Информированное добровольное согласие на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель



Дата28.04.2016
Размер21.2 Kb.
Просмотров51
Скачиваний0
Информированное добровольное согласие на проведение

искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель

Я, ____________________________________________ «____» г. рождения настоящим подтверждаю свое согласие на проведение мне искусственного прерывания беременности, т.е. хирургической операции с нарушением и удалением плодного яйца (эмбриона человека) под обезболиванием.



1. Я проинформирована врачом:

- о сроке моей беременности, об отсутствии у меня противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;

- о смысле операции и обезболивания;

- о том, что медицинская помощь при операции (включая обезболивание) входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;

- о том, что даже при строжайшем соблюдении норм и правил проведения операции, нет 100%-ой гарантии предотвращению возможных осложнений при ее проведении и в послеоперационном периоде;

- о целесообразности использования в дальнейшем средств предупреждения нежелательной беременности;

- о необходимости приема назначенных мне лекарственных препаратов в соответствии с предписанием лечащего врача;

- о режиме поведения, в том числе половой жизни, в послеоперационном периоде и возможных последствиях при его нарушении.

2. Мне даны разъяснения:

- о действии назначаемых перед проведением и во время операции лекарственных препаратов;

- об основных этапах обезболивания;

- о возможных осложнениях и последствиях аборта:

1) травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов; кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки и др.;

2) скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и/или подострый воспалительный процесс матки и/или придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления матки и др.;

3) отдаленных последствиях и осложнениях: бесплодие; хронические воспалительные процессы матки и/или придатков матки; нарушение функции яичников; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах.

Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы. Мне разъяснена возможность не прибегать к операции аборта.



Заключение. Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях при проведении операции, я подтверждаю, что мне понятен смысл терминов, на меня не оказывалось давление, и я осознанно принимаю решение о проведении мне операции искусственного прерывания беременности.
Пациентка_________________________________________ ______________

(Фамилия, Имя, Отчество) (Подпись)


Врач_________________________________________ ______________

(Фамилия, Имя, Отчество) (Подпись)



Дата ___________

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал