Тема: Желчекаменная болезнь, хронический холецистит и функциональные билиарные нарушения
( 3 часа )
Место
Учебная комната , отделение гастроэнтерологии , комната УЗИ.
Цель
Знать :
• Этиологию и патогенез дискинезии желчевыводящих путей , холангита , хронического холецистита и желчнокаменной болезни.
• Клинические проявления и особенности клинического течения заболеваний гепатобилиарной зоны.
• Роль лабораторных и инструментальных методов ( биохимия крови , зондирования , клиническое , биохимическое и микробиологическое исследование желчи , УЗИ , ЭРХПГ , рентгенологическое исследование ) в диагностике заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей
• Дифференциальный диагноз между заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей и другими заболеваниями ЖКТ (хронический панкреатит , язвенная болезнь).
• Дифференцированное лечение в зависимости от клинического варианта и наличия осложнений .
Уметь :
• Определять этиологические и патогенетические факторы заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей
• Проводить опрос и физикальное обследование пациентов с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей
• Обосновывать применения основных инвазивных и неинвазивных диагностических методов , определять показания и противопоказания для их проведения , возможные осложнения
• Выявлять типичную клиническую картину течения холангита , дискинезий желчного пузыря , хронического холецистита , желчнокаменной болезни
• Составлять план обследования больных с дискинезией , холангитом , хроническим холециститом , желчнокаменной болезнью
• Основываясь на данных обследования больного с холангитом , хроническим холециститом , или желчнокаменной болезнью сформулировать заключительный клинический диагноз и назначить лечение.
• Поставить предварительный диагноз и определить тактику лечения при дискинезии желчевыводящих путей , желчнокаменной болезни .
• Назначать лечение , проводить первичную и вторичную профилактику при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Профессиональная ориентация студентов
Хронические заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей имеют большую распространенность , знание о них необходимо для своевременного выявления и дифференциальной диагностики с другой гастроэнтерологической патологией. Воспалительные заболевания желчного пузыря (холециститы ) и желчных путей ( холангиты ) тесно связаны , а желчнокаменную болезнь большинство исследователей рассматривают как их продолжение или результат. Имея много общего, каждое из этих заболеваний характеризуется особенностями этиологии , патогенеза и клиники, требуют детального рассмотрения . Среди функциональных заболеваний органов пищеварения чрезвычайно распространены дискинезии желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящих путей . Необходимо верно использовать современные методы инструментального обследования для своевременной диагностике и назначении адекватной терапии , что позволяет сохранить трудоспособность больных и предупреждения осложнений .
Базовый уровень знаний и умений
№
|
Дисциплина
|
Знать
|
Уметь
|
1.
|
Анатомия
|
Анатомическое строение желчевыводящих путей и желчного пузыря
|
|
2.
|
Физиология
|
Физиология желчеобразования и желчеотделения . Роль желчи в пищеварительном процессе
|
|
3.
|
Биохимия
|
Состав желчи. Желчь как коллоидная система
|
|
4.
|
Патофизиология
|
Механизмы нарушений образования и выделение желчи
|
|
5.
|
Пропедевтика внутренних болезней
|
Семиотику нарушений работы желчевыводящих путей и желчного пузыря
|
Проводить оценку клинических и лабораторных исследований
|
План проведения практического занятия
№
|
Элементы практических занятий
|
Время (мин.)
| -
|
Проверка присутствующих
|
5
| -
|
Входящий контроль и его анализ
|
15
| -
*
|
Распределение больных для курации (или клинических карт-задач)
|
5
| -
*
|
Осмотр больных или изучение учебной истории болезни
|
30
| -
|
Обсуждение полученных данных, формулировка предварительного диагноза, определение методов дополнительного обследования больного, трактовка их результатов, формулировка окончательного диагноза и плана лечения
|
30
| -
|
Упражнения по клинической рецептуре, решение клинических ситуационных задач
|
15
| -
|
Исходящий контроль знаний и его оценка
|
15
| -
|
Итоги и итоговая оценка знаний и умений студентов и задания для самостоятельной подготовки к следующему занятию
|
5
|
Примечание: * – при отсутствии в клинике больных для курации во время практическую часть можно провести в виде составления и решения ситуационных задач
Перечень теоретических вопросов , которые рассматриваются на занятии
1 . Дискинезии желчевыводящих путей: этиология , варианты нарушений желчеотделения.
2 . Классификация дискинезий , диагностические критерии .
3 . Принципы лечения дискинезий желчевыводящих путей.
4 . Значение инфекции , нарушений моторики и липидного обмена в развитии холангита и желчнокаменной болезни.
5 . Клиническое течение холангита и желчнокаменной болезни и его особенности .
6 . Роль лабораторных и инструментальных методов в диагностике и дифференциальной диагностике хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.
7 . Желчная колика и ее лечение.
8 . Дифференциальная диагностика хронического холецистита , холангита , желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей.
9 . Лечение больных с холангитом и желчнокаменной болезнью в зависимости от клинического варианта и наличия осложнений . Показания к хирургическому лечению .
10 . Классификация желчегонных препаратов.
11 . Прогноз , профилактика , диспансерное наблюдение при заболеваниях желчных путей.
Методика проведения практического занятия
(* На первом занятии преподаватель проводит инструктаж по технике безопасности ( если есть такие условия) , который отмечается в журнале преподавателя подписью студента).
После проверки присутствующих, преподаватель проводит письменный входной контроль базовых знаний . Далее преподаватель проводит распределение студентов для курации больных и определяет их задачи .
№
|
Задание
|
Указания студентам преподавателя
|
Примечание преподавателя для студентов
|
1.
|
Провести курацию больного с диагнозом хронического холецистит или ЖКХ
|
В ходе обследования выявить:
1.Признаки нарушения желчеотделения и их варианты
2 . Функциональные изменения со стороны нервной системы
3 . Возможны нарушения , выявляемые при дуоденальном зондировании
4 . Возможны нарушения , выявляемые при лабораторных исследованиях
5 . Характерные для дискинезий изменения при УЗИ и рентген
|
Обратить особое внимание на отсутствие признаков воспаления при первичных дискинезиях и наличие органического заболевания желчного пузыря или желчевыводящих путей при вторичной дискинезии
|
Преподаватель работает согласно плану организации занятия , в конце проводит выходной контроль знаний . Перед окончанием занятия Преподаватель подводит его итоги занятия с оценкой каждого студента и объявляет тему следующего занятия .
Иллюстративный материал
1 . Видеомагнитофон , графопроектор .
2 . Таблицы и слайды с классификациями дискинезий , холангита и желчнокаменной болезни , желчегонных препаратов.
3 . Учебные истории болезней .
4 . DVD диск с ультразвуковыми исследованиями желчного пузыря.
5 . Рентгенограммы больных с желчнокаменной болезнью.
6 . Эталоны ответов на контрольные вопросы .
7 . Набор ситуационных задач с эталонами ответов , набор тестовых заданий с эталонами ответов ( согласно количеству студентов).
Формы и методы самоконтроля
Тестовые задания
1 . Классификация дискинезий желчевыводящих путей:
А. по гиперкинетическому или гипокинетическому типу;
В. По гипермоторному или гипомоторному типу;
С. по гипертрофическмуо или гипотрофическому типу;
D. по гипоэргическому или гипоэргическому типу.
2 . Что входит в синдрома « пентада F» :
А. женщина блондинка после 40 лет , склонная к полноте и имеющая детей ;
В. женщина блондинка до 40 лет , склонная к полноте, не имеющая детей ;
С. женщина брюнетка после 40 лет , склонная к полноте имеющая детей;
D. худощавый мужчина брюнет до 40 лет , не имеющий детей.
3 . К холекинетики следует отнести:
A. Аллохол .
B. Магния сульфат .
C. Никодин .
D. Салицилат натрия.
4 . При ЖКХ инструментальное исследование следует начинать с:
A. Рентгенографии желчного пузыря.
B. УЗИ желчевыводящих путей.
C. Ретроградной холецистопанкреатографии .
D. Внутривенной холеграфии .
5 . Наличие какого вещества в составе желчных камней свидетельствует , что их невозможно растворить желчными кислотами ?
A. Холестерина.
B. Билирубина.
C. Кальция.
D. Натрия.
Ситуационные задачи
1 . Больная 35 лет , жалуется на тупую боль в правом подреберье , изжогу , отрыжку с горьковатым привкусом , тошноту. Заболела около 5 лет , во время второй беременности. Однократно прошла курс лечения , у гастроэнтеролога не наблюдалась , диеты не придерживалась . Объективно : избыточная масса тела. При глубокой пальпации живота появляется боль в правом подреберье в зоне проэкции желчного пузыря. На УЗИ органов брюшной полости - толщина стенки желчного пузыря 3,9 мм , стенка уплотнена. Какие дополнительные обследования необходимо сделать больному в первую очередь?
2 . Больной 46 лет , жалуется на интенсивные боли в правом подреберье НЕ
связанные с приемом пищи , появляющиеся преимущественно в вечернее время, не исчезающие после приема пищи. Купируются приемом спазмолитиков . Заболел полгода назад после психотравмы . Систематически не лечился ( во время приступов принимал бесалол , но- шпу ) . Наблюдается у невропатолога по поводу неврастении . Объективно : температура нормальная . Больной возбужден , раздражителен, астеничен . Со стороны органов дыхания и сердечно - сосудистой системы патологии не выявлено. АД 100 /60 мм рт.ст. Язык чистый , влажный. Живот мягкий , при пальпации болезненный в правом подреберье. Симптомы раздражения желчного пузыря отрицательны. Печень и селезенка не увеличены. Склонность к запорам . Ваш предварительный диагноз ?
3 . Женщина 40 лет жалуется на боль в правом подреберье , неустойчивый стул после приема жирной пищи , частые подъемы температуры до 37 , 3 ° С , иногда зуд кожи. Объективно: субиктеричностью склер. Печень +2 см , чувствительна при пальпации. При УЗИ расширение желчных протоков , после пробного завтрака желчный пузырь сократился более чем на 1 /3. В порции С при зондировании обнаружены «хлопья» и много лейкоцитов . Какой диагноз является наиболее вероятным ? Что нужно для уточнения этиологии процесса? Оцените сократимость желчного пузыря .
4 . Женщина 42 лет жалоб нет . Прошла профилактическое обследование . Объективно: рост 162 см, вес 86 кг . Язык слегка обложен беловатым налетом. Живот мягкий при пальпации. При УЗИ - в желчном пузыре 2 камня до 1 см в диаметре , рентгеннегативные . В крови Гб - 132 г / л , Л - 5 , 6 тыс. , СОЭ - 8 мм рт . ст. Укажите наиболее вероятный диагноз . Определите тактику ведения пациентки.
Источники информации
Основные:
1 . Основы внутренней медицины / под ред. В.Г. Передерий , С.М. Ткач. - Новая книга . - 2009 . - Т.1 . - 640 с .
2 . Приказ № 127 от 13.06.2005 МЗ Украины «Об утверждении протоколов предоставления медпомощи больным по специальности гастроэнтерология ».
Дополнительные :
1 . Внутренняя медицина / Амосова Е.М. , Бабак О.Я. , Зайцева В.Н. и др. . Ответственный ред .. Е.М.Амосова . том 1 . Киев . Медицина . 2008. - раздел 2 - с.755 -788 .
2 . Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний внутренних органов . Семейный врач . Терапевт ( том 2) / под ред . А.Я. Сурка. - К. ; Здоровье Украины, 2011 . -
3 . Н.М.Середюк , И.П.Вокалюк , О.С.Стасишин и др. . Внутренняя медицина Терапия ( Учебник ) К.Медицина 2006 С.688
4 . Руководство по гастроэнтерологии . Под ред . Ф.И.Комарова , А.Л.Гребенева . Т.2.М. : » Медицина» , 1997 .
5 . Внутренние болезни. под редакцией И.М.Ганджи , В.Н.Коваленко Киев « Здоровье » , 2002 992с .
Программа для самоподготовки студентов к теме
Изучить :
• Дискинезии желчевыводящих путей: этиология , варианты нарушений желчеотделения.
• принципы лечения дискинезий желчевыводящих путей.
• Значение инфекции , нарушений моторики и липидного обмена в развитии хронического холецистита , холангита, желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей
• Клиническое течение хронического холецистита , холангита , желчнокаменной болезни и дискинезии желчевыводящих путей.
• Роль лабораторных и инструментальных методов в диагностике и дифференциальной диагностике хронических заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей.
• Желчная колика и ее лечение .
• Лечение больных с холангитом и желчнокаменной болезни в зависимости от клинического варианта и наличия осложнений . Показания к хирургическому лечению .
• Классификация желчегонных препаратов.
Составить таблицу дифференциального диагноза гипокинетической - гипотонической и гиперкинетической - гипертонической дискинезий .
Уметь :
• Основываясь на данных обследования больного с холангитом или желчнокаменной болезнью сформулировать заключительный клинический диагноз и назначить лечение.
• Поставить предварительный диагноз и определить тактику лечения при дискинезии желчевыводящих путей.
Обратить внимание на использование современных методов инструментального обследования при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей.
Поделитесь с Вашими друзьями: |