Имплантология альтернатива полного съёмного протезирования



страница1/2
Дата08.10.2017
Размер0.88 Mb.
  1   2


ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Кафедра челюстно-лицевой хирургии

Допущена к защите

Заведующий кафедрой

________ К.м.н. Мадай Д.Ю.

«___»_______2016 г.



Выпускная квалификационная работа

на тему: Имплантология – альтернатива полного съёмного протезирования.

Выполнила:

Студентка 521 группы

Бобарыкина У.А.

Научный руководитель: К.м.н., Мадай Д.Ю.


Санкт-Петербург

2016 год


ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава 1. Обзор литературы.


    1. Дентальная имплантология, как наука

    2. Классификация дентальных имплантатов

    3. Показания и противопоказания к имплантации

    4. Анатомические особенности, которые необходимо учитывать при имплантологическом лечении

    5. Клиническое обследование и дополнительные методы планирования имплантации.

    6. Установка имплантатов

    7. Реконструктивные вмешательства при имплантации

    8. Варианты возможного лечения у пациентов с адентией

      1. Съемные протезы

      2. Полная адентия верхней челюсти

      3. Полная адентия нижней челюсти

1.9. Ортопедические конструкции с опорой на дентальные имплантаты

Глава 2. Клинический контингент и методы исследования

2.1. Критерии отбора для исследования и общая характеристика больных

2.2. Клинические методы обследования

2.3. Параклинические методы

2.4. Методы статистической отборки

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждения.

3.1. Клинический случай. История болезни

3.2. Итоги лечения

3.3. Заключение

3.4. Выводы

3.5. Практические рекомендации

Список литературы

Введение.

Дентальная имплантация стала важной частью стоматологии и в большой мере расширила спектр ортопедических возможностей. Во многих клинических случаях вместо изготовления традиционных съемных протезов пациенту может быть предложена ортопедическая конструкция с опорой на имплантаты. Новейшие возможности позволяют обеспечить пациентам больший комфорт и более полно удовлетворить его функциональные и эстетические требования. Врач-стоматолог должен предоставить пациенту альтернативные методы лечения, а также указать на их преимущества и недостатки. Всё это позволит подобрать оптимальное ортопедическое решение в каждом индивидуальном случае. (Н. Зицманн, П. Шерер Стоматологическая реабилитация с помощью дентальных имплантатов 2005: 21).

Высокие эстетические стандарты, существующие во всех аспектах современной культуры, также актуальны и в стоматологии. (Дарио Адольфи, QDT 2009:153-169). Привлекательный внешний вид полости рта положительно сказывается на социальной активности и профессиональной карьере. Большинство пациентов уверены, что стоматологическое лечение в состоянии изменить их жизнь в лучшую сторону (М. Фрадеани, Эстетическая реабилитация с помощью несъемных ортопедических конструкций 2007, том 1, стр. 24). Поэтому, достижение успеха в реабилитации пациентов с полной адентией - одна из важнейших задач в современной стоматологии.

Несмотря на то, что для достижения оптимального результата лечения может потребоваться длительное время, а перед этим тщательный анализ всех аспектов физических и биологических данных пациента (обязательный перед началом ортопедического и хирургического этапов), дентальная имплантация стала неотъемлимой частью реабилитации таких сложных пациентов в наше время. Оценка состояния костной ткани и мягких тканей полости рта завершает предварительный анализ и позволяет получить всю необходимую информацию для планирования лечения. Тщательное планирование способствует выбору наиболее рационального подхода, повышению качества имплантации и созданию ортопедической конструкции, гармонирующей с окружающими структурами лица и в полной мере выполняющей свои жевательные функции. (М. Фрадеани, Эстетическая реабилитация с помощью несъемных ортопедических конструкций 2007, том 1, стр. 39)



При подходе к началу лечения полностью беззубых пациентов можно также столкнуться с некоторыми трудностями, например, связанными с атрофией костной ткани. Но значительное усовершенствование хирургических методик в последних несколько лет позволило устранять костные дефекты практически любой формы и размера, вне зависимости от причин их возникновения. К основным этиологическим факторам образования таких дефектов относятся : атрофия альвеолярной кости, травмы, воспалительные процессы, новообразования или патология развития костной ткани. Следует помнить, что выполнение вмешательств, направленных на увеличение объема кости, может быть связано с определенными ограничениями и осложнениями, обусловленными рядом причин, например с неудовлетворительным общим состоянием здоровья пациента, его стоматологическим статусом, протяженностью и локализацией костного дефекта, предпочтениями пациента. В ряде случаев пациенты отказываются от серьезных хирургических вмешательств по религиозным, психологическим и, в конце концов, финансовым соображениям. (Л. Кордаро, Реконструкция альвеолярного гребня при имплантологическом лечении 2015, стр. 10)

Доскональное понимание всех аспектов обширной отрасли стоматологии и интеграция воедино здоровья, функции и эстетики способствуют оказанию оптимальной стоматологической помощи. Также, следует обращать внимание на стоимость вмешательства, его прогноз и время реабилитации пациента. В зависимости от клинической ситуации достижение оптимального эстетического и функционального результата возможно при использовании различных методик. Главная задача лечащего врача-стоматолога заключается в изучении всех возможных способов лечения, выборе оптимального индивидуального варианта и демонстрации пациенту предполагаемого результата с помощью восковой или виртуальной модели реставрации. Это позволяет заблаговременно настроить пациента на ожидаемый результат от лечения или же выбрать другой метод реабилитации при адентии.



Цель исследования:

Повышение качества стоматологического лечения больных, нуждающихся в протезировании и имплантации при полной адентии.



На клиническом случае показать пример протезирования с опорой на дентальные имплантаты.

Задачи:

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:



1. Определить качественный состав пациентов, нуждающихся в протезировании.

2. Обосновать важность хирургического анализа и эстетической реабилитации пациентов.

3. Определить особенности обследования пациентов, нуждающихся в лечении при адентии.

4. Систематизировать методы лечения пациентов, нуждающихся в реабилитации.

5. Сравнить два метода реабилитации – преимущества и недостатки.

Научная новизна работы:

Полная адентия полости рта распространена у людей как среднего, так и пожилого возраста во всех странах мира. Данная работа позволяет изучить метод реабилитации таких пациентов. В ней рассмотрены этапы хирургического лечения и последующие варианты ортопедического лечения с опорой на дентальные имплантаты. Она позволяет систематизировать планирование лечения пациентов с полной адентией .



Практическая значимость работы:

Среди пациентов с полной адентией операция по дентальной имплантации стала успешной и предсказуемой процедурой для последующего ортопедического лечения. Тем не менее, реабилитация адентии на нижней челюсти и верхней челюсти представляет собой сложную задачу для клиницистов в связи с наличием анатомических ограничений. Для того, чтобы избежать осложнений лечения необходимо серьезно отнестись к диагностическим данным перед лечением. Это будет способствовать успешному лечению и полной реабилитации пациентов.



Глава 1. Обзор литературы.

    1. Дентальная имплантология как наука.

Дентальная имплантология – это раздел современной хирургической стоматологии, посвященный установке, приживляемости (отторжению) имплантатов и постановке на них в дальнейшем ортопедических конструкций.

Отсутствие зубов в зубной дуге бывает как врожденное (порок развития зубочелюстной системы), так и в случае последствий кариеса и болезней пародонта. Достаточно известным является то, что восстанов­ление отсутствующих зубов не всегда не­обходимо, но всё же во многих случаях это желательно для улучшения эстетики, же­вательной функции или речи, а иногда и для предотвращения разного рода нарушений (зубоальвеолярное выдвижение зубов-антагонистов в сторону дефекта (феномен Попова—Годона) или аномалия положения зубов в зубном ряду). После утраты зубов, часто следует атрофия альвеолярного гребня, что еще сильнее усугубляет дефицит костной ткани. В большинстве стран с развитой стоматологией основная деятельность стоматологов направлена на пред­отвращение потери зубов, восстановление дефектов зубов, а также замещение отсут­ствующих зубов вместе с поддерживаю­щими тканями. При реабилитации пациентами с полной адентией лечение в большинстве слу­чаев ограничивается изготовлением пол­ного съемного протеза; тогда как при от­сутствии нескольких зубов реальны более разнообразные виды лечения и су­ществует множество способов фиксации протезов в полости рта на оставшиеся ес­тественные зубы. Частичные съемные протезы применяются во многих клинических ситуациях, поэтому они ши­роко распространены, при подходящих условиях для их наложения. Они помогают достичь успешных отдаленных результатов, но к сожалению причиняют пациентам опре­деленные неудобства из-за своих значи­тельных размеров, наличия металли­ческих деталей, которые иногда сложно скрыть. Они менее устойчивы в полости рта в сравнении с несъемными мостовидными протезами, прочно зафиксированными на опорных зубах. Фиксация протезов возможна как после значительного препариро­вания тканей опорных зубов, так и с ис­пользованием более современного и ща­дящего варианта - адгезивных техноло­гий. Обычно частичные съемные протезы используют при устранении дефектов зуб­ного ряда большой протяженности, при значительной атрофии альвеолярной кости, и в тех случаях, когда наи­большее значение имеют их главные по­ложительные качества: относительная простота изготовления и фиксации. Достаточно распространенное применение несъемных протезов ограничено более жесткими требовани­ями к имеющимся условиям в полости рта, эти протезы стоят дороже, однако у них есть ряд положительных качеств, связан­ных с большей устойчивостью и меньши­ми объемами конструкции. Достаточно долго врачи-стоматологи искали воз­можность обеспечить своих пациентов ис­кусственным аналогом естественных зу­бов, для этого пробовали использовать множество различных новейших материалов и современных тех­нологий. Но по причине невозможнос­ти восстановления периодонтальной связки была принята другая стратегия, основанная на принципах соз­дания и поддержания нового ви­да соединения между имплантатом и кос­тной тканью, которое обеспечива­ет передачу нагрузки на костную ткань. Оно позво­лило получить хороший результат в большом проценте случаев. Возможность достижения этого казалась весьма сомнитель­ной до открытия такого явления как «остеоинтеграция». (Хобхек Дж., Руководство по дентальной имплантологии. 2007. 10-25 с.)

Остеоинтеграция.

Дентальные имплантаты были открыты в 1922 году Бранемарком, который установил и описал взаимосвязь между титановым имплантатом и костью, которая называется явлением остеоинтеграции – это прямая структурная и функциональная связь между живой костью и поверхностью имплантата (Albrektsson и др., 1981).

Шведский исследователь Бранемарк сделал открытие, что промышленный чистый титан, введенный в подготовленную определнным образом костную ткань, образует с ней прочное соединение.

Рис. 1.

Этот феномен бал назван остеоинтеграцией (ОИ). Этот вид соединения имеет анатомическое и функциональное значение, так как требует плотного контакта имплантата с окружающей костной тканью и способности передавать функциональные нагрузки долгое время без изменений или местных отрицательных реакций со стороны окружающих тканей. При нормальном распределении нагрузки на имплантат, нельзя проверить, произошла остеоинтеграция или нет, потому что нет каких-либо указывающих на это проявлений. В наше время известны многие причины, улучшающие остеоинтеграцию, так же есть случаи, когда один из имплантатов, поставленных пациенту, не приживается без каких-либо видимых причин — это называется кластерным феноменом.

На поверхности титановых имплантатов (99.7 % Ti) при контактировании с воздухом или водой образуется соединение - оксидная плёнка, обеспечивающая присоединение кости к имплантату (путем прирастания) в условиях соблюдения периода заживления. При рассматривании соединения в световой микроскоп обнаруживается непосредственный контакт между имплантатом и костью без промежуточного слоя соединительной ткани. Естественные здоровые зубы имеют нормальную физиологическую подвижность, этим они отличаются от анкилозированных имплантатов, которые не имеют связочного аппарата. При нормальном состоянии зубного ряда подвижность зубов варьирует в пределах 80-100 мкм в горизонтальной плоскости. Подвижность по вертикали может колебаться до 30 мкм у премоляров и до 80 мкм у моляров. Необходимо помнить, что имплантаты неподвижны, из-за этого при частичной адентии прикус проверяется так, чтобы артикуляционная бумага (8-10 мкм) не была зажата между конструкцией на имплантатах и зубом антагонистом в центральной окклюзии. Это позволяет уйти от гипернагрузки на имплантат. При протезировании протяженных конструкций с опорой на имплантаты, нужно помнить об эластичной деформации нижней челюсти. Это явление впервые было изучено Ф. Юнгом, а позднее обосновано в работах Koeck B. и Sander G. с применением специальных весов - при максимальном открывании рта расстояние между молярами нижней челюсти уменьшалось на 100 мкм. Это возможно по причине горизонтально направленного усилия латеральной крыловидной мышцы , которое при максимальной протрузии увеличивает это расстояние до 500 мкм. Поэтому при планировании постановки фиксированного мостовидного протеза у пациентов с полной адентией нижней челюсти не рекомендуют устанавливать имплантаты намного дистальнее подбородочного отверстия, чтобы избежать появление чрезмерной нагрузки со стороны жесткой конструкции на кость нижней челюсти. Когда исключена возможность установить имплантаты в оптимальном положении можно изготовить каркас, состоящий из двух частей , либо поставить замковые элементы для уменьшения стресс-нагрузки.

Клинические и гистологические исследования указали на схожесть у мягких тканей, вокруг имплантатов и зубов. Сходство также имеется у кератинизированной десны и эпителия бороздки, которые контактируют с титановыми абатментами. Коллагеновые волокна свободной краевой десны выходят из цемента и направляются перпендикулярно поверхности зуба, в то время как коллагеновые волокна окружающие имплантат идут параллельно его поверхности или поверхности абатмента и выходят из гребня кости. При наличии кератинизированной ткани окружающей шероховатую поверхность имплантата коллагеновые волокна могут быть направлены горизонтально и срастаться с ней.

Рис. 2

Производители изобрели имплантаты с модифицированной поверхностью для улучшения качества процесса остеоинтеграции. (Рис. 2)




    1. Классификация дентальных имплантатов

Классификация дентальных имплантатов делится по следующим параметрам:

-по форме: цилиндрические, винтовые и пластиночные;

- по структуре поверхности внутрикостной части: пористые, пористые со сквозными отверстиями, пористые с напыле­нием титана или гидроксиапатита;

- по конструкции: неразборные или разборные имплантаты, с амортизатором или без амортизатора;

- по методике применения: для непосредственной или отсро­ченной имплантации;

-по способу соединения с зубным протезом: неразъемное и разъемное

Конструкция имплантата обоснована токсикологическими, биомеханическими свойствами материалов, из которых они со­зданы, а также возможностями современных технологий получе­ния имплантатов фрезерованием, штамповкой и литьем.

По форме внутрикостной части имплантаты могут быть цилин­дрическими, винтовыми и пластиночными.

У цилиндрических имплантатов внутрикостная часть может быть цельной или полой, если в ней высверливается канал. По­верхность внутрикостной части полого имплантата может быть покрыта активным покрытием, и на ней имеются отверстия раз­личного диаметра. Винтовые имплантаты в основном изготавливаются кониче­ской формы с различным профилем резьбы. Поверхность внутрикостной части имеет шероховатость или покрытие из актив­ного материала. В связи с тем, что на этапах регенерации кости и после протезирования может отмечаться вывинчивание имплантатов, для предотвращения этого на их внутрикостной части со­здаются углубления, продольные канавки, отверстия.

Внутрикостная часть пластиночных имплантатов бывает раз­личной формы и обработанной поверхности для создания соот­ветствующего микрорельефа. На внутрикостной части имплантата есть отверстия различного диаметра — от 0,5 мм до 3,0 мм, считают, что их площадь не должна превышать 1/3 общей площади поверхности внутрикостной части.

По конструкции внутрикостные имплантаты подразделяются на неразборные и разборные.

Неразборные конструкции имплантатов цилиндрической винтовой или пластиночной формы предусматривают единый комплекс, состоящий из внутрикостной части имплантата, от которой отходит шейка, переходящая в опорную головку имп­лантата.

Разборные конструкции имплантатов также есть ци­линдрической, винтовой и пластиночной формы. Разборные имплантаты имеют два основных элемента: внутрикост­ную часть и фиксируемую к ней с помощью цемента или резьбо­вого соединения опорной головки. Следует отметить, у некото­рых конструкций разборных имплантатов наличие в области опорной головки переходной формы в виде шестигранника, ко­торый фиксирует в определенном положении головку к внутри­костной части. Фиксация головки имплантата в этом случае осуществляется винтом, проходящим через сквозной резьбовой ка­нал в опорной головке.

Разборные имплантаты имеют дополнительные элементы, такие как винт-заглушка и формирователь десневой манжетки. Опорные головки имеют различную конусность в пределах от 20 до 40°, и могут быть расположены под различным углом — от 10 до 20° к внутрикостной части.

Планируя имплантацию, необходимо учитывать размеры имплантата - его длину и диаметр, что связано с объемом и плотностью кости. Высота внутрикостной части цилиндриче­ских и винтовых имплантатов может колебаться от 7,5 до 25 мм, диаметр — от 1,8 до 5,5 мм. Толщина внутрикостной части плас­тиночного имплантата составляет от 1,0 до 1,6 мм, высота внут­рикостной части — от 5 до 15 мм.

В процессе создания имплантатов происходит загрязнение (контаминация) их поверхности, что зависит от технологии их изготовления и способа обработки внутрикостной поверхности. Очистка поверхности имплантата может проводиться химиче­скими способами с помощью кетонного раствора. Существуют способы очистки в тлеющем электрическом разряде и с помо­щью ультразвуковой обработки. Стерилизацию имплантатов осуществляют автоклавированием, сухожаровым способом, а также посредством ультрафиолетового облучения, что позволяет добиться относительно чистой поверхности имплантата.



    1. Показания и противопоказания к имплантации.

Показания к дентальной имплантации:

-частичная/полная адентия зубного ряда

-фрактура зуба/корня зуба

Противопоказания - их можно разделить на абсолютные и относительные.

К абсолютным относятся:

-острые инфекционные заболевания

-онкологический статус пациента

-ВИЧ,СПИД,(в острой фазе)

-полиаллергия /аллергия на титан и другие сплавы металлов

-тяжелые заболевания эндокринной системы(заболевания щитовидной железы, некупируемый сахарный диабет, заболевания костной системы)

-прием препаратов влияющих на иммунную систему: иммуносупрессоры, иммуннокорректоры

-наркомании, алкоголизм

-психические расстройства

-системные заболевания опорно-двигательного аппарата (несовершенный остеогенез, болезнь Педжета и др.)

-беременность

Относительные противопоказания:

-заболевания эндокринной системы (коррегируемый сахарный диабет)

-ССС(сердечно-сосудистые заболевание)

-патология органов жкт (гастрит, холецистит и.т.д)

-курение


-хронические заболевания вне фазы обострения (тонзилит, отит и.т.д.)

Оценка факторов риска имплантологического лечения была представлена в рабочих материалах Согласительной конференции ITI ( Bornstein et al., 2009). Среди рассмотренных состояний были : синдром Шегрена, красный плоский лишай, СПИД, эктодермальная дисплазия, болезнь Паркинсона, подавление иммунитета на фоне иммуносупрессорной теарпии после трнсплантации органов, сердечно-сосудистые заболевания, болезнь Крона, сахарный диабет, остеопороз, состояние при пероральном приеме бифосфонатов, состояние после лучевой терапии злокачественных новообразований головы и шеи. В результате изучения этого вопроса не было выявлено строгих научных данных , позволяющих считать большинство из этих заболеваний абсолютным или относительным противопоказанием к проведению имплантологического лечения.

Сахарный диабет оказывает неблагоприятное влияние на долгосрочный прогноз имплантации, но в последние исследования не позволяют определить четкую взаимосвязь между сахарным диабетом и долгосрочным результатом имплантологического лечения. Декомпенсированный сахарный диабет оказывает крайне неблагоприятное влияние на заживление и регенеративные способности тканей, поэтому необходимо достичь компенсированного состояния до проведения операции.

Изучению взаимосвязи между остеопорозом и утратой имплантатов посвящено большое количество исследований, которые подтверждают сопоставимость результатов имплантации у пациентов с остеопрозом и без него ( Bornstein et al., 2009). Также не было выявлено достоверной связи между успехом/выживаемостью имплантатов и длительным приемом кортикостероидов (это ассоциируют с уменьшением минеральной составляющей кости) или гормонзависимой терапией для профилактики остеопороза (Steiner et Ramp, 1990). При наличии остеопороза значительно большее влияние оказывает приём бифосфонатов (Wang et al., 2007)

Бифосфонаты применяются при лечении тяжелых заболеваний ( миелома, костное метастазирование злокачественных опухолей). Как правило, они назначаются внутривенно в большой дозировке и снижают активность остеокластов. Пероральный приём бифосфонатов следует считать вероятным риском развития остеонекроза челюсти, но сам по себе он не влияет на успех и выживаемость имплантатов (Grant et al., 2008, Kumar et Honne, 2012)

Пациенты, которые проходят курс лучевой терапии, как правило, должны получать лечения в специальных реабилитационных центрах. Для лучшего заживления кости и мягких тканей после имплантации для них рекомендуются сеансы гипербарической оксигенации, но строгих научных данных о целесообразности этой процедуры нет ( Esposito et al., 2008). При опухолях часто требуется резекция челюсти, что ведет к образованию костных дефектов, которые не могут быть откорректированы только с помощью традиционных протезов. В этих случаях установка имплантатов значительно повышает надежность фиксации протезов и создает условия для адекватной стоматологической реабилитации пациентов. Но также следует помнить о риске осложнений хирургических вмешательств на челюстях после лучевой терапии.

Курение снижает способность тканей полости рта к регенерации, а также повышает риск периимплантита и утраты имплантатов (Heitz-Mayfield et Huynh-Ba, 2009).

Выраженная атрофия челюстных костей на фоне адентии наблюдается, как правило, у пожилых пациентов, страдающих сердечно-сосудичтыми и другими хроническими заболеваниями и принимающих различные лекарственные препараты. В случае компенсации общего состояния здоровья пациенту можно проводить имплантологическое лечение. При адекватной терапии хроническое заболевание может находиться в стадии ремиссии в течение многих лет. Необходимо соотнести риски, связанные с стоматологическими манипуляциями, и потенциальные преимущества для пациента при восстановлении жевательной функции с помощью протезов с опорой на имплантаты. В таких случаях целесообразно выбирать наименее инвазивные варианты лечения. Например, для изготовления съемных протезов с опорой на имплантаты требуется менее травматичная операция, чем для создания несъёмного протеза.



    1. Анатомические особенности, которые необходимо учитывать при имплантологическом лечении.

Утрата любого зуба может сопровождаться резорбцией альвеолярного гребня в соответствующей области, что приводит к образованию различных дефектов. В случаях выраженной резорбции имплантация показана в отсроченном периоде после проведения вмешательств, направленных на увеличение объема альвеолярного гребня. Они могут не ограничиваться одним сегментом челюсти и выполняются на любом участке полости рта с целью создания условий для установки имплантатов требуемого размера, в нужном количестве и в оптимальном пространственном положении для изготовления эстетичного и функционального протезирования с опорой на имплантаты.

На выбор положения, диаметра, длины имплантата влияют прилегающие к верхней и нижней челюсти анатомические образования, такие как например дно полости носа, верхнечелюстная пазуха, нижний альвеолярный и резцовый нерв. Во избежание осложнений иногда требуется использование синус-лифтинга, увеличение гребня или транспозиция нервов. Доказано, что в 25% случаев нижний альвеолярный нерв в медиальном отделе делает петлю, выступающую на 0.5-1.0 мм вперед. Также во время имплантации необходимо избегать повреждение нижнего альвеолярного и подбородочного нервов, но всё же при постановке имплантатов между подбородочными отверстиями в идеале нужно стремиться к бикортикальной фиксации имплантатов. К сожалению в некоторых случаях это может травмировать переднюю ветвь нижнего альвеолярного нерва и привести к временной гиперестезии/парастезии ( пациент должен знать о возможных осложнениях заранее). По этой причине в последнее время большое внимание уделяется применению коротких имплантатов длиной 6 мм, а научные исследования об их эффективности демонстрируют достаточно хорошие результаты (Annibali et al. 2012, Sun et al., 2011, Telleman et al., 2011). На этапе препарирования кости возможна перфорация Гайморовой пазухи, которая зачастую не выявляется клинически, в таких случаях желательно назначение антибиотиков.

Толщина альвеолярного гребня должна быть больше диаметра имплантата настолько, чтобы толщина костной стенки была не меньше 1-1.5 мм как с вестибулярной , так и с язычной стороны (Dietrich et al., 1993). Таким образом, для имплантатов стандартного диаметра ширина гребня должна быть 6-7 мм, для имплантатов малого диаметра 5-6 мм, для широких не менее 7.5 мм.

Рис. 3 Направление резорбции в переднем отделе



Рис.4 Латеральная резорбция альвеолярного гребня.

Повреждение слизистой полости носа менее вероятное осложнение, так как это достаточно прочное образование. На моменте имплантации в области центральных резцов верхней челюсти об анатомии резцового канала, так как его пенетрация ухудшает остеоинтеграцию. Анатомия резцового канала достаточно вариабельна ( одиночный, двойной, с двумя отверстиями на нёбе, с луковицеобразным расширением), возможны случаи , когда необходимо удалить сосудисто-нервный пучок (когда показана установка имплантата в просвет резцового канала).

При атрофии альвеолярного гребня нужно учитывать также качество костной ткани, так как это влияет на первичную стабильность и остеоинтеграцию имплантатов. Обычно качество кости тела и альвеолярной части челюсти одинаково. Костная ткань верхней челюсти мягче и менее плотная, чем нижней , лучше кровоснабжается, что способствует остеоинтеграции имплантатов.

Губчатая кость нижней челюсти, особенно в переднем отделе (между подбородочными отверстиями) практически исчезает по мере прогрессирования атрофии челюсти. В этих участках повышается риск перегревания костной ткани при препарировании костного ложа или установке имплантата. Чтобы избежать ожог кости необходимы специальные меры – использование острых фрез на меньшей скорости в сопровождении обильной ирригации физиологическим раствором, а также в ходе сверления нужно оказывать лишь слабое давление на кость и предварительно нанести резьбу метчиком до этапа введения имплантата.

Резорбция верхней и нижней челюсти при полной адентии имеет определённые особенности. После утраты зуба в переднем и боковых отделах верхней челюсти резорбция альвеолярной кости протекает в нёбном направлении, это приводит к уменьшению дуги альвеолярного отростка в поперечном, саггитальном и вертикальном направлениях. Соответственно при атрофии верхней челюсти в результате адентии альвеолярный гребень становится уже и короче по сравнению с исходными параметрами при наличии зубов. Более того, в случае выраженной атрофии может быть затронута даже базальная кость.

Полная адентия и выраженная резорбция обеих челюстей, как правило, приводят к значительному нарушению взаимного расположения альвеолярных гребней, что соответствует аномальной окклюзии III класса по Энглю.


    1. Клиническое обследование и дополнительные методы планирования имплантации.

Перед имплантологическим лечением во всех случаях необходимо проводить тщательное клиническое обследование и рентгенографию, а также использовать дополнительные методы исследования. Информация, полученная во время первичного клинического осмотра, и результаты ортопедического планирования имеют исключительно важное значение при составлении окончательного плана лечения.

Особое внимание стоит уделить состоянию мягких тканей. Успех большинства хирургических вмешательств зависит от качества и объема мягких тканей, что обуславливает заживление раны первичным натяжением. К другим факторам влияющим на состояние мягких тканей, относятся собственно протокол операции и мануальные навыки хирурга. Нужно помнить, что комплексное хирургическое и ортопедическое лечение можно проводить лишь тем пациентам, которые осознают значение хорошей самостоятельной гигиены полости рта на этапе поддерживающей терапии после завершения активной фазы лечения.

В ходе первого визита следует определить и обсудить основные требования пациента с учётом возможностей их удовлетворения имеющимися материалами и средствами. Этот этап является обязательным, так как существует множество вариантов протезирования, которые предполагают разный подход к имплантации.

После первого клинического обследования и получения диагностических оттисков для лучшей визуализации имеющегося дефекта зубного ряда и соотношения челюстей ко второму визиту рекомендуется изготовить гипсовую модель исходной ситуации и диагностическую модель планируемой реставрации. Кроме того, при полной адентии на этом этапе нужно проанализировать контуры лица (особенно в профиль) и оценить поддержку мягких тканей лица, чтобы принять решение о необходимости каких-либо изменений. Также необходимо определить исходную высоту нижней трети лица и требуемую степень возможной коррекции. Очень важно тщательно документировать все клинически значимые параметры внешнего вида лица и состояния мягких тканей. Особую ценность для планирования лечения имеют вне- и внутриротовые фотографии.

При необходимости проведения компьютерной томографии (КТ) с помощью диагностической восковой модели изготавливают рентгеноконтрастный шаблон.

При планировании имплантологического лечения предварительный диагностический этап предполагает проведение тщательного клинического обследования, а также получение обзорной рентгенограммы (ортопантомограммы). Диагностическая восковая модель помогает определить тип и дизайн окончательного протеза. Например, можно использовать три альтернативные методики коррекции при выраженной атрофии альвеолярного гребня в результате адентии: реконструктивную операцию , направленную на увеличение объёма альвеолярной кости, имитацию мягких тканей с помощью розовой пластмассы при изготовлении несъемного протеза, создание съёмного протеза с соответствующей формой базиса.

Рентгенологическое исследование необходимо на разных этапах имплантологического лечения. В процессе диагностики и планирования лечения рекомендуется сделать периапикальные рентгенограммы, ортопантомограммы и рентгенограммы головы в боковой проекции. Подробную информацию о толщине костного гребня можно получить во время клинического обследования и с помощью дополнительных методов лучевой диагностики.

КТ часто необходима для точной оценки высоты и толщины альвеолярного гребня, имеющейся костной поддержки соседних зубов и выявления воспаления в верхнечелюстной пазухе. При полной адентии важную диагностическую информацию можно получить с помощью ортопантомограмм и рентгенограмм головы в боковой проекции. Эти методы лучевой диагностики позволяют определить высоту альвеолярного гребня и наличие патологических изменений, выявить участки с дефицитом высоты костного гребня в проекции дна носовой полости и верхнечелюстных пазух, а также дистальнее подбородочного отверстия. Однако следует помнить, что полученные сведения будут лишь приблизительными , для более точной оценки размеров анатомических структур и имеющихся дефектов необходима КТ.

Из многих методик КТ в стоматологической практике , в том числе имплантологии , чаще применяется конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Её популярность обоснована высокой точностью изображений и меньшей лучевой нагрузкой по сравнению с другими методиками.

При томографии рекомендуется применять специальные шаблоны с рентгеноконтрастными ориентирами в положении определённых элементов планируемого протеза, что облегчает проверку положения планируемого протеза относительно костных структур.

Рис. 5. Хирургический шаблон на нижней челюсти, вестибулярный вид


    1. Установка имплантатов.

Главной целью хирурга – имплантолога является установка имплантата максимальной длины при использовании доступного объема кости и в достижении бикортикальной и вестибуло-язычной фиксации имплантата.

Минимальное расстояние между имплантатами – 2-3 мм, для создания благоприятных условий для мягких тканей.

При установке имплантатов под наклоном друг к другу нужно оставлять большее расстояние между ними, для возможности использовать ортопедические части.

При изготовлении съёмного протеза расстояние между имплантатами нужно увеличивать до 10 мм и более, для размещения клипс, фиксирующих протез к балке. При полной адентии нужно создавать конструкцию протеза, которая позволит выдерживать нагрузки при протрузионном движении нижней челюсти.



Рис. 6. Оси зуба и имплантата

При протезировании с винтовой фиксацией отверстие доступа к винту совпадает с осью имплантата для правильного распределения нагрузки по оси и достижения хорошего косметического результата.Выраженная атрофия в зоне губ в переднем отделе верхней челюсти зачастую является результатом травматической потери зубов или атрофии вестибулярной кортикальной пластины после удаления зубов. Такие дефекты приводят к слишком небной установке имплантатов – чрезмерно апикальному погружению ортопедической конструкции имплантатов с вестибулярной стороны.

При последующем протезировании с цементной фиксацией расположение корней зубов можно считать ориентиром для установки имплантата. Ось имплантата должна разделять режущий край коронки пополам, но возможна коррекция отклонения оси в вестибулярно-язычном направлении на 15 градусов.

Ортопедическая платформа имплантата должна находиться на 2-3 мм апикальнее будущего края десны.

Также после протезирования следует иметь ввиду резорбцию кости вокруг дентальных имплантатов в течение первого года , которая может доходить до первого витка резьбы имплантата.



    1. Реконструктивные вмешательства при имплантации

Установку имплантатов можно проводить одновременно с реконструктивным вмешательством на альвеолярном гребне или в отсроченном периоде. Оба подхода подробно описаны и достаточно эффективны.

К преимуществам одновременного выполнения реконструкции альвеолярного гребня и имплантации относятся прежде всего снижение хирургической нагрузки на пациента, сокращение продолжительности лечения и уменьшения финансовых затрат. Недостатком этого подхода является более высокий риск обнажения имплантата при избыточной резорбции трансплантата. Кроме того, при инфицировании или расхождении краев раны большая часть трансплантата может быть утрачена, что ведёт к значительному обнажению поверхности имплантата. Может потребоваться его удаление. При установке имплантатов с относительно гладкой фрезерованной шейкой по одноэтапному протоколу одновременное реконструктивное вмешательство затруднено. Это объясняется менее благоприятными условиями для заживления раны, с биологической точки зрения. Необходимо учитывать, что при контакте даже небольшой площади поверхности имплантата с неваскуляризированным костным трансплантатом остеоинтеграция первого достигается хуже. Кроме того, контакт между биологически нейтральным имплантатом и невитальным трансплантатом ассоциируется с повышением риска развития инфекционных осложнений и фиброзной инкапсуляции имплантата.

При наличии обширных дефектов альвеолярного гребня установку имплантатов проводят в отсроченном периоде после реконструкции альвеолярного гребня. Если возможности установить имплантат в оптимальном функциональном и эстетическом положении нет, то сначала рекомендуется провести реконструктивное вмешательство. Это решение также зависит от формы и локализации дефекта альвеолярного гребня. При необходимости обширной реконструкции альвеолярного гребня за пределами костных стенок дефекта имплантацию целесообразно проводить в отсроченном периоде. Кроме того, отсроченный период рекомендуется, если планируется увеличение высоты альвеолярного гребня более чем на 1-2 мм. Большое значение имеет состояние мягких тканей, поскольку эффективность лечения во многом зависит от возможности заживления раны первичным натяжением.


    1. Варианты возможного лечения у пациентов с адентией

      1. Съемные протезы

Их можно рассматривать в качестве альтернативы при лечении пациентов с ограниченным бюджетом или с неблагоприятным общим состоянием здоровья. Пациенты пожилого возраста часто страдают общими соматическими заболеваниями. Перед началом лечения лучше сравнить преимущества протезирования с опорой на имплантаты , в том числе с точки зрения улучшения качества жизни пациента, и потенциальный риск, связанный с имплантацией.

      1. Полная адентия верхней челюсти

Несъёмная конструкция с опорой на имплантаты:

-Установка 8-10 имплантатов с использованием угловых абатментов



Рис. 7. 8 имплантатов установленные на верхней челюсти



Рис. 8. Несъёмная конструкция на верхней челюсти с опорой на 8 имплантатов

-Установка 6 имплантатов длиной 11-13 мм (предпочтительно чтобы дистальные имплантаты были от 13 мм и более)

-Разрешается наличие промежутков между опорами не больше чем 2 коронки

- Возможны варианты наличия не более одной консоли длиной 7-11 мм(премоляр, моляр)

Съёмная конструкция с опорой на имплантаты:

- установкой 4-6 имплантатов , с полным или частичным закрытием нёба, с фиксацией клипсами к балке

-установка 6-8 имплантатов



      1. Полная адентия нижней челюсти

Несъемная ортопедическая конструкция с опорой на имплантаты:

- установка 4 имплантатов длиной от 10 мм > , возможно наличие одной консоли (окклюзия до премоляров). Обязательно выявлять зубоальвеолярное выдвижение антагонистов.

- установка 4-5 имплантатов от 7 мм >, по дуге в пространстве между подбородочными отверстиями. Возможно наличие двух консолей (окклюзия до премоляров)

-установка 6-8 имплантатов на протяжении всей дуги, а также и дистальнее подбородочных отверстий. Ортопедическая конструкция должна быть с замковым креплением посередине или быть из как минимум двух независимых частей



Рис. 9. Имплантаты на нижней челюсти вестибулярный вид



Рис. 10. Несъёмная ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты на нижней челюсти



Рис. 11. Отмечается естественный внешний вид губ и нижней трети лица

Съёмная ортопедическая конструкция с опорой на имплантаты:

-установка 2-4 имплантатов, между подбородочными отверстиями, возможно использование для изготовления съемного протеза с фиксацией клипсами к балке или кольцами к шаровидным абатментам.



1.9. Ортопедические конструкции с опорой на дентальные имплантаты

В наше время существует огромное количество ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты

Рассмотрим виды ортопедических конструкций с опорой на дентальные имплантаты при полной адентии.

1. Классификация протезирования по типу фиксации:

-съемное

-условно-съемное

-несъемное

2. Классификация по временному промежутку:

-временные

-постоянные

Рассмотрим каждое понятие в отдельности.


  1. Съемное ортопедическое лечение с опорой на дентальные имплантаты заключается в том, что пациент сам может снимать и надевать ортопедическую конструкцию (протезы) в полость рта.

Типы соединений - протез-имплантат:

1. Балочная конструкция

2. На шаровидных аттачментах

3. На локаторах Болла

2) Условно-съемная ортопедическая конструкция. Тип фиксации ортопедической конструкции, при котором врач-стоматолог имеет право снимать и фиксировать ортопедическую конструкцию в полости рта.

Тип соединения - винтовая фиксация.



  1. Несъемная ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты. Фиксируется врачом-стоматологом однократно.

Тип соединения - цементная фиксация.

Ортопедические конструкции с опорой на дентальные имплантаты по временному промежутку.

К временным относятся:

-временные пластмассовые коронки с опорой на имплантаты

-временные съёмные протезы

К постоянным относятся:

-металлокерамические коронки, коронки на основе диоксида циркония и.т.д.

-постоянные протезы с ответными частями для фиксации с имплантатом.




Каталог: bitstream -> 11701
11701 -> Учебное пособие Санкт-Петербург 2016 (075. 8)
11701 -> Особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов, получающих терапию гемодиализом
11701 -> Эффективность лечения бесплодия методами экстракорпорального оплодотворения у женщин с миомой матки
11701 -> Высшего образования
11701 -> Влияние антидепрессивной терапии на когнитивные функции больных депрессией
11701 -> «Клинико-функциональная характеристика ремиссии у больных с первым эпизодом шизофрении»
11701 -> Психосоматические проявления при экстремальных спортивных нагрузках по специальности 030302 Клиническая психология
11701 -> Функции воздействия в тексте медицинской рекламы
11701 -> Анилиз случаев системных заболеваний
11701 -> Высшего образования


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница