Инструкция на метод, заключающийся в усовершенствовании методов диагностики, лечения и профилактики оппортунистических заболеваний



страница3/8
Дата28.09.2017
Размер0.59 Mb.
ТипИнструкция
1   2   3   4   5   6   7   8

II.4 Профилактика ОИ


Профилактика ОИ у ЛЖВ должна быть частью комплексной помощи, которая им предоставляется.

Отмена профилактики ОИ допустима в случаях, когда на фоне АРТ в течение 3-6 месяцев число лимфоцитов CD4 увеличивается до определенного уровня (например для ПЦП >200 кл/мкл, для токсоплазмоза >100 кл/мкл, для инфекции, вызванной МАК >50 кл/мкл). Отмена вторичной профилактики допустима при тех же условиях, однако требуется тщательное наблюдение за пациентом. Если число CD4 вновь падает ниже указанных уровней, профилактику возобновляют.

Профилактику ОИ, связанных с ВИЧ-инфекцией, следует осуществлять в соответствии с рекомендациями, приведенными в таблице 3.

Таблица 3. Профилактика оппортунистических инфекций


Возбудитель

Показания

Препараты первого ряда

Альтернативные схемы

Pneumocystis jirovecii

Число лимфоцитов CD4 < 200кл/мкл

или

кандидоз полости рта и глотки.



Триметоприм/сульфаметоксазол, 160/800 мг 1раз/сут внутрь ежедневно.

  • Триметоприм/сульфаметоксазол80/400 мг 1р/сут внутрь ежедневно, или

  • триметоприм/сульфаметоксазол, 160/800 мг/сут внутрь 3 раза в неделю (понедельник, среда, пятница), или

  • дапсон, 50 мг внутрь 2 раза в сутки или 100 мг 1 раз в сутки. или

  • Пириметамин 50 мг + дапсон 50 мг + фолиевая кислота 15 мг 1 раз/сут или

  • Пентамидин (ингаляции) 300 мг 1 раз/3 недели

  • Можно использовать клиндамицин или атоваквон*.

Mycobacterium tuberculosis

Положительная туберкулиновая проба (папула ≥ 5 мм в диаметре) или контакт с больным активным туберкулезом.

Изониазид, 300 мг 1р/сут внутрь + пиридоксин, 50 мг 1р/сут внутрь, ежедневно в течение 6 месяцев.

  • Рифампицин, 600 мг/сут внутрь ежедневно в течение 4 месяцев.

Toxoplasma gondii (первичная профилактика)

Число лимфоцитов

CD4 < 100 кл/мкл



Триметоприм/сульфаметоксазол, 160/800 мг 1раз/сут внутрь ежедневно.

  • Триметоприм/сульфаметоксазол80/400 мг 1 раз/сут внутрь ежедневно, или

  • дапсон, 50 мг 1раз/сут внутрь ежедневно + пириметамин, 50 мг внутрь 1 раз в неделю + фолиевая кислота, 25 мг внутрь 1 раз в неделю.

Toxoplasma gondii (вторичная профилактика)

CD4 < 100 кл/мкл

Триметоприм/сульфаметоксазол, 160/800 мг 1раз/сут внутрь ежедневно.

  • дапсон, 50 мг 1раз/сут внутрь ежедневно + пириметамин, 50 мг внутрь 1 раз в сутки + фолиевая кислота, 15-25 мг внутрь 1 раз в сутки.

Комплекс

Mycobacterium avium-



Число лимфоцитов CD4 < 50 кл/мкл

Азитромицин, 1200 мг/сут внутрь 1 раз в неделю.

  • Кларитромицин 500 мг внутрь 2 раза в сутки.

Cryptococcus neoformans

Число лимфоцитов CD4 < 50 кл/мкл

Флуконазол, 100-200 мг 1раз/сут внутрь ежедневно.

 

*Препараты не зарегистрированы на территории Республики Беларусь и приведены в таблице с информационной целью

II.5. Общие принципы иммунизации ЛЖВ


ВИЧ-инфекция приводит к прогрессирующему разрушению иммунной системы, поэтому требует внимания тот факт, что применение некоторых вакцин у ВИЧ-инфицированных пациентов может сопровождаться тяжелыми побочными эффектами.

Поскольку ни один из иммунобиологических препаратов не может быть полностью безопасным, основой общих рекомендаций по иммунизации детей и взрослых являются:



  • характеристики иммунобиологических препаратов;

  • научные знания, лежащие в основе принципов активной и пассивной иммунизации;

  • эпидемиология той или иной инфекции;

  • риск и польза, касающиеся достижения оптимального уровня защиты от той или иной инфекции.

Пока риск и польза иммунизации при ВИЧ-инфекции не изучены в специальных исследованиях, некоторые вакцины следует применять у ЛЖВ с осторожностью (после оценки соотношения риска и пользы экспертами по проблемам клинической и профилактической медицины) или не применять вообще.

Общие принципы вакцинации ЛЖВ.



  • Убитые (или инактивированные) вакцины безопасны для людей с иммуносупрессией, поэтому ВИЧ-инфицированным пациентам их можно назначать так же, как людям, не инфицированным ВИЧ.

  • Живые вирусные или бактериальные вакцины (БЦЖ, ОПВ и брюшнотифозная вакцина, а также вакцины против вируса ветряной оспы/опоясывающего лишая и желтой лихорадки) могут быть опасны для ВИЧ-инфицированных пациентов, поэтому их назначают только после оценки соотношения риска и пользы с учетом стадии ВИЧ-инфекции и тяжести иммуносупрессии.

II.5.1. Использование вакцин и иммуноглобулинов


При планировании иммунизации ЛЖВ против инфекционных заболеваний, которые можно предупредить с помощью вакцинации, необходимо учитывать общие аспекты, связанные с иммуногенностью вакцин.

  • Хотя способность к формированию эффективного клеточного и гуморального иммунного ответа у ВИЧ-инфицированных новорожденных начинает снижаться сразу после рождения, тем не менее, в течение первых 2 лет жизни у большинства детей эта способность сохраняется. Исследования иммуногенности вакцин, которые используются в программах иммунизации, продемонстрировали удовлетворительную частоту сероконверсии на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Каждая вакцина характеризуется собственной частотой сероконверсии; некоторые данные об этом представлены ниже. Однако по мере прогрессирования ВИЧ-инфекции и развития СПИДа, доля тех, у кого происходит сероконверсия в ответ на вакцинацию, снижается.

  • У ВИЧ-инфицированных детей и взрослых с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции достигается только субоптимальный иммунологический ответ на вакцинацию. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции снижается ответ как на живые, так и на инактивированные вакцины. Однако ответ пациентов с ВИЧ-инфекцией на более высокие дозы вакцин и персистенция поствакцинальных антител систематически не изучались. Хотя у ВИЧ-инфицированных пациентов можно рассмотреть использование более высоких доз вакцин и более частую ревакцинацию, пока четких рекомендаций на этот счет нет.

При оценке безопасности и эффективности конкретных вакцин и иммуноглобулинов необходимо учитывать эпидемиологию той или иной инфекции и тяжесть иммуносупрессии у пациента.

Тяжесть иммуносупрессии определяет врач на основании классификации клинических стадий, предложенной ВОЗ.


II.5.1.1. Живые аттенуированные вакцины


1.1. Вакцина БЦЖ

Вакцина БЦЖ защищает детей моложе 2 лет от диссеминированных и тяжелых форм туберкулеза (ТБ), например туберкулезного менингита или милиарного ТБ. БЦЖ мало влияет или вообще не влияет на заболеваемость взрослых ТБ легких.



1.2. Вакцина против холеры (CVD 103-HgR)

Рекомендации

Живая аттенуированная пероральная вакцина против холеры (на основе штамма CVD 103-HgR) противопоказана лицам, инфицированным ВИЧ, из-за недостатка данных о ее безопасности.

У ВИЧ-инфицированных рекомендуется использовать убитую (инактивированную) вакцину против холеры (WC/rBs).

1.3. Вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи

У ВИЧ-инфицированных детей, не имеющих симптомов или имеющих слабо выраженные признаки иммуносупрессии, КПК, а также другие комбинированные вакцины, содержащие противокоревую вакцину, должны применяться так же, как и у детей, не инфицированных ВИЧ. Важно помнить, что иммуногенность противокоревой вакцины снижается, если она вводится в течение 6 месяцев после применения нормального человеческого иммуноглобулина (H4Ig).

Хотя тяжелых и необычных побочных действий при применении вакцины против КПК и других комбинированных вакцин, содержащих противокоревую вакцину, у ВИЧ-инфицированных не описано, их использование у ЛЖВ с тяжелой иммуносупрессией не рекомендуется, прежде всего по следующим причинам:


  • Cообщалось о случае пневмонии, развившейся после вакцинации против кори у пациента с тяжелой иммуносупрессией, вызванной ВИЧ-инфекцией;

  • имеются данные о снижении иммунного ответа на противокоревую вакцину при тяжелой иммуносупрессии;

  • подтверждена связь между поствакцинальной коревой инфекцией и последовавшей за ней смертью, по крайней мере, у 6 пациентов с тяжелой иммуносупрессией.

Рекомендации

  • Вакцина против КПК и другие комбинированные вакцины, содержащие противокоревую вакцину, противопоказаны ВИЧ-инфицированным детям и взрослым с тяжелой иммуносупрессией. Показателем тяжелой иммуносупрессии у взрослых и детей в возрасте >5 лет является число лимфоцитов CD4 <200/мкл;

  • Вакцина против КПК и другие комбинированные вакцины, содержащие противокоревую вакцину, вводятся ВИЧ-инфицированным пациентам с бессимптомной или слабо выраженной иммуносупрессией в соответствии с общенациональным календарем вакцинации.

  • Пациенты с симптоматической ВИЧ-инфекцией при риске заражения корью, независимо от того, вакцинированы они против кори или нет, должны получать H4Ig.

  • Вакцинация против кори показана здоровым, не имеющим иммунитета против кори лицам, близко контактирующим с людьми, у которых наблюдается иммуносупрессия (включая ЛЖВ).

1.8. Вакцина против желтой лихорадки

Теоретически, вакцина против желтой лихорадки может вызвать у ЛЖВ энцефалит, поэтому у них она не применяется. Желтая лихорадка распространена в 33 странах экваториальной Африки и 11 странах Южной Америки. Если поездка в одну из таких стран необходима, ВИЧ-инфицированному пациенту нужно рассказать о риске заражения, проинструктировать, как избежать укусов комаров, и выдать документ о наличии медицинских противопоказаний к вакцинации против желтой лихорадки. В некоторых клиниках, специализирующихся на консультировании путешественников, решают вопрос о вакцинации ВИЧ-инфицированных индивидуально, в зависимости от числа лимфоцитов CD4.

Людям, которые знают, что они инфицированы ВИЧ и не могут избежать вероятного контакта с вирусом желтой лихорадки, предлагают сделать вакцинацию. Необходимо следить за возможными побочными эффектами у получивших вакцину. Поскольку у ВИЧ-инфицированных вакцина против желтой лихорадки может быть менее эффективна, перед поездкой можно определить титр нейтрализующих антител. Вакцину против желтой лихорадки безопасно вводить не имеющим противопоказаний к ее применению членам семьи пациента с иммунодефицитом.

Рекомендация


  • Вакцину против желтой лихорадки назначают ВИЧ-инфицированным детям и взрослым, независимо от тяжести иммунодефицита, только если польза от вакцинации превышает риск.

2. Убитые или инактивированные вакцины

Убитые или инактивированные вакцины не представляют опасности для пациентов с иммуносупрессией, поэтому их можно назначать ЛЖВ так же, как не инфицированным ВИЧ. Часто у людей с иммуносупрессией иммунный ответ на антигены инактивированных вакцин хуже, чем у людей с нормальным иммунитетом. В связи с этим при иммунодефиците могут требоваться более высокие дозы вакцин или их более частое введение, хотя даже эти меры не могут гарантировать достаточную напряженность поствакцинального иммунитета.



2.1. Вакцины против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС, бесклеточная АКДС, АДС для детей и для взрослых, СА)

  • У ВИЧ-инфицированных детей, независимо от тяжести иммунодефицита, вакцинация с использованием АКДС (и АДС для детей), а также бесклеточной АКДС (для ревакцинации или для первой серии прививок) проводится по тому же графику и в тех же дозах, как и у детей без ВИЧ-инфекции.

  • ВИЧ-инфицированным взрослым, независимо от тяжести иммуносупрессии, назначают АДС для взрослых и СА. Вакцинацию проводят так же, как взрослым, не инфицированным ВИЧ.

  • Там, где отсутствуют программы по обмену шприцев и игл, особое внимание необходимо уделять вакцинации с помощью СА и АДС для профилактики столбняка среди потребителей инъекционных наркотиков (ПИН).

2.2. Вакцина против гепатита B

Хотя данных о продолжительности поствакцинального иммунитета у ВИЧ-инфицированных детей нет, результаты исследований детей без ВИЧ-инфекции показали, что титры поствакцинальных антител со временем снижаются. Тем не менее иммунологическая память как у детей, так и у взрослых, сохраняется в течение более 15 лет. При нормальном иммунитете проводить ревакцинацию и серологические исследования ни у взрослых, ни у детей нет необходимости. Исключение составляют дети, рожденные носительницами поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg). После введения 3-й дозы вакцины у них определяют HBsAg и антитела к нему. Если титр антител к HBsAg <10 мМЕ/мл, необходимо повторить полный курс вакцинации (3 дозы). Определять антитела к ядерному антигену вируса гепатита В (HBcAg) нецелесообразно, так как пассивно приобретенные материнские антитела могут определяться у ребенка до 2-летнего возраста. Вопрос о ревакцинации через более продолжительные интервалы времени будет решен после получения дополнительных данных.



Рекомендации

• Вакцинацию против инфекции, вызванной вирусом гепатита В (ВГВ) рекомендуют взрослым, у которых повышен риск этой инфекции, независимо от наличия ВИЧ-инфекции и иммунодефицита. К ним относятся:

- МСМ;

- гетеросексуалы с большим числом половых партнеров;



- пациенты с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП);

- работники коммерческого секса;

- половые партнеры и члены семей носителей ВГВ;

- ПИН;


- заключенные, независимо от пола;

- пациенты, находящиеся на гемодиализе (несмотря на то что вакцинация против гепатита В у таких пациентов менее эффективна, ее рекомендуется проводить всем не имеющим иммунитета против гепатита В пациентам, находящимся на гемодиализе);

- медицинские работники.

• Вакцинацию против гепатита В следует проводить всем новорожденным, детям и подросткам до 18 лет, независимо от наличия ВИЧ-инфекции и иммунного статуса. Существуют разные схемы вакцинации, включающие и не включающие новорожденных, однако эффективность всех схем примерно одинакова.



Рекомендованная схема вакцинации против гепатита B для ВИЧ-инфицированных

Вакцинация показана всем ВИЧ-инфицированным, у которых отсутствуют серологические маркеры гепатита В (HBsAg).



  • Если число лимфоцитов CD4 >500/мкл, вакцинацию начинают со стандартной дозы (20 мкг, 0-, 1-, 2- и 12-й месяц или 0-, 1-й 6-й месяц).

  • Доза вакцины для детей составляет 10 мкг.

  • Если число лимфоцитов CD4 200-500/мкл, вакцинацию проводят по интенсивной схеме (20 мкг, 0-, 1-, 2- и 12-й месяц).

  • Пациентам, не отвечающим на 1-й курс вакцинации, вводят дополнительные дозы вакцины или проводят полный курс вакцинации, используя дозу 40 мкг.

Если число лимфоцитов CD4 <200/мкл и ВИЧ-инфицированный не получает антиретровирусную терапию (APT), сначала начинают APT. Вакцинацию откладывают до тех пор, пока не будет отмечено клинически значимого восстановления иммунитета. Предпочтительно, чтобы число лимфоцитов CD4 было >200/мкл.

Иммунный ответ на вакцину против гепатита B

  • Иммунный ответ на вакцину против гепатита В зависит от числа лимфоцитов CD4 во время вакцинации и может ухудшаться, если этот показатель <500/мкл.

  • После завершения курса вакцинации антитела в достаточном титре определяются у 87% ВИЧ-инфицированных, у которых число лимфоцитов CD4 составляет >500/мкл, и только у 33% ВИЧ-инфицированных, у которых число лимфоцитов CD4 составляет 200-500/ мкл.

  • Сочетание ВИЧ- и ВГС-инфекции снижает эффективность вакцины против гепатита В. Титр поствакцинальных антител после введения 3-й дозы вакцины в этом случае ниже, чем у пациентов с моноинфекцией ВИЧ.

2.3. Противогриппозная вакцина

Грипп на фоне иммунодефицита характеризуется тяжелым течением и сопряжен с риском серьезных осложнений. У многих пациентов с иммунодефицитом вакцинация может обеспечить достаточный уровень защитных антител.



Рекомендации

  • Вакцинацию против гриппа рекомендуется проводить всем ВИЧ-инфицированным ежегодно, перед сезонной вспышкой этой инфекции.

  • На поздних стадиях ВИЧ-инфекции уровень антител в ответ на введение противогриппозной вакцины может быть низким, однако не доказано, что введение таким пациентам дополнительных доз вакцины приводит к усилению иммунного ответа.

2.4. Пневмококковая вакцина

Выпускается два типа пневмококковых вакцин: полисахаридная пневмококковая вакцина (ППВ) и конъюгированная пневмококковая вакцина (ПКВ). Вакцинацию рекомендуется проводить пациентам с хроническими заболеваниями, при которых повышен риск пневмококковой инфекции и ее осложнений, в частности с заболеваниями, сопровождающиеся иммуносупрессией, включая ВИЧ-инфекцию.



2.4.1. Пневмококковая полисахаридная вакцина (ППВ)

Более чем у 80% не инфицированных ВИЧ здоровых взрослых через 2-3 недели после введения ППВ определяются антитела к соответствующим антигенам Streptococcus pneumoniae. В достаточном титре они сохраняются в течение, по крайней мере, 5 лет, однако при некоторых заболеваниях, в том числе при ВИЧ-инфекции, исчезают быстрее. Вакцинация может быть проведена на платной основе



Рекомендации

• Одну дозу ППВ должны получать в плановом порядке, независимо от наличия ВИЧ-инфекции и иммунного статуса:



  • ППВ рекомендуется ВИЧ-инфицированным взрослым, у которых число лимфоцитов CD4 >200/мкл и состояние стабильное на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

  • У пациентов с числом лимфоцитов CD4 <200/мкл вопрос о вакцинации может рассматриваться, если у них повышен риск пневмококковой инфекции; однако вакцинация может быть менее эффективной из-за сниженного иммунного ответа. После начала ВААРТ и восстановления функции иммунной системы (число лимфоцитов CD4 >200/ мкл), необходимо провести ревакцинацию.

  • При отсутствии данных об иммунном статусе в отношении пневмококков вакцинация показана ВИЧ-инфицированным лицам, а также лицам с иммунодефицитом другой этиологии (в том числе пациентам, длительно получающие системные кортикостероиды).

  • Лицам моложе 65 лет с нормальным иммунитетом в плановом порядке проводить ревакцинацию не рекомендуется.

  • Вторую дозу ППВ должны получать лица 65 лет и старше, если они получали ППВ более 5 лет назад и на момент вакцинации были моложе 65 лет. ЛЖВ, а также пациенты с иммунодефицитом другой этиологии из групп наибольшего риска пневмококковой инфекции должны получить вторую дозу через 5 лет.

  • Ревакцинация также рекомендуется детям, которые были вакцинированы в возрасте 2 лет и старше, входящих в группу наивысшего риска тяжелых инфекций заболеваний или страдающих заболеваниями, при которых титр антител к Streptococcus pneumoniae может быстро снижаться. Вторую дозу вакцины вводят через 3-5 лет после первой или в любые сроки спустя 5 лет.

2.5. Антирабическая вакцина

Используют два основных типа вакцины против бешенства: вакцина, полученная из головного мозга взрослых животных (вакцина Семпла) и современная вакцина на основе культуры клеток.

У ВИЧ-инфицированных пациентов с иммунодефицитом иммунологический ответ может быть недостаточно эффективным, поскольку он определяется ответом нейтрализующих антител на G-белок и зависит от Т-лимфоцитов CD4.

Рекомендации

• Антирабические вакцины используют как для постконтактной профилактики бешенства, так и для профилактики этой инфекции до возможного контакта. Антирабические вакцины не противопоказаны ЛЖВ и назначаются им по обычным показаниям.



  • Если ВИЧ-инфицированному с иммунодефицитом показана профилактика бешенства после произошедшего контакта, обязательно в/м вводят и антирабическую вакцину, и антирабический иммуноглобулин, а затем определяют титр антител.

  • Если после 4—5 доз вакцины, введенных в течение 4 недель, титр нейтрализующих антител ниже уровня 0,5 МЕ/мл, вводят дополнительные дозы антирабической вакцины, поскольку защитный титр антител против вируса бешенства должен составлять >0,5 МЕ/мл.

2.6. Вакцина против клещевого энцефалита

Клещевой энцефалит, вызываемый арбовирусами, встречается во многих странах Европы, где обитают клещи-переносчики - Австрия, Германия, южные и центральные области Швеции, Венгрия, Франция (Эльзас), Швейцария, Норвегия, Дания, Польша, Хорватия, Албания, Эстония, Латвия, Литва, Чехия, Словакия и Россия, соответствуя резервуарам их распространения. Заболевание известно под разными названиями, в частности, весеннелетний, дальневосточный и центральноевропейский энцефалит.

Для профилактики до возможного контакта используется цельноклеточная инактивированная вакцина. Стандартная схема вакцинации: 2 дозы вакцины с интервалом 4—12 недель и еще одна доза через 9-12 месяцев. После введения 3 доз вакцины сероконверсия наблюдается у 85-100% взрослых с нормальным иммунитетом. Лицам из группы риска рекомендуется ревакцинация каждые 3 года. Ускоренные схемы вакцинации у здоровых лиц не уступают в эффективности обычным и удобны для иммунизации перед поездками. Эффективна ли ускоренная вакцинация у ЛЖВ - неизвестно.

Опубликованы результаты только двух исследований, посвященных изучению иммуногенности вакцины у ВИЧ-инфицированных. Эти исследования показали, что у ВИЧ-инфициро­ванных вакцина менее эффективна, чем у не инфицированных ВИЧ (особенно, если число лимфоцитов <500/мкл).



Рекомендации

  • Иммунизация может быть целесообразной у тех ВИЧ-инфицированных, которые собираются в эндемичные районы (отдыхать или работать) и планируют находиться в лесистой местности в конце весны и летом, когда клещи наиболее активны (особенно в местности с густым подлеском).

  • Вакцинация также рекомендуется эмигрантам, которые отправляются в страны, эндемичные по клещевому энцефалиту.

  • У ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 >400/мкл можно применять как стандартную, так и ускоренную схему вакцинации. У ВИЧ-инфицированных с числом лимфоцитов CD4 <400/мкл целесообразно проведение серологического исследования через месяц после введения второй дозы вакцины.

  • При недостаточном титре антител следует ввести еще две дозы вакцины (одну сразу, вторую - через 9-12 месяцев).

  • Если серологическое исследование невозможно, для улучшения иммунологического ответа следует использовать схему с 4 дозами вакцины (0, 1, 2 и 9-12 месяц).

  • Рекомендации по ревакцинации ВИЧ-инфицированных такие же, как для лиц с нормальным иммунитетом.

  • Поскольку при иммунодефиците вакцинация может быть менее эффективной, ВИЧ-инфицированным следует объяснить важность использования защитной одежды и репеллентов.

3. Использование иммуноглобулинов

3.1. Иммуноглобулин против гепатита B (ГBIg)

Используя ГBIg для постконтактной профилактики, можно добиться формирования временного иммунитета. ГBIg используют для пассивной иммунизации:



  • новорожденных, матери которых являются носительницами HBsAg;

  • лиц, имевших контакт с кровью или другими биологическими жидкостями носителя HBsAg (чрескожный контакт, контакт со слизистыми или половой);

  • реципиентов печени.

Рекомендации

  • Лица с иммунодефицитом, включая ЛЖВ, должны получать ГBIg по тем же показаниям и в тех дозах, что и лица с нормальным иммунитетом.

  • Как правило, ГBIg должен использоваться как дополнение к вакцине против гепатита В. Все те, кому показано введение ГBIg, по определению относятся к группе высокого риска и, следовательно, они должны считаться кандидатами на одновременное проведения курса иммунизации вакциной против гепатита В.

  • Введение ГBIg показано следующим категориям пациентов:

  • Недоношенным детям, рожденных носительницами HBsAg или женщинами, чей HBsAg-статус неизвестен; таким детям показано введение вакцины для профилактики гепатита В, и они могут получить ГBIg сразу же или через короткий промежуток времени после рождения.

  • Новорожденным, матери которых являются носительницами HBsAg (инъекцию ГBIg предпочтительно сделать в течение 12 часов после рождения и не в то место, куда вводилась вакцина).

  • HBsAg-отрицательным лицам, у которых отсутствует сероконверсия после введения вакцины против гепатита В. Эти пациенты нуждаются в консультировании по профилактике гепатита Вив пассивной иммунизации (введение ГBIg) при любом возможном парентеральном контакте с HBsAg-положительной кровью.

  • Восприимчивым к инфекции половым партнерам пациентов с острым гепатитом В (иммуноглобулин вводят в течение 14 суток после последнего полового контакта).

  • Не получавшим вакцину младенцам, если у матери или лиц, осуществляющих первичную помощь и уход, диагностирован острый гепатит В (в этих случаях вместе с ГBIg вводят 1-ю дозу вакцины против гепатита В).

  • Членам семьи пациента с острым гепатитом В и лицам, которые могут контактировать с кровью инфицированного вирусом гепатита В человека (например, при использовании общей зубной щетки или бритвенного лезвия). В этих случаях вместе ГBIg вводят 1-ю дозу вакцины против гепатита В.

    1. Антирабический человеческий иммуноглбулин (APЧIg)

Рекомендации

  • Пациенты с иммуносупрессией (в том числе ВИЧ-инфицированные) должны получать APЧIg по тем же показаниям и в тех же дозах, что и лица с нормальным иммунитетом.

  • APЧIg показан при контактах категории III (единичные или множественные укусы или царапины с повреждением кожи, а также попадание слюны на слизистые) и вводится одновременно с 1-й дозой антирабической вакцины.

  • Вакцинированным ранее лицам, в крови которых определяются нейтрализующие антитела в титре не менее 0,5 МЕ/мл, введение APЧIg не требуется. В этом случае достаточно с интервалом в 3 суток ввести в/м 2 дозы одной из современных антирабических вакцин на основе культур клеток.

  • Если постконтактную профилактику проводят ВИЧ-инфицированному с признаками иммуносупрессии, APЧIg вводят обязательно вместе с 1-й дозой антирабической вакцины.

  • Кроме того, необходимо определить титр поствакцинальных антител.

    1. Противостолбнячный иммуноглобулин (ПClg)

Рекомендации

  • ПClg применяют для лечения столбняка, а также для профилактики у не вакцинированных или неадекватно вакцинированных лиц, получивших ранения или при других обстоятельствах, связанных с высоким риском столбняка, вне зависимости от наличия ВИЧ-инфекции и иммунного статуса. ПClg нейтрализует циркулирующий столбнячный токсин, не влияя на токсин, связанный с нервными клетками.

  • Дозы ПClg для ЛЖВ такие же, как для других пациентов.

  • Для лечения столбняка детям и взрослым ПClg назначают в/м однократно в дозе 3000-5000 ед.

  • Показания к применению ПClg:

  • обширные или загрязненные раны, если пациент получил меньше 3 доз СА или нет сведений о вакцинации против столбняка; ПClg в этом случае вводят вместе с АДС для взрослых;

  • любые раны, кроме небольших и чистых, при наличии противопоказаний к введению столбнячного анатоксина;

  • симптомы, указывающие на столбняк.

  • Если ПClg недоступен, можно использовать нормальный иммуноглобулин для в/в введения, так как в нем содержатся антитела, нейтрализующие столбнячный токсин.

Каталог: wp-content -> uploads -> 2015
2015 -> Кафедра дерматовенерологии
2015 -> Министерство здравоохранения и социального развития
2015 -> Борис Дмитриевич Карвасарский Клиническая психология
2015 -> М. А. Ассанович // Психиатрия психотерапия и клиническая психология. 2014. N с. 9-17
2015 -> Общероссийская общественная организация
2015 -> Л. А. Герасименко // Психиатрия психотерапия и клиническая психология. 2014. N с. 43-49
2015 -> Методические рекомендации для медицинских работников и пациентов. Симферополь 2012 Учреждения разработчики


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница