К паллиативному лечению рака предстательной железы



Скачать 129.5 Kb.
Дата03.05.2016
Размер129.5 Kb.
О.П. Модников, СВ. Панченко
КЛИНИКО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

К ПАЛЛИАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Институт медицины и экологии Ульяновского государственного университета,

Областной клинический онкологический диспансер, г. Ульяновск

В настоящее время рак предстательной железы (PI1Ж) является одной из самых актуальных проблем онкоурологии. Быстрые темпы увеличения заболеваемости, вызывают все возрастающий интерес специалистов к этой проблеме [1,4,6]. По величине прироста заболеваемости РПЖ занимает в России 2-е место после меланомы кожи. Доля PI1Ж в структуре онкологической заболеваемости мужского населения составляет 5%. В структуре смертности от злокачественных новообразований его доля достигла 3,9% [6]. У большей части больных выявляется распространенный РПЖ (III и IV стадия), а их средняя продолжительность жизни не превышает 30 месяцев. Необходимость методологически обоснованного подхода к паллиативному лечению этих пациентов очевидна.

Улучшение качества жизни больных, согласно рекомендациям ВОЗ, — главная задача паллиативного лечения. Она заключается в максимальном купировании тех болезненных симптомов и синдромов, которые оказывают основное отрицательное воздействие на качество жизни конкретного пациента.

Основным синдромом, влияющим на качество жизни больных распространенным РПЖ, является обструкция мочевых путей [8]. В дальнейшем к нему могут присоединяться болевой синдром, спинальная компрессия и нарушения лимфооттока от нижних конечностей, вызванные метастазированием в кости и лимфоузлы.

Эффект эндокринной терапии, которая является обязательным компонентом первичного лечения распространенного РПЖ [10], к сожалению, лишь временный [4-6]. При наличии отдаленных метастазов рецидив и вторичная гормональная устойчивость опухоли возникает обычно в течение первых двух лет. Первым проявлением прогрессирования заболевания является повышение уровня ПСА вслед за андрогенной деривацией. В этой ситуации традиционным подходом является применение химиотерапии.

Лучевая терапия является в настоящее время одним из ведущих консервативных специальных методов лечения РПЖ. Широко применяется дистанционная гамма-терапия на очаг и тазовые лимфоузлы в различных модификациях. При местнораспространенном РПЖ она, как правило, проводится на фоне дополнительных лечебных мероприятий (гормоны, кастрация, паллиативные операции).

Улучшение результатов лучевой терапии, несомненно, связано с существенным повышением СОД на опухоль и использованием методик радиомодификации. Основные направления повышения эффективности локального облучения предстательной железы — это конформное дистанционное облучение, использование брахитерапии или их сочетание [2]. Вихревое магнитное поле является одним из физических методов радиомодификации [7]. Оно способствует повышению чувствительности биологических систем к действию ионизирующих излучений.

РПЖ — опухоль, отличающаяся высокой потенцией к гематогенному метастазированию в кости скелета. Борьба с костным метастатическим синдромом при диссеминированном РПЖ зачастую определяет эффективность всего комплекса лечебных мероприятий. При наличии метастатического поражения скелета проводится дистанционное облучение болевого очага, тотальное или субтотальное облучение тела [2]. В настоящее время активно развивается метод системной лучевой терапии костного метастатического синдрома, в основе которого лежит использование открытых радионуклидов. При остеобластических метастазах, присущих РПЖ, высокую противоболевую активность демонстрирует хлорид стронция-89 [3, 5, 9].

Цель настоящего исследования заключалась в разработке комплексного подхода к паллиативному лечению распространенного рака предстательной железы, с применением эндокринной и лучевой терапии, физических факторов радиомодификации, паллиативных операций в различных сочетаниях и последовательности в зависимости от превалирующего синдрома.

Для этого решались следующие задачи:

1. проведен анализ основных синдромов, влияющих на качество жизни больных распространенным РПЖ для того, чтобы выделить превалирующий синдром в течении заболевания и целенаправленно на него воздействовать;

2. оценена эффективность комбинированной гормонально-лучевой терапии местнораспространенного РПЖ в зависимости от суммарной очаговой дозы;

3. изучены возможности вихревого магнитного поля в качестве фактора радиомодификации при проведении лучевой терапии на предстательную железу в условиях андрогенной депривации;

4. оценена эффективность эндокринной терапии в лечении диссеминированного РПЖ;

5. оценена эффективность комплексного подхода к паллиативному лечению первично диссеминированного и прогрессирующего местнораспространенного РПЖ;

6. изучена целесообразность использования радиоактивного хлорида стронция-89 в составе первичного комплексного лечения диссеминированного РПЖ с костными метастазами.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В настоящей работе отражен анализ данных обследования, паллиативного лечения и последующего наблюдения сроком не менее одного года 207 больных распространенным РПЖ, обратившихся в Ульяновский областной клинический онкологический диспансер в период с января 1998 года по сентябрь 2001 года.

Средний возраст больных составил 67,4 лет (от 46 до 88 лет). Средний возраст больных РПЖ III стадии — 69,3 лет (от 46 до 88 л ет), IV стадии — 65,4 лет (от 46 до 85 лет). По нашим данным, диссеминация процесса встречалась чаще в возрасте до 70 лет. Пациенты в возрасте 80 лет и старше в 6 раз реже имели генерализацию процесса.

Морфологическая верификация диагноза проводилась путем цитологического и/или гистологического исследования материала, полученного при трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы. Диагноз был морфологически верифицирован у 195 больных (94,2%). Во всех случаях обнаружена аденокарцинома предстательной железы.

Качество жизни пациента оценивалось, в основном, с учетом физически-функционального (медицинского) аспекта, который является приоритетным для онкологических больных с распространенным опухолевым процессом. После установления диагноза распространенного рака предстательной железы мы считали необходимым выделить превалирующий синдром, влияющий на качество жизни больного. При этом оценивали состояние больного, наличие и выраженность болевого синдрома и нарушения акта мочеиспускания.

Общее состояние больного оценивали по 5 степенной системе (ВОЗ). У большинства — 104 (50,2%) больных — состояние оценено на 2 балла.

Синдром обструкции мочевыводящих путей наблюдался у 147 (71%) больных. Болевой синдром, локализующийся в костях, поясничной и тазовой области был вторым по частоте и встречался у 102 (49,3%) пациентов. Бессимптомным течение заболевания было у 14 (6,8%) больных. Болевой синдром регистрировался с помощью специальной унифицированной пятибалльной шкалы вербальных значений. Боли не было у 105 (50,7%) больных, слабая боль была у 42 (20,3%), умеренная — у 35 (16,9%), сильная — 21 (10,1%), невыносимая — у 4 (1,9%). При наличии болевого синдрома требуется уточнить, не связан ли он с наличием метастазов.

Характеризуя метастазирование РПЖ у больных, включенных в исследование, как при установлении первичного диагноза, так и при прогрессировании опухолевого процесса, мы обнаружили, что оно встречалось в 125 (60,4%) случаях. Среди 125 больных с метастазами чаще всего встречались изолированные костные метастазы, которые были у 72 (57,6%), сочетанные метастазы встречались у 42 (33,6%) больных. Костные метастазы РПЖ чаще были множественными (109 больных — 98,2%) и редко сопровождаются патологическими переломами. У 67 (60,4%) больных имелись метастазы в несколько отделов скелета.

Наиболее часто костные метастазы локализовались в тазовых костях (86 — 36,4%) и в поясничном отделе позвоночника (44 — 18,6%), самой редкой локализацией оказался шейный отдел позвоночника (2 — 0,8%). У ПО (99,1%) пациентов наличие метастазов в кости было подтверждено данными рентгенографии, ядерной магнитно-резонансной томографии, рентгеновской компьютерной томографии и остеосцинтиграфии. Остеосцинтиграфия была выполнена 11 (5,3%) нашим больным, у которых явилась единственным методом, выявившим костные метастазы РПЖ. Показанием для сканирования костей мы считаем высокий уровень ПСА при отсутствии костных метастазов на рентгенограммах и предположение о наличии локализованного РПЖ у больных, которым планируется радикальная простатэктомия.

Из лабораторных методов большое значение придавали определению уровня креатинина, мочевины сыворотки крови и опухолевых маркеров: ПСА, кислой и щелочной фосфатазы. В нашем исследовании уровень ПСА на момент диагностики заболевания был определен у 155 (74,9%) больных.

Нормальный уровень ПСА (до 4 нг/мл) зафиксирован у 11 больных (7,1%), от 4,1 до 10 нг/мл — у 20 (12,9%). Уровень ПСА от 10,1 до 40 нг/мл обнаружен у 63 (40,6%), более 40 нг/мл - - у 61 (39,4%). У 20 (13,3%) больных была диагностирована почечная недостаточность (острая или хроническая).

Отказались от лечения 3 (1,4%) больных. У 1 (0,5%) больного лечение отсрочено. 203 (98,1%) больных получали специфическое противоопухолевое лечение, включающее эндокринную терапию, лучевую терапию (в том числе системную с использованием радиоактивного стронция-89), лекарственное лечение, паллиативное хирургическое лечение и сочетание этих методов.

Ведущее место в паллиативном лечении распространенного РПЖ занимает эндокринная терапия. Она применялась нами у 201 (97,1%) больного в виде хирургической кастрации, эстрогенотерапии или их сочетания. Хирургической кастрации подверглись 111 (53,6%) пациентов, категорически от нее отказались 26 (12,6%).

Лучевую терапию на область предстательной железы с использованием гамма-терапевтических установок «ЛГАТ-РМ» и «Рокус» получали 86 (41,5%) пациентов. У 83 больных облучение проводилось методом секторного качания под углом 180-240° в режиме традиционного фракционирования в РОД — 2 Гр до СОД — 52-70 Гр, у 3 в режиме дневного дробления дозы, РОД — 1,2 Гр х 2 раза в сутки с интервалом 5 часов до СОД — 66-70 Гр.

Локо-региональное облучение костных метастазов проводилось на тех же аппаратах. Применялись следующие режимы облучения: дробнопротяжённое фракционирование (РОД — 2 Гр, СОД 36-40 Гр; РОД — 2 Гр, СОД — 50-56 Гр; РОД -— 2 Гр, СОД — 40-50 Гр); укрупнённое фракционирование (РОД — 3-6 Гр, СОД — 24-30 Гр при ежедневном облучении); крупное фракционирование (в разовой дозе 8-10 Гр, а также двукратное облучение РОД — 8 Гр с интервалом 48 часов, СОД — 16 Гр). Методика и режим облучения определялся для каждого больного индивидуально.

Локо-региональное облучение костных метастатических очагов проводилось большинству пациентов в сочетании с системной лучевой терапией, как первичной, так и повторной. В нашем исследовании системная лучевая терапия проведена 48 пациентам, что составило 43,2% от И 1 больных с метастазами в кости. Применялся радиофармпрепарат «Metastron» фирмы Amersham, (Великобритания), а также отечественный раствор хлорида стронция-89 для инъекций производства завода «Медрадиопрепарат» (г. Москва). Препарат хлорида стронция-89 назначался внутривенно струйно медленно в дозе 1,5 — 2 MBq/кг массы тела (120 — 150 MBq). Минимальный интервал между повторными введениями — 3 месяца. Радиофармпрепарат вводили однократно 27 больным, двукратно — 10 больным, трёхкратно — 8, четырёхкратно — 3.

Лечение вихревым магнитным полем проводилось на магнитотерапевтическом низкочастотном автоматизированном аппарате Магнитор-ИНТ фирмы «АЛМА». Лечение вихревым магнитным полем в режиме радиомодификации проведено 14 больным. Курс магнитотерапии начинался одновременно с курсом лучевой терапии и продолжался в дальнейшем согласно схеме (1 раз в сутки, за 15 — 45 минут до облучения ежедневно).

Паллиативным операциям подвергнуто 67 (32,4%) больных. При наличии показаний в первую очередь выполнялась оперативная коррекция обструктивной уропатии. При планировании оперативного пособия особое внимание уделяли определению наличия и уровня обструкции мочевыводящих путей, а также степени нарушения функции почек. Трансуретральные операции производились с использованием эндоскопического оборудования фирмы Circon-ACMI, (США), чрескожная пункционная нефростомия — на аппарате Lithostar-Plus фирмы Siemens (Германия). Для цистолитотрипсии использовался аппарат для электрогидравлической цистолитотрипсии «Урат-2», (Россия).

Среди 207 больных РПЖ химиотерапию в составе комплексного лечения получали 25 (12,1%) пациентов. Наиболее часто использовались следующие схемы: CAF (циклофосфан 150 мг/м2 в/м 1-14 дни, доксорубицин 30 мг/м2 в/в 1 и 8 дни, 5-фторурацил 600 мг/м2 в/в 1 и 8 дни), САР (циклофосфан 500 мг/м2 в/в в 1 день, доксорубицин 40 мг/м2 в/в в 1 день, цисплатин 30 мг/м2 в/в капельно в 1, 2, 3 дни или 100 мг/м2 в/в капельно в 1 день), CF (циклофосфан 10 мг/кг массы тела в/в еженедельно, 5-фторурацил 10 мг/кг массы тела в/в еженедельно до 2 лет на фоне постоянного приёма эстрогенов).

Оценка лечебного эффекта производилась согласно известным критериям объективного (по данным пальпации живота, пальцевого ректального исследования, УЗТ предстательной железы, брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографии и рентгенотомографии, остеосцинтиграфии, ЯМРТ, К'Г) и субъективного эффекта (изменение статуса, болевого синдрома и акта мочеиспускания).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Мы оценивали результаты гормоно-лучевого лечения больных РПЖ III стадии, сравнивая 2 группы мужчин в зависимости от полученной суммарной очаговой дозы на опухоль. I группу составили 26 пациентов, получивших СОД = 66/0 Гр. П группу составили 43 пациента, получившие СОД = 52-64 Гр. Все пациенты получали гормональное лечение. Анализировали показатели общей и одногодичной летальности, среднюю продолжительность жизни умерших, время от начала лечения до прогрессирования заболевания, одногодичную безрецидивную выживаемость.

Небольшая разница между ними в результатах лечения была в пользу I группы, однако оказалась статистически недостоверной. Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1

Эффективность гормоно-лучевого лечения РПЖ

III стадии в зависимости от суммарной очаговой дозы

Показатель

I группа

II группа

Р

Общая летальность

Одногодичная летальность

Безрецидивная выживаемость 1 год

Ср. время до прогрессирования

Ср. продолжительность жизни


26,9 %

7.7 %


76,9 %

22,8 мес


32 мес

36,4 %

9,3%


69,8 %

20,1 мес


19,6 мес

> 0,05

>0,05


>0,05

>0,05


> 0,05

В нашей работе была поставлена задача, изучить возможности вихревого магнитного поля в качестве фактора радиомодификации при проведении лучевой терапии на предстательную железу в условиях андрогенной депривации.

Воздействие вихревым магнитным полем во время проведения лучевой терапии на предстательную железу получали 14 больных РПЖ III стадии. Они составили I группу. II группу составили 49 больных РПЖ III стадии, не получавшие радиомодификацию. Все пациенты получали гормонотерапию.

В I группе СОД на очаг составила 62,3 Гр (от 56 Гр до 68 Гр), во II группе составила 62,2 Гр (от 50 Гр до 70 Гр). То есть по полученной суммарной очаговой дозе группы практически не отличались.

Эффективность паллиативного лечения была выше в основной группе больных. Различие по целому ряду показателей статистически достоверно. Тем самым подтверждается целесообразность применения вихревого магнитного поля в качестве фактора радиомодификации при лучевой терапии РПЖ III стадии в комплексе с гормональным лечением. Показатели объективного и субъективного эффекта лечения в сравнении представлены в табл. 2.

Таблица 2
Эффективность гормоно-лучевого лечения

РПЖ III стадии при использовании

магнитотерапии и без нее

Показатель

I группа

II группа

Р

Общая летальность

Одногодичная летальность

Частота наступления ремиссии

Безрецидивная выживаемость 1 год

Ср. время до прогрессирования

Ср. продолжительность жизни

Частота регрессии опухоли

через 1 год

Снижение уровня ПСА > 50 %

Улучшение состояния по шкале ВОЗ

Уменьшение болевого синдрома

Улучшение акта мочеиспускания



28,6 %

0,0 %


95,2%

85,7 %


25,8 мес

28 мес


100 %
92,9 %

85,7 %


50%

92,9 %


28,6 %

10,2%


79,5 %

69,4 %


19,4 мес

20,4 мес


44,9 %
51 %

65,3 %


16,3 %

44,9 %


<0,05

> 0,05


> 0,05

> 0,05


>0,05

<0,02

<0,05
> 005

< 0,05

<0,05













Мы провели анализ эффективности применения комплексного подхода к паллиативному лечению больных РПЖ IV стадии с костными метастазами, включающего использование, эндокринной, системной и локо-региональной лучевой терапии.

Основную (I) группу составили 42 больных РПЖ IV стадии с костными метастазами, которые получали системную лучевую терапию остеотропными радиофармпрепаратами в составе комплексного паллиативного лечения. Из 42 больных у 41 применялся хлорид стронция-89, а у 1 - самарий-153.

Контрольную (II) группу составили 44 больных РПЖ IV стадии с костными метастазами, которые не получали системную лучевую терапию.

Полученные результаты комплексного паллиативного лечения диссеминированного РПЖ с метастазами в кости, включающего системную лучевую терапию и без нее, представлены в табл. 3.

Таблица 3
Эффективность лечения РПЖ

с костными метастазами при использовании

системной лучевой терапии и без нее













Показатель

I группа

11 группа

Р

Общая летальность

Одногодичная летальность

Частота наступления ремиссии

Безрецидивная выживаемость 1 год

Ср. время до прогрессирования

Ср. продолжительность жизни



40,5 %

7,1%


95,2 %

69%


12,8 мес

22,4 мес


52,3 %

22,7 %


79,5 %

50%


9,8 мес

15,2 мес


>0,05

<0,05

< 0,05

> 0.05


> 0,05

>0,05


Различие между группами в одногодичной летальности и частоте наступления ремиссии статистически достоверно.

В соответствии с поставленными задачами мы изучали возможности использования хлорида стронция-89 в составе первой линии комплексного паллиативного лечения диссеминированного РПЖ с костными метастазами. Таким образом, остсотропный радиофармпрепарат применялся бы как компонент специфического противоопухолевого лечения, а не просто как средство анальгезии.

27 больным РПЖ IV стадии с костными метастазами мы применили первую инъекцию хлорида стронция-89 в течение первых 8 недель от момента \ становления диагноза, на фоне проводимой эндокринной терапии, вне зависимости от наличия или отсугствия болевого синдрома, связанного с костным метастазированием. Они составили основную (I) группу.

Контрольной (II) группой послужили 33 пациента с костными метастазами, которые получали только эндокринную терапию и наружное облучение метастазов.

Для оценки эффективности гормонального лечения у больных РПЖ IV стадии с костными метастазами мы проанализировали результаты лечения 28 больных (III группа), которые получали только эндокринную терапию в различных вариантах (кастрация, эстрогены, антиандрогены и их комбинации).

Полученные результаты раннего использования хлорида стронция-89 в комплексном паллиативном лечении диссеминированного РПЖ с метастазами в кости, по сравнению с наружным облучением метастазов, на фоне гормонотерапии, и только гормональным лечением представлены в табл. 4.

Таблица 4
Эффективность раннего использования

хлорида стронция-89 в паллиативном лечении

РПЖ с костными метастазами

Показатель

I труппа

II группа

III группа

Р




Общая летальность

Одно годичная летальность

Частота наступления ремиссии

Ср. время до прогрессирования

Ср. продолжительность жизни


29,6 %

11,1 %


96,3 %

10,9 мес


13,9 мес

51,5%

27,3 %


78,8 %

7,8 мес


12,3 мес

50,0% '

32,1%


71,4%

8,8 мес


11,8 мес

>0,05

>0,05


<0,05

>0,05


>0,05



ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексный подход к паллиативному лечению первично диссеминированного и прогрессирующего местнораспространенного РПЖ, включающий использование эндокринной и лучевой терапии, не только позволяет улучшить качество жизни больных, но и снижает одногодичную летальность, увеличивает частоту наступления ремиссии, ее продолжительность, увеличивает продолжительность жизни пациентов.

При комплексном паллиативном лечении распространенного РПЖ обязательно применяется андрогенная блокада. Причем желательно, чтобы одним из ее компонентов была хирургическая кастрация. Эндокринная терапия как самостоятельный метод лечения распространенного РПЖ не является достаточной.

Применение вихревого магнитного поля в качестве способа радиомодификации при комбинированной гормонально-лучевой терапии больных раком предстательной железы III стадии улучшает результаты паллиативного лечения пациентов этой группы и оказывает позитивное влияние на качество их жизни.

При диссеминированном РПЖ с болевым синдромом, связанным с костным метастазированием, для наступления более выраженного противоболевого эффекта гормональную терапию необходимо дополнять дистанционной локо-региональной и системной лучевой терапией метастазов.

Использование радиоактивного хлорида стронция-89 в составе первой линии комплексного паллиативного лечения больных распространенным РПЖ с множественными костными метастазами оказывает выраженный позитивный эффект на течение заболевания, позволяет эффективно купировать болевой синдром при его наличии, улучшает качество жизни больных, снижает одногодичную летальность, увеличивает частоту и продолжительность ремиссии.

Обструктивная уропатия и болевой синдром являются ведущими у больных распространенным РПЖ. Именно они в большей степени оказывают отрицательное влияние на качество жизни у этой категории пациентов.

Все показатели объективного эффекта лечения были лучше в группе больных, начавших получать системную лучевую терапию в течение первых 8 недель от момента установления диагноза. Статистически достоверна разница по частоте наступления ремиссии.

Приведенные результаты, по нашему мнению, демонстрируют преимущества комплексного подхода к паллиативному лечению диссеминированного РПЖ с костными метастазами, в котором ведущее место занимает применение системной лучевой терапии хлоридом стронция-89.

Литература:

1. Гориловский Л.М. Заболевания предстательной железы в пожилом возрасте.//М. — 1999. — 120с.

2. ГрановА.М., Винокуров В.Л. Лучевая терапия вонкоги некологии и онкоурологии.//Фолиант. — С.-Пб. — 2002. -352с.

3. Синицкий Д .А. Способ лечения злокачественных опухо лей вращающимся магнитным полем.//Авт.св. №721953. - 1979.

4. Корытова Л.И., Фадеев Н.П., Жаринов Г.М. и соавт. Системная радионуклидная лучевая терапия в практике ведения онкоурологических больных.//Иероглиф. — 2001. -т.4. - • №17. -с.560-563.

5. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы.//М. -- 1999. — 154с.

6. Павлов А.С, Симакина Е.П. Лучевая терапия в ком плексном лечении генерализованного рака предстатель ной железы.//Матер.Всерос.научн.-практ.конф. «Совре менные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстатель ной железы». -- Уфа. — 2001. — с.80-81.

7. Русаков И.Г., Алексеев Б.Я. Гормонотерапия генерали зованного рака предстательной железы.//Матер. Все рос.научн.-практ.конф. «Современные возможности и новые направления в диагностике и лечении рака почки, мочевого пузыря, предстательной железы». — Уфа. — 2001.-С.91-99.

8. Синицкий Д.А. Способ лечения злокачественных опухолей вращающимся магнитным полем.//Авт.св. №721953. - 1979.

9. Eisenberger M.A. Chemotherapy for hormone-resistant prostate cancer.//In: Campbell's Urology.-ed. by Walsh P.C.-W.B. Saunders Company. - 1998. -- v.3. - pp.2645 2658.

10. Lee C.K., Aeppli D.M., Unger J. Strontium-89 chloride (Metastron) for palliative treatment of bone metastases. //Am.J.Clin.Oncol. - 1996. -v. 19. - (2). pp. 102-107.

11. Schroder F.H. Endocrine treatment of prostate cancer.//ln: Campbell's Urology.-ed. by Walsh P.C.-W.B. Saunders Company. — 1998. — v.3. — pp.2627-2644.


«Паллиативная медицина и реабилитация. – 2002. – №3-4. – С. 7-11»
Каталог: files -> anthology
files -> К рабочей программе дисциплины «Лечебная физкультура и спортивная медицина»
files -> Рабочая программа учебной дисциплины «медицинская реабилитация» цикла Медицинская реабилитация для специальности 310501 «Лечебное дело» по специализации 310501 «Лечебное дело»
files -> Лекции (час) Семинары (час) Самост работа Всего баллов Модуль 1
files -> Влияние мобильного телефона на здоровье человека
anthology -> Попытка объективизации болевого синдрома и оценка эффективности лечения костных метастазов у больных раком молочной железы
anthology -> Влияние фазы менструального цикла на результаты лечения больных раком молочной железы


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница