Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства рентгенологическое исследования зубочелюстной системы



Скачать 30.06 Kb.
Дата27.09.2018
Размер30.06 Kb.
ТипЗакон

Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства рентгенологическое исследования зубочелюстной системы

Настоящее информированное добровольное согласие составлено в соответствии со ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Я, _______________________________________



(фамилия, имя, отчество пациента и/или его законного представителя)

Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:

Я,_________________________________________________паспорт: _______________________, выдан: ___________ являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: _______________________________________________________________________________________



Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения

до проведения рентгенографии зубов и челюстей, получил (а) от медицинских работников и врача, интересующую меня информацию, о предстоящем рентгенологическом исследовании с тем, чтобы я мог(ла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на его проведение.

Я информирован(а) о характере рентгенологического исследования, целях, методике и возможных ощущениях во время его проведения.

Мне разъяснили, что современное диагностическое оборудование для проведения рентгенографии зубочелюстной системы (дентальной, ортопантомографии и т.п.), позволяет проводить более одного рентгеновского снимка в процессе стоматологического лечения, без негативных последствий для организма.

Мне разъяснено, что альтернативным и наиболее информативным, способом рентгенологического исследования зубочелюстной системы является компьютерная томография.

Я даю свое согласие на проведение необходимого количества рентгенологических снимков для достижения успешного результата стоматологического лечения. Количество рентгеновских снимков, связано с диагнозом и методом лечения стоматологического заболевания и зависит от анатомических особенностей организма (строения зубов, челюстей), моего поведения во время проведения процедуры.

Мне сообщено, что не проводится рентгенологическое обследование в следующих случаях: беременность (только по жизненным показаниям); отягощенный анамнез (пребывание в зонах радиоактивных катастроф, проведения курса лучевой терапии-менее чем за шесть месяцев до настоящего времени); выполнение других рентгенологических обследований, связанных с большой лучевой нагрузкой; работа, связанная с использованием источников ионизирующих излучений; назначение рентгенологических исследований, детям до 14 лет осуществляется врачом по показаниям и проводится с согласия и в присутствии родителей (законных представителей).

Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) всё вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с врачом все интересующие и непонятные мне вопросы, связанные с проведением данной процедуры. На все заданные вопросы я получил(а) ответы, невыясненных вопросов не имею.

Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем обследовании и что я согласен (согласна) с названными мне условиями его проведения.

Меня устраивает необходимый и достаточный уровень сервиса, соответствующий обычным потребностям пациента при получении данной медицинской услуги и общепринятому порядку предоставления таких услуг. Дополнительные условия мною не выдвигаются. Расширительных требований не имею. Мое решение, о проведении рентгенологического исследования, является добровольным.

ФамилияИ.О. _____________________________________________________________________

пациента или законного представителя подпись

Беседу провел врач ______________________________________________ ________________________

Фамилия И. О. лечащего врача подпись

В присутствии (должность, фамилия, инициалы, подпись присутствующих сотрудников):__________________________

_________________________________________________________________________________________________________



Дата ________________
Каталог: assets -> images -> site -> shchelkovskaya
images -> Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с Перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей
images -> Программа составлена по предмету «Технология» по направлениям: «Технологии ведения дома»
images -> Наименование Лечебного центра
images -> Инструкция №05/08 по применению средства инсектицидного «Эсланадез-гель» ООО «эслана-дез» (Россия)
images -> Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов мкб 10: Н70
images -> Сокращение мышечной мускулатуры как один из факторов старения кожи


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница