История болезни фио: Блинов Анатолий Ильич Год рождения



Скачать 21.54 Kb.
Дата11.06.2018
Размер21.54 Kb.

История болезни

ФИО: Блинов Анатолий Ильич

Год рождения: 21.01.1956г. (62)

Поступил: 23.03.18

Жалобы: на одышку смешанного характера, удушья в положении лежа (на спине или левом боку). Кашель малопродуктивный.

Анамнез болезни: Появились жалобы 3 месяца назад после переохлаждения. Также удушье после резких движений.

Анамнез жизни

Состояние: среднетяжелое Сознание: ясное Положение: активное

Аллергический анамнез: отрицательно Курение: курит (55лет стаж курения)

Эпиданамнез: ТБЦ, вирусный гепатит- отрицательно

Кожные покровы: обычной окраски, кожа чистая

Периферические отеки: нет Лимфоузлы: не увеличены

Костно-мышечная система: б/о

Щитовидная железа: не пальпируется

Система органов дыхания:

форма грудной клетки: правильная

ЧДД: 17 в мин. Перкуторно: звук притупление, локально справа в среднем отделе.

Дыхание: ослабленно справа в среднем отделе Хрипы: нет

Система кровообращения:

Границы сердца: не изменены Тоны сердца: ритмичные ЧСС: 70 в мин приглушены

Шумы: нет АД: 165/90

Система органов пищеварения

Живот: правильной формы При пальпации: мягкий, безболезненный

Перкуторно: тимпанит Перистатика: живая

С-мы Менделя, Щеткина, Образцова, Образцова, Мюсси, Ровзита, Ортнера: отрицательны

Размеры печени по Курлову: 10х9х8 см

Пальпация поджелудочной железы: б/о Кишечник: б/о

Селезенка: не увеличена

Почки: б/о симптом Пастернацкого: отрицательный

Мочеиспускание: норма Стул: норма

ЭКГ: ритм синусовый, нарушения проводимости нет, гипертрофии нет, признаки перегрузки нет, очаговые изменений нет.

Обоснование диагноза

На основании жалоб, Анамнеза, осмотра, дополнительных методов исследования. Предварительный Диагноз: хронический бронхит, обострение, ателектаз правого легкого, ДН ӏ



23.03.18

Жалобы на одышку в положении лежа на спине, левом боку, кашель малопродуктивный. В легких хрипов нет. АД 145/80. Живот мягкий, безболезненный.



24.003.18

Жалобы на общую слабость, одышка при легкой нагрузке, кашель малопродуктивный. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание ослабленное, хрипов не слышно, ЧДД 18 в мин. АД 190/100 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Пастозность голеней



25.03.18

Жалобы на слабость, кашель мало продуктивный. Состояние без улучшений. АД 170/90 мм рт ст. в легких хрипов нет. Живот мягкий, б/б



27.03.18

Жалобы на кашель с отделение слизистой мокроты, слабость. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 74 в мин. АД 130/90 мм рт ст. Живот мягки, б/б. Отеков нет.



28.03.18

Жалобы прежние

В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 76 в мин. АД 125/85 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Отеков нет.

29.03.18.

Жалобы на кашель, одышку при физ. нагрузке, кашель с отделение слизистой мокроты. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 76 в мин. АД 130/80 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Отеков нет.



30.03.18

Жалобы на слабость. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 78 в мин. АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Отеков нет



Исследования и анализы.

Фибробронхоскопия 28.03.18

При скопии: гортань – б/о

Трахея- б/о

Все бронхи- с двух сторон проходимы, подвижны. Слизистая с двух сторон умеренно диффузно гиперемирована.

Заключение: двухсторонний гамаронный эндобронхит ӏ

Рентгенография органов грудной клетки 23.03.18

Форма грудной клетки: не изменена

Костный структуры: не изменены

Мягкие ткани: не изменены

Площадь легочных поле: изменена справа уменьшены нижние отделы

R-признаки эмфиземы легких: есть не выраженно

Легочной рисунок: изменен обогащен за счет бронхососудистого компонента, деформирован.

Корни легких: не изменены

Затемнения: есть справа в средней и базальных сегментах нижней долях интенсивные линейные и треугольные тени с четким ровным контуром.

Синусы: свободны

Срединная тень: не изменена правый купал диафрагмы приподнят

Заключение: R-признаки бронхита, дисковидных субсегментарных ателектазов средней и нижней долей легких правого легкого.

Анализ кала на яйца глист: простейших не найдены, я/глист не найдена (23.03.18)

Электрокардиограмма 27.03.18: ритм синусовый, ЧСС 84 в мин. Заключение: ЭКГ без патологии

ОАК: Эозинофилы – 1 Палоч. Нейтрофилы- 5 Сегмент. Нейтрофилы – 60

Лимфоциты – 31 Моноциты – 3



Биохимия:

ТЕСТ

РЕЗУЛЬТАТ

МИН

МАКС/ЕД.ИЗМ

АЛТ

41,5

20,0

40,0 u/l

АМИЛАЗА

36,0

40,0

100,0 u/l

АСТ

27,9

20,0

38,0 u/l

КФК

60,2

1,0

172,0 u/l

АЛЬБУМИН

41,7

35,0

50,0 g/l

КРЕАТИНИН

76,8

53,0

115,0 umo l/l

ГЛЮКОЗА

6,52

4,00

6,10 mmo l/l

ОБЩИЙ БЕЛОК

77,5

65,0

58,0 g/l

МОЧЕВИНА

5,3

2,5

8,3 mmo l/l

С – РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК

12,73

0,00

5,00 mg/l

НАТРИЙ

139,3

136,0

146,0 mmo l/l

КАЛИЙ

4,16

3,50

5,10 mmo l/l

ПТИ

108,7

90,0

105,0 %

ФИБРИНОГЕН

2,3

1,7

3,2 g/l

АПТВ

32,9

26,4

37,5 sec

БИЛИРУБИН ОБЩИЙ

5,48

5,00

21,00 umo l/l

Лечение:

Омепразол 20мг 1 таб вечер Кардиомагнил 75мг 1 таб обед Лозартан 2,5мг 2р/д



Верошпирон 50мг утро Индапамид 25мг утро Амлодипин 10мг вечер

Флуимуцил 600 1р/д Ампициллин 1,5 3р/д

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница