«Инфекционные заболевания и беременность. Внутриутробное инфицирование плода»



Скачать 348.89 Kb.
Дата27.09.2017
Размер348.89 Kb.
Просмотров90
Скачиваний0
ТипМетодическое пособие


Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего
профессионального образования (среднее специальное учебное заведение)


«ЧЕЛЯБИНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

Методическое пособие


Для студентов 3 курса

Тема: «Инфекционные заболевания и беременность. Внутриутробное инфицирование плода».
дисциплина: Физиологическое акушерство

специальность Акушерское дело

Составила преподаватель

Трифонова О. М.

Челябинск

2010 год.

Методическое пояснение.

Методическое пособие составлено для студентов специальности «Акушерское дело». В нём представлены современные взгляды на понятия внутриутробного инфицирования плода и внутриутробной инфекции плода и новорожденного, на этиологию и пути передачи инфекции плоду. В данном пособии отражены особенности восприимчивости плода к инфекциям, определения инфекционных эмбриопатий и фетопатий. Особое внимание уделено диагностике и профилактике внутриутробного инфицирования плода. Также представлен ряд инфекционных заболеваний у беременных, при которых высок риск ВУИ плода. Важность проблемы обусловлена возросшей частотой этой патологии, неблагоприятным влиянием инфекционных заболеваний на течение беременности и развитие плода. Поэтому будущие медицинские работники должны быть ознакомлены с данной темой и иметь представление о принципах диагностики, лечения и профилактики перинатальной патологии.

Методическое пособие может быть использовано преподавателями при подготовке к теоретическому занятию по теме «Внутриутробное инфицирование плода». Студентам рекомендуется использовать пособие для самоподготовки по предметам «Акушерство» и «Вредные факторы в акушерстве». Создание методического пособия диктуется необходимостью последовательного изучения и закрепления знаний, полученных на теоретическом занятии.
При изучении материала строго следуйте рекомендациям преподавателя.

Тема: «Инфекционные заболевания и беременность. Внутриутробное инфицирование плода».
Содержание учебного материала .

1.Понятие о внутриутробной инфекции и внутриутробном инфицировании плода. Актуальность проблемы и причины роста ВУИ плода.

2.Этиология (источник инфекции). Особенности течения инфекций во время беременности и осложнения при них.

3.Пути передачи инфекции плоду.

4.Восприимчивость плода к инфекции, проявления внутриутробных инфекций у плода и новорожденного.

5.Диагностика ВУИ плода и новорожденного.

6.Лечение и профилактика ВУИ плода.

7.Особенности течения внутриутробных инфекций при некоторых инфекционных заболеваниях.



Учебная цель:

Изучить и закрепить знания, полученные на теоретическом занятии, для дальнейшего их использования в учебном процессе и практической работе. Важность изучения данной проблемы обусловлена возрастающей частотой излагаемой патологии и ее последствиями.



Развивающая цель:

Развивать клиническое мышление и умение ориентироваться в клинической ситуации, связанной с влиянием инфекций на течение беременности и плод.



Воспитательная цель:

Воспитывать стремление самостоятельно работать с методическим материалом и приобрести глубокие теоретические знания по специальности и использовать их в клинической практике.


По данной теме должны знать:

  1. Понятие внутриутробной инфекции и внутриутробного инфицирования плода.

  2. Особенности течения инфекционных заболеваний у беременных и осложнения беременности при них.

  3. Этиологию и пути передачи внутриутробных инфекций.

  4. Влияние инфекции не плод и новорожденного.

  5. Диагностику ВУИ плода и тактику ведения беременности и родов при данной патологии.

  6. Профилактику внутриутробного инфицирования плода.


По данной теме должны уметь:

  1. Выявить беременную из группы риска по ВУИ плода.

  2. Определить факторы риска для матери и плода.

  3. Составить план обследования беременной из группы риска.

  4. Наметить план ведения беременности и родов при данной патологии.

  5. Осуществлять наблюдение и уход за беременными с инфекционными заболеваниями.


При изучении материала строго следуйте рекомендациям преподавателя.

Перед изучением материала повторите следующие вопросы:


  1. Основные звенья любого инфекционного процесса.

  2. Этиологию и клинику следующих инфекционных заболеваний: коревой краснухи, токсоплазмоза, цитомегаловирусной и герпетической инфекции, хламидиоза.

  3. Основные этапы и критические периоды внутриутробного развития эмбриона и плода.

Приступайте к изучению материала по данной теме.
В последние годы все большее внимание акушерско-гинекологической и педиатрической службы привлекает внутриутробная инфекция, неблагоприятно влияющая на течение беременности и развитие плода. ВУИ является одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности. Частота внутриутробной инфекции варьирует в больших пределах и зависит от многих факторов: вида возбудителя, состояния плода и новорожденного, срока беременности.

Различают внутриутробную инфекцию и инфицирование. К внутриутробным инфекциям плода и новорожденного относят заболевания, заражение которыми происходит от матери в антенатальном (т.е. во время беременности) или интранатальном (т.е. в родах) периоде. Если плод заразился и переболел антенатально, говорят о врожденной инфекции. При антенатальном заражении накануне родов или интранатальном заражении инфекционный процесс развивается уже после родов у новорожденного, обычно в первые 3 суток. Во всех этих случаях речь идет о внутриутробной инфекции.

При внутри утробном инфицировании в отличие от внутриутробной инфекции происходит только обсеменение плода без развития инфекционного заболевания. Инфицирование не имеет клинических проявлений у плода и выражается лишь в проникновении в его организм возбудителя (носительство). Согласно некоторым исследованиям, около 2% детей инфицируются внутриутробно и почти 10% во время родов. С проявлениями внутриутробной инфекции рождается от10 до 53% детей. Такой высокий процент ВУИ обусловлен следующими причинами:


  1. ростом инфекций, передающихся половым путем (хламидийной, микоплазменной, герпетической идр.).

  2. увеличением числа воспалительных заболеваний мочеполового тракта-пиелонефритов, сальпингитов, сальпингоофоритов, эндометритов, цервицитов и т.д.

  3. ранним началом половой жизни и частой сменой полового партнера.

Поэтому проблема внутриутробных инфекций приобретает все большую значимость. Актуальность ее связана:

  1. с увеличением перинатальных потерь (при ВУИ плода мертворождаемость колеблется от 14,9 до 16,8%).В ряде случаев новорожденные погибают от таких причин, провоцируемых инфекцией, как асфиксия, респираторный дистресс-синдром, внутричерепные кровоизлияния.

  2. с ростом инвалидности детей с рождения.

  3. с развитием изменений в иммунной системе ребенка, приводящих к иммунологической толерантности, т.е. неспособности к выработке антител в ответ на введение инфекционного агента. Вследствие этого у детей на всю последующую жизнь закладывается программа инфекционной патологии.

  4. с рождением детей с хронической персистирующей (длительно существующей) инфекцией.

  5. с повышением частоты злокачественных опухолей у детей, перенесших во внутриутробном периоде вирусную инфекцию.

Учитывая вышесказанное, изучение данной патологии необходимо для будущих акушерок.

В период беременности женщина может заболеть любым инфекционным заболеванием, что и вне беременности. Современная инфектология насчитывает около 2500 таких заболеваний. Особой предрасположенности к инфекциям у беременных нет. В целом они болеют не чаще, чем небеременные, за исключением кандидоза и активизации латентной формы цитомегаловирусной инфекции. Это обстоятельство связано с особенностями иммунитета во время беременности. При беременности развивается состояние «физиологической иммуносупрессии», которая является адаптационной и возникает избирательно только по отношению к антигенам плода, являющимися для матери чужеродными. Но умеренное угнетение клеточного иммунитета компенсируется активацией других механизмов противоинфекционной защиты. К ним относятся усиления функции макрофагов, нейтрофилов и других антимикробных факторов. Если во время беременности возникает инфекционное заболевание, то, как правило, беременная болеет тяжелее при бактериальной инфекции, а при вирусной наблюдается длительное и вялое течение.

Следует помнить, любое инфекционное заболевание, даже при условии его относительно благополучного течения, представляет при беременности опасность, как для матери, так и для плода. Важной особенностью течения инфекций у беременных является также то, что различные по своей этиологии, они способствуют развитию однотипных осложнений беременности. К ним относятся:


  1. невынашивание беременности-самое частое осложнение. При вирусном заболевании, например, возникают циркуляторные нарушения в плаценте, которые обуславливают преждевременное начало сократительной деятельности матки.

  2. инфекционный процесс приводит к срыву программы адаптации организма женщины к беременности, так как его течение сопровождается вовлечением иммунной системы. Клинически это проявляется более тяжелым течением гестоза, прогрессированием плацентарной недостаточности, декомпенсацией системы кровообращения при сердечной патологии.

  3. повышение риска возникновения в родах и послеродовом периоде гнойно-септических осложнений.

  4. развитие внутриутробного инфицирования плода или внутри утробной инфекции у него.

  5. при инфекционном заболевании матери у плода может возникнуть «иммунологическая толерантность» - потеря способности к формированию иммунного ответа на тот или иной антиген, с которым плод встречался во внутриутробной жизни.

Эпидемиология инфекционного процесса.

С точки зрения эпидемиологии любой инфекционный процесс имеет три основных звена:



  1. Источник инфекции, в данном случае мать.

  2. Пути передачи инфекции.

  3. Восприимчивый коллектив, в данном случае речь идет о восприимчивости плода.

Этиология ВУИ.

Источником инфекции всегда является только мать. Спектр возбудителей внутриутробных инфекций значителен и по мере успехов микробиологии все расширяется. Возбудителями ВУИ могут быть разнообразные микроорганизмы. К ним относятся более 27 видов бактерий, вирусы, паразиты, 6 видов грибов, 4 вида простейших. Особое место занимает урогенитальная инфекция, передаваемая половым путем (хламидии, уреоплазма, микоплазмы). Возросла роль условно-патогенной флоры в инфицировании плода и новорожденного. Наиболее распространены грамотрицательные аэробные бактерии-кишечная палочка, клебсиеллы, протеи. По данным ряда авторов, преобладающими возбудителями антенатальных инфекций считаются микоплазмы (17-50%) и вирусы (вирус простого герпеса-7-47%,энтеровирусы-8-17%, цитомегаловирус-28-91,6%), а интранатальных инфекций –хламидии (2-25%), стрептококк группы В (3-12%), листерии (1-9%), условно-патогенные микроорганизмы (9-14,7%). Особенностью этиологической структуры заболеваний в настоящее время являются различные ассоциации-вирусно-бактериальные, вирусно-вирусные и бактериально-бактериальные. В 1971 году из множества инфекций выделена группа заболеваний, вызывающих у детей сходные клинические проявления и стойкие дефекты многих органов и систем, чаще центральной нервной системы, органов слуха и зрения, сердца. Для обозначения инфекций этой группы принята буквенная аббревиатура ТОRСН-комплекс. Приложение №1

Т-токсоплазмоз, О-другие инфекции, из которых абсолютно доказанными считаются сифилис, хламидиоз, энтеровирусные инфекции, гепатиты А и В, гонококковая инфекция, листериоз, вероятными-корь, паротит, гипотетическими-грипп А, вирус папилломы человека, R – рубелла (краснуха), С – цитомегаловирусная инфекция, Н – герпетическая инфекция.

Риск инфицирования плода зависит от вида возбудителя и колеблется от 5 до 60%. В ряде случаев, даже при невысокой частоте встречаемости отдельных микроорганизмов, риск инфицирования плода может быть высоким. Например, гонококк выделяется у 1% беременных, но риск инфицирования плода высокий – 30%. Еще выше риск инфицирования плода хламидиями – от 20 до 40%, микоплазмами – от 20 до 50%, вирусом герпеса – от 5 до 50%, бледной трепонемой – 50%. Удельный вес разных инфекций в возникновении внутриутробной патологии плода различен, при этом частота инфекционных заболеваний у матери не связана с частотой поражения плода. Такое часто встречающееся заболевание, как грипп, к примеру, редко приводит к поражению плода. В то же время при гораздо реже встречающейся краснухе нарушения развития плода в ранние сроки наблюдается у 60-70%. Что касается характера течения инфекционного процесса, то в плане заражения плода он не имеет значения. У беременной может быть острое заболевание или обострение хронического процесса.

Таким образом, источником инфекции всегда будет мать, а наличие инфекции в организме матери – обязательное условие.

Пути передачи инфекции.

Существует 5 основных путей проникновения инфекции в организм плода: восходящий, нисходящий, гематогенный, трансдецидуальный и смешанный. Приложение №2 Наибольший риск представляет восходящий путь. Он является ведущим путем передачи инфекции. Для восходящего пути характерно проникновение возбудителя из инфицированных половых путей матери во время беременности или родов. При антенатальном заражении микроорганизмы попадают через неповрежденные плодные оболочки в околоплодные воды. Плод инфицируется при заглатывании и аспирации таких околоплодных вод. В родах или интранатально плод соприкасается с микрофлорой матери при прохождении по родовому каналу.

Второй по частоте гематогенный или трансплацентарный путь. Он осуществляется при наличии возбудителя в крови матери. Большая роль в данном случае отводится плаценте. Неповрежденная плацента является непреодолимым барьером для проникновения инфекции. Через неповрежденную плаценту к плоду могут проникнуть только вирусы (цитомегаловирус, вирус гриппа и герпеса). Инфекционное поражение плода не произойдет в других случаях, если плацента не инфицирована (при сифилисе, токсоплазмозе, листериозе).

Нисходящий путь имеет место при хламидийной инфекции. Возбудители попадают из воспалительно-измененных маточных труб, аппендикса и других органов брюшной полости.

Трансдецидуальный путь передачи заключается в проникновении инфекции от инфицированного эндометрия через децидуальную оболочку к плоду. Такой путь вероятен у женщин с хроническим эндометритом в анамнезе.

Для смешанного пути характерно сочетание двух и более вышеизложенных путей передачи. Такой путь несвойственен только для сифилиса и токсоплазмоза, а для остальных инфекций не отрицается.

При большинстве ВУИ заражение плода может происходить любым из перечисленных путей. Но все-таки, для каждой инфекции имеется типичный путь инфицирования. Для вирусных ВУИ и токсоплазмоза наиболее распространен трансплацентарный путь. При бактериальной внутриутробной инфекции проникновение в организм плода возбудителя осуществляется чаще через инфицированные околоплодные воды и инфицированные родовые пути. Путь распространения инфекции влияет на локализацию патологического процесса. Для инфекций с трансплацентарным путем заражения наиболее характерно поражение головного мозга, глаз, печени. При инфицировании околоплодных вод чаще повреждаются органы дыхания, желудочно-кишечный тракт и кожные покровы. В заключение можно сказать, знание путей инфицирования плода позволяет предполагать характер инфекционного заболевания и локализацию патологического процесса у него.

Восприимчивость плода к инфекции.

Последним звеном, с точки зрения эпидемиологии, является восприимчивость плода к воздействию инфекции. Развитие иммунной системы плода начинается уже с момента зачатия, а к 12 неделям беременности у плода продуцируются собственные антитела. Но количество антител недостаточно для защиты плода от инфекции. Основным источником иммунитета плода становятся перенесенные через плаценту материнские иммуноглобулины. До 20 недель концентрация антител у плода составляет менее 10% от среднего значения концентрации их у взрослых. Такой уровень антител сохраняется до 27 недель, следовательно, плод до этого срока беременности более восприимчив. После 27 недель количество антител резко увеличивается за счет их массивного поступления от матери, достигая к моменту рождения уровня, наблюдаемого у взрослых. Поэтому риск внутриутробного инфицирования плода снижается. Материнские антитела обеспечивают защиту от инфекций не только плода во время беременности, но и новорожденного после родов. Таким образом, восприимчивость плода к инфекциям полностью зависит от иммунного статуса матери.

Следует помнить, что на степень и характер (т.е. тяжесть) инфекционного поражения плода влияет не только состояние иммунной системы матери, но и вид возбудителя, пути его передачи и срок беременности. В зависимости от этого будет определяться исход для плода. Эмбрион либо погибает, либо возникают инфекционные эмбриопатии или фетопатии. Кроме такой особенности обращает внимание другая особенность инфекционного заболевания плода. Как правило, не наблюдается параллелизма между тяжестью инфекционного процесса у матери и плода. Малосимптомные инфекции (ЦМВИ, герпетическая, грибковая, хламидийная) вызывают гибель эмбриона и плода или инвалидизацию ребенка. Например, кандидозный кольпит у матери протекает легко, а у плода может развиться сепсис кандидозной этиологии.

Клинические проявления внутриутробных инфекций, как и тяжесть инфекционного процесса у плода, зависят от следующих факторов: 1)вида и вирулентности возбудителя. Вирулентность означает степень болезнетворности микроорганизма. 2)массивности обсеменения плода. 3)путей проникновения инфекции к плоду. 4)избирательности возбудителя к органам и тканям плода. 5)иммунного статуса матери. Но решающее значение имеет все-таки временной фактор, т.е. срок гестации. При внутриутробном инфицировании в ранние сроки беременности (первый триместр) формируются инфекционные эмбриопатии. Они проявляются врожденными пороками развития, первичной плацентарной недостаточностью, что нередко приводит к самопроизвольным выкидышам и неразвивающейся беременности. Инфицирование в более поздние сроки сопровождается задержкой внутриутробного развития плода, вторичной плацентарной недостаточностью, чаще на фоне плацентита, хронической внутриутробной гипоксией плода. Характерны также локальные и генерализованные поражения плода, обусловленные внутриутробной инфекцией. Генерализованные формы внутриутробных инфекций обычно развиваются в раннем плодовом или фетальном периоде (второй триместр). В это время плод еще не способен локализовать воспалительный процесс, поэтому инфекция принимает разлитой характер. Исход для плода бывает неблагоприятным, плод погибает антенатально или рождается недоношенным в результате преждевременных родов. В позднем фетальном периоде (третий триместр) возникают локальные поражения какого-либо органа. Это приводит к нарушению дальнейшего развития уже сформированного органа. Так, инфекция мочевыводящих путей может привести к гидронефрозу, менингоэнцефалит – к гидроцефалии на фоне сужения или облитерации (заращения) сильвиева водопровода головного мозга. Патологические проявления у плода, связанные с инфицированием его во время всего плодного или фетального периода, называется инфекционными фетопатиями.

При антенатальном (при беременности) заражении исход внутриутробных инфекций может быть двояким:

1)плод переболел внутриутробно и выздоровел.

2)плод переболел, но остались последствия в виде гидронефроза, например, гидроцефалии или хронической персистирующей (длительно существующей) инфекции. Что касается последней, то она обычно проявляет себя к концу первого года или семи годам жизни ребенка.

При инфицировании плода незадолго до рождения проявления внутриутробных инфекций зависит от стадии болезни у матери. Если на момент родов заболевание находится в начальной стадии, то инфекция манифестируется в первые трое суток у новорожденного. Если роды приходятся на конечную стадию инфекционного процесса у матери, то чаще наблюдается синдром дезадаптации у ребенка. В дальнейшем у него возможно хроническое латентное (скрытое) течение инфекции. Инфицирование плода (патологическое обсеменение) не исключено и в момент родов. В этом случае может быть несколько вариантов:

1)развивается инфекционное заболевание в течение ближайших 1 – 3 суток.

2)нарушение адаптации у новорожденного.

3)адаптация и развитие новорожденного происходит без нарушений.

Факторами риска перехода патологического обсеменения в инфекционный процесс являются следующие:

- низкая масса плода при рождении,

- наличие гипоксии у плода,

- родовые повреждения,

- врожденные пороки развития,

- нарушение иммунного статуса у новорожденного,

- дефекты ухода за новорожденным, неблагополучная санитарно-эпидемиологическая обстановка в роддоме.

Проявлениями внутриутробной инфекции у новорожденного ребенка будут пузырчатка, пиодермия, коньюктивит, отит, ринит, пневмония, менингоэнцефалит и другие, вплоть до сепсиса. Чтобы предупредить переход инфицирования в развернутый инфекционный процесс, необходимо своевременно диагностировать его у новорожденного. Необходимо для этого собрать кровь из пуповины на определение наличия антител к инфекциям, взять у новорожденного возможные посевы, например, мекония, аспирата желудка, направить плаценту на гистологическое исследование. Вопрос о назначении лечения новорожденному ребенку решается врачом – неонатологом.

Диагностика внутриутробных инфекций у плода.

Проблема диагностики ВУИ плода является чрезвычайно важной и сложной. С одной стороны, в практике имеет место позднее распознавание и несвоевременное лечение данной патологии. С другой стороны, отмечается гипердиагностика и проведение необоснованной антибактериальной терапии, которая небезопасна для плода. Диагностика внутриутробных инфекций у плода трудна в связи с отсутствием специфических клинических проявлений заболевания у него.

Выделяют прямые методы диагностики ВУИ плода. К ним относятся амниоцентез и кордоцентез. Амниоцентез означает получение околоплодных вод с последующим определением в них возбудителя инфекции или инфекционного агента. Методика сопряжена с риском развития осложнений. У матери возможны ранение мочевого пузыря, кишечника, прерывание беременности, отслойка плаценты, амнионит; существует риск ранения плода и сосудов пуповины.

Кордоцентез (пункция пуповины) предполагает взятие крови плода и определение возбудителя заболевания или уровня специфических антител в пуповинной крови. Кордо- центез проводится под контролем ультразвукового исследования в условиях стационара, как и амниоцентез. Возможность возникновения осложнений не меньше, чем при получении околоплодных вод, т.е. амниоцентезе. Поэтому эти методы используются по строгим показаниям и нечасто. Для диагностики значительно чаще применяют косвенные признаки внутриутробного инфицирования плода. Косвенными признаками являются наличие инфекционного заболевания у матери, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, определение у нее возбудителей в цервикальном канале, влагалище, уретре, моче и т.д., наличие в крови у матери специфических антител к инфекциям. В настоящее время большое значение придается ультразвуковым методам исследования, с помощью которых можно выявить также косвенные признаки ВУИ плода. К ним относятся следующие изменения при УЗИ:

-задержка внутриутробного развития плода,

-многоводье или маловодье, т.е. аномальное количество околоплодных вод,

-увеличение размеров животика плода из-за вздутия петель кишечника у него,

-наличие взвеси в околоплодных водах,

-гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки),

-гидроцефалия, гидронефроз,

-признаки преждевременного созревания плаценты,

-увеличение толщины плаценты, т.е. признак плацентита.

На основании вышеперечисленных методов диагностики можно заподозрить наличие внутриутробной инфекции у плода. Приложение №3,№4.

Профилактика и лечение ВУИ плода.

Основной задачей профилактики и лечения внутриутробных инфекций является уменьшение отрицательного влияния инфекции на плод. Существуют общие принципы

профилактики и лечения при ВУИ.

Первым этапом в осуществлении этих мероприятий проводят выделение групп риска по внутриутробному инфицированию. В группы риска по ВУИ плода относят беременных со следующими особенностями:

-ранним началом половой жизни и частой сменой полового партнера,

-хроническими очагами инфекции, например, отитами, тонзиллитами, пиелонефритами, бронхитами, хронической пневмонией, гайморитом, кариозными зубами и т.д.

-инфекциями половых путей, т.е. кольпитами, цервицитами, эндоцервицитами, бактериальным вагинозом,

-инфекционными заболеваниями во время беременности.

-отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (выкидыши, мертворождения, послеродовые заболевания, рождение детей с пороками развития, прерывания беременности на поздних сроках, бесплодие и т.д.),

-осложненным течением настоящей беременности (невынашивание, многоводье, преждевременное излитие околоплодных вод).

Беременные женщины, входящие в группу риска, должны пройти полное клинико-лабораторное обследование.

Второй этап включает в себя санацию очагов инфекции, выявленных при обследовании, в зависимости от вида возбудителя, локализации и характера инфекционного процесса. При развитии осложнений беременности необходимо своевременное их лечение.

Наряду с санацией и лечением проводится третий этап профилактики внутриутробных инфекций. Это пренатальная диагностика ВУИ, которая подразумевает ультразвуковое исследование в первую очередь. По показаниям решается вопрос об использовании прямых методов диагностики. При подтверждении наличия внутриутробной инфекции плода назначается соответствующая терапия (антибактериальная, иммунокоррегирующая, эубиотики).

Обязательным этапом, четвертым по счету, является лечение, направленное на улучшение маточно-плацентарного кровотока в 10 – 12, 20 –22, 28 – 30 недель беременности, а также в индивидуальные критические сроки.

Большое значение в профилактике внутриутробных инфекций имеет рациональное ведение родов.

Исходя из вышеизложенного следует, что основная задача акушерки заключается в предупреждении ВУИ и сведении до минимума неблагоприятного влияния инфекции на плод.



Особенности течения внутриутробных инфекций при некоторых инфекционных заболеваниях.

Коревая краснуха.

Коревая краснуха – это острая вирусная инфекция с воздушно-капельным путем передачи. Единственным носителем является человек. Инкубационный период длится 16 – 20 дней. Типичный ранний симптом – это припухание заднешейных, затылочных и других лимфатических узлов. Одновременно с небольшим повышением температуры появляется бледнокрасная мелкая сыпь в определенном порядке: лицо, туловище, конечности. Убывает сыпь в такой же последовательности через 2 – 3 дня. Диагноз подтверждается серологическими методами обследования. Установлено, что 10 – 20% женщин детородного возраста не имеют иммунитета против краснухи. Следовательно, они могут заразиться ею во время беременности, а это влечет за собой инфицирование плода. После контакта с больным необходимо проведение срочного обследования через 12 дней, а затем повторно через 10 – 20 дней. Специфическая диагностика основана на выявлении нарастания титра антител к вирусу краснухи. Главный путь перехода вируса – трансплацентарный. Опасность поражения в 1 триместре приближается к 100%. Чем меньше срок беременности, при котором беременная женщина болеет краснухой, тем чаще проявляется тератогенное действие вируса. Но и во 2 и даже 3 триместре возможно рождение больных детей. Поражение эмбриона вирусом краснухи может закончиться его гибелью (эмбриотоксический эффект) или возникновением аномалий развития (тератогенный эффект). Выделяют классический синдром врожденной краснухи, который включает триаду – катаракту, глухоту и пороки сердца. Краснуха в 1 и 2 триместре является показанием для прерывания беременности. Необходимо оберегать беременных женщин, не болевших краснухой, от общения с больными на срок не менее 21 дня.



Цитомегаловирусная инфекция.

Цитомегаловирусная инфекция – одна из наиболее распространенных инфекций. В среднем 65 – 70 % людей инфицировано цитомегаловирусом. Он относится к ДНК – содержащим вирусам. Источником инфекции являются носители или больные, которые выделяют возбудителя с мочой, слюной, слезной жидкостью, кровью, спермой, шеечным секретом и т.д. Считается, что почти в половине случаев источником вируса для взрослых служат инфицированные дети. Более чем в 90% при заражении клинические проявления отсутствуют. Изредка возможно появление симптомов, характерных для инфекционного мононуклеоза: повышение температуры, слабость, головная боль, боли в мышцах, горле, увеличение шейных и подчелюстных лимфоузлов. Диагноз подтверждается при серологическом исследовании. ЦМВИ-одна из наиболее частых причин внутриутробного инфицирования плода. Частота ВУИ при цитомегаловирусной инфекции составляет 10% и зависит от активности инфекционного процесса. Наиболее опасна первичная инфекция. Переход вируса – трансплацентарный и интранатальный. Вероятность поражения плода предсказать трудно. До 20 недель беременности она приближается 40 –50 %, а после 20 недель прогноз лучше. Врожденная ЦМВИ может протекать как бессимптомно, так и в тяжелой форме. При последней – част летальный исход, у выживших детей в дальнейшем наблюдаются соматические и психоневрологические дефекты развития. При бессимптомной форме у 5 – 17 % детей тоже развиваются различные нарушения здоровья, такие как глухота, гепатоспленомегалия, безжелтушный гепатит, хориоретинит, задержка развития и т.д. Прерывание беременности показано до срока 22 недели только при подтвержденной и клинически проявляющейся ЦМВ – инфекции у плода. Что касается лечения ЦМВИ во время беременности, то в настоящее время оно окончательно не разработано.



Герпесвирусная инфекция.

Герпесвирусная инфекция – заболевание, обусловленное вирусом простого герпеса. Данный вирус принадлежит к ДНК – содержащим вирусам. Наиболее распространен вирус 1 типа. Генитальный герпес вызывается вирусом 2 типа, он приводит к внутриутробному инфицированию плода и герпетической инфекции новорожденного. Входными воротами являются кожа или слизистые оболочки. После внедрения вирус герпеса сохраняется у человека пожизненно. Инкубационный период длится от 2 до 12 дней (в среднем 4 дня). Первичная инфекция протекает обычно невыраженно. Для генитального герпеса характерно появление герпетических пузырьков на слизистой оболочке влагалища и наружных половых органах, жжение, зуд. Часты рецидивы (обострения). Для диагностики используется серологический метод. Во время беременности наиболее опасна в плане внутриутробного инфицирования первичная инфекция. В 75 – 80 % заражение происходит интранатально. Высок риск развития герпетической инфекции у новорожденного в случаях проявления генитального герпеса у беременных незадолго до родов, в пределах 1 месяца. Возможно постнатальное заражение при уходе за ребенком больной матерью. Клиническая картина имеет три формы: локализованная форма протекает с поражением кожи, слизистой рта и глаз; генерализованная форма напоминает сепсис;

герпетическое поражение центральной нервной системы.

При подтверждении герпесвирусной инфекции лечение проводится антивирусными (ацикловир) и иммунокоррегирующими препаратами.



Токсоплазмоз.

Токсоплазмоз – паразитарное заболевание, характеризуется хроническим течением.

Возбудитель – токсоплазма gondii относится к простейшим. Основным хозяином паразита являются кошки, выделяющие с испражнениями ооцисты. Ооцисты способны сохраняться в почве до года. Промежуточным хозяином считаются травоядные животные, в их тканях образуются тканевые цисты. Человек заражается при попадании ооцист в пищеварительный тракт или при употреблении сырого мяса. Больной человек никакой опасности для окружающих не представляет. От момента заражения до первых проявлений болезни может пройти несколько месяцев. Токсоплазмоз обычно протекает как хроническое заболевание, менее чем в 0,5% может протекать остро. При остром течении болезнь чаще проявляется субфебрильной температурой, болями в мышцах, суставах, живот, области сердца и головной болью. При обследовании обнаруживается увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки, поражение глаз и нервной системы. В диагностике используется серологический метод (определение наличия специфических антител). Мать заражает плод в том случае, если она перенесла токсоплазмоз в острой форме или в период обострения. При инфицировании женщины до беременности её иммунитет предохраняет плод при вторичных контактах с паразитом. Число неиммунизированных беременных составляет 60 – 70 %. Первично во время беременности инфицируется 1% женщин, из них 30 – 40% передают инфекцию плоду. При внутриутробном инфицировании в первые месяцы возникает чаще гибель эмбриона. У плода может развиться врожденный токсоплазмоз в острой или хронической форме. В раннем фетальном периоде клиника врожденного токсоплазмоза проявляется выкидышами, гидроцефалией, менингоэнцефалитом, хориоретинитом, реже гепатитом или миокардитом. Поздние фетопатии представлены лимфаденитом, гепатоспленомегалией, желтухой, анемией, тромбоцитопенией. Бессимптомное течение врожденного токсоплазмоза приводит в будущем к неврологическим нарушениям, глухоте, ухудшению и потере зрения. Лечение данной инфекции проводится макролидами (антибиотиками) – спиромицин, со 2 триместра в комбинации с сульфаниламидами. Вопрос о прерывании беременности решается индивидуально.

Влияние инфекций, передаваемых половым путем, изучите, используя учебное пособие для студентов «Заболевания, передаваемые половым путем», часть 2.

Таким образом, знакомство с методическим пособием поможет Вам усвоить лучше учебный материал, полученный на теоретическом занятии. Необходимость этих знаний подтверждается данными статистики по Челябинской области. В Челябинской области проходит до 36,5 тысяч родов в год, из них нормальных – 26,6%.Внутриутробное инфицирование в 2003 году зарегистрировано у 758 новорожденных, что составляет 20,7 на 1000. Из них умерло 59 (7,5% от заболевших ВУИ и 30% от всех умерших новорожденных).

Закончив изучение справочного материала, проверьте себя и ответьте на следующие вопросы:


  1. Существует ли особая предрасположенность к инфекционным заболеваниям у беременных?

  2. С чем связан рост ВУИ плода?

  3. Какие однотипные осложнения беременности развиваются при инфекционных болезнях?

  4. В чем актуальность проблемы внутриутробных инфекций?

  5. Что такое внутриутробная инфекция и внутриутробное инфицирование плода, чем они отличаются?

  6. Назовите 3 основных звена в развитии инфекционного процесса.

  7. Какие возбудители ВУИ преобладают в настоящее время?

  8. Перечислите все возможные пути передачи инфекции.

  9. Какой из них является ведущим?

  10. Что такое инфекционные эмбриопатии и фетопатии?

  11. С чем связана восприимчивость плода?

  12. Какое влияние оказывает вирус коревой краснухи на плод?

  13. Назовите особенности ЦМВИ.

  14. Чем опасна герпетическая инфекция при беременности?

  15. Что характерно для врожденного токсоплазмоза?

  16. Перечислите группы риска среди беременных по ВУИ.

Если при ответах на заданные вопросы у Вас возникли затруднения, то прочитайте повторно справочный материал.

С целью самоконтроля Вы можете использовать тест – контроль.



Тест – контроль:

1.Внутриутробное инфицирование происходит:

а) при антенатальном заражении

б) при интранатальном заражении

в) при постнатальном заражении.



2. Внутриутробная инфекция и внутриутробное инфицирование - это одно и тоже:

а) да


б) нет.

3. Об инфекционных эмбриопатиях говорят:

а) в 1 триместре беременности

б) во 2 триместре беременности

в) в 3 триместре беременности.

4. Инфекционное заболевание матери при беременности приводит чаще к такому осложнению, как:

а) невынашивание

б) внутриутробное инфицирование плода

в) анемия.



5. К TORCH – комплексу относится:

а) пиелонефрит

б) коревая краснуха

в) сахарный диабет.



6. Восходящий путь передачи характеризуется проникновением инфекции к плоду:

а) из нижележащих половых органов

б) из маточных труб

в) из брюшной полости.

7. При переходе инфекции к плоду через кровь речь идет о таком пути передачи:

а) трансдецидуальном

б) трансплацентарном

в) смешанном.

8. От чего зависит тяжесть заболевания плода при ВУИ:

а) от вида возбудителя

б) от тонуса матки

в) от срока беременности.

9. Для диагностики внутриутробной инфекции плода используется:

а) допплерометрия

б) КТГ

в) УЗИ.


10. В группу риска по ВУИ входят беременные:

а) с дефицитом веса

б) с ранним началом половой жизни

в) с хроническим отитом.



11. Генерализованная форма поражения при внутриутробных инфекциях приводит:

а) к антенатальной гибели плода

б) к порокам развития плода

в) к задержке внутриутробного развития плода.



12. Что такое амниоцентез:

а) излитие околоплодных вод

б) взятие околоплодных вод

в) изменение их окраски.



13. Кордоцентез используется с целью:

а) лечения

б) диагностики

в) профилактики.



14. На ВУИ при ультразвуковом исследовании указывает:

а) низкая плацентация

б) увеличение толщины плаценты

в) истончение плаценты.



15. Многоводье при ВУИ является:

а) клиническим признаком

б) ультразвуковым признаком

в) допплерометрическим.



16. Когда начинается массовое поступление антител к плоду:

а) после 12 недель

б) после 20 недель

в) после 27 недель.



17. Токсоплазмоз относится:

а) к вирусным заболеваниям

б) к бактериальным инфекциям

в) к паразитарным инфекциям.



18. Назвать 1 этап в профилактике ВУИ:

а) санация очагов инфекции

б) выделение групп риска

в) улучшение маточно-плацентарного кровотока.



19. При какой инфекции плод чаще поражается в 1 триместре:

а) токсоплазмоз

б) ЦМВИ

в) коревая краснуха.



20.Инфекционные фетопатии представлены:

а) задержкой внутриутробного развития плода

б) крупным плодом

в) гемолитической болезнью плода.



Проверьте себя.

Эталоны ответов на тесты: 1.а, б. 2. б. 3.а. 4.б. 5. б. 6. а. 7.б. 8.а,в. 9.в. 10.б,в. 11.а. 12.б. 13.б. 14.б. 15.а,б. 16.в. 17.в. 18. б. 19.в. 20.а.



Если Вы справились с предложенными заданиями, то можно сдать материал по теме преподавателю.

Литература.

1.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. «Избранные лекции по акушерству и гинекологии», Ростов-на-Дону, изд. «Феникс» 2000г. стр. 160 – 183.

2. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей, Москва, РАСПМ 2002г.

3.Журнал «Акушерство и гинекология», 2004г.№1, Макаров О.В. и др. «Современные представления о внутриутробной инфекции».

4.Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Орджоникидзе Н.В. «Цитомегаловирусная инфекция», в помощь практическому врачу, Москва, ГЭОТАР 2001г.

5. Журнал «Акушерство и гинекология», 2003г.№1, Никонов А.П., «Цитомегаловирусная инфекция и беременность».

6.Дуда И.В.,Дуда В.И. «Клиническое акушерство», Минск, изд. «Высшая школа», стр. 492 – 499.

7.Беккер С.М. «Патология беременности», Ленинград, изд. «Медицина»,1975г. стр.187-241.

8. Учебное пособие для студентов мед. училищ и колледжей «Заболевания, передаваемые половым путем», часть 2.

ГОУ СПО Челябинский базовый медицинский колледж.


Рассмотрено на заседании кафедры «Лечебное дело»

Зав. кафедрой

_____________ Кожевина Л.И

пр. № 3 от 11 октября 2004 г.





ГОУ СПО

ЧЕЛЯБИНСКИЙ БАЗОВЫЙ


МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ


Утверждаю:

Зам директора по УВР

___________ Копотилова М.А.

Дата 11 октября 2004 г.




Методическая разработка

для преподавателей.



Тема: «Внутриутробные инфекции в развитии эмбриопатий и фетопатий
предмет «Вредные факторы в акушерстве».

специальность «Акушерское дело» 0402

(Базовый уровень среднего профессионального образования.)



Составила преподаватель

Трифонова О.М.


2004-2005 год.



Методическое пояснение.

Методическая разработка комбинированного урока по теме «Внутриутробные инфекции в развитии эмбриопатий и фетопатий» составлена для преподавателей фельдшерско-акушерского отделения как вариант ведения занятия. Целью данной разработки является совершенствование учебного процесса по вышеуказанной теме и отработка методики преподавания. Содержание методического материала соответствует Государственному образовательному стандарту среднего профессионального образования. По плану на эту тему отводится 2 часа. В разработке ставятся учебная, развивающая и воспитательная цели, указываются целевые задачи, осуществляются межпредметные и внутрипредметные связи. Для оценки уровня знаний студентов на уроке используются тестирование, индивидуальный и фронтальный опрос по предыдущей теме. Перед изложением нового материала предлагается ситуационная задача, решение которой возможно после его изучения. В помощь студентам предоставляется микросхемы по данной теме, рисунки, мини-словарь терминов, таблицы. Для лучшего усвоения материала рекомендуется подготовить реферативные сообщения об этиологии и клинике наиболее значимых инфекционных заболеваний. Создание методической разработки диктуется актуальностью и важностью изучаемой темы, необходимостью донести ее до студентов как можно доступнее и интереснее.


Тема: «Внутриутробные инфекции в развитии эмбриопатий и фетопатий».

Время занятия – 90 минут.

Вид занятия - комбинированный урок

Учебная цель:

1.Изучить причины, приводящие к росту внутриутробных инфекций плода, отличие понятий внутриутробная инфекция и внутриутробное инфицирование.

2.Подробно остановиться на эпидемиологическом аспекте ВУИ.

3. Ознакомиться с основными принципами диагностики, профилактики и лечения внутриутробных инфекций.

4. Обратить внимание студентов на особенности течения ВУИ при некоторых инфекционных заболеваниях.

Развивающая цель:

Развивать у студентов клиническое мышление и умение ориентироваться в клинической ситуации, делать самостоятельные выводы.



Воспитательная цель:

Воспитывать у студентов стремление к приобретению новых знаний, необходимых для их будущей профессии. Способствовать формированию у них чувства ответственности и профессионального долга.



Целевые задачи:

Студент должен знать:

1. Актуальность данной проблемы.

2. Понятие внутриутробной инфекции и внутриутробного инфицирования плода.

3. Особенности течения инфекционных заболеваний у беременных женщин, возможные осложнения беременности при них.

4. Источник инфекции, пути передачи и восприимчивость плода.

5. Определение инфекционных эмбриопатий и фетопатий.

6. Диагностика ВУИ.

7.Профилактика и принципы лечения внутриутробных инфекций.

8. Особенности течения ВУИ при некоторых инфекционных заболеваниях.

Студент должен уметь:

1.Выявить беременную женщину из группы риска по ВУИ.

2. Назначить необходимое обследование беременной из группы риска.

3.Составить план ведения для беременной, угрожаемой по ВУИ.

4. Оценить результаты обследования.

Место проведения урока: учебная аудитория.

Методические приемы: тестирование на бумажном носителе, индивидуальный и фронтальный опросы, решение ситуационной задачи.

Оснащение занятия:

1. Таблицы: «Пороки развития плода», «Амниоцентез», «Коньюктивиты у новорожденных».

2. Микросхемы: «Пути передачи ВУИ», «TORCH – комплекс».

3. Фотографии с изображением результатов УЗИ плода при ВУИ.

4. Мини – словарь терминов.

Межпредметные связи:

1. «Акушерство»– адаптационные изменения в организме женщины при беременности; невынашивание; гестозы; хроническая фетоплацентарная недостаточность;

2. «Гинекология»- инфекции, передающиеся половым путем; воспалительные заболевания гениталий;

3. «Педиатрия с детскими инфекциями»– врожденные инфекции;

4. «Инфекционные болезни с курсом ВИЧ инфекции и эпидемиологии» – коревая краснуха; токсоплазмоз; цитомегаловирусная инфекция и др.

5. «Микробиология, вирусология, иммунология»- инфекционный и эпидемический процесс



Внутрипредметные связи:

1.Тема «Разновидности наследственных заболеваний, методы диагностики».

2.Тема « Вредные привычки и беременность».

Литература для преподавателей:

1.Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. «Избранные лекции по акушерству и гинекологии», Ростов-на-Дону, изд. «Феникс» 2000г. стр. 160 – 183.

2. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей, Москва, РАСПМ 2002г.

3.Журнал «Акушерство и гинекология», 2004г.№1, Макаров О.В. и др. «Современные представления о внутриутробной инфекции».

4.Кулаков В.И., Гуртовой Б.Л., Орджоникидзе Н.В. «Цитомегаловирусная инфекция», в помощь практическому врачу, Москва, ГЭОТАР 2001г.

5. Журнал «Акушерство и гинекология», 2003г.№1, Никонов А.П., «Цитомегаловирусная инфекция и беременность».

6.Дуда И.В.,Дуда В.И. «Клиническое акушерство», Минск, изд. «Высшая школа», стр. 492 – 499.

7.Беккер С.М. «Патология беременности», Ленинград, изд. «Медицина»,1975г. стр.187-241.

8. Учебное пособие для студентов мед. училищ и колледжей «Заболевания, передаваемые половым путем», часть 2.

Регламент занятия:

1. Организационный момент – 3 минуты.

2. Изложение темы, целей и плана занятия – 3 минуты.

3. Контроль знаний студентов по предыдущей теме:

- тестирование – 10 минут.

- индивидуальный опрос по ключевым вопросам, фронтальный опрос – 12 минут.

4. Изложение ситуационной задачи по теме данного урока – 5 минут.

5. Изложение нового материала – 30 минут.

6. Сообщения студентов – 10 минут.

7. Закрепление материала путем решения ситуационной задачи – 10 минут.

8. Подведение итогов занятия, выставление оценок – 5 минут.

9. Задание на дом – 2 минуты.



Ход занятия.


ООД преподавателя.

ООД студентов

Примечания.

Преподаватель.

Студенты.




1. Приветствует студентов, обращает внимание на их внешний вид и готовность к уроку, выявляет отсутствующих

Дежурные готовят доску перед уроком, раздают микросхемы, рисунки, мини-словари с терминами. Староста перечисляет отсутствующих.




2. Знакомит студентов с темой, целями, планом занятия, обращая внимание на актуальность проблемы ВУИ в настоящее время.

Записывают тему урока.




3. Проводит контроль уровня знаний студентов по предыдущей теме: « Вредные привычки и беременность». Студентам предлагается тест-контроль из 4 вариантов

Дежурные раздают варианты тестов каждому студенту

Преподаватель напоминает правила написания тестов

4. Наблюдает за работой студентов и регламентом времени, собирает готовые ответы, начинает проверять.


Отвечают на тесты.

Сдают ответы



Варианты тестов и ответы прилагаются

Ответы к тестам по теме «Вредные привычки и беременность».

1 вариант. 2 вариант. 3 вариант. 4 вариант.

1 а 1 б 1 в 1 б.

2 а 2 а 2 б 2 б.

3 б 3 в 3 а 3 а.

4 в 4 а 4 в 4 а

5 б 5 а 5 а 5 в.

6 в 6 б 6 а 6 б.

7 а 7 б 7 а 7 а.

8 а 8 б 8 б 8 а.

9 б 9 а 9 а 9 б.

10 б 10 а 10 в 10 б.




5. По окончанию тестирования с целью повторения темы и формулирования выводов по ней предлагает студентам ответить на вопросы, касающиеся влияния курения, алкоголизма и наркомании на течение беременности и плод, выразить свое отношение к вредным привычкам.

Студенты слушают вопросы и ответы тех, кого спросил преподаватель, дополняют их




Вопросы для индивидуального опроса:

1. Какое влияние оказывает никотин на фетоплацентарную систему?

2. В чем заключается тератогенное действие алкоголя?

3. Как влияют наркотики на течение беременности и развитие плода?

4. Ваше отношение к вредным привычкам и советы беременным, имеющим такие привычки.


6. Преподаватель обобщает делает вывод по результатам опроса

Студенты слушают




7. Напоминает тему урока, указывает план изложения нового материала

Студенты отмечают пункты плана в своих тетрадях




План

  1. Актуальность проблемы, причины роста ВУИ.

  2. Особенности течения инфекционных заболеваний при беременности, осложнения

при них.

3. Источник инфекции.

4. Пути передачи при ВУИ.

5. Восприимчивость плода.

6. Диагностика ВУИ.

7. Профилактика внутриутробных инфекций.




8. Перед изложением темы студентам предлагается ситуационная задача, для решения которой необходимо прослушать новый материал


Слушают задачу, записывают вопросы, поставленные в задаче




Задача.

После очередного УЗИ беременная 25 лет обратилась на прием к врачу. Жалоб нет, но ее беспокоят результаты УЗИ, в которых указано: срок беременности соответствует 34 неделям, положение предлежание плода в норме, плацента по задней стенке матки, утолщена, количество околоплодных вод несколько увеличено, в них содержится взвесь. Данная беременность первая, желанная, на диспансерном учете состоит с 10 недель. В 1 половине беременности перенесла на сроке 16 недель грипп (в течение 2 дней температура составляла 38 градусов). Во 2 половине в 30 недель – угрожающие преждевременные роды. Беременность сохранена, проведено лечение в ОПБ специализированного роддома. До наступления беременности был выявлен цервицит хламидийной этиологии, но лечение закончить не удалось в связи с наступлением беременности. С 14 недель в течение 10 дней пропила эритромицин по назначению врача для лечения хламидийной инфекции. Контрольное обследование не сдала. В остальном анамнез без особенностей. Общий статус соответствует норме. Акушерский статус – ВДМ несколько больше положенного срока, сердцебиение плода ритмичное, ясное 136 ударов 1 минуту.

Ответьте на следующие вопросы:

1. Возможно ли в данном случае предполагать ВУИ плода?

2. Назовите вероятных возбудителей ВУИ?

3. Определите возможные пути передачи инфекции плоду.

4. Укажите признаки внутриутробного инфицирования плода при УЗИ.


9. Излагает новый материал, использует наглядность, акцентирует внимание на главных моментах.

Студенты делают записи, работают с микросхемами и словарем




10. Во время изложения материала предоставляет время студентам, подготовившим сообщения о этиологии, клинике и диагностике основных инфекций из TORCH - комплекса

Студенты слушают, записывают, готовят вопросы преподавателю и докладчикам




11. Проверяет во время выступлений тесты.







12. С целью закрепления изложенного материала предлагает решить данную ранее ситуационную задачу, напоминает ее студентам и обсуждает с ними решение

Студенты отвечают на вопросы, стоящие в задаче, обсуждают с преподавателем правильность ответов.




13. Отвечает на вопросы студентов, поясняет непонятные моменты

Задают вопросы




14. Подводит итоги занятия, выставляет оценки за тесты и работу на уроке.

Заслушивают оценки




15. Задает домашнее задание к первому практическому занятию по теме «Влияние лекарственных веществ на развитие плода»

Записывают домашнее задание




Литература для студентов:

1. Основная литература – конспект лекции, учебное пособие «Вредные привычки и беременность» для студентов медколледжа стр. 17 – 23.



2. Дополнительная литература – Серов В.Н. учебник «Практическое акушерство» 1989г глава «Метаболизм лекарственных веществ во время беременности».



Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал