Инструкция о порядке заполнения "Карты медицинского осмотра"



Скачать 128.17 Kb.
Дата30.04.2016
Размер128.17 Kb.
ТипИнструкция




Инструкция о порядке заполнения "Карты медицинского осмотра"

(взрослого)


Настоящая "Карта медицинского осмотра" является основным документом определяющим содержательную часть, программу и порядок медицинского ос­мотра отобранных контингентов взрослого населения.

В карту включены наиболее существенные и значимые признаки, симпто­мы и синдромы, а также количественные характеристики лабораторных и функциональных исследований, необходимые для обеспечения стандартизации диагностики, оценки состояния здоровья и дальнейшей его коррекции в соответствии с профилем врачебной специальности,

Все признаки сгруппированы в следующие разделы:

паспортные данные, физическое развитие, функциональ­ное состояние, оториноларингологическое обследование, оф­тальмологическое обследование, дерматологическое обследование, неврологическое обследование, психосоматическое обследо­вание, хирургическое обследование, терапевтическое обсле­дование с делением на подразделы, акушерско-гинекологическое, стоматологическое обследование, лабораторные исследова­ния, результаты медицинского осмотра. Каждый признак имеет свой порядковый номер в рамках конкретного раздела (подраздела) и словесную или количественную характеристику.

В ходе обследования пациента врач медицинская сестра подчёркива­нием или записью обозначает нужную характеристику признака, симптома или синдрома в "Карте медицинского осмотра".

Раздел. Паспортные данные

Этот раздел карты заполняется медицинским регистратором одновременно с приглашением на медицинский осмотр на основании "Карты полицевого уче­та" или из таблицы "персон" и шифруется аналогично этим документам.


  1. Город, село - записывается полностью наименование населенного пункта.

  2. Фамилия, имя, отчество - записываются в карту полностью без сокращений.

  3. Дата рождения - записывается соответствующий год рождения, месяц и число.

  4. Пол - при заполнения карты подчеркивается или обводится кружком

  5. Национальность - записывается полностью.

  6. Адрес- записывается полное название улицы, указывается номер дома, корпуса, квартиры.

  7. Записывается место работы в настоящее время

  8. Записывается профессия или должность.

  9. Указывается принадлежность к общественной группе

  10. Если обследуемый имеет инвалидность, необходимо указать причину.

  11. Отмечается группа инвалидности.

  12. Далее записывается диагноз, по которому оформлена инвалид­ность.

  13. Записывается дата осмотра: год, месяц, число.



Раздел: Физическое развитие

Антропофизиометрические измерения проводит специально обученная медицинская сестра в кабинете. Она же заполняет данный раздел карты. Перед началом антропофизиометрических измерений необходимо проверить исправность инструментария. Все измерения необходимо проводить в утренние часы на обнаженном по пояс человеке.

п.1 Измерение длины тела может производиться при помощи станко­вого деревянного ростомера. Обследуемый становится на пло­щадку ростомера без обуви спиной к вертикальной стойке в естественно выпрямленном положении, касаясь вертикальной стойки ростомера пятками, ягодичными мышцами и спиной в межлопаточной области; руки опущены вдоль тела, пятки вместе, носки врозь. Голова устанавливается в таком положении, чтобы нижний край глазницы и верхний край козелка уха находились в одной горизонтальной плоскости. Подвижную планку - муфту рос­томера опускают до полного соприкосновения с верхушечной точ­кой головы. Точность измерения 0,5 см. Рост записывается в см. с одним знаком пос­ле запятой.

  1. Определение массы тела проводится на медицинских весах. Мед. весы должны быть клейменными и установленными строго горизон­тально. Обследуемый должен спокойно стоять на середине площад­ки весов. Чувствительность весов определяется перед началом исследований дачей исследуемому 50 граммовой гирьки. При этом на шкале весов должно быть отмечено соответствующее увеличение веса. Масса тела записывается в кг. с одним знаком после запятой.

  1. Окружность грудной клетки измеряется прорезиненной полотняной сантиметровой лентой с точностью до 0,5 см. При деформации лен­ту необходимо заменять на новую (примерно через 150 - 200 изме-рений). Лента накладывается сзади на уровне нижних углов ло­патки, а спереди под сосками так, чтобы она прикрывала нижние сегменты околососковых кружков. У женщин лента накладывается спереди над корнем грудной железы на уровне верхнего края чет­вертого ребра. Во время измерения руки должны быть свободно опущены. Записывается в см. с одним знаком после запятой.

  2. Толщина жировой складки. Точное измерение складок достигается применением особого циркуля-калипера. Толщина жировой складки измеряется в 3-х участках тела. Толщина жировой складки проставляется в мм. и вносится в позиции.


- Кожная складка плеча (трицепитальная) измеряется на задней поверхности правого плеча. Рекомендуется брать складку кожи в косом направлении, оттягивая ее слегка и захватывая большим и указательным пальцами левой руки, а правой рукой помещая на складку зажим- калипера.

- Кожная подлопаточная складка измеряется у нижнего уела пра­вой лопатки аналогично.



  • Кожная складка живота измеряется над пупком справа.
  1. Строка «Оценка физического развития» не заполняется.



Раздел: Функциональное состояние,
  1. Записывается число ударов пульса в минуту.

  1. Артериальное давление записывается в мм.рт.ст.


Измерение пульса и давления проводится обследуемому в положении сидя. Артериальное давление измеряется лицам всех возрастов по методу И.П.Короткова, при этом используется аппарат Рива-Роччи. Обследуемому надевается манжетка, после чего определяют частоту пульса на лучевой артерии в течение I мин. Затем прово­дят измерение артериального давления трехкратно и записывают наименьшее значение.
  1. Температура тела измеряется и записывается в градусах с од­ним знаком за запятой, эта цифра вносится в позиции.

  2. Динамометрия - измерение силы мышц кисти руки производится при помощи динамометров различных типов, с точностью до I кг. Обследуемый стоит прямо, свободно отведя руку немного вперед и в сторону} обхватывает динамометр кистью, шка­лой во внутрь и максимально сжимает его, не сгибая руку в локте. Записывается лучший результат из 3-х попыток и соот­ветствующая цифра проставляется в позиции.



Раздел. Оториноларингологическое обследование

Раздел состоит из признака, характеризующих состояние уха, горла и носа. В процессе обследования врач-отоляринголог подчеркиванием обозначает наличие и отсутствие тех или иных синдромов, патологических изменений.


Раздел. Офтальмологическое обследование.

Раздел состоит из признаков, определяющих программу и порядок офтальмологического обследования, позволяющих врачу-офтальмологу вынести заключения о состоянии здоровья обследуемого в разрезе своей специально­сти. Заполнение аналогично предыдущему разделу. Следует только отметить, что начиная с пункта "Острота зрения" все характеристики даются отдель­но для правого и левого глаза.



Раздел. Дерматологическое обследование

Заполняется врачом-дерматологом во время осмотра пациента. Шифру­ются почти все позиции этого раздела по типу: патологических изменений нет - 2,. есть патологические изменения -I.



Раздел.Неврологическое обследование

Заполняется и кодируется врачом-невропаюлогом во время осмотра. Охватывает раздел признаки характеризующие состояние нервной сис­темы. Шифруются все признаки в основном по варианту - нет патологичес­ких изменений - 2 , есть -I.

Особых разъяснений требует только заполнение признака "Оценка состояния вегетативной нервной системы в баллах . В позиции соответст­вующие этому признаку - вносится число, полученное при суммировании баллов при положительных ответах на вопросы анкеты» которую приглашен­ные на осмотр лица заполняют перед визитом к невропатологу.

Раздел» Психосоматическое обследование.

Эта часть карты заполняется и кодируется врачом-психиатром в ходе осмотра. Первый подраздел дает характери­стику фона, на котором возникли психические расстройства и характеристи­ку личностных черт; второй - наличие психопатологических синдромов на момент обследования, третий - показывает степень участия врача психиатра в наблюдении за больным. Заполняются, пози­ции по общим правилам.


Раздел. Хирургическое обследование .

Данный раздел oxватывает симптомы и синдромы обеспечивающие информацию по 8 узким специальностям хирургического про­филя. Врач-хирург, прошедший специальную подготовку в плане узкой специ­ализации, отмечает в карте выявленные при осмотре пациента патологичес­кие изменения, уточняет, конкретизирует некоторые признаки, вписывая в карту дополнительные характеристики.



Раздел.Терапевтическое обследование

Эта часть карты наиболее обширна по объему и состоит из подразде­лов в соответствии с системами организма, система дыхания, система кровообращения признаков, пищеварительная система, эндокринная система, мочеполовая система. Для обеспечения выявления и отражения в карте, указанного объема признаков, врач-терапевт, входящий в бригаду, подготовлен по выявлению патологии, обеспечивающей информационную потребность узких специальностей терапевтического профиля. Во время осмотра врач-терапевт отмеча­ет в карте выявленные качественные характеристики.

Раздел. Акушерско-гинекологическое обследование»

Заключается врачом акушером-гинекологом при осмотре женщин. В раздел входит признаки при заполнении некоторых из них необходимо учесть следующие разъяснения:

п.1. "Менархе" - возраст появления первой менструации. Возраст менархе считается также от этой первой менструации и в том случае, если после первой менструации имела место длительная задержка месячных.

п.2. «Регулярные менструации» - отмечается да – 2, нет-1.

п.3 «Аменорея» - в случае, если менструация в течении года не наступила.


  • "Аменорея первичная" - аменорея называется первичной в том случае, если у больной в возрасте лет и старше никогда не было менструаций.

  • «Аменорея вторичная» - отсутствие менструаций в течение 6 и более месяцев.

п.4. "Меноррагия" - обильные длительные менструации, кровотечения, наступающие в срок.

п.5. "Метроррагия" - межменструальные кровянистые выделения в сере­дине цикла, до и после менструаций .

п.8. "Ухудшение состояния в предменструальные дни" - имеется в виду предменструальный синдром, проявляющийся нейропсихическими раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность, вегетативно-сосудистыми головная боль, головокружение, тошнота и рвота, боли в области сердца, тахикардия, тенденции к изменению АД и обменно-эндокринными нагрубание молочных желез, отеки, метеоризм, зуд тела, шеи, отдельных его частей, познабливание и озноб, снижение памяти, зрения, жажда, одышка, повышение температуры тела нарушениями. Обычно симптомы предменструального синдрома появляются за 2 - 10 дней до менстру­ации и исчезают сразу после начала менструации, в первые ее дни. При положительном ответе отмечается цифра 1.

п.9. "Возраст появления молочных желез позже 12 лет - ткань мо­лочной железы пальпаторно определялась до 12 лет или позже 12 лет.

п.14. Осложнения при контрацепции - отметить при оральной контрацеп­ции осложнения со стороны свертывающей системы крови, непереносимость препаратов, обострение хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, эндокринных желез. Нужно только отметить нет- 2 , да- 1.

П. Бесплодие – отсутствие беременности при регулярной половой жизни, т.е. половые (разнополые) контакты не реже 1 раза в месяц в предполагаемые дни овуляции, в течение года без применения контрацепции.

п.21 Отметить гинекологические заболевания в анамнезе как острые, так и хронические. Коды вносятся в соответствующие заболе­ванию позиции.

п. 22 Гинекологические операции - отметить все оперативные вмешательства на матке, придатках, включая трубную беременность, пластические операции на трубах.

п. 22 Посткастрационный синдром - развитие вегетативно-сосудистых, обменно-эндокринных и нейропсихических изменений после ре­зекции, субкастрации, удаления одного или обоих яичников. Обменно-эндокринные нарушения: ожирение, изменение функции щитовидной железы, сахарный диабет, дисгормональная гиперплазия молочных желез, боли в мышцах, суставах, патологичес­кие переломы, остеопороз, дисгармональная кардиопатия, жажда, атрофия гениталий.

п. 25 - Климактерический синдром: типичная не осложненная форма - характеризуется "приливами", повышенной потливостью, голов­ными болями, изменениями АД» тахикардией, различными психо­эмоциональными и обменно-эндокинными нарушениями аналогич­но "посткастрационному синдрому".

- Осложненная форма - случаи климактерического синдрома, кото­рые протекают на фоне нередко встречающихся у женщин пожилого возраста заболеваний сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечно-печеночного комплекса: гепато-холецистита, желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенад­цатиперстной кишки, а также других экстрагенитальных заболеваний: гипоталамический синдром, сахарный диабет, дисфунк­ция щитовидной железы и т.д.

- Атипичная форма климактерического синдрома характеризуется симпатико-адреналовыми кризами, бронхиальной астмой, климактерической миокардиодистро-фией, циклическими проявлениями климактерического синдрома в постяенопаузе. "КС" начинается в возрасте 40 лет и позже, что, как правило, совпадает с начинающимися изменениями мен­струального цикла.

п. 28 Гирсутизм - отметить усиленный рост волос на лице, теле, руках, бедрах, голенях, ягодицах, белой линии живота, груди, вокруг сосков. При подозрении на избыточное оволосение необходимо расчитать гирсутное число.

п. 31 Мазки для бактериоскопического исследования следует брать из 3-х точек - уретры после массажа , цервикального канала и влагалища, на 2 стекла (одно - для окраски по Грамму).


Карта осмотра полости рта

Во время проведения осмотра заполняется левая часть карты следую­щим образом: в верхнем углу справа отмечается пол осматриваемого (вы­черкивается ненужная буква "М" или "Ж").

При заполнении паспортной части карты особое внимание следует об­ратить на точность заполнения п.2 "возраст" в соответствии с подписью под этой графой. В графе 3 отмечается адрес, В зависимости от целей ис­следования можно учесть демографическую принадлежность осматриваемого:

приезжий или уроженец данной местности (ненужное зачеркнуть). Графа 4 заполняется в зависимости от целей и задач обследования»

Подраздел - зубная формула, заполняется согласно условным обозна­чениям, приведенным в том же разделе» Условные обозначения проставля­ются в зубной формуле непосредственно в контуре-зарисовке каждого ос­матриваемого зуба, постоянного или молочного. В зубной формуле отра­жается также наличие зубных протезов у обследуемых, причем в обязатель­ном порядке восстановленные зубными протезами зубы показыыаются, как удаленные буквой "у"» Мостовидные зубные протезы отмечаются дудкой, проводящейся над(под) удаленными зубами между опорными коронками. Час­тично съемные протезы отмечаются пунктирной дугой над(под) удаленными зубами между опорными коронками. Частично съемные протезы отмечаются пунктирной дугой над (под) удаленными зубами» Полные съемные протезы - сплошными дугами (над)под зубным рядом формулы, сплошь подчеркнутым с буквой "У" в интервале между.за­ри совкой левой и правой сторон ряда»

Подраздел "Пародонтопатии" заполняется по графам с обязательным соблюдением главного условия - каждая графа раздела должна быть запол­нена. Таким образом» в каждой из 4-х граф раздела должно быть письмен­но зафиксировано отсутствие или наличие во время осмотра отклонений от нормы в виде записей "да" или "нет".

Подраздел "Зубочелюстные аномалии" заполняется в соответствии с подписями граф I и 2, с обязательным письменным ответом "да" или "нет". Вид аномалии подчеркивается в тексте подписи. В случаях, не поддающихся диагностике в соответствии с наименованиями подписи, смотровой врач может продиктовать для письменного внесения свой диагноз*

Подраздел "Потребность в зубном протезировании" заполняется в со­ответствии с подписями под графами. В случаях наличия нескольких зуб­ных протезов, один из которых негоден, - указывается негодный протез общепринятым условным обозначением с указанием срока использования этим протезом в годах.

Подраздел "Дополнительные данные" может быть использован при ос­мотрах для специальных целей и является резервным.
К карте осмотра прилагаются отдельно, в случае проведения.

Параклинические исследования:

ЭКГ


Функция Внешнего Дыхания

Флюрография, ренгенография – грудной клетки

Лабораторные исследования - прилагаются бланки исследований: анализ кала,

общий анализ мочи, клинический анализ крови.



Ультразвуковое исследование - УЗИ, Эхо-КГ
Результаты медицинского осмотра.

После проведения медицинского осмотра в соответствии с программой обследования врач-спедиалист выносит свое заключение о состоянии здоровья и дает индивидуальные медико-социальные рекомендации осмот­ренному лицу в общий заключительный лист.


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница