Инструкция на метод, заключающийся в усовершенствовании методов диагностики, лечения и профилактики оппортунистических заболеваний



страница4/8
Дата28.09.2017
Размер0.59 Mb.
ТипИнструкция
1   2   3   4   5   6   7   8

II.6. Диагностика и лечение ОИ

II.6.1. Инфекции органов дыхания


Легочные инфекции занимают первое место среди рецидивирующих инфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных и нередко представляют угрозу для жизни больного. В зависимости от этиологии они могут быть бактериальными, вирусными и грибковыми.

На ранних стадиях ВИЧ-инфекции могут развиваться бактериальные пневмонии, которые хорошо поддаются лечению антибиотиками. ВИЧ-инфицированные особенно подвержены инфекциям, вызываемым инкапсулированными бактериями, такими как Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Позже, при появлении иммунодефицита, у ВИЧ-инфицированных развиваются оппортунистические инфекции легких, из которых наиболее значимую проблему представляет легочный туберкулез. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению туберкулеза и пациентов с ВИЧ – см. «Клинические стандарты (протоколы) обследования и лечения пациентов с сочетанной инфекцией: туберкулез и ВИЧ-инфекция».



По мере снижения клеточного иммунитета у ВИЧ-инфицированных могут развиваться угрожающие жизни оппортунистические инфекции, в том числе пневмоцистная пневмония, тяжелые грибковые и вирусные пневмонии. В табл. 4 перечислены заболевания легких, осложняющие течение ВИЧ-инфекции.

Таблица 4. Заболевания легких у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

Инфекции

Возможные осложненияа

Бактериальные

Пневмококковая пневмония

Эмпиема плеврыб, плевральный выпот, абсцесс

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

Плевральный выпотб, абсцесс легкого, эмпиема

Пневмония, вызванная Klebsiella

Эмпиема плеврыб, плевральный выпот

Стафилококковая пневмония

Абсцесс легкогоб, эмпиема плевры, плевральный выпот

ТБ легких

Перикардиальный выпот, абсцесс легкого, эмпиема плевры, плевральный выпот

Пневмония, вызванная МАК

Редко: абсцесс (чаще при синдроме восстановления иммунитета)

Вирусные

ЦМВ-инфекция

Пневмонитб (высокая летальность)

ВПГ-инфекция

Пневмонитб (высокая летальность)

Грибковые

Пневмония, вызванная Pneumocystis jerovecii

Пневмоторакс

Криптококкоза




Гистоплазмоз




Аспергиллез

Абсцесс легкого

Другие заболевания

Саркома Капоши

Плевральный или перикардиальный выпот

Лимфомы

Плевральный или перикардиальный выпот

Карцинома (не связана с ВИЧ-инфекцией)

Перикардиальный выпот

а Осложнения перечислены в порядке убывания частоты.

б Самые частые осложнения.

II.4.1.1. Бактериальные пневмонии


Бактериальные пневмонии широко распространены. У ВИЧ-инфицированных на фоне иммунодефицита они развиваются чаще и протекают тяжелее. Чаще всего пневмонию вызывает Streptococcus pneumoniae. Клинические проявления пневмонии включают кашель, лихорадку, нередко боль в груди, одышку и тахипноэ. На рентгенограмме грудной клетки могут обнаруживаться классические признаки долевой пневмонии или бронхопневмонии, атипичные изменения или отсутствие изменений.

Диагностика

Диагноз пневмонии обычно устанавливается на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования. На рентгенограммах могут обнаруживаться:

- долевое затемнение, очаговые тени,

- диффузная инфильтрация

- атипичные изменения, включая формирование полостей.

Лечение

Если состояние пациента средней тяжести и нет подозрений на ПЦП, то лечение можно проводить дома, по схемам, приведенным в табл. 5 и 6.



Таблица 5. Лечение бактериальной пневмонии: схемы первого ряда

Антибиотик

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность лечения

Амоксициллин

(если есть вероятность резистентности к пенициллину или ампициллину назначить амоксициллин/клавуланат)



500-1000мг

3 раза/

сутки


внутрь

7 дней или более (до выздоровления)*

или

Эритромицин

500 мг

4 раза/

сутки


внутрь

7 дней*

или

Кларитромицин

500 мг

2 раза/

сутки


внутрь

7 дней*

или

Азитромицин

500 мг

1 раз/сутки

внутрь

3-4 дня

или

Фторхинолон, активный в отношении пневмококков (моксифлоксацин)

400мг

1 раз/сутки

внутрь

7 дней

Доксициклин

100 мг

каждые 12 ч

внутрь

7 дней*

 * Если на фоне лечения по схеме первого ряда в течение 72 часов состояние больного не улучшается, его следует госпитализировать, назначить схему второго ряда (табл. 6), и при необходимости, ингаляции кислорода (в этом случае подумать о ПЦП!).

! Больных в тяжелом состоянии следует госпитализировать немедленно!

Таблица 6. Лечение бактериальной пневмонии: схемы второго ряда

Антибиотик

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность лечения

Цефтриаксон

+

эритромицин



2 г

 

500 мг



1 раз в сутки
4 раза/

сутки


в/в

7 дней

или

Ампициллин/сульбактам

+

эритромицин



1500 мг

 
500 мг



3 раза/

сутки


 

4 раза/


сутки

в/в

7 дней

или

Хлорамфеникол (только в случае отсутствия остальных препаратов)

12,5 мг/кг в пересчете на основание

4 раза/

сутки


в/в

7 дней

 ! Примечание. Если на фоне лечения состояние пациента не улучшается, следует заподозрить пневмоцистную пневмонию или туберкулез.

II.4.1.2. Пневмоцистная пневмония


Пневмоцистная пневмония - распространенная оппортунистическая инфекция у ВИЧ-инфицированных. Возбудитель пневмоцистной пневмонии - гриб Pneumocystis jiroveci (прежнее название Pneumocystis carinii). Типичными клиническими проявлениями служат кашель, одышка и лихорадка. Часто наблюдаются признаки дыхательной недостаточности, в частности одышка и цианоз. Течение заболевания может быть очень тяжелым, и если своевременно не будет назначено эффективное лечение, пневмоцистная пневмония может привести к смерти.

Диагностика

  1. Клиническая картина. Диагноз обычно ставят на основании клинической картины, когда у лихорадящего ВИЧ-инфицированного пациента развиваются дыхательные нарушения, в том числе цианоз. Диагностическим признаком считается одышка в сочетании с минимальными изменениями (или их отсутствием) при физикальном исследовании грудной клетки, также возможен сухой кашель.

  2. Рентгенологическое исследование. Классический рентгенологический признак пневмоцистной пневмонии - облаковидное снижение прозрачности в нижних отделах обоих легких - выявляется не у всех больных. Настораживающие рентгенологические изменения: гомогенные затемнения (по типу матового стекла) в нижних частях обоих легких (обнаруживаются не всегда); очаговые затемнения в обоих легких, сходные с таковыми при бактериальной пневмонии и ТБ. У значительной части больных с подтвержденной пневмоцистной пневмонией рентгенологические изменения отсутствуют.

  3. Выделение возбудителя. Диагноз подтверждается при обнаружении цист возбудителя в мокроте или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже. Исследование бронхоальвеолярного лаважа – «золотой стандарт» диагностики. Если бронхоскопию выполнить невозможно, то диагностическим критерием пневмоцистной пневмонии служит снижение функции внешнего дыхания и газов артериальной крови.

! После постановки диагноза лечение следует начинать немедленно!

Лечение

Лечение пневмоцистной пневмонии проводится в стационаре. Может потребоваться поддерживающая терапия, включая инфузионную терапию и ингаляции кислорода. Схемы медикаментозного лечения приведены в табл. 7. 



Таблица 7. Лечение пневмоцистной пневмонии

Антимикробный препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность лечения

Схема первого ряда

Триметоприм /сульфаметоксазол

240/1200 (при массе тела ≤ 60кг) и

320/1600 мг (при массе тела ≥ 60 кг)



4 раза/

сутки


внутрь или в/в

21 день

Схемы второго ряда

Клиндамицин

+

примахин


600 мг

 

15 мг



3 раза/

сутки


 

2 раза/


сутки

внутрь или в/в
 внутрь

21 день

или

Пентамидин (вместе с антибиотиками широкого спектра действия для профилактики бактериальной суперинфекции)

4 мг/кг в/в 1 раз/сутки в течение 5 сут, затем снизить дозу до 2 мг/кг/сут

1 раз в сутки

в/в

21 день

 Больным в тяжелом состоянии назначают преднизолон, 80 – 250 мг/сут внутрь, курсом на 1-2 недели (уменьшает интерстициальный отек легких).

 Вторичная химиопрофилактика

После купирования острых проявлений пневмоцистной пневмонии ВИЧ-инфицированному пациенту необходимо в течение продолжительного времени принимать триметоприм/сульфаметоксазол в дозе 160/800 мг внутрь 1 раз в сутки с целью вторичной профилактики. Профилактический прием препарата можно прекратить, если число лимфоцитов CD4 стабильно превышает 200 кл/мкл в течение 3 и более месяцев.

II.4.1.3. Пневмонии другой этиологии у больных с иммунодефицитом


Пневмонии могут быть также иной грибковой и вирусной этиологии. В этих случаях бывает очень трудно поставить точный диагноз, не прибегая к сложным лабораторным исследованиям; такие пневмонии с трудом поддаются лечению. К вирусам, вызывающим пневмонию, относятся вирус простого герпеса, вирус varicella-zoster и цитомегаловирус. Грибковые пневмонии, помимо Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii), вызывают также Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans и Aspergillus spp. Однако необходимо помнить, что в странах СНГ чаще всего у ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом встречается туберкулез.

Диагностика

У пациентов с пневмонией, не поддающейся стандартному лечению, следует заподозрить туберкулез и пневмонию вирусной, грибковой или протозойной этиологии. Однако для того, чтобы идентифицировать возбудителя, требуются сложные лабораторные исследования.



Лечение

Лечение зависит от этиологии заболевания.


II.4.1.4. Инфекции, вызванные атипичными микобактериями


Инфекции, вызванные комплексом Mycobacterium avium-intracellulare, встречаются реже, чем некоторые другие ОИ. Клинические проявления включают лихорадку, ночные поты, диарею, похудание и кахексию. Микобактерии можно обнаружить в крови и выделениях пациента. Диагноз подтверждается выявлением кислотоустойчивых бактерий в стерильных в норме жидкостях и тканях (в крови, СМЖ, биоптатах костного мозга и печени).

Диагностика

  • Основной метод диагностики — посев крови на специальную среду.

  • У пациентов с клиническими проявлениями инфекции концентрация микобактерий в крови так велика, что возбудитель обнаруживается в большинстве или во всех посевах крови.

  • Поскольку при диссеминированных инфекциях, вызванных атипичными микобактериями, часто страдают печень и костный мозг, микобактерии можно обнаружить в окрашенных по Циль-Нильсену препаратах, приготовленных из биоптатов этих органов.

  • Постановка предварительного диагноза путем микроскопического исследования биоптата печени позволяет быстрее начать лечение.

Лечение

Таблица 8. Лечение инфекций, вызванных атипичными микобактериями

Антибиотик

Доза

Частота приема

Путь введения

Длительность лечения

Препараты первого ряда

Кларитромицин

500-1000 мг

2 раза/сутки

внутрь

6 месяцев; продолжительность зависит от состояния пациента

+

Этамбутол

15 мг/кг

1 раз/сутки

внутрь

6 месяцев; продолжительность зависит от состояния пациента

+

Рифабутин

300-600 мг

1 раз/сутки

внутрь

6 месяцев; продолжительность зависит от состояния пациента

Другие препараты, действующие на атипичных микобактерий

Азитромицин

600 мг

1 раз в сутки

внутрь

6 месяцев

Ципрофлоксацин

500 мг

2 раза в сутки

внутрь

6 месяцев

Амикацин

7,5 мг/кг/сут

2 раза в сутки

в/в

Не более 4 недель


или

15 мг/кг/сут



1 раз в сутки

в/в

!Рифампицин неэффективен в отношении МАК!

  • Если на фоне лечения состояние пациента улучшается, а препараты хорошо переносятся, можно начать АРТ.

  • Обычно АРТ начинают через 4—6 недель после начала лечения инфекции, вызванной МАК. Через 6 месяцев, при условии, что число лимфоцитов CD4 >100/мкл, дозы антибиотиков можно уменьшить или перейти на поддерживающую терапию (вторичная профилактика).

  • Отмена вторичной профилактики допустима при условии, что число лимфоцитов CD4 остается достаточно высоким и стабильным на протяжении более 3—6 месяцев.

  • Необходимо продолжать лечение и вторичную профилактику инфекции, вызванной МАК, в течение 6 месяцев для достижения эффективности терапии и предупреждения рецидивов.

  • Важно начинать лечение с антибактериальной терапии, для того чтобы не спутать побочные эффекты антибиотиков с побочными эффектами АРВ-препаратов.

  • Под действием АРТ возможно развитие воспалительного синдрома восстановления иммунитета (ВСВИ) и обострение инфекции, вызванной МАК. Подробнее см. «Клинические стандарты (протоколы) обследования и проведения антиретровирусной терапии у взрослых и подростков, инфицированных ВИЧ».

Каталог: wp-content -> uploads -> 2015
2015 -> Кафедра дерматовенерологии
2015 -> Министерство здравоохранения и социального развития
2015 -> Борис Дмитриевич Карвасарский Клиническая психология
2015 -> М. А. Ассанович // Психиатрия психотерапия и клиническая психология. 2014. N с. 9-17
2015 -> Общероссийская общественная организация
2015 -> Л. А. Герасименко // Психиатрия психотерапия и клиническая психология. 2014. N с. 43-49
2015 -> Методические рекомендации для медицинских работников и пациентов. Симферополь 2012 Учреждения разработчики


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница