Инструкция на метод, заключающийся в усовершенствовании методов диагностики, лечения и профилактики оппортунистических заболеваний


II.4.2. Поражение ЖКТ у ВИЧ-инфицированных



страница5/8
Дата28.09.2017
Размер0.59 Mb.
ТипИнструкция
1   2   3   4   5   6   7   8

II.4.2. Поражение ЖКТ у ВИЧ-инфицированных


Может быть как непосредственным проявлением ВИЧ-инфекции (воздействие вируса на ЖКТ), так и иметь бактериальную, вирусную, грибковую или паразитарную природу. Некоторые желудочно-кишечные расстройства обусловлены нарушениями всасывания вследствие атрофии кишечных ворсинок. Наиболее часто развивается диарея, которая может быть острой, хронической или хронической с обострениями. Хроническая диарея наблюдается у пациентов на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (СПИД). Диарею называют хронической, если у больного жидкий стул 3 и более раз в сутки в течение 14 дней и более. Стул с примесью крови бывает при дизентерии или кишечном амебиазе.

У ВИЧ-инфицированных часто наблюдаются также такие симптомы поражения ЖКТ, как потеря аппетита, тошнота и рвота, прогрессирующая потеря веса.

Диарея нередко приводит к смерти больных ВИЧ-инфекцией. Острая диарея без лечения приводит к обезвоживанию организма, а хроническая или персистирующая диарея приводит к нарушениям всасывания и истощению и способствует развитию вторичных системных инфекций. Все эти последствия диареи часто оказываются смертельными.

В таблице 9 приведены клинические характеристики, методы диагностики и лечения инфекций ЖКТ, которые часто наблюдаются у пациентов с ВИЧ-инфекцией.



Таблица 9. Желудочно-кишечные инфекции, часто встречающиеся у ВИЧ-инфицированных

Заболевание

Клинические проявления

Лечение

Сальмонеллез (кроме Salmonella typhi и paratyphi)

Лихорадка, боль в животе, диарея (может быть примесь крови в стуле), похудание, потеря аппетита, гепатоспленомегалия. Диагностика - посев крови или кала.

  • Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение более 2 недель

Дизентерия

(шигеллез)



Лихорадка, боль в животе, жидкий стул с примесью крови.

Диагностика - посев крови или кала.



  • Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 суток, или

  • налидиксовая кислота, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 сут, или

  • триметоприм/сульфаметоксазол, 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7-10 сут.

Криптоспоридиоз

Водянистый частый стул, потеря аппетита, отсутствие лихорадки. Диагностика - микроскопическое исследование кала.

Паромомицин, 1 г внутрь 2 раза в сутки +

азитромицин, 600 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 4 недель; затем только паромомицин в течение 8 недель.



Микроспоридиоз

Водянистый частый стул, потеря аппетита, отсутствие лихорадки. Диагностика - микроскопическое исследование кала.

Альбендазол, 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4 недель или (в случае неэффективности)

мебендазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки.


II.4.3. Кандидоз


Кандидоз - это частое осложнение иммунодефицита любого происхождения. Кандидоз вызывает гриб Candida albicans. Этот микроорганизм входит в состав нормальной микрофлоры полости рта, влагалища и толстой кишки и обычно не вызывает никаких симптомов. Candida albicans обнаруживается в микрофлоре влагалища примерно у трети здоровых женщин.

К наиболее распространенным формам кандидоза относятся кандидоз полости рта и кандидозный вульвовагинит. Кандидоз полости рта проявляется воспалением слизистой оболочки и появлением на ее поверхности белых бляшек. Кандидозный вульвовагинит может проявляться выделениями из влагалища и зудом вульвы и влагалища. У мужчин кандидоз половых органов протекает как баланит или баланопостит, при этом появляются жалобы на выделения из полости крайней плоти и зуд полового члена и крайней плоти. Candida albicans может вызвать поражение кожи – дерматит. Для кандидоза кожи характерны покраснение, мокнутие и зуд пораженных участков. При усугублении иммунодефицита кандидоз полости рта может распространиться на пищевод, в редких случаях развивается поражение бронхов и диссеминированный кандидоз.



Клиническая картина

Кандидоз полости рта включает поражение слизистой оболочки щек, языка, ротоглотки, десен, твердого и мягкого неба. Больные могут не предъявлять никаких жалоб, либо жаловаться на жжение во время приема пищи. Некоторые больные жалуются на белый налет во рту. Когда кандидоз распространяется на пищевод, могут появиться жалобы на боль при глотании, боль за грудиной и повышенное слюноотделение.



Лица, у которых чаще всего наблюдается кандидоз:

  • здоровые беременные женщины и здоровые женщины, принимающие пероральные контрацептивы;

  • здоровые новорожденные, особенно недоношенные;

  • пациенты, получающие длительные курсы антибиотиков широкого спектра действия;

  • пациенты, получающие стероидные гормоны;

  • пациенты, страдающие сахарным диабетом;

  • лица с врожденным или приобретенным иммунодефицитом;

  • ослабленные и истощенные пациенты;

  • пациенты с тяжелыми нарушениями питания;

  • онкологические пациенты, а также пациенты, получающие лучевую или химиотерапию.

При осмотре ротовой полости обнаруживается красная, воспаленная слизистая оболочка с белыми налетами в виде бляшек. Воспаление может затрагивать небо, глотку, десны, язык и слизистую щек. При поражении языка он становится гладким, красным, сосочки сглаживаются. Кандидоз следует отличать от белого налета из частиц пищи, который часто образуется у людей, плохо соблюдающих гигиену полости рта. Такой налет легко удаляется шпателем, в то время как кандидозный налет спаян со слизистой и соскабливается с трудом.

Кандидоз полости рта и глотки развивается у всех ВИЧ-инфицированных по крайней мере один раз. Он не угрожает жизни, но вызывает боль, в том числе при глотании, что нарушает питание больных.

Кандидозный эзофагит проявляется затруднением глотания и болью в груди, которая усиливается при глотании.

Клиническими проявлениями диссеминированного кандидоза служат лихорадка, а также симптомы со стороны пораженных органов (например, при поражении глаз возможна слепота).



Диагностические критерии кандидоза

1. Характерный вид очагов поражения

2. Отсутствие общих симптомов

3. Резистентность к антибактериальной терапии или ухудшение на ее фоне.

4. Результаты эзофагоскопии

Диагностика

Кандидоз полости рта и глотки диагностируется по клинической картине. Диагноз подтверждается при осмотре очагов поражения с последующим микроскопическим исследованием материала, полученного с помощью соскоба с пораженных участков. Диагноз кандидоза других локализаций ставится на основе гистологического исследования биоптатов.



Лечение

Лечение кандидоза полости рта и кандидозного вульвовагинита начинают с противогрибковых препаратов для местного применения, например нистатина, миконазола, клотримазола. При диссеминированном кандидозе, а также при неэффективности местного лечения назначают системную противогрибковую терапию кетоконазолом, флуконазолом, итраконазолом или амфотерицином В. Рекомендации по лечению кандидоза приведены в табл. 10-12.



Примечание: При лечении кандидоза у пациентов, получающих заместительную терапию метадоном, необходимо учитывать лекарственные взаимодействия метадона с флуконазолом, итраконазолом и кетоконазолом.

Таблица 10. Лечение кандидоза полости рта

Противогрибковый препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжи-тельность лечения

Схемы лечения первого ряда

Нистатин

500000 Ед. готовить суспензию 4-6 мл

4-5 р/сут

местно

7 дней

или













Миконазол 

таблетки для рассасывания

1 раз в сутки

местно

7 дней

или

Флуконазол

100 мг

2 раза в сутки в течение 3 дней, затем 1 раз в сутки в течение 4 дней

внутрь

7 дней

Схемы лечения второго ряда

Итраконазол

200—400 мг

1 раз в сутки

Внутрь

7 суток

Таблица 11. Лечение кандидозного вульвовагинита

Противогрибковый препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность лечения

Схемы первого ряда

Флуконазол

100 мг

однократно

внутрь

однократно

Клотримазол

500 мг

однократно

интравагинально

однократно

Схемы второго ряда

Кетоконазол

200 мг

2 раза в сутки

внутрь

3 дня

Кетоконазол

200 мг

1 раз в сутки

внутрь

7 дней

Поддерживающая терапия

Нистатин

2000-4000 мг

2 раза в сутки

внутрь

10 дней

или

Флуконазол

50-200 мг

1 раз в сутки

внутрь

10 суток

Схемы третьего ряда

Кетоконазол

200 мг

1 раз в сутки

внутрь

В зависимости от ответа на лечение, в среднем 7-10 суток

Итраконазол

100 мг

1 раз в сутки

внутрь

В зависимости от ответа на лечение, в среднем 7-10 суток

Таблица 12. Лечение кандидозного эзофагита и диссеминированного кандидоза

Противогрибковый препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность лечения

Схемы первого ряда

Кетоконазол

200-400 мг

2 раза в сутки

внутрь

21 день

или

Флуконазол (эффективнее кетоконазола)

200-400 мг (через 3 суток (в зависимости от клиники) дозу модно снизить до 100 мг)

1 раз в сутки

внутрь или в/в

14 суток

Схемы второго ряда

Амфотерицин B

0,3-0,5 мг/кг

1 раз в сутки

в/в

10-14 дней

или

Итраконазол

200-400 мг

1 раз в сутки

внутрь

14 дней

Пациентам, прошедшим курс лечения кандидозного эзофагита, может потребоваться длительная поддерживающая терапия флуконазолом (50-100 мг), итраконазолом (100 мг), или кетоконазолом, (200 мг); все препараты принимают внутрь, ежедневно, 1 раз в сутки.

Если проводимое лечение неэффективно, то следует заподозрить вирусный (цитомегаловирусный, герпетический) эзофагит и направить пациента на эзофагоскопию.


II.4.4. Криптококковый менингит


От криптококкоза и других системных микозов умирают до 10% ВИЧ-инфицированных во всем мире. Криптококкоз чаще протекает в форме менингита, реже развиваются пневмония и диссеминированная инфекция.

Криптококковый менингит - самый частый системный микоз у ВИЧ-инфицированных. Клинические проявления включают головную боль, лихорадку, ригидность затылочных мышц, поражения черепных нервов, нарушения сознания вплоть до комы. Однако симптомы менингита, в том числе лихорадка и ригидность затылочных мышц, часто отсутствуют.



! Без лечения средняя продолжительность жизни пациентов с криптококковым менингитом может составлять меньше месяца!

Диагностика

Поставить диагноз криптококкоза относительно легко. Спинномозговую жидкость центрифугируют, полученный осадок исследуют под микроскопом после добавления капли туши. В препарате выявляются дрожжевые клетки, покрытые толстой капсулой.

Другие методы диагностики - это выделение культуры криптококка из СМЖ и исследование плазмы или СМЖ на криптококковый антиген.

Лечение

Рекомендации по лечению криптококкового менингита приведены в табл.13.



Таблица 13. Лечение криптококкового менингита

Противогрибковый препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность лечения

Схемы первого ряда

Амфотерицин B

+

5-фторцитозин



0,7-1,0 мг/кг

 

25 мг/кг



1 раз/

сутки
4 раза/

сутки


в/в

 

в/в



14 дней

затем

Флуконазол

400 мг

1 раз в сутки

внутрь

не менее 10 недель

затем

Флуконазол

200 мг

1 раз в сутки

внутрь

пожизненно

Схемы второго ряда

Амфотерицин B

+

5-фторцитозин



0,7-1,0 мг/кг

 

25 мг/кг



1 раз/

сутки
4 раза/

сутки


в/в

 

в/в



6-10 недель

или

Амфотерицин B

0,7-1,0 мг/кг

1 раз в сутки

в/в

6-10 недель

или (в легких случаях)

Флуконазол

400-800 мг

1 раз в сутки

внутрь

10-12 недель

затем

Флуконазол

200 мг

1 раз в сутки

внутрь

пожизненно

 Вторичная химиопрофилактика



  • Необходимо проводить пожизненную вторичную химиопрофилактику криптококкоза. С этой целью назначают флуконазол, 200 мг/сут внутрь ежедневно, или итраконазол, 200 мг/сут внутрь ежедневно.

  • Конкретных доказательств в пользу продолжения или прекращения профилактики после улучшения функции иммунной системы (CD4 >200/мкл) пока нет.

Примечание: При лечении криптококкоза у пациентов, получающих заместительную терапию метадоном, необходимо помнить о взаимодействии флуконазола и метадона

II.4.5. Саркома Капоши


Саркому Капоши вызывает вирус герпеса человека 8 типа, также известный как вирус герпеса, ассоциированный с саркомой Капоши. У ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом заболевание протекает тяжелее, с тенденцией к диссеминации, и быстрее прогрессирует по сравнению с эндемической формой заболевания у неинфицированных ВИЧ людей. Элементы саркомы Капоши могут обнаруживаться на любом участке кожи и слизистых оболочек. Элементы на коже представляют собой синие или багровые папулы или узлы, нередко с лимфатическим отеком окружающих тканей. Часто поражаются небо, легкие, ЖКТ и лимфатические узлы.

В ротовой полости элементы саркомы Капоши чаще образуются на твердом небе, изредка на языке, глотке, миндалинах и деснах. Они представляют собой багровые папулы, обычно безболезненные. Иногда обнаруживаются крупные элементы и элементы на ножке.

Поражение легочной паренхимы носит инфильтративный характер, часто развивается дыхательная недостаточность. У больных с инфильтративным поражением легких неблагоприятный прогноз и высокая смертность.

Диагностика

Предварительный диагноз саркомы Капоши ставится на основании клинической картины и подтверждается гистологическим исследованием биоптата пораженных тканей.

Необходимо отличать саркому Капоши от бактериального ангиоматоза - инфекционного заболевания (возбудитель Bartonella spp.), также встречающегося у ВИЧ-инфицированных.

! Все пациенты с подозрением на саркому Капоши должны быть осмотрены онкологом и при необходимости направлены на лечение в онкологический диспансер !

Лечение

При выявлении Саркомы Капоши обязательно назначение АРТ. При эффективной АРТ элементы СК перестают прогрессировать и постепенно исчезают.



Лечение саркомы Капоши проводится онкологом. Саркома Капоши - злокачественная опухоль, при лечении локализованных форм применяют лучевую терапию, а при генерализованной форме заболевания назначают полихимиотерапию. С различной степенью эффективности применяются комбинации следующих противоопухолевых препаратов: липосомного доксорубицина, блеомицина, винкристина, даунорубицина, винбластина и этопозида. Однако добиться ремиссии очень сложно, и у большинства больных возникают рецидивы. Отдельные элементы можно удалить хирургически или подвергнуть воздействию жидкого азота, лазера или облучению. Была продемонстрирована эффективность введения блеомицина непосредственно в элементы саркомы Капоши.

II.4.6. Рак шейки матки


Рак шейки матки — один из самых распространенных видов рака, являющегося причиной женской смертности во всем мире. По оценкам, ежегодно раком шейки матки заболевают около 500 000 женщин. Этиологическую роль в развитии предраковых заболеваний и злокачественных новообразований нижних отделов генитального тракта, в том числе рака шейки матки, играют высокоонкогенные генотипы вируса папилломы человека (ВПЧ). У женщин, живущих с ВИЧ/СПИДом, относительный риск цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) повышен в 5—10 раз. Изменения при цитологическом исследовании мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау (Пап-мазок, мазок на онкоцитологию) отмечаются у 20—40% женщин, инфицированных ВИЧ.

Обследование ВИЧ-инфицированных женщин

  1. Первичная и последующая оценка

Все указанные ниже обследования проводятся акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства. Врач-инфекционист, наблюдающий пациентку по ВИЧ-инфекции, должен обеспечить своевременное направление пациенток к акушеру-гинекологу.

  • Все женщины, у которых выявлена ВИЧ-инфекция, должны пройти полное гинекологическое обследование, включая исследование мазка на онкоцитологию (окрашенный по Папаниколау мазок с шейки матки для цитологического исследования) и исследование органов малого таза. Гинекологическое и цитологическое исследования следует повторить через 6 месяцев, а затем проводить ежегодно. Исследование проводят так же, как не инфицированным ВИЧ женщинам.

  • У ВИЧ-инфицированных женщин часто наблюдаются остроконечные кондиломы и дисплазия вульвы, поэтому гинекологическое исследование должно включать тщательный осмотр наружных половых органов.

  • Цитологический скрининг (исследование Пап-мазка) информативен у женщин, живущих с ВИЧ/СПИДом.

  • При наличии предраковых заболеваний в анамнезе цитологическое исследование Пап-мазков проводят каждые 4—6 месяцев до получения 3 нормальных результатов подряд.

  • При обнаружении атипичных клеток плоского эпителия неопределенной значимости (АПНЗ) или атипичных клеток плоского эпителия, не позволяющих исключить плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести, проводят исследование для выявления генотипов ВПЧ высокого онкогенного риска (определение ДНК).

  • Для подтверждения цитологических и визуальных отклонений от нормы полное исследование нижних отделов генитального тракта (включая влагалище, вульву, перианальную область), кольпоскопия, биопсия шейки матки проводится в следующих случаях:

  • патология при цитологическом исследовании Пап-мазков (персистирующие интраэпителиальные поражения низкой степени тяжести с выявлением АПНЗ или цервикальные интраэпителиальные поражения высокой степени тяжести;

  • выделение типа ВПЧ высокого онкогенного риска;

  • в анамнезе патология в Пап-мазке без последующего лечения

! Все пациентки с подозрением на рак шейки матки должны быть осмотрены гинекологом-онкологом и при необходимости направлены в гинекологическое отделение онкологического диспансера !

II.4.7. Прочие злокачественные новообразования


Лимфомы (в том числе НХЛ, лимфома ЦНС и лимфома Беркитта) и плоскоклеточный рак встречаются у ЛЖВ чаще, чем у лиц с нормальным иммунитетом. Все пациенты, у которых подозревают рак, должны быть обследованы онкологом и при необходимости направлены в онкологическую клинику.

II.4.7.1. Неходжкинская лимфома


НХЛ (обычно B-клеточная, очень редко T-клеточная) часто наблюдается у ЛЖВ с иммунодефицитом, однако ее появление не зависит от числа лимфоцитов CD4. Полагают, что в патогенезе лимфом играют роль вирусы, в частности вирус Эпштейна-Барр.

  • Опухолевые клетки НХЛ могут определяться в организме повсеместно, чаще всего в лимфоузлах и в мышцах, а также в других органах, включая печень, селезенку, легкие, сердце, головной мозг, ЖКТ и кости (реже).

  • Симптомы могут быть самыми разнообразными.

  • Могут пальпироваться увеличенные лимфоузлы различной локализации.

  • Часто (но не всегда) пациенты жалуются на лихорадку, похудание, слабость.

  • Для определения стадии заболевания (I—IV) необходимы различные исследования: компьютерная аксиальная томография (КТ), биопсия костного мозга, люмбальная пункция для получения СМЖ и гастроскопия.

  • Диагноз ставится на основании положительных результатов гистологического исследования биоптата из подозрительного (увеличенного) лимфоузла.

II.4.7.2. Лимфома Беркитта


Лимфомы Беркитта — это подгруппа НХЛ, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией. Они могут наблюдаться до развития у пациентов выраженного иммунодефицита. Этот тип опухоли ассоциируется с вирусом Эпштейна-Барр.

Диагностика

Диагноз основывается на тщательном гистологическом исследовании биоптатов лимфоузла и опухоли.



Лечение лимфом всех типов — НХЛ, Беркитта и лимфомы ЦНС

• При НХЛ эффективна химиотерапия по схеме CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон), которую проводят шестью курсами (именно столько курсов обычно необходимо для полной ремиссии):



  • преднизолон, 100 мг/сут внутрь 1 раз в сутки в течение 5 дней;

  • винкристин (Онковин), 1,4 мг/м2/сут (максимальная доза — 2 мг/сут) однократно в 1-й день лечения;

  • циклофосфамид, 750 мг/м2/сут однократно в 1-й день лечения;

  • доксорубицин (гидроксидауномицин), 50 мг/м2/сут однократно в 1-й день лечения.

Начинать новый цикл через каждые 21 день (22-й день становится 1-м днем и т.д.).

• Также установлена эффективность схемы EPOCH (этопозид, преднизолон, винкристин, циклофосфамид, даунорубицин или доксорубицин) в сочетании с АРТ. В основе этой схемы - 6 курсов непрерывной в/в инфузии в течение 96 часов (4 суток):



  • этопозид, 50 мг/м2/сут (через центральный венозный катетер);

  • доксорубицин, 10 мг/м2/сут (через центральный венозный катетер);

  • винкристин, 0,4 мг/м2/сут, максимальная доза — 2 мг/нед (через центральный венозный катетер);

  • циклофосфамид, 375 мг/м2/сут, в/в однократно, только на 5-й день (болюсная в/в инъекция);

  • преднизолон, 100 мг/сут в 1—5-й дни внутрь 1 раз в сутки.

Курс повторяют с интервалом в 21 день, пока не будет проведено 6 циклов.

  • При лимфоме Беркитта используются аналогичные схемы лечения (CHOP или EPOCH), показавшие свою эффективность. Обсуждается лечение этой быстрорастущей лимфомы с использованием более агрессивной химиотерапии (как при остром B-лимфобластном лейкозе), однако конкретных рекомендаций пока нет.

  • При лимфоме Беркитта после химиотерапии назначают лучевую терапию на область предполагаемого первичного очага опухоли.

  • Химиотерапию НХЛ можно назначать независимо от числа лимфоцитов CD4, однако для достижения длительной ремиссии необходимо рано начинать АРТ (еще во время химиотерапии, даже если число лимфоцитов CD4 >350/мкл), поскольку без АРТ НХЛ часто рецидивирует.

  • При лимфоме ЦНС (метастазы) рекомендуют облучение головы на фоне химиотерапии цитостатиками и стероидами.

  • При первичной лимфоме ЦНС облучение головы — единственный метод лечения, эффективность которого доказана клинической практикой. На момент постановки диагноза у большинства пациентов число лимфоцитов CD4 <50/мкл. Многофакторный анализ показал, что высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) является единственным дополнительным фактором, позволяющим продлить ремиссию. Имеется несколько сообщений об эффективности ВААРТ без цитостатиков, поэтому назначать ее нужно как можно раньше.

! Все пациенты с подозрением на злокачественные новообразования должны быть осмотрены онкологом и при необходимости направлены в онкологический диспансер!

II.4.8. Инфекции ЦНС


Прямое действие ВИЧ на нервную систему приводит к развитию энцефалопатии, миелопатии и периферической нейропатии. С ВИЧ-инфекцией связывают множество неврологических нарушений, включая атрофию и дегенерацию вещества головного мозга, СПИД-дементный комплекс, атрофию мозжечка, вакуолярную миелопатию, паралич лицевого нерва, синдром Гийена-Барре и сенсорно-моторную периферическую нейропатию с болевым синдромом. Поражение ЦНС могут также вызывать многочисленные бактериальные, вирусные и грибковые оппортунистические инфекции.

Криптококковый менингит описан в пункте II.4.5.

II.4.8.1. Токсоплазмоз


Хотя в развитых странах токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных широко распространен, в развивающихся странах он диагностируется редко. Возможно, это связано с недостатком диагностических возможностей в развивающихся странах. У ВИЧ-инфицированных токсоплазмоз проявляется главным образом как энцефалит или как диссеминированное заболевание. Церебральный токсоплазмоз обычно проявляется головной болью и очаговыми неврологическими симптомами, в частности монопарезом, гемипарезом, парциальными эпилептическими припадками. Иногда выявляются признаки повышения внутричерепного давления.

Диагностика

Токсоплазмоз можно заподозрить по клинической картине. Проявлениями токсоплазмоза могут быть нарушение сознания, лихорадка, судороги, головная боль и очаговая симптоматика, включая парезы и параличи (в том числе черепных нервов), двигательные нарушения, расстройства координации движений, выпадение полей зрения и афазию. У больных с признаками диффузного поражения коры головного мозга очаговая симптоматика появляется по мере прогрессирования болезни.

С помощью КТ или МРТ головного мозга можно обнаружить множественные кольцевидные очаги.

Если эти методы недоступны, установить диагноз помогают серологические тесты на антитела к токсоплазме (класса IgМ). У большинства пациентов с церебральным токсоплазмозом есть серологические признаки ранее перенесенной инфекции, вызванной Toxoplasma gondii (IgG).

При подозрении на токсоплазмоз назначают пробное лечение, и только в случае его неэффективности через несколько дней решают вопрос о биопсии головного мозга.

Диагноз подтверждают с помощью гистологического исследования биоптата головного мозга.



Лечение

Схемы лечения приведены в табл. 14.



Таблица 14. Лечение и профилактика токсоплазмоза

Препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность лечения

Лечение

Пириметамин

200 мг

однократно

(насыщающая доза)



внутрь

однократно

затем

Пириметамин

25 мг или 50 мг

3 раза в сутки

2 раза в сутки



внутрь

внутрь


6-8 недель

+




Фолинат кальция

15 мг

1 раз в сутки

внутрь

6-8 недель

+




Сульфадиазин*

1 г

4 раза в сутки

внутрь

6-8 недель

Сульфадиазин в этой схеме можно заменить на:

  • Клиндамицин, 600 мг в/в или внутрь 4 раза в сутки в течение 6 недель,

или

  • Азитромицин, 1200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 6 недель,

или

  • Кларитромицин, 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 6 недель,

или

  • Атовакон, 1500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 6 недель.

Схемы первичной и вторичной профилактики токсоплазмоза приведены выше в разделе II.3. Профилактика ОИ, таблица 3.

Лечение при проведении вторичной профилактики продолжают до тех пор, пока число лимфоцитов CD4 не будет оставаться на уровне > 200 кл/мкл в течение 3 месяцев.


II.4.8.2. Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса


Инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, (ВПГ-инфекции) часто встречаются в клинической практике. Герпетические высыпания обычно представлены везикулами и болезненными эрозиями, располагающимися вокруг рта, на крыльях носа, губах и половых органах. За первичным эпизодом герпеса часто следуют рецидивы. У лиц с иммунодефицитом поражения могут быть обширными и персистирующими, может также произойти диссеминация инфекции. В этом случае возможны поражения легких, пищевода и ЦНС с развитием менингита и менингоэнцефалита.

Диагностика

Диагноз обычно ставится на основе типичных клинических проявлений. Диагноз диссеминированной ВПГ-инфекции зачастую поставить трудно, для этого могут потребоваться специальные лабораторные исследования, как выделение культуры вируса, иммуноблоттинг, реакция иммунофлюоресценции с моноклональными антителами. Герпетический энцефалит приводит к развитию множественных очагов поражения головного мозга, которые можно увидеть с помощью КТ.



Лечение

Схемы лечения приведены в табл.15-18.



Таблица 15. Лечение легких ВПГ-инфекций

Противовирусный препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность лечения

Схемы первого ряда

Ацикловир

400 мг

3раза в сутки

внутрь

7-10 дней

или

Фамцикловир

250 мг

3 раза в сутки

внутрь

7-10 дней

или

Валацикловир

1 г

2 раза в сутки

внутрь

7-10 дней

Таблица 16. Лечение рецидивов ВПГ-инфекций

Противовирусный препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность лечения

Схемы первого ряда

Ацикловир

800 мг

5 раз в сутки

внутрь

7-10 дней

или

Фамцикловир

500 мг

3 раза в сутки

внутрь

7-10 дней

или

Валацикловир

1 г

2 раза в сутки

внутрь

7-10 дней

Таблица 17. Лечение тяжелых ВПГ-инфекций

Противовирусный препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность лечения

Схемы первого ряда

Ацикловир

10 мг/кг

3 раза в сутки

в/в

7-10 дней

или

Валацикловир

1 г

2 раза в сутки

внутрь

7-10 дней

Таблица 18. Лечение висцеральных ВПГ-инфекций

Противовирусный препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность лечения

Схема первого ряда

Ацикловир

10 мг/кг

3 раза в сутки

в/в

14-21 день

Схема второго ряда

Фоскарнет (при подозрении на резистентность к ацикловиру)

40-60 мг/кг

3 раза в сутки

в/в

14 дней

II.4.8.3. Опоясывающий лишай (herpes zoster)


Первичная инфекция, вызванная вирусом varicella-zoster, часто протекает в диссеминированной форме. У детей при этом может развиться ветряная оспа, но большинство людей переносят эту инфекцию в субклинической форме. После первичной инфекции вирус годами сохраняется в латентном состоянии в спинномозговых ганглиях. При снижении иммунитета вирус начинает реплицироваться и вызывает опоясывающий лишай - поражение кожи по ходу кожного нерва в пределах дерматома. В это время инфекция также может стать диссеминированной с поражением кожи, нервной системы, легких и слизистых оболочек. У лиц с иммунодефицитом опоясывающий лишай часто протекает тяжело, с обширными и рецидивирующими поражениями нескольких дерматомов и сильной изматывающей болью.

Диагностика

Диагноз ставится по клинической картине.



Лечение

Схемы лечения приведены в табл. 19 и 20.



Таблица 19. Лечение опоясывающего лишая (кожной формы)

Противовирусный препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность лечения

Схемы первого ряда

Ацикловир

800 мг

5 раз в сутки

внутрь

7-10 дней

или до подсыхания везикул



или

Фамцикловир

500 мг

3 раза в сутки

внутрь

7-10 дней

 Таблица 20. Лечение глазной формы опоясывающего лишая, диссеминированной и висцеральной инфекции

Противовирусный препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность лечения

Схемы первого ряда

Ацикловир

10 мг/кг

3 раза в сутки

в/в

7-10 дней

или

Фамцикловир

500 мг

3 раза в сутки

внутрь

7-10 дней

Схема второго ряда

Фоскарнет

60 мг/кг

или

40 мг/кг


2 раза в сутки

 

3 раза в сутки



в/в

7-10 дней

Опоясывающий лишай часто приводит к тяжелому осложнению - постгерпетической невралгии. В пораженных дерматомах возникает сильная боль. Для купирования боли назначают нестероидные противовоспалительные средства. Если боль сохраняется, можно назначить амитриптилин, карбамазепин или фенитоин.

II.4.8.4. Цитомегаловирусная инфекция


У пациентов с иммунодефицитом цитомегаловирус может поражать различные системы и органы. Цитомегаловирусный колит проявляется лихорадкой и диареей, цитомегаловирусная пневмония - одышкой, цитомегаловирусный ретинит приводит к слепоте. Цитомегаловирусная инфекция может вызывать болезненные язвы на слизистой рта, затрудняющие прием пищи.

Диагностика

Для установления диагноза требуется проведение дорогостоящих исследований, в том числе исследования биоптатов пораженных органов, методов гибридизации ДНК и, соответственно, наличие сложного диагностического оборудования.

Пациентам с числом лимфоцитов CD4 < 100 кл/мкл каждые 3 месяца рекомендуется проводить офтальмоскопию для выявления цитомегаловирусного ретинита.

Лечение

Рекомендации по лечению цитомегаловирусной инфекции приведены в табл. 21-23.



Таблица 21. Лечение цитомегаловирусной инфекции ЖКТ, ЦНС и ретинита (препараты первого ряда)

Противовирусный препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность курса

Ганцикловир

5 мг/кг

2 раза в сутки

в/в

2-3 недели

Для вторичной профилактики может потребоваться длительное лечение ганцикловиром в дозе 5 мг/кг в/в 1 раз в сутки ежедневно.

Таблица 22. Лечение цитомегаловирусной инфекции ЖКТ, ЦНС и ретинита (препараты второго ряда)

Противовирусный препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность курса

Фоскарнет

90 мг/кг

2 раза в сутки

в/в

3 недели

Для вторичной профилактики может потребоваться длительная поддерживающая терапия фоскарнетом — ежедневное в/в введение 90 мг/кг 1 раз в сутки.

Таблица 23. Вторичная профилактика цитомегаловирусного ретинита

Противовирусный препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность курса

Ганцикловир (внутриглазной имплантант)













+

Валганцикловир (для предупреждения развития инфекции во втором глазу)

900 мг

1 раз в сутки




До тех пор, пока количество CD4 лимфоцитов не будет сохраняться на уровне > 100-150 кл/мкл в течение как минимум 3 месяцев

Может потребоваться длительное лечение валганцикловиром в дозе 900 мг внутрь 1 раз в сутки.

II.4.8.5. Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна-Барра


Вирус Эпштейна-Барра принадлежит к семейству герпесвирусов. Инфекции, вызванные этим вирусом, распространены как среди ВИЧ-инфицированных, так и лиц, не инфицированных ВИЧ. У ВИЧ-инфицированных обнаруживается повышенное количество вирусных частиц в секрете ротоглотки и более высокие титры антител к вирусу, чем у ВИЧ-отрицательных людей. Полагают, что вирус Эпштейна-Барра вызывает несколько заболеваний, в том числе:

  • Волосистую лейкоплакию рта;

  • Лимфоидный интерстициальный пневмонит;

  • Неходжкинские лимфомы;

  • Лимфому Беркитта;

  • Рак носоглотки.

II.4.8.5.1. Волосистая лейкоплакия рта

  • Волосистая лейкоплакия полости рта встречается у ЛЖВ и у некоторых пациентов с индуцированной иммуносупрессией после трансплантации органов.

  • Это незлокачественное поражение эпителия в виде белых, выступающих над поверхностью складчатых налетов на слизистой полости рта, особенно часто на боковых поверхностях языка.

  • Волосистую лейкоплакию часто принимают за кандидоз полости рта, тем более что у пациента эти заболевания нередко сочетаются.

  • Специфического лечения волосистой лейкоплакии полости рта нет. Обычно рекомендуется тщательное соблюдение гигиены полости рта.

II.4.8.5.2. Лимфоидный интерстициальный пневмонит

Лимфоидный интерстициальный пневмонит возникает преимущественно у ВИЧ-инфицированных детей, но встречается и у ВИЧ-инфицированных взрослых. Для него характерны диффузные интерстициальные инфильтраты в легких, которые можно принять за проявления туберкулеза или пневмоцистной пневмонии. Однако при лимфоидном интерстициальном пневмоните в большинстве случаев нет признаков тяжелой легочной патологии. Специфического лечения не существует.


II.4.9. Гистоплазмоз


Эту инфекцию вызывает гриб Histoplasma capsulatum. Течение заболевания может быть острым или хроническим. Инфицирование происходит при вдыхании спор. Гистоплазмоз встречается довольно редко. Развитие заболевания зависит от иммунного статуса человека, а также от количества спор возбудителя, попавших в организм. Противостоять диссеминации инфекции может только сохранный клеточный иммунитет. Острое заболевание протекает с гриппоподобным синдромом: появляются лихорадка, потеря аппетита, артралгия, миалгия, сухой кашель и боль в груди. На фоне иммунодефицита вскоре после первичной инфекции происходит диссеминация возбудителя. При этом появляются похудание, поражения кожи и слизистой рта, симптомы поражения легких, увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов. На слизистой рта появляются некротические язвы с ровными краями. Могут развиться перфорация неба и обширная деструкция мягких тканей.

Диагностика

Диагноз ставится по клинической картине и подтверждается выделением культуры гриба или результатами гистологического исследования биоптатов. На рентгенограмме грудной клетки в остром периоде инфекции могут обнаруживаться увеличение прикорневых лимфатических узлов, разрозненные инфильтраты и мелкие очаговые тени в нижних отделах легких. Разработаны методы диагностики гистоплазмоза с помощью микробиологических исследований крови и кожных проб, но они пока не нашли широкого применения.



Лечение

Острый гистоплазмоз у людей с нормальным иммунитетом проходит самостоятельно и лечения не требует. Рекомендации по лечению гистоплазмоза у пациентов с иммунодефицитом приведены в табл. 24.



Таблица 24. Лечение гистоплазмоза

Противогрибковый препарат

Доза

Частота приема

Путь введения

Продолжительность курса

Амфотерицин B

0,7-1 мг/кг

1 раз в сутки

в/в

10 дней

После завершения начального курса лечения назначают длительную поддерживающую терапию (в течение 3 месяцев после восстановления числа CD4 >100 кл/мкл) одним из следующих препаратов:

-      итраконазол, 200 мг внутрь 2 раза в сутки, или

-      флуконазол, 200 мг внутрь 2 раза в сутки, или

-      амфотерицин B 1 мг/кг в/в 1 раз в неделю.

Альтернативная схема: итраконазол, 200 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 дней, затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 12 недель (принимать во время еды и запивать кислым напитком).


Каталог: wp-content -> uploads -> 2015
2015 -> Кафедра дерматовенерологии
2015 -> Министерство здравоохранения и социального развития
2015 -> Борис Дмитриевич Карвасарский Клиническая психология
2015 -> М. А. Ассанович // Психиатрия психотерапия и клиническая психология. 2014. N с. 9-17
2015 -> Общероссийская общественная организация
2015 -> Л. А. Герасименко // Психиатрия психотерапия и клиническая психология. 2014. N с. 43-49
2015 -> Методические рекомендации для медицинских работников и пациентов. Симферополь 2012 Учреждения разработчики


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница