Желтуха у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании



Скачать 295.69 Kb.
Дата02.05.2016
Размер295.69 Kb.
ЖЕЛТУХА У НОВОРОЖДЕННЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ

Лоренс М. Гартнер, МД, Кванг-сун Ли, МД

Департаменты педиатрии и акушерства/гинекологии, Чикагский Университет, Чикаго, штат Иллинойс

Клинические аспекты перинаталогии, том 26, № 2, июнь 1999 г., стр. 431-445

JAUNDICE IN THE BREASTFED INFANT

Lawrence M. Gartner, MD, Kwang-sun Lee, MD

From the Departments of Pediatrics, and Obstetrics/Gynecology, University of Chicago, Chicago, Illinois

CLINICS IN PERINATOLOGY/volume 26, number 2, June 1999, pp.431-445
Широко признан тот факт, что у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, часто встречается желтуха. Эпидемиологические, физиологические аспекты, а также ведение желтухи в подобной ситуации у многих клиницистов вызывают затруднение, причиной которого является неспособность выделить две различные причины высокой частоты случаев возникновения желтухи у младенцев: 1. Раннее наступление ухудшения физиологической неконъюгационной гипербилирубинемии, связанное с недостаточным грудным вскармливанием, которое называется желтухой грудного вскармливания; и 2. Периодически возникающая на более поздних сроках более длительная неконъюгационная гипербилирубинемия, связанная с потреблением грудного молока, которая называется желтухой грудного молока. В данной статье приводится описание механизмов развития физиологической желтухи новорожденного и этих двух клинических явлений, а также приводятся рекомендации по профилактике и ведению упомянутых типов желтухи.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА НОВОРОЖДЕННОГО
Почти у каждого новорожденного развивается повышение уровня свободного билирубина в течение первых 2 недель жизни; это явление называется физиологической желтухой новорожденного. Примерно у половины таких младенцев наблюдается желтушный цвет кожи, при этом, концентрации билирубина в сыворотке крови превышают 5 мг/дл. Физиологическая желтуха проходит две отчетливые временные фазы. Первая (фаза 1) охватывает первые 5 дней жизни и характеризуется относительно быстрым повышением уровня неконъюгированного (свободного) билирубина до средней пиковой величины, составляющей приблизительно 5 мг/дл на третий день жизни, а также таким же резким снижением концентрации билирубина к пятому дню жизни.[30] Фаза II начинается примерно на пятый день и характеризуется медленным снижением концентрации неконъюгированного билирубина, которая достигает нормального уровня, свойственного взрослым, примерно к 11-14 дням жизни у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании. В целом, младенцы азиатского происхождения, включая коренное население Америки, имеют более высокие концентрации сывороточного билирубина; пиковая концентрация возникает немного позже (ко дню 4 или 5); и сохраняется желтуха более длительное время, чем у младенцев с белым цветом кожи или у африкано-американских новорожденных. [15,58]

Билирубин является катаболическим продуктом гем-содержащих протеинов, в основном из гемоглобина, но также из миоглобина и цитохромов. В сравнении с более старшими по возрасту детьми и взрослыми, синтез билирубина у новорожденных повышен из-за более короткого периода существования циркулирующих эритроцитов[51]; из-за большего количества предшественников эритроцитов в костном мозге, печени и селезенке, которые проходят период распада, не становясь зрелыми циркулирующими эритроцитами; а также из-за большего объема циркулирующих эритроцитов. Билирубин синтезируется в ретикулоэндотелиальных клетках, в которых гемоксигеназа превращает гем в биливердин.[9] Эта реакция, т.е. окисление альфа метенуглерода кольцеобразного тетрапиррола, гема, приводит к возникновению эквимолярных количеств окиси углерода. Концентрация карбоксигемоглобина в крови или окиси углерода в выдыхаемом воздухе отражает скорость синтеза билирубина.[63] Биливердин, водорастворимый нетоксичный пигмент зеленого цвета, является первым продуктом распада гема. Он превращается в 9-альфа-zz билирубин с помощью другого фермента, биливердин-редуктазы, и поступает в кровоток.

Неконъюгированный билирубин транспортируется в сыворотке крови, почти полностью связываясь с сывороточным белком, из-за чрезвычайно низкой способности растворяться в воде. Удаление билирубина печенью из кровотока и выведение его с желчью проходит три основных этапа, которые имеют место в гепатоците.[55] Находясь в синусоидах (капиллярных сосудах) печени, неконъюгированный билирубин высвобождается из альбумина, проникает сквозь клеточную мембрану печени и связывается с Y протеином (интрацитоплазматический протеинсвязывающий анион -лигандин), который транспортирует билирубин в гладкий эндоплазматический ретикулум печени, где связывание билирубина происходит под воздействием фермента глюкуронилтрансферазы, которая затем оставляет одну или две молекулы глюкурониловой кислоты на каждой молекуле билирубина, в результате чего образуется билирубин моноглюкуронид или диглюкуронид, оба из которых являются водорастворимыми формами билирубина и которые известны под названием связанного билирубина или прямого билирубина.. У новорожденного по сравнению со взрослым человеком снижены как уровни поступления в печень, так и уровни связывающей способности, а доминирующей формой связанного билирубина является моноглюкуронид; последним этапом процесса, происходящего в печени, является выведение связанного билирубина в желчь. Несвязанный билирубин не может выделяться в желчь, поскольку он не растворим в воде. Хотя у новорожденных по сравнению со взрослыми людьми выделение билирубина из печени снижено, оно обычно не влияет на скорость процесса, поскольку поступление в печень и связывание происходят даже более медленно, чем выведение.

Билирубин глюкуронид является нестойким соединением и может легко поддаваться процессу гидролиза в кишечнике, превращаясь в нсвязанный билирубин. Моноглюкуронид легче подвергается процессу гидролиза, чем диглюкуронид. Несвязанный билирубин всасывается слизистой кишечника, возвращаясь в печень посредством воротной циркуляции, тем самым значительно увеличивая нагрузку билирубина на печень. По сравнению со взрослыми, гидролиз билирубин глюкуронида в кишечнике новорожденных ускоряется под воздействием трех основных факторов: (1) значительно повышенные концентрации -глюкуронидазы в кишечнике новорожденных; (2) доминирующие моноглюкуронидконъюгаты билирубина; и (3) отсутствие бактериальной кишечной флоры у новорожденных, под воздействием которой билирубин далее катаболизировался бы в уробилиноген и стеркобилин.[27] Поскольку в слизистой кишечника абсорбируется лишь несвязанный билирубин, эти факторы вносят значительный вклад в увеличение его всасывания в кишечнике и в кишечно-печеночную циркуляцию, а также в последующее увеличение нагрузки билирубина на печень.

Фаза I физиологической желтухи происходит в результате комбинированного действия дефицита связывания билирубина в печени в связи со сниженной активностью билирубинглюкуронилтрансферазы, а также в связи со значительно повышенной нагрузкой билирубина, которая возникает в результате усиления синтеза биилирубина de novo, а также нагрузки, возникающей в результате кишечно-печеночной циркуляции. Фаза II физиологической желтухи является результатом сохранения высокого уровня билирубина в сочетании с недостаточным потреблением билирубина печенью. [30]
ЖЕЛТУХА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ

Эпидемиологические исследования

Клиницистам известно, что у некоторых, но не у всех младенцев, находящихся на грудном вскармливании, наблюдаются повышенные концентрации сывороточного билирубина в первые 5 дней жизни, по сравнению с младенцами, находящимися на искусственном вскармливании. Результаты мета-анализа 25 ранее опубликованных исследований, проведенного Schneider, [60] показали, что 13 % младенцев, находящихся на грудном вскармливании, имели пиковые концентрации билирубина в сыворотке, равные 12 мг/дл или выше, тогда как лишь 4 % младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, имели такие повышенные концентрации сывороточного билирубина. Однако, в большинстве исследований, результаты которых использованы при проведении данного мета-анализа, не предоставлена подробная информация по проведению грудного вскармливания, включая данные о времени первого грудного кормления, его частоте и длительности или использования докорма (воды или молочной смеси).

Kivlahan и James [38], которые являются авторами проспективного исследования младенцев, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, показали, что средние уровни желтухи, которые измерялись транскутанным билиметром, не различались в течение первых 4 дней жизни ребенка. Однако данные по осуществлению грудного вскармливания отсутствовали и в этом исследовании. Тем не менее, Kuhr и Paneth [40] обнаружили, что концентрации сывороточного билирубина коррелировали со сниженным потреблением грудного молока, а также с увеличением потребления воды. Ретроспективное исследование, проведенное Adams et al. [1] на примере 233 последовательно рожденных доношенных детей показало, что 23 % младенцев, находящихся на грудном вскармливании, и 8 % младенцев, находящихся на искусственном вскармливании, имели уровни сывороточного билирубина, превышающие 12 мг/дл. Средняя потеря веса в группе новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, составляла 5,3 % по сравнению лишь с 3,9% в группе новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании, однако зависимости между потерей веса и степенью тяжести желтухи не наблюдалось. В группе новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, вода с глюкозой предлагалась после каждого кормления до тех пор, пока не устанавливалась лактация, и докорм давался в том случае, когда грудное вскармливание откладывалось из-за болезни или чрезмерной сонливости матери.

Maisels и Gifford [43] изучили большую когорту новорожденных (2416 младенцев), измеряя уровни билирубина в сыворотке на 2 и 3 день жизни. Почти у 9 % новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, концентрации сывороточного билирубина превышали 12,9 мг/дл, по сравнению с лишь 2,2 % новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании. Средняя потеря веса у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, составляла 6,9 %, и лишь 4,2 % у искусственно вскармливаемых детей. В данном исследовании никакой подробной информации по осуществлению грудного вскармливания предоставлено не было. Тем не менее, в отношении большей потери в весе у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, можно предположить, что субоптимальная частота и объем грудного вскармливания может являться значительным фактором в большей частоте случаев желтухи у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. В противоположность исследованию Maisels и Gifford [43] Rubaltelli [56] из Италии обнаружил, что лишь у 4,6 % новорожденных, находящихся на исключительно грудном вскармливании, наблюдались уровни билирубина в сыворотке 12,9 мг/дл в сравнении с 3,5 % новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании. При этом различие не является статистически значимым. Потеря в весе, по данным исследования Rubaltelli [56] у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, и у новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании, не отличалась и в среднем составляла 4,2 %. Разница в потере веса новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, и составляющих группы наблюдения в этих двух исследованиях, может служить объяснением вариабельности в количестве случаев возникновения желтухи в этих двух группах населения. В исследовании Rubaltelli [56] также не содержится подробного описания осуществления процесса грудного вскармливания.

Проспективное исследование Frishberg et al. [26] (Израиль) не обнаружило значимых изменений ни в концентрациях билирубина в сыворотке, ни в степени потери веса между израильскими новорожденными, находящимися на грудном и искусственном вскармливании в первые 96 часов жизни. Более интересным оказался тот факт, что потеря веса коррелировала с повышенными концентрациями сывороточного билирубина независимо от способа кормления. Nudehope et al [67] провели детальное ретроспективное исследование по методу случай-контроль, в котором исследовались данные наблюдений за австралийскими новорожденными в течение 11-летнего периода. Приблизительно у 3,2 % новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, и у 2,1 % новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании, наблюдались максимальные концентрации сывороточного билирубина на уровне 16 мг/дл или выше. В данном исследовании большая потеря в весе и уменьшение стула были значительным образом связаны с более высоким концентрациями сывороточного билирубина. В группе с пиковыми концентрациями сывороточного билирубина ниже 16 мг/дл средняя частота кормления грудным молоком на второй день жизни равнялась 7,4; тогда как в группе с пиковыми концентрациями сывороточного билирубина 16 мг/дл или выше средняя частота кормления грудным молоком была меньше - 5,2 в день. В исследовании, проведенном Salariya и Robertson, [59] авторами из Шотландии, показана потеря в весе у 3,1 % искусственно вскармливаемых младенцев, 5- процентная потеря в весе у нежелтушных детей, находящихся на грудном вскармливании, и у 8 % желтушных новорожденных, находящихся на грудном вскармливании. У пятнадцати из 150 новорожденных из их исследования развилась желтуха средней степени тяжести с концентрациями сывороточного билирубина между 12 и 19,9 мг/дл. Четырнадцать из них первоначально находились на грудном вскармливании, а 10 из них имели достаточно серьезные трудности с кормлением, вследствие чего им либо давался докорм, либо они полностью переводились на искусственное кормление. Из остальных четырех младенцев, имевших желтуху и находящихся на грудном вскармливании, у трех обнаружилась 9-процентная потеря их веса при рождении.

Из всех исследований в данной области, проведенных на настоящий момент, исследования, проведенные De Carvalho et al. [19-21], являются наиболее интересными: в них показана критическая роль частоты грудных кормлений как основного фактора возникновения желтухи, связанной с грудным вскармливанием. Увеличение частоты кормлений грудным молоком с 6 до 12 раз в день в течение каждого из первых 3 дней жизни сопровождалось более низкими концентрациями сывороточного билирубина, измеряемого на третий день жизни.[20] При среднем интервале между началом каждого грудного кормления, составляющем 1,5 часа, средний сывороточный билирубин на третий день составлял лишь 5 мг/дл, - эта величина меньше средней величины билирубина у младенцев того же возраста, но находящихся на искусственном вскармливании. В то же время при средних интервалах между грудными кормлениями, составляющими 4 часа в течение первых 3 дней жизни, средний сывороточный билирубин на третий день жизни в два раза превышал величину сывороточного билирубина у искусственно вскармливаемых детей. В другом их исследовании 21 новорожденного на грудном вскармливании, кормили через 3-4 часа, при этом такой же интервал использовался между кормлениями детей на искусственном вскармливании. Средние концентрации сывороточного билирубина были выше у младенцев на грудном вскармливании в каждый из трех дней жизни. На 3 день средняя концентрация сывороточного билирубина у них составляла 9,5 мг/дл, а у искусственников - 6,8 мг/дл. К третьему дню жизни младенцы на грудном вскармливании теряли 6,8 % от их веса при рождении, по сравнению с 1,4 % у младенцев на искусственном вскармливании. Те же исследователи показали также, что при допаивании детей, находящихся на грудном вскармливании, водой или водой с глюкозой, концентрации сывороточного билирубина становились выше, чем у младенцев, получающих лишь грудное молоко. [19]

Yamauchi и Yamanouchi. [73] рассмотрели вопрос о частоте грудного вскармливания и объеме молока, потребляемого в течение первых 2 дней жизни у 140 младенцев, находящихся совместно с матерью. Матери получали инструкцию кормить ребенка грудным молоком всякий раз, когда им казалось, что ребенок голоден. На третий день жизни измерения веса тела новорожденного в начале дня до кормления и в конце дня после всех грудных кормлений показало, что группа младенцев, которых кормили 6 или менее раз в день, потребляли в среднем 154 мл молока в день, тогда как группа новорожденных, которых кормили грудью от 7 до 11 раз в день, среднее потребление молока составило 287 мл в день. На 5 день эти различия сократились, но, тем не менее, оставались значительными. В группе с низкой частотой кормления максимальная потеря в весе составляла 6,8 %, а в группе с высокой частотой кормлений - 5,8 %. К 7 дню вес тела младенцев из группы с низкой частотой кормления все еще был на 2 % ниже веса при рождении, тогда как у детей, которых часто кормили грудью, вес тела превышал вес тела при рождении. Частота грудных кормлений в течение первых 24 часов жизни коррелировала со степенью проявления желтухи на 6 день жизни. В этом же исследовании доля транскутанных измерений билирубина на уровне, превышающем 23,5 (что соответствует примерно 12-14 мг/дл) на 6 день жизни обратно пропорционально соответствовала частоте грудных кормлений в течение первых 24 часов жизни. Из количества младенцев, которых кормили грудью 4 или мене раз за первые сутки, у 26 % были повышенные показатели транскутанного измерения билирубина – 23,5 (что примерно соответствует 12-14 мг/дл концентрации сывороточного билирубина), а на 6 день даже выше. Из тех младенцев, которых кормили 7-9 раз в сутки, лишь у 12 % были повышенные показатели измерения. При частоте кормлений 9 или более раз за первые сутки ни у одного из младенцев не было повышенных показателей транскутанного билирубина на 6 день.

Хорошо поставленного когортного исследования, охватывающего длительный период времени, по изучению характера и картины желтухи у нормальных, оптимальным образом вскармливаемых грудным молоком младенцев, все еще не существует. Тем не менее, опубликованные по этому вопросу исследования указывают на то, что желтуха грудного вскармливания и ухудшение первой фазы физиологической желтухи новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, вероятнее всего, является следствием неадекватного потребления молока и калорий. Кроме того, эти исследования позволяют предположить, что в течение первых 4 дней жизни картина физиологической желтухи не должна различаться между оптимальным образом вскармливаемых грудным молоком младенцев с одной стороны и младенцев, находящихся на искусственном вскармливании - с другой. Желтуха грудного вскармливания является результатом нефизиологичного осуществления грудного вскармливания, которое выражается в недостаточной частоте грудных кормлений.


Этиологический механизм

Stevenson et al.[63], используя для оценки распада гема измерение выдыхаемой окиси углерода обнаружили, что новорожденные, находящиеся на грудном вскармливании, не имеют повышенного синтеза билирубина по сравнению с новорожденными на искусственном вскармливании; сниженное потребление калорий также не повышает синтеза билирубина в течение первой недели жизни новорожденного. У новорожденного попадание билирубина в печень обычно значительно снижено, равно как снижены такие показатели, как связывание билирубина в печени и его выведение. [30] В литературе не существует свидетельств того, что неадекватное грудное вскармливание и далее снижает эти уровни. Немногочисленные случаи желтухи голодания у взрослых подтверждают тот факт, что в основе лежит сниженная способность билирубина к связыванию. [9] Rubaltelli et al [57] показали, что нет различий в связывании билирубина между младенцами, находящимися на грудном вскармливании и младенцами на искусственном вскармливании.

При отсутствии данных, которые указывали бы на увеличенное производство билирубина или изменения в поглощении билирубина печенью или связывания билирубина у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, наиболее вероятным механизмом возникновения желтухи на фоне грудного вскармливания является увеличение всасывания билирубина в кишечнике. В результате такой более активной кишечно-печеночной циркуляции билирубина возникает дополнительная нагрузка билирубина на печень.

Меконий содержит большие количества билирубина, который накапливается в кишечнике во время жизни плода. 13,68 Corchia et al [18] обнаружили, что частота случаев возникновения желтухи среди младенцев на грудном вскармливании была в два раза выше, чем у новорожденных, у которых первая дефекация мекония происходила более чем через 8 часов после рождения. Salariya и Robertson [59] обнаружили, что у искусственно вскармливаемых детей первый желтый стул появлялся примерно на 1 день раньше по сравнению с детьми, находящимися на грудном вскармливании. Fashena [23] показал, что выведение билирубина со стулом было больше у младенцев с концентрациями билирубина в сыворотке менее 5 мг/дл по сравнению с теми младенцами, у которых концентрации билирубина в сыворотке превышали 10 мг/дл. По данным Tudehope et al [67] повышенная частота стула на 2 и 3 дни отмечалась у младенцев с более низкими концентрациями билирубина в сыворотке независимо от способа кормления. Сравнивая младенцев, находящихся на грудном и искусственном вскармливании, Gourley et al [32] не отметили разницы в массе жидкого или твердого стула в течение первых 3 дней жизни, однако к 4 дню масса стула резко уменьшалась у младенцев на грудном вскармливании, оставаясь значительно меньшей на протяжении последующих дней первых 3 недель жизни. Тем не менее, в течение первой недели жизни количество дефекаций у младенцев на грудном и искусственном вскармливании не отличалось. Авторы считают, что повышение концентраций билирубина в сыворотке у младенцев на грудном вскармливании в течение первой недели жизни возникает в результате сопутствующего увеличения усвоения жира, при котором повышается всасывание билирубина в кишечнике.

Они также предположили, что грудное молоко, которое также содержит бета-глюкуронидазу, является фактором, усугубляющим течение физиологической желтухи благодаря данному ферменту, который способствует гидролизу связанного билирубина в несвязанный и ускоряет всасывание его в кишечнике. [28] Эта гипотеза предлагается как для ранней желтухи, возникающей в результате грудного вскармливания, так и для более поздней и длительной желтухи грудного молока.[36] Однако такой механизма вряд ли существует, поскольку одной лишь эндогенной кишечной бета-глюкуронидазы, активность которой у новорожденного сама по себе в 10 раз превышает активность этого фермента у взрослого, [13] достаточно для гидролиза больших количеств глюкуронида билирубина, что способствует значительному увеличению кишечно-печеночной циркуляции билирубина у новорожденного. Наименее вероятно, что бета-глюкуронидаза в молоке матери является критическим фактором в возникновении как желтухи, связанной с неадекватным осуществлением грудного вскармливания, так и желтухи грудного молока.

В экспериментах, проведенных на взрослых крысах, было показано, что голод усиливает кишечно-печеночную циркуляцию билирубина. [29] В настоящее время наиболее соответствующим истине объяснением возникновения желтухи грудного вскармливания является усиленная кишечно-печеночная циркуляция билирубина, которая возникает в результате недостаточной частоты грудных кормлений, приводящей к недостаточной лактации и сниженному потреблению грудного молока. Сниженное потребление калорий всего лишь в течение 24 часов без обезвоживания организма сопровождалось увеличением уровней сывороточного билирубина у широкого ряда млекопитающих и даже у здоровых взрослых людей. [12,68,70]

Ведение

При ранней выписке из роддома сокращается время, в течение которого можно оценить адекватность грудного вскармливания. Edmonson et al [22] изучили 210 новорожденных, которые поступили в больницу с 4 по 28 день жизни после выписки из роддома. Большинство из этих поступивших в больницу детей были в возрасте от 4 до 7 дней, у них часто наблюдалось обезвоживание и желтуха, и, по всей вероятности, они находились на грудном вскармливании. Seidman et al [61] обнаружили, что 21 из 1220 новорожденных (17 %), выписанных с уровнем сывороточного билирубина выше 10 мг/дл, поступили в больницу с уровнем, превышающим 18 мг/дл примерно на 5 день жизни. Все младенцы, кроме одного, находились на грудном вскармливании. Классическая ядерная желтуха, хотя весьма и редко, но все же встречалась у внешне здоровых, доношенных новорожденных, находящихся на грудном вскармливании и не имеющих гемолитической болезни или каких-либо других видимых причин для возникновения такой тяжелой формы желтухи. [45]

Желтуху грудного вскармливания можно предотвратить. Усугубление ситуации с желтухой для новорожденных в основном связано с неправильным отношением медицинского персонала и родителей. В некоторых случаях неспособность осуществлять оптимальное грудное вскармливание является результатом болезни матери или младенца, и эту проблему можно избежать только в той степени, в которой можно предотвратить или быстро вылечить данное заболевание. В огромном же большинстве случаев возникновение желтухи, в связи с грудным вскармливанием связано с неправильными или необдуманными правилами и процедурами, существующими в больницах, и подходами медперсонала к консультированию по грудному вскармливанию и его осуществлению. В больнице должны создаваться эффективные обучающие программы для обеспечения максимально успешного грудного вскармливания и достижения высокого уровня удовлетворенности матери при минимальных трудностях и оптимальном количестве грудных кормлений и грудного молока. Матерям следует рекомендовать прикладывать ребенка к груди 10 раз или более в течение суток. Для повышения эффективности грудного вскармливания не столь важна длительность каждого кормления, сколько достаточно высокая частота кормлений. Совместное пребывание матери и ребенка способствует осуществлению успешного грудного вскармливания по требованию без увеличения нагрузки на персонал.

Можно сделать предположение о недостаточном потреблении новорожденным грудного молока при наличии следующих признаков: задержка со стулом; стул реже, чем 3 раза в день и сниженное выделение мочи (менее 6 мокрых подгузников в день) после 3-го

дня жизни. Медицинский работник, обладающий навыками выявления трудностей с грудным вскармливанием, должен наблюдать за тем, как происходит грудное кормление, с тем, чтобы оказать всяческую помощь матери в осуществлении более эффективного грудного вскармливания новорожденных. Следует строго следить за тем, чтобы не допускать докормы и замещение грудного кормления каким-либо другим видом питания.

Идея о том, что недопаивание новорожденных водой или искусственными молочными смесями в течение первых дней грудного вскармливания приводят к обезвоживанию, глубоко укоренилась в умах людей, несмотря на полное отсутствие каких-либо научных данных на этот счет. На самом деле, наиболее вероятно, что беспорядочные попытки заменить грудное кормление в течение первых дней жизни какими-либо другими видами питания приводит к длительной недостаточной лактации, что позднее, в свою очередь, приводит к обезвоживанию, гипернатриемии и не лучшему состоянию здоровья у многих детей. Редко, но все же бывают такие случаи, когда новорожденные даже при отсутствии болезни сосут не часто или с недостаточным старанием. Таких новорожденных можно кормить с помощью специального приспособления, очень тонкой, гибкой трубочкой, которая прикрепляется к груди в непосредственной близости к соску, при этом молоко поступает из емкости с предварительно сцеженным грудным молоком или молочной смесью. Следует приложить все усилия для того, чтобы наладить оптимальную лактацию и потребление новорожденным грудного молока. Как рекомендуют Maisels and Kring [14] в одной из своих последних работ, "чтобы снизить поступление в больницу новорожденных по поводу желтухи следует помогать матерям кормить своих детей грудным молоком более эффективно с момента рождения". Они также предлагают, чтобы современная рекомендация Американской академии Педиатрии [3] о том, что всех новорожденных, выписанных из роддома ранее, чем через 48 часов после рождения, следует наблюдать в течение 2-3 дней после выписки, должна быть расширена таким образом, чтобы охватить всех новорожденных, выписанных в течение первых 72 часов после рождения. Эта рекомендация находится в соответствии с одной из последних других рекомендацией Американской Академии Педиатрии о том, что "оценку осуществления грудного кормления следует проводить в течение первых 24-48 часов после рождения, и повторно в ходе первого патронажного посещения врача, то есть в течение 48-72 часов после выписки."[5]


ЖЕЛТУХА ГРУДНОГО МОЛОКА

Клинические характеристики

Примерно 2/3 всех доношенных, здоровых во всех отношениях, за исключением желтухи, младенцев, находящихся на грудном вскармливании, имеют концентрации несвязанного билирубина в сыворотке, не превышающие 1,5 мг/дл, и в 2 %-4 % случаев - превышающие 10 мг/дл в течение 3-ей недели жизни, т.е. того периода, когда у всех искусственно вскармливаемых младенцев уровни билирубина в сыворотке меньше 1,5 мг/дл. [2,16, 71. Треть всех доношенных, здоровых младенцев, находящихся на грудном вскармливании, так же имеют клинические проявления желтухи в течение 3-ей недели жизни. Обычно увеличение случаев клинической желтухи так же, как и повышение концентраций сывороточного свободного билирубина наблюдаются у младенцев, находящихся на грудном вскармливании после 3-5 дня жизни, когда утихает физиологическая желтуха у младенцев на искусственном вскармливании. Обычно у этих новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, уровни свободного билирубина в сыворотке высоки в течение первых двух недель жизни. [28] Пиковые концентрации билирубина возникают между днем 5 и 15. У некоторых младенцев с желтухой грудного молока концентрации сывороточного билирубина снижаются к концу 3 недели жизни. У других новорожденных желтуха или гипербилирубинемия может также отчетливо определяться на 2-м и даже на 3-м месяцах жизни. Полное или частичное прерывание грудного вскармливания и кормление новорожденного искусственным молоком ускоряет снижение концентраций сывороточного билирубина. Однако переходить на кормление молочными смесями не рекомендуется, если концентрация сывороточного билирубина не превышает 20 мг/дл у здорового, доношенного новорожденного, или если нет признаков значительного голодания или обезвоживания. Даже без сокращения или прекращения грудного вскармливания концентрации сывороточного билирубина в конечном итоге снижаются до нормы. [28,48, 64]

Диагноз желтухи грудного молока ставится в основном на основании исключения других возможных причин и времени течения желтухи. Основным клиническим признаком, который отличает синдром желтухи грудного молока от большинства других причин длительной желтухи, - это тот факт, что в этом случае сывороточный билирубин является в основном несвязанным, и младенец находится в хорошем здоровье, энергичен, хорошо кушает и нормально прибавляет в весе. И хотя в большинстве случаев желтухи грудного молока, описанных в научной литературе, концентрации сывороточного билирубина превышают 12 или 15 мг/дл, у большинства младенцев с желтухой грудного молока превышение этих уровней по сравнению с нормой менее значительно. Проспективные исследования новорожденных на грудном вскармливании выявляют более широкий диапазон повышенных концентраций сывороточного билирубина, чем у младенцев на искусственном вскармливании, по сравнению с тем, как считалось ранее. В подавляющем большинстве случаев желтухи грудного молока концентрации сывороточного билирубина находятся намного ниже 20 мг/дл. [2,15,37] Желтуха грудного молока также может возникать и при наличии других причин желтухи, включая гемолитическую болезнь и голодание, тем самым, осложняя постановку диагноза и приводя к более тяжелой и быстро развивающейся гипербилирубинемии. У многих младенцев с очень высокими уровнями желтухи грудного молока также были значительно повышены уровни билирубина на ранних сроках из-за желтухи, возникшей в связи с недостаточным грудным вскармливанием. Налаженная практика успешного грудного вскармливания может минимизировать как желтуху грудного вскармливания, так и желтуху грудного молока.

Этиологические механизмы

Синтез билирубина

В научной литературе не существует данных, свидетельствующих о том, что повышенное производство билирубина либо путем гемолиза, либо быстрого оборота других гемопротеинов лежит в основе возникновения желтухи грудного молока. Meyers et al [46] изучили концентрации карбоксигемоглобина в крови у новорожденных c желтухой, находящихся на грудном вскармливании, и у новорожденных на искусственном вскармливании через 2 недели после рождения. Оказалось. Что средняя концентрация билирубина в сыворотке новорожденных на грудном вскармливании в 2 раза превышала эту величину у младенцев на искусственном вскармливании. Однако статистически значимых различий в концентрации карбоксигемоглобина между этими двумя группами не было отмечено, что говорит о сходном процессе синтеза билирубина в обеих группах. Выведение окиси углерода, как было показано, также происходит одинаково у доношенных новорожденных, получающих молочные смеси и находящихся на грудном вскармливании.


Поступление в печень билирубина
Недостаточное количество поступающего в печень билирубина может приводить к неконъюгационной гипербилирубинемии. Правда, надо отметить, что этот вопрос изучался относительно желтухи грудного молока.
Связывание билирубина в печени
В 1963 г. Arias et al [7,8] выделили необычный стероидный метаболит прогестерона прегнан-3 (альфа), 20 (бета) - диол, из молока матерей, у детей которых наблюдались клинические признаки желтухи грудного молока, и которого не было в молоке матерей, чьи дети не имели признаков желтухи. Этот изомер прегнандиол, как было показано, является потенциальным ингибитором глюкуронилтрансферазы in vitro. Когда этот изомер давался перорально двум доношенным новорожденным, то концентрации сывороточного билирубина поднялись соответственно до 5 и 8 мг/дл.[6] После прекращения введения стероида концентрации сывороточного билирубина вернулись к норме в течение одного дня. Krauer-Mayer et al [39] и Severi et al [62] подтвердили присутствие данного изомера в молоке матерей, у детей которых имелась желтуха, и его тормозящий эффект на активность глюкуронилтрансферазы in vitro. Murphy et al [47], тем не менее, не смогли определить этот изомер в молоке 10 матерей, у детей которых имелась желтуха грудного молока. Кроме того, Ramos et al [54] в своем исследовании показали, что после перорального введения изомера прегнанедиола [20] доношенным детям в возрасте от 5 до 11 дней гипербилирубинемия не развилась. Остается не ясным, присутствует ли данный изомер в молоке матерей, у детей которых наблюдается синдром желтухи грудного молока, и играет ли он роль причинного фактора в возникновении желтухи.

В начале 1970-х годов Bevan и Holton [10], Levillain et al [41] и Hargreaves [34] выдвинули другую гипотезу. Эти исследователи обнаружили, что молоко матерей тех младенцев, у которых наблюдалась желтуха грудного молока, содержало повышенные концентрации свободных жирных кислот, которые, как было показано, тормозят активность глюкуронилтрансферазы in vitro. Длинноцепные ненасыщенные жирные кислоты и все насыщенные жирные кислоты со средними цепочками тормозят активность глюкуронилтрансферазы in vitro, что позволяет предположить, что нарушения в жирных кислотах, содержащихся в грудном молоке, могут являться фактором, усугубляющим гипербилирубинемию посредством связывания билирубина в печени. Было также замечено, что тормозящие свойства жирных кислот в таком молоке возрастали в случае хранения молока в холодильнике, что позволяет предположить, что активность липазы или спонтанный липолиз могут играть роль в возникновении желтухи. Наряду с этим, в исследовании, проведенном Bevan и Holton, [10] показано, что тем не менее, молоко некоторых матерей, дети которых не имели признаков желтухи, также принимало способность тормозить активность глюкуронилтрансферазы в печени, и по мере хранения в нем повышались концентрации свободных жирных кислот. Foliot et al [25] и Luzeau et al [42] также вслед за предыдущими авторами показали, что между концентрацией свободных жирных кислот в свежесцеженном материнском молоке и гипербилирубинемией корреляции не было, тогда как после 2-7- дневного хранения молока она была. В связи с этим возникает два вопроса. Влият ли изменение концентрации свободных жирных кислот, которое происходит при хранении молока, а изменения, которые, возможно, происходят в желудке или тонком кишечнике новорожденного? Связано ли это изменение с развитием желтухи грудного молока?

Ramos et al [54] и Odievre et al [50] продемонстрировали, что молоко матерей, у детей которых наблюдалась желтуха грудного молока, характеризовалось повышенной или отличной от нормы активностью липазы. Также показано, что при нагревании молока до 56о С в течение 15 минут концентрации свободных жирных кислот в нем не повышались, и что сразу после кормления новорожденных с этим синдромом подогретым молоком концентрации сывороточного билирубина понижались. В материнском молоке содержится два вида липаз: (1) липопротеиновая липаза, известная также под названием липаза, стимулированная сывороткой; и (2) липаза, стимулированная солями желчи. [11,14,33,35] Липопротеиновая липаза проявляет спонтанную активность в материнском молоке, которая возрастает по мере увеличения длительности лактации в течение первых нескольких месяцев грудного вскармливания. Активность липазы, стимулированной солями желчи, приблизительно в 100 раз выше, но для ее активации требуется присутствие этих солей, а в молоке, которое хранилось некоторое время, она не активна. При желтухе грудного молока предполагаются повышенные уровни каждой из этих липаз. Odievre [49] и Constantopoulos et al [17] обнаружили, что средние уровни активности как липазы, так и свободных жирных кислот были выше в группе с желтухой, чем в контрольной группе новорожденных. Jalili et al [37], тем не менее, не смогли продемонстрировать разницы в активности липопротеиновой липазы или свободных жирных кислот в молоке матерей, кормивших желтушных детей и контрольных детей после 4 дней хранения молока при температуре

4 о С. Pоland et al [53] обнаружили, что активность стимулированной солями желчи липазы, содержащейся в молоке матерей, кормящих детей с затяжной желтухой, не отличается от молока контрольных матерей, но активность нестимулированной липазы была примерно вдвое выше по сравнению с молоком, которым кормили детей без желтухи. Poland et al. [52] в своем следующем исследовании сделал вывод о том, что повышенная активность липазы в этих различных видах молока происходила от липазы, сходной с липазой, стимулируемой солями желчи, однако данной липазе не требуется предварительная стимуляция солями желчи. В настоящее время нет убедительного доказательства того, что связывание билирубина in vivo тормозят прегнандиол либо свободные жирные кислоты, или что оба этих фактора играют причинную роль в возникновении желтухи грудного молока.


Кишечно-печеночная циркуляция билирубина
Несвязанный билирубин легко всасывается слизистой оболочкой кишечника, чего нельзя сказать о прямом билирубине. Фермент -глюкуронидаза катализирует высвобождение билирубина. Takimoto и Matsuda [65] показали, что концентрации -глюкуронидазы в кале младенцев с желтухой выше, чем у младенцев без признаков желтухи. Gourley и Arend [31] обнаружили активность -глюкуронидазы в грудном молоке в отличие от молочных смесей. На 21 день после рождения активность ферментов в стуле оказалась выше у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, по сравнению с новорожденными на искусственном вскармливании, и даже более высокие у младенцев с желтухой грудного молока. Однако в последнем исследовании Ince et al [36] не было обнаружено никаких различий в активности -глюкуронидазы в молоке, потребляемом детьми с желтухой и молоке, потребляемом детьми без признаков желтухи, на второй, третьей и четвертой неделях после рождения.

Gartner et al [29] исследовали поглощение билирубина в кишечнике взрослых крыс. Введение стандартной дозы 1 мг свободного билирубина с водой в двенадцатиперстную кишку привело к 25 % поглощению билирубина и его выведению с желчью в течение 5 часов, при этом последующего всасывания не происходило. Молоко матерей, кормящих младенцев без признаков желтухи более старшего возраста, и молочные смеси предотвращали всасывание билирубина в кишечнике у крыс, даже в том случае, когда молоко хранилось при температуре 4оС в течение 48 часов. В противоположность этому, молоко матерей, у детей которых наблюдалась желтуха грудного молока, приводило к поглощению 20 % введенного билирубина в первые 5 часов, что равно по величине количеству билирубина, всасываемого при введении в двенадцатиперстную кишку лишь с буферным раствором, а не с молоком. Кроме того, поглощение билирубина в кишечнике продолжалось по прошествии 5 часов и длилось вплоть до 16-часового периода, при этом общее всасывание его составило 60 %. Образцы молока, использованные в данном исследовании, отбирались у матерей, дети которых имели желтуху грудного молока, и в этом случае также происходило торможение активности глюкуронилтрансферазы печени на 79 %-100 %. В этих образцах молока также содержались свободные жирные кислоты в концентрациях, почти в 10 раз превышающих концентрации свободных жирных кислот в молоке матерей из групп контроля; эти исследования позволяют предположить, что повышенная кишечно-печеночная циркуляция билирубина, возникающая, возможно, из-за повышенных концентраций свободных жирных кислот, является основным фактором, способствующим неконъюгационной гипербилирубинемии в случае желтухи грудного молока.

В 1982 г. Finni et al [24] обнаружили, что младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, с длительной неконъюгационной гипербилирубинемией также имели повышенные уровни щелочной фосфатазы (холиновая и хенодеоксихолиновая кислоты) и альфа-фетопротеина в сыворотке. Tazawa et al [66] и Yamada et al [72] также исследовали новорожденных с длительной неконъюгационной гипербилирубинемией, однако они не наблюдали значительного повышения общих концентраций желчной кислоты в сыворотке в связи с желтухой. Однако уровни таурин-конъюгированных солей желчи были выше у новорожденных на грудном вскармливании и находились в пропорциональной зависимости от концентрации билирубина в сыворотке. Эти наблюдения позволяют предположить, что желтуха грудного молока может быть связана с повышенной кишечно-печеночной циркуляцией желчных кислот так же, как и повышенными уровнями билирубина, хотя остается не ясным, имеют ли отношение кислоты желчи к возникновению желтухи.

В зрелом молоке матери никогда не определялись специфические факторы, повышающие всасывание билирубина в кишечнике, но косвенные исследования показывают, что такие факторы отсутствуют в молозиве и появляются лишь в переходном и зрелом молоке.


Ведение

В 1994 г. Американская Академия Педиатрии опубликовала методические указания о ведении гипербилирубинемии у здорового доношенного новорожденного. В общих случаях, когда здоровый новорожденный, находящийся на грудном вскармливании, имеет клинические проявления желтухи легкой или средней степени тяжести, не показаны никакие вмешательства. Если у новорожденного желтуха в более тяжелой форме, или наблюдаются признаки заболевания, показано определение уровней прямого и общего билирубина в сыворотке крови, а также дополнительные лабораторные исследования для исключения основных излечимых причин длительной неконъюгационной гипербилирубинемии. После того, как будет показано, что у ребенка нет никаких других причин желтухи, следует лишь достаточно часто определять концентрацию сывороточного билирубина, чтобы убедиться в том, что она стабильна и находится на приемлемом уровне, не угрожающем повреждением мозга. Грудное вскармливание не следует прекращать даже при более серьезных случаях желтухи, ни в целях исключения диагноза желтухи грудного молока, ни ядерной желтухи, если только концентрация сывороточного билирубина не составляет 20 мг/дл либо выше, или не наблюдается ее резкого повышения. Доказанные преимущества грудного вскармливания намного перевешивают любые теоретические преимущества снижения уровней легкой или средней степени тяжести желтухи. В настоящее время при ведении желтухи грудного вскармливания или желтухи грудного молока, при которых концентрации сывороточного билирубина находятся на уровне 20 мг/дл или выше, рекомендуется кормить грудью более часто и эффективно с дополнительным докармливанием материнским или искусственным молоком из специального приспособления (чашечки или бутылки), или без докармливания; проводить фототерапию, не прекращая грудного вскармливания; либо при высокой или резко возрастающей концентрации сывороточного билирубина при желтухе грудного молока временно прерывать грудное кормление на период до 48 часов, при этом проводя или не проводя фототерапию. При временном прерывании грудного кормления у младенцев с синдромом желтухи грудного молока концентрация билирубина в сыворотке снижается в течение 24 часов и достигает обычно половины первоначального уровня в течение 2 или 3 дней. Когда грудное вскармливание возобновляется, обычно концентрация сывороточного билирубина поднимается на 1 или 3 мг/дл примерно за 2 дня и держится на этом уровне в течение нескольких дней, а затем начинает постепенно снижаться. Концентрация сывороточного билирубина резко поднимается или достигает первоначального уровня после возобновления кормления лишь в исключительно редких случаях. В большинстве случаев заменное переливание у доношенных здоровых в других отношениях детей проводят в тех случаях, когда концентрация сывороточного билирубина превышает 25-30 мг/дл. [2]



Риск возникновения ядерной желтухи намного выше у недоношенных и больных доношенных детей, а также у детей с гемолизом; для этих новорожденных ведение желтухи должно быть более решительным даже при меньших концентрациях билирубина в сыворотке.
Взаимоотношение между желтухой грудного молока и желтухой грудного вскармливания.
Иногда трудно бывает различить эти два типа желтухи, в особенности на второй неделе после рождения, когда они наслаиваются друг на друга во времени. Наличие средней тяжести неконъюгационной гипербилирубинемии в течение 6-8 недель после рождения у здорового в других отношениях ребенка без клинических или лабораторных свидетельств гемолиза, гипотиреоидизма или каких-либо других заболеваний с большой степенью вероятности предполагает наличие желтухи грудного молока. Однако в научной литературе прошлых лет, описывающей это расстройство, признавалось, что некоторые младенцы с очень высокими уровнями затяжной желтухи грудного молока имели высокие концентрации сывороточного билирубина на третий или четвертый дни после рождения. В качестве причины последующей желтухи грудного молока выдвигалось увеличенное количество билирубина, возникшее в первые дни жизни или в результате желтухи грудного вскармливания, гемолиза или каких-то других причин повышенного производства билирубина. С появлением зрелого молока и фактора в грудном молоке, который является причиной увеличения кишечно-печеночной циркуляции билирубина, большое первоначальное количество билирубина, как считается, еще более увеличивается в результате повторной циркуляции из кишечника, которая поддерживает или даже повышает концентрацию сывороточного билирубина. Прямых доказательств этого объяснения нет, поскольку трудно осуществить исследование по изучению всасывания билирубина в кишечнике младенцев. Существует необходимость определения специфических факторов грудного молока, которые приводят к возникновению желтухи грудного молока, а также разработки методов безопасного измерения абсорбции билирубина в кишечнике младенцев с целью более четкого определения этих синдромов и связи между ними. Для клинициста предлагаемая концепция предполагает, что предотвращение синдрома желтухи грудного вскармливания путем поддержки грудного вскармливания (большей частоты и эффективности) может быть эффективно в профилактике чрезмерно высоких уровней сывороточного билирубина в течение второй и третьей недель после рождения младенцев, находящихся на грудном вскармливании.


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница