История болезни Курировала: студентка 508 группы педиатрического факультета Митлилова П. Н. Проверил



Скачать 29.53 Kb.
страница4/4
Дата06.04.2018
Размер29.53 Kb.
1   2   3   4
Дыхательная система

Жалоб на момент курации не предъявляет. Дыхание через нос свободное.

Осмотр: форма грудной клетки цилиндрическая. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Надключичные и подключичные ямки одинаково выражены справа и слева. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - преимущественно брюшной. Частота дыхательных движений - 17 в минуту.

Пальпация: грудная клетка эластическая, болезненность межрёберных промежутков отсутствует на всём протяжении, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания; голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Перкуссия: а) сравнительная: перкуторный звук имеет одинаковую силу и характер в симметричных отделах.

б) топографическая: определение нижних границ лёгких:



Таблица 1




Топографическая линия

Границы легких







Справа

Слева




l. parasternalis

VI ребро верхний край

---




l. medioclavicularis

VI ребро нижний край

---




l. axillaris anterior

VII ребро

VII ребро




l. axillaris media

VIII ребро

IX ребро




l. axillaris posterior

IX ребро

IX ребро




l. scapularis

X ребро

X ребро




l. paravertebralis

Остистый отросток XI грудного позвонка



















Таблица 2 Подвижность нижнего края лёгких по l. axillaris posterior (см):







на вдохе

на выдохе

Суммарно




Справа

3

2

5




Слева

3

2

5



















Верхние границы легких

Спереди справа и слева высота стояния верхушек легких над ключицами 3.5 см, сзади справа и слева на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по задней подмышечной линии- 6 см. Ширина полей Кренинга 5см справа и 6 см слева.

Аускультация

Выслушивается везикулярное дыхание, проводится во все отделы

Побочные дыхательные шумы - не выявлены.

Бронхофония - над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.



Сердечно-сосудистая система

Осмотр сосудов шеи: пульсация сонных артерий, яремных вен, аорты в яремной ямке, положительный венный пульс - отсутствуют. Надчревная пульсация - отсутствует. При осмотре верхушечный толчок в 5 межреберье на 1.5 см кнутри от левой средино-ключичной линии. Сердечный толчок, выпячивания в перикардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации отсутствуют визуально не определяются. Патологическое дрожание грудной клетки над областью сердца отсутствует.

Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный

Границы относительной тупости сердца  

Правая - IV межреберье на 1,5 см латеральнее правого края грудины

Левая - V межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии

Верхняя - III межреберье слева по окологрудинной линии

  Границы абсолютной тупости сердца

  Правая - левый край грудины в IV межреберье

Левая - на 3 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье

Верхняя - у левого края грудины в IV межреберье  

Ширина сосудистого пучка по ширине не выходит за края грудины. Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца ясные, нормальной громкости по всем точкам. ЧСС 78 уд/мин, артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
Органы мочевыделения

Жалоб на момент курации не предъявляет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При осмотре области почек патологических изменений не обнаруживается. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует.



Эндокринная система

Жалоб на момент курации не предъявляет. Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации выявляется перешеек железы. Размеры перешейка ? 2,5х1 см, расположение его - по средней линии трахеи ниже щитовидного хряща. Консистенция мягкая, поверхность ровная, гладкая. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательны.



Нервная система

Сознание ясное. Ориентировка во времени и месте сохранена, внимание устойчивое, память на текущие и прошлые события сохранена. Контактен. Речь последовательная, правильная. Реакция зрачков на свет сохранена, прямая, содружественная. В позе Ромберга устойчив. Исследование функций черепных нервов без патологии. Корнеальные рефлексы сохранены. При исследовании рефлекторной функции изменений не выявлено. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность сохранена. Менингеальные симптомы отрицательные. Потоотделение и слюноотделение не нарушены. Трофических расстройств не выявлено.



Система органов пищеварения

Слизистая оболочка полости рта и глотки светло-розовая, чистая, влажная. Язык чистый, влажный, вкусовые сосочки его хорошо выражены. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат. Акт глотания не нарушен. Миндалины не увеличены, без воспалительных изменений.

При осмотре живот обычных размеров, правильной формы, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания. Грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен не определяются. Расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено.

При поверхностной пальпации живот мягкий, определяется болезненность в эпигастрии, правом подреберье. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Печень не пальпируется.



Границы печени:

верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.

нижняя - на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

Перкуторные границы печени по Курлову 9-8-7 см., селезенка не увеличена, печеночная тупость сохранена.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Керра, Ортнера положительный. Пальпация кишечника без особенностей. Перитонеальные знаки не определяются. Шум плеска не определяется. Газы отходят. Стул регулярный, оформленный, нормальной окраски.

Желчный пузырь не пальпируется. Болевые желчно-пузырные точки - пузырная - болезненна, холедохо-панкреатическая - болезненна, акромиальная - безболезненна, диафрагмального нерва - безболезненна, область правого плеча - болезненна, лопаточная - безболезненная, околопозвоночные справа от тел Th VII-XI - болезненны.

Болевые желчно-пузырные симптомы :

Захарьина - положительный

Керра - положительный

Образцова - положительный

Мерфи - отрицательный

Георгиевского-Мюсси- отрицательный

 Предварительный диагноз

На основании жалоб больной, анамнестических данных, можно предположить диагноз - Острый холецистит.



План обследования:

  1. ОАК

  2. ОАМ

  3. ЭКГ

  4. УЗИ органов брюшной полости

  5. ФЭГДС

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови:

Гемоглобин – 112 г/л

Эритроциты – 3,57*1012/л

Лейкоциты – 4,5 *109/л

Тромбоциты - 248*109/л

СОЭ- 9 мм/ч



Общий анализ мочи:

Цвет – солом-желт

Прозрачность - неполная

Относительная плотность – 1010

Реакция – кислая

Эпителий плоский – 4-7 в п/з

Лейкоциты – 0-2 в п/з

ЭКГ:

Электрическая ось сердца в полугоризонтальном положении. Ритм синусовый, правильный. Патологических изменений не выявлено.



ФЭГДС - отказ от исследования.

УЗИ органов брюшной полости

Желчный пузырь размером 10*4 см, стенка 0,4 см, содержимое: конкремент 1,0 см.

Холедох 0.4 см

Поджелудочная железа с четкими, не ровными контурами, средних размеров, однородной структуры, повышенной эхогенности.

Печень не увеличена, однородной структуры.

Селезенка размерами 4*4 см однородной структуры.



Заключение: увеличенный желчный пузырь, утолщение пузырной стенки, конкременты в желчном пузыре.

Заключительный диагноз – ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Выставлен на основании:

  1. Жалоб больной

  2. Данных анамнеза

  3. Данных объективного осмотра

  4. На основании лабораторных данных

Лечение

  1. Постельный режим

  2. Диета – стол №5. Ограничение питания (голод), разрешается только щелочное питье.

  3. Амоксиклав 500 мг + 3 мл новокаина – 2 р/д

  4. Папаверина гидрохлорид 2% р-р 1 мл + 0,9% р-р NaCl 10 мл – в/в

  5. 5 % р-р глюкозы 800 мл – в/в капельно

  6. 0,9 % р-р NaCl 800 мл – в/в капельно

Дневник

3.12.16

Состояние больной средней тяжести, в сознании, контактна, адекватна. На момент осмотра больная активных жалоб не предъявляет, субъективно отмечает значительное улучшение самочувствия. Боли уменьшились, диспепсии нет. Кожные покровы бледно – розовой окраски, теплые, сухие. АД 120/80 мм.рт.ст., PS 74 уд/мин. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 17 в мин. Язык влажный. Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный в правом подреберье, без симптомов раздражения брюшины и без мышечного напряжения. Печеночная тупость сохранена. Газы отходят. Дизурии нет. На фоне проводимого консервативного лечения отмечается улучшение состояния больной. Показаний к операции нет.



4.12.16

Состояние больной средней тяжести, в сознании, контактна, адекватна. На момент осмотра больная активных жалоб не предъявляет, субъективно отмечает значительное улучшение самочувствия. Боли уменьшились, диспепсии нет. Кожные покровы бледно – розовой окраски, теплые, сухие. АД 110/70 мм.рт.ст., PS 75 уд/мин. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 16 в мин. Язык влажный. Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный в правом подреберье, без симптомов раздражения брюшины и без мышечного напряжения. Печеночная тупость сохранена. Газы отходят. Дизурии нет.



5.12.16

Состояние больной средней тяжести, в сознании, контактна, адекватна. На момент осмотра больная активных жалоб не предъявляет, субъективно отмечает значительное улучшение самочувствия. Боли уменьшились, диспепсии нет. Кожные покровы бледно – розовой окраски, теплые, сухие. АД 120/80 мм.рт.ст., PS 72 уд/мин. В легких везикулярное дыхание. ЧДД 16 в мин. Язык влажный. Живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, доступен глубокой пальпации, умеренно болезненный в правом подреберье, без симптомов раздражения брюшины и без мышечного напряжения. Печеночная тупость сохранена. Газы отходят. Дизурии нет.

Эпикриз

Больная, 33-х лет,поступила в хирургическое отделение 2.12.16 г. с жалобами на резкую интенсивную боль в правом подреберье, тошноту, двукратную рвоту - не приносящую облегчения, сухость во рту, слабость, субфебрильную температуру. Настоящее ухудшение произошло в течение двух дней. Из анамнеза установлено, что указанные симптомы появились после приема жирной пищи. 30.11.16 г. обратилась к терапевту в поликлинику, назначен энтерофурил. В связи с ухудшением состояния 2.12.16 г. Обратилась в ГКБ №3.



При осмотре на момент поступления – общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, температура 36,8 С; дыхание ритмичное, частотой 18 в минуту, при аускультации – дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет; тоны сердца ясные, ритмичные, АД 120/80 мм.рт.ст., пульс ритмичный частотой 74 уд/мин; язык влажный, чистый, живот не вздут, мягкий, болезненный в правой подреберной области, положительны симптомы Мерфи, Керра, Захарьина.

Общий анализ крови:

Гемоглобин – 112 г/л

Эритроциты – 3,57*1012/л

Лейкоциты – 4,5 *109/л

Тромбоциты - 248*109/л

СОЭ- 9 мм/ч

Общий анализ мочи:

Цвет – солом-желт

Прозрачность - неполная

Относительная плотность – 1010

Реакция – кислая

Эпителий плоский – 4-7 в п/з

Лейкоциты – 0-2 в п/з

УЗИ органов брюшной полости - желчный пузырь размером 10*4 см, стенка 0,5 см, содержимое: конкремент 1,0 см.

На основании полученных данных был выставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецистит. Начата консервативная терапия, с выраженной положительной динамикой (уменьшился болевой синдром, спала температура, нет диспепсии).



Рекомендации: диета – стол №5.

Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница