Кабардино-балкарский государственный



Скачать 144.5 Kb.
Дата26.04.2016
Размер144.5 Kb.
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

УНИВЕРСИТЕТ им. Х.М.БЕРБЕКОВА

СИНДРОМ РВОТЫ У ДЕТЕЙ

НАЛЬЧИК 2003

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор А.О.Шомахов
Кандидат медицинских наук Ж.М.Ошхунова
Составители: Якушенко М.Н., Тхагапсоева Ж.А.
В учебно-методическом пособии представлены особенности рвоты у детей в зависимости от возраста ребенка и при различных заболеваниях.

Издание предназначено для студентов старших курсов медицинского факультета, врачей-интернов, клинических ординаторов, молодых врачей.

Рекомендовано РИСом университета

Кабардино-Балкарский государственный

университет им. Х.М.Бербекова, 2003

Рвота (Vomitus) – непроизвольное и стремительное выбрасывание содержимого пищеварительзного тракта, в основном желудка, через рот (иногда и через нос), заканчивающееся чаще своеобразным низким звуком, издаваемом ребенком на вдохе, после чего наступает плач. Рвота является сложнорефлекторным актом, связанным с возбуждением рвотного центра. При рвоте последовательно происходит опущение диафрагмы, закрытие голосовой щели, пилорический отдел резко сокращается, тело желудка и нижний пищеводный сфинктер расслабляются, возникает антиперистальтика. Сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса сопровождается повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что ведет к быстрому выбросу содержимого желудка через пищевод и рот наружу. Рвота часто является защитной реакцией пищеварительной системы на попадание или образование в организме токсических или других вредных веществ.

Рвоте часто предшествует тошнота – неприятное ощущение в надчревной области, сопровождающееся вегето-сосудистыми реакциями: побледнением, слабостью, головокружением. У новорожденных она проявляется беспокойством, отказом от еды, высовыванием кончика языка, выталкиванием соски, бледностью, тахикардией.

Рвотный центр располагается в продолговатом мозге рядом с дыхательным, сосудо-двигательным и кашлевым центрами, которые связаны между собой в автоматическом и функциональном плане. Возбуждение рвотного центра происходит при повышении внутричерепного давления, под действием импульсов со стороны вестибулярной системы, при раздражении рефлексогенных зон. Сильная головная боль также может вызвать рвоту.

При клинической оценке рвоты выявляется, что рвотный рефлекс может исходить из различных органов, поэтому выделяют центральные, висцеральные и токсические варианты рвоты.

Различный характер рвоты и значительное разнообразие причин, по которым она может быть вызвана рефлекторно из внутренних органов или непосредственным воздействием на центр рвоты, свидетельствуют о необходимости в каждом отдельном случае искать ее причину.

Под влиянием усиленной перистальтики при закрытом привратнике и открытом сфинктере входа в желудок выделяется его содержимое. Акт рвоты может зависеть от раздражения рвотного центра, периферических отделов блуждающего нерва, симпатического нерва, от общей повышенной реактивности центральной нервной системы. Рвота у детей, имея различное происхождение, нередко служит ценным диагностическим симптомом.

Чем моложе ребенок, тем чаще у него возникает рвота. Это обусловлено анатомо-физиологическими особенностями желудка в ранние периоды жизни (слабое развитие мышц кардиальной части, вертикальное или полувертикальное положение желудка), высокой возбудимостью нервно-рецепторного аппарата и рвотного центра у маленьких детей. Чем старше ребенок, тем чаще перед и во время рвоты отмечаются сопутствующие реакции (тошнота, давление в области желудка, бледность, потливость, повышенное выделение слюны).

Частое появление рвоты у грудных детей можно связать с морфологической и функциональной незрелостью нервной системы и, в частности, нервно-мышечных структур пищеварительной трубки.

Пищевод у ребенка имеет относительно большую длину, чем у взрослых, составляя 1/5 часть длины тела. Мышечный слой его развит слабо, слизистые железы недоразвиты.

Желудок у ребенка расположен горизонтально, в нем также отмечается слабо развитый мышечный слой, вследствие этого желудок легко меняет свою форму. Кардиальная часть желудка развита слабее, чем пилорический отдел. Помимо этого горизонтальное расположение желудка, повышенная чувствительность его слизистой, недоразвитие его дна – все это является причиной частого развития рвоты у детей первого года жизни. Отсутствие равновесия между тонусом симпатического и блуждающего нервов также способствует быстрому возникновению рвоты.

У детей в периоде новорожденности и первых месяцев жизни в области входа пищевода в желудок нет настоящего сфинктера. Обычно, обратному затеканию желудочного содержимого в пищевод препятствуют ряд механизмов. К ним относятся сокращение мышц ножек диафрагмы, сокращение циркуляторных мышц абдоминального отрезка пищевода, тонус и степень развития косых мышечных пучков incisura cardiae, создающих угол между пищеводом и желудком, действие слизисто-мышечной складки, расположенной у входа со стороны желудка.

У детей раннего возраста тонус кардиального сфинктера нередко снижен, пищевод впадает в желудок не под острым, а под прямым углом. Это является причиной желудочно-пищеводной регургитации, чему способствует преимущественно горизонтальное положение ребенка в первые месяцы жизни.

Все эти механизмы должны работать координированно и выпадение из хотя бы одного из них ведет к нарушению функции и способствует срыгиванию и рвоте, то есть развитию пищеводно- желудочной недостаточности.

Рвота, независимо от начальной причины, может привести к вторичным (особенно электролитным) нарушениям, при этом общая картина заболевания на фоне рвоты осложняется.

Различают следующие виды рвоты:

1. Срыгивания – съеденная пища выделяется изо рта без усилий, без выраженных сокращений мускулатуры брюшной стенки.

2. Рвота центрального происхождения наступает без предшествующей тошноты, после нее не происходит улучшения состояния ребенка. Она наблюдается при поражении мозга инфекционным, объемным, токсическим процессами (менингоэнцефалиты, опухоли, отравления и др.).

3. Висцеральная рвота возникает при раздражении рецепторов глотки, брыжейки, коронарных сосудов, некоторых отделов головного мозга. При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествуют тошнота и боль в животе. Желудочная рвота чаще возникает в разгаре пищеварения в желудке (через 0,5-1,5 часа после приема пищи). Рвотные массы обильные и содержат остатки съеденной жизни. После опорожнения желудка наступает некоторое улучшение состояния больного.

Вариант желудочной рвоты – так называемая стенотическая рвота, возникающая при стенозе привратника или двенадцатиперстной кишки на почве стеноза, рубцевания пилородуоденальных язв или опухоли. Для стенотической рвоты характерно ее периодическое возникновение, один раз в 2-3 дня, иногда ежедневно. При этом извергается большое количество рвотных масс с характерным неприятным бродильным или гнилостным запахом. В рвотных массах обнаруживаются остатки съеденной пищи.

По классификации Керпель-Фрониуса (1975) рвоты делят на 2 большие группы:

Первичные рвоты – патология, как причина возникновения рвоты, находится в пищеварительной системе. При этом выделяют функциональные рвоты (халазия кардии, ахолазия, пилороспазм, острый гастрит, метеоризм) и органические (пороки развития желудочно-кишечного тракта).

Вторичные рвоты – причина их развития находится вне пищеварительного тракта, из них выделяются инфекционные (острые респираторные вирусные заболевания, отит, сепсис, нейроинфекция), церебральная патология, нарушение обмена веществ (сольтеряющая форма адреногенитального синдрома, дисахаридазная недостаточность, фруктоземия, врожденная патология почек).
Таблица 1

Распределение рвоты в зависимости от ее происхождения




Механического происхождения

Рефлекторного происхождения с

Центрального происхождения

Арезия кишок или ануса

Стеноз тонкой кишки

Незавершенный поворот кишок

Пилоростеноз

Врожденная диафрагма-льная грыжа

Инородные тела пищева-рительного тракта

Кольцевидная поджелу-дочная железа

Закупорка кишок

Паралитический илеус.


Пищеварительной системы

Мочевыделительной сис-темы

Внутреннего уха

Органов равновесия при повышенной их возбуди-мости

Печени и желчевыводя-щих путей

Сердечно-сосудистой системы.




Заболевания с повышен-ным внутричерепным давлением:

Отек и опухоль головно-ного мозга

Внутричерепные крово-излияния

Гидроцефалия

Менингит и менингоэн-цефалит

Черепно-мозговая травма

Сотрясение головного мозга
Действие на рвотный центр продуктов патоло-гического обмена:

Болезни почек

Диабетический ацидоз,

Гепатиты и циррозы печени

Нарушение пуринового обмена

Тепловой обмен

Гипервитаминоз Д

Панкреатит

Отравление химически-ми веществами

При сборе анамнеза больного, имеющего синдром рвоты, врач должен установить:



  • эпидемиологический анамнез;

  • полостные операции в анамнезе;

  • изменение массы тела ребенка с момента начала рвоты ;

  • состояние преморбидного фона (у детей первого года жизни, особенно первых месяцев жизни выяснить, не наблюдается ли ребенок у невропатолога по поводу перинатальной энцефалопатии);

  • потребление консервированных продуктов;

  • наличие членов семьи, относящихся к лицам декретируемых профессий.

Характеристика рвоты:



  • время появления от рождения,

  • предшествующую рвоте тошноту,

  • продолжительность рвоты,

  • состояние после рвоты (облегчение или его отсутсивие),

  • интенсивность рвоты (рвота «фонтаном», срыгивания, регургитация и т.д.),

  • предшествующую рвоте тошноту,

  • связь рвоты с кормлением (сразу после кормления, между кормлениями, через несколько кормлений),

- динамика симптома,

  • объем рвотных масс по отношению к объему разового кормления,

  • характер рвотных масс – цвет, запах, содержание в них патологических примесей (желчь, кровь, непереваренные остатки пищи, слизь, таблетки и т.д.),

  • изменение грудного молока (неизмененное, створоженное),

  • динамика симптома.

При клиническом осмотре больного с синдромом рвоты врач должен определить:

  • локальные признаки инфекционно-воспалительного заболевания;

  • оценить запах от больного (ацетона и др.);

  • температуру тела;

  • температуру, цвет, влажность кожных покровов, наличие сыпей;

  • цвет, влажность слизистых оболочек;

  • время расправления кожной складки, тургор тканей, состояние большого родничка;

  • состояние сердечно-сосудистой системы: нарушение периферического кровообращения, характеристику пульса, тоны сердца, артериальное давление;

  • состояние центральной нервной системы: нарушение сознания, мышечный тонус, рефлексы, менингиальные симптомы, судорожные пароксизмы;

  • состояние дыхательной системы: частоту, ритм, характер дыхания, физикальные данные;

  • состояние желудочно-кишечного тракта: участие живота в акте дыхания, вздутие, западение, диспептические расстройства, размеры печени, симптомы напряжения брюшной стенки;

  • характер стула: консистенция, запах, цвет, наличие патологических примесей;

  • мочевыделение: цвет мочи, почасовой диурез.

Важное значение для выявления причины рвоты имеет осмотр рвотных масс. Объем рвотных масс, превышающий количество принятой перед этим пищи, указывает на расширение желудка и задержку эвакуации пищевой массы из желудка. Об этом будет свидетельствовать наличие в рвотных массах пищи, принятой за несколько часов до рвоты или накануне. Рвота съеденной пищей может наблюдаться при гастроптозе, атонии желудка.

Темно-коричневый или темно-зеленый цвет рвотных масс указывает на значительную продолжительность пребывания пищи в желудке. Мало измененный вид кусочков мяса или хлеба, принятых за несколько часов до рвоты, свидетельствует о недостаточной переваривающей активности желудка.

Пищевые массы, которые при рвоте не смогли достичь желудка или не имели контакта с желудочным соком, не имеют кислого запаха. Кислый запах или кислая реакция на лакмус указывает на извержение рвотной массы из желудка, а не из пищевода. Каловый запах рвотных масс является признаком кишечной непроходимости с низким расположением стеноза кишечника. Тухлый запах рвотных масс может указывать на процессы гниения. При молочно-кислом брожении рвотные массы имеют кисловатый, прогорклый спиртовый запах, при уремии – амммиачный запах.

Рвота натощак только жидким содержимым указывает на желудочную гиперсекрецию. Примесь слизи в рвотных массах является признаком гастрита или тяжелого бронхита (заглатывание мокроты).

Примесь желчи характерна для рвотной массы из среднего отдела двенадцатиперстной кишки, то есть примесь желчи свидетельствует на ее сужение ниже места впадения общего желчного протока. Более высокий стеноз, в том числе и стеноз привратника, препятствуют проникновению желчи в рвотные массы.

Пенистый вид, большое количество пузырьков газа в рвотных массах характерны для отравления моющими средствами (поверхностно-активные (вещества). Промывные воды при диагностическом и лечебном промывании также имеют пенистый вид.

Рвота с примесью крови у новорожденных бывает при геморрагической болезни новорожденных (2-5 сутки жизни), ложной мелене (заглатывание крови из родовых путей или при трещинах соском у матери), язвах желудочно-кишечного тракта. Кровавая рвота отмечается при геморрагическом диатезе, сепсисе, тромбозе селезеночной вены, гемангиоме или варикозном расширении вен пищевода и желудка (при разрыве их), при эзофагите, ДВС-синдроме, язвенном кровотечении, эрозивном гастрите, в виде осложнения при лечении глюкокортикоидными гормонами и другими медикаментами.

Свежую алую кровь находят в рвотных массах при расположении источника кровотечения выше кардиальной части желудка или в кардии и при обильном скоротечном дуоденальном кровотечении.

Рвота с примесью крови («кофейной гущей») наблюдается при воздействии на кровь желудочного сока и его ферментов, что возможно при медленном (малосимптомном) кровотечении из пищевода, желудка и 12-перстной кишки, а также при заглатывании крови при кровотечениях из носа и полости рта. Рвота «кофейной гущей» может свидетельствовать о кровоизлиянии в слизистую оболочку желудка и является неблагоприятным прогностическим признаком течения основного заболевания.

Таблица 2

Клиническая характеристика примесей крови в рвотных массах (М.Хертл,1990)


Заболевание Причина кровотечения Тип кровотечения
Только у новорожденных и у грудных детей первых месяцев жизни

Мелена


Мелена ложная сразу Кровь из родовых путей, из Примесь светло-красной

после рождения трещин соска матери крови


Мелена новорожден- Недостаток витамина К (гипо- Обильная рвота кровью,

ных истинная, 2-5 протромбинемия) кровянистый стул

день жизни

Все возрастные группы

Кровоточивость

Тромбоцитопения, Снижение числа тромбоцитов Более или менее выра-

лейкоз, панмиело- женное кровотечение из

фтиз верхних отделов пище-

варительного тракта и

кожные кровоизлияния

Тромбоцитопеничес- Функциональная неполноцен- Кровотечение из слизис-

кая пурпура ность тромбоцитов той оболочки верхних от-

делов пищеварительного

тракта


Гемофилия Дефицит 8 и 9 факторов Последствия ранения пос-

свертывания крови ле экстракции зуба

Геморрагический Вазопатия Кровавая рвота очень ред-

васкулит ко, чаще кровотечение из

нижних отделов кишечни-

ка
Кровотечения из дыхательных путей

Кровотечения из носа Многочисленные причины Светлая или темная кровь

со слизью, кровь жидкая,

массивные сгустки

Кровохарканье, за- То же Рвота проглоченной

глатывание крови кровью

из дыхательных

путей

Кровотечение из разных отделов пищеварительного тракта



Кровотечение из Повреждение десен, удале- Капиллярное или более ма-

десны ление зуба, гиповитаминоз С ссивное кровотечение

Кровотечение из Воспаление, разрыв сосуда Кровянистая мокрота, иног-

миндалин да массивная рвота кровью

Кровотечение из То же Капиллярное кровотечение

глотки


Варикоз вен пищево- Разрыв сосуда Массивное кровотечение

да при циррозе пече-

ни, портальной ги-

пертензии, стенозе

вен пищевода

Инородное тело пи- Ранение инородным телом Кровянистая слизь

щевода или язвенные изменения,

связанные с ним

Ожог пищевода Изъязвления Кровь со слизью, массив-

сивное кровотечение

Эзофагит Эрозия пищевода из-за реф-

люкса, застоя или инородно-

го тела

Язва пищевода Те же причины Кровь со слизью или мас-



сивное кровотечение

Язва желудка Воспалительная эрозия Небольшая примесь крови

к рвотной массе

Дуоденит, язва две- Воспалительные эрозии и язвы Легкое или значительное

надцатиперстной кровотечение

кишки


Ориентировочная диагностика по окраске рвотной массы: примесь светло-красной крови – кровотечение всегда из отделов, расположенных выше желудка, коричнево-черная, цвета кофейной гущи – кровотечение как из верхних отделов, так и желудка и двенадцатиперстной кишки: обилие крови в рвотных массах – массивное острое или длительное капиллярное кровотечение.

Зеленоватое окрашивание рвотных масс зависит от примеси желчи. Рвота желчью наблюдается при рефлюкс-гастрите, дуоденостазе, низком стенозе двенадцатиперстной кишки, недостаточной функции печени.

Рвота неизмененным молоком происходит при стенозе пищевода или выраженной антиперистальтике при двухполостном желудке. Свернувшееся молоко, особенно с сильным неприятным запахом, характеризует задержку пищи в желудке.

Токсическая рвота возникает при непереносимости различных медикаментов, пищевой аллергии, отравлениях, уремии, надпочечниковой недостаточности, острых инфекционных заболеваниях, мочекислом диатезе (ацетонемическая рвота).

В результате упорной, частой обильной рвоты ребенок теряет обильное количество жидкости и с желудочным соком значительное количество ионов хлора. В результате этого развивается эксикоз и гипохроремический алкалоз, а также гипокалиемия, гипонитриемия, гипохлоремия.


Диагностика и лечебная тактика

Независимо от возможной причины все дети с неоднократной рвотой подлежат обследованию в условиях стационара.

При подозрении на рвоту механического происхождения проводят рентгенологической обследование: в первую очередь проводится обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении, при необходимости она приводится с контрастным веществом.

При рвоте с кровью показана эзофагогастроскопия.

Нередко решающее значение для выяснения причин рвоты у детей первых недель и месяцев жизни являются рентгенологическое и ультразвуковое исследование, которое должно производиться в возможно ранние сроки.

Для выявления причин рефлекторной рвоты центрального происхождения больного обследуют в соматическом стационаре, где определяют лечебную тактику.

Для устранения и профилактики функциональной рвоты необходимо:


  • не допускать перекорма,

  • правильно прикладывать ребенка к груди (чтобы он захватил при сосании и околососковый кружок,

  • 10-15 минут после кормления держать ребенка в вертикальном положении, чтобы вышел проглоченный воздух.

При возникновении рвоты, независимо от ее причин и характера оказания неотложной помощи, необходимо провести некоторые общие меры по уходу за ребенком.

Во время рвоты следует приподнять ребенка и повернуть его на бок, обернуть вокруг шеи пеленку или салфетку.

После рвоты обтереть лицо, снять грязное белье, ввести зонд в желудок и удалить содержимое, таким образом предотвратить развитие аспирационного синдрома.

У новорожденных детей следующие хирургические заболевания сопровождаются рвотой: болезни пищевода – врожденный стеноз, ахалазия кардиального отдела, халазия, мембранозная форма атрезии, спонтанный разрыв; болезни желудка – гипертрофический пилоростеноз, неполная мембрана пилорического отдела, атрезия, удвоение, опухоли, спонтанный разрыв, перфорация острой язвы; болезни двенадцатиперстной кишки – атрезия, стеноз, неполная мембрана, кольцевидная поджелудочная железа, нарушение фиксации, синдром Ледда, удвоение; болезни тонкой кишки – атрезия, врожденный стеноз, врожденный заворот, врожденный аганглиоз, мекониальная непроходимость, удвоение, тромбоз мезентериальных сосудов; болезни толстой кишки – атрезия, врожденный стеноз, врожденный аганглиоз, удвоение, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аппендицит, инвагинация кишечника; болезни прямой кишки – атрезия, врожденный стеноз, мекониальная пробка, разрыв внутрибрюшинного отдела.

Рвота может сопровождать болезни в свободной брюшной полости: первичный перитонит, перитонит вторичный на почве перфорации полого органа, кистозные опухолевидные образования, внутрибрюшинное кровотечение при поражении парехиматозного органа; в грудной полости – опухоли средостения.

В первые дни жизни ребенка часто наблюдается срыгивание, а нередко и рвота, причиной которой могут быть неумелое кормление, торопливое питье, обструкция пищеварительных путей, недостаточность кардии, потеря солей при адреногенитальном синдроме, поражения центральной нервной системы, инфекции

Атрезия пищевода

Атрезия пищевода – сложный и тяжелый порок развития, формирующийся на ранних стадиях эмбрионального развития. Имеет следующие анатомические варианты:



  • оральный фрагмент пищевода заканчивается слепым мешком, нижний фрагмент впадает в трахею;

  • оба фрагмента впадают в трахею;

  • фрагменты соединены облитерированным тяжом;

  • оральный фрагмент впадает в трахею, а нижний заканчивается слепо.

У 95% детей наблюдается первый вариант течения. Диагностика осуществляется в несколько этапов и основана на симптомах ложной гиперсаливации и аспирации, которые приводят к развитию дыхательной недостаточности.

Первоначально характерны упорные пенистые выделения изо рта, цианоз вследствие обтурации полости рта, носа, глотки избыточным количеством слюны, одышка, возникающая в результате аспирационной пневмонии. При атрезии пищевода молоко не бывает свернувшимся. Рвота возникает во время кормления.

С диагностической целью проводится зондирование пищевода, если зондирование сопровождается приступом асфиксии, то можно полагать о существовании верхнего трахеопищеводного свища. Затем проводится рентгенологическая диагностика атрезии пищевода. На рентгенограмме определяется уровень атрезии. Обнаружение воздушного пузыря в желудке и пневматизация кишечника свидетельствуют о наличии нижнего трахеопищеводного свища. Анализ рентгенограммы заканчивается оценкой состояния легких, так как в 45% случаев атрезия пищевода сочетается с аномалией других органов и систем организма ребенка.

Таблица 3

Особенности рвоты у новорожденных при некоторых заболеваниях

и состояниях




Заболевание или состояние

Частота и интен-сивность рвоты

Сопутствующий паризнак

Параклинические изменения

Перекармливание

Может наблюда-ться после каждо-дого кормления

Избыточная лак-тация, передози-ровка молока

Нет

Аэрофагия

Обычно в гори-зонтальном поло-жении, при пеле-нании, частота различна

Гипогалактия, не-правильное положение соска и околососкового кружка во рту ре-бенка

Большой газовый пузырь в желудке

(при рентгеноло-гическом обследо-вании)



Атрезия пищевода

После первого кормления

Беспокойство, ци-аноз, пенистые

выделение изо-рта



Невозможность

Провести зонди-рование пищевода



Атрезия и стеноз тонкой кишки

Частая и обильная

Жельчь в рвотных

массах


Гипокалиемия, непроходимость кишечника (при рентгенологичес- ком исследова-нии)

Мекониальный илеус

Обильная после кормления, возни-кает в первые дни жизни

Живот вздут, па-льпируются петли кишечника (в ви-де »четок»)

Высокое содержа-ние хлора в поте и слюне

Атрезия заднего прохода и прямой кишки

Обильная после кормлен возни-кает на 2-3 день в жизни

Желчь в рвотных массах, отсутст-вие мекония

Данные осмотра, зондирование прямой кишки

Перитонит

Непрерывная, не связанная с прие-мом пищи

Тяжелое общее состояние, живот

вздут, напряжен



Лейкоцитоз, сво-бодный газ в брю-шной полости, ги-дроперитонеум при рентгенолого-логическом иссле-довании

Пилороспазм

С рождения, не обильная, частота варьирует

Потери массы те-ла нет

Нерезкая задерж- ка бария в желуд-ке

Пилоростеноз

Обильная, частая, возникает на 2-4 неделе жизни

Потеря массы те-ла, дегидратация

Гипохлоремичес-кий алкалоз, гипо-калиемия, задерж-

ка бария вжелудке

свыше 12 часов


Адреногениталь-ный синдром (со-льтеряющая фор-ма

Упорная, «фонта-

ном, не связанная

с приемом пищи, с первых дней жизни


Признаки эксико-за

Гипонатриемия,

Гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гипернат-риемия, хлорурия


Грыжа пищеводного отверстия

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это перемещение через пищеводное отверстие диафрагмы в заднее средостение органов брюшной полости, чаще всего желудка.

Таблица 4

Дифференциальный диагноз рвоты у новорожденных

Характер рвоты

Свернувшимся молоком

С примесью жел-чи

С каловым запа-хом

С примесью кро-ви

Недоношенность

Перекармливание

Аэрофагия

Атрезия пищевода

Стеноз пищевода

Диафрагмальная грыжа

Короткий пище-вод

Пилоростеноз

Адреногениталь-ный синдром


Атрезии и стено-зы двенадцати-перстной кишки, атерезия тонкой и толстой кишки

Мекониальный илеус

Истинный мегаду-оденум

Мегаколон



Поздние стадии различных видов кишечной непро-ходимости

Истинная мелена

Врожденные язвы пищеварительно-го тракта

Некоторые формы

мегагастродуоде-нума

Дивертикул Мек-келя

Инвагинация



Клинические проявления: боли за грудиной в эпигастрии, отрыжка воздухом, быстрая насыщаемость, позже рвота с примесью крови, ночные выраженные срыгивания, частая рвота. Обычно в клинике на первый план выступает нарушение функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, над грудной клеткой выслушивается перистальтика кишечника, при этом обращает на себя внимание западение живота. Диагностика основывается на имеющихся симптомах заболевания и подтверждается рентгенологическим исследованием с выявленим ячеистости в полости грудной клетки из-за смещения в нее желудка и тонкого кишечника, достоверная информация может быть получена при рентгенологическом исследовании с контрастированием.


Ахалазия кардии

Ахалазия кардии (кардиоспазм) – своеобразное нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие отсутствия расслабления нижнего сфинктера во время глотания. В основе лежат врожденные нарушения развития нейронов в узлах межмышечного сплетения пищевода. При этом перистальтика пищевода не сопровождается открытием кардии, происходит застой пищевых масс, регургитация и расширение пищевода, усиливающиеся при психических нагрузках. У детей старшего возраста это может происходить при инфекционно-токсическом воздействии, нарушении центральной регуляции пищевода. У новорожденных с первых дней жизни появляются срыгивания сразу после еды непереваренной пищей, затем следует утренняя рвота, реомоторный кашель, снижение массы тела, рецидивирующие респираторные заболевания.

К клиническим симптомам ахалазии кардии относится боль после приема пищи, особенно твердой, в области мечевидного отростка за грудиной, в эпигастрии с иррадиацией в спину. При этом выявляется затрудненное прохождение пищевого комка в проекции мечевидного отростка, сопровождается чувством расширения и тяжести за грудиной, сердцебиениями – дисфагия; развивается срыгивания съеденной пищей (регургитация), нередко ночью. У 80-90% детей отмечаются поперхивания и аспирация, гиперсаливация. При ахалазии определяется удлинение времени глотания: при выслушивании над мечевидныи отростком у здоровых определяется глухой булькающий звук через 6-9 сек, у больных этот звук не возникает или регистрируется значительно позже. У больного отмечается вспухание в переднебоковых отделах шеи, перкуторно определяется расширенная полоса тупости средостения, постепенное падение массы тела, развиваются гиповитаминозы.

Рентгенологически выявляется расширение, удлинение, S-образное искривление пищевода, сужение кардиального отдела и нераскрытие его при глотании. При эзофагогастроскопии обнаруживается признаки эзофагита, утолщение и гиперемия складок, возможны эрозии.


Халазия пищевода

Халазия пищевода (недостаточность кардии) – пищеводно-желудочная недостаточность в результате дисфункции созревания с недоразвитием на этом участке интрамуральных симпатических ганглионых клеток, что приводит к зиянию входа в желудок. У этих детей наблюдается рвота потоком или же вытекание из желудка пищи. Клинические проявления халазии начинаются с конца первой недели жизни. У ребенка после кормления появляются обильные срыгивания неизмененным молоком, особенно в горизонтальном положении. При прогрессировании заболевания развиваются эзофагит, в рвотных массах может появляться примесь крови, состояние ребенка ухудшается. При высоком рефлюксе возникает аспирационная пневмония, которая утяжеляет состояние больного.

При рентгенологическом исследовании вводят в желудок контрастное вещество (бариевая смесь) 10 –15 мл, которое свободно из пищевода проходит в желудок, при повышении внутрибрюшного давления эта взвесь забрасывается в пищевод. Эзофагоскопия позволяет определить степень вторичных изменений в пищеводе.
Срыгивания

Наиболее часто срыгивания возникают у новорожденных и у детей первого месяца жизни. Срыгивание отличается от других видов рвоты тем, что оно возникает у здорового ребенка, съеденная пища выделяется изо рта без усилия со стороны ребенка, без сокращения брюшного пресса. Нередко срыгивания проявляются отрыжкой воздухом со съденным молоком. Общее состояние ребенка при этом не страдает. Срыгивание не сопровождается вегетативными расстройствами (тошнотой, побледнением), оно не отражается на поведении ребенка, его аппетите и настроении.

Появление срыгиваний обусловлено аэрофагией, заглатывание воздуха при кормлении связано с неправильным захватыванием ребенком соска с ореолой, а также горизонтальным расположением желудка ребенка, недостаточным развитием его дна, желудочно-пищеводной недостаточностью. Клинически аэрофагия проявляется вздуванием живота в области желудка, здесь же отмечается выраженный тимпанит, срыгивания чаще появляются при беспорядочном кормлении, при изменении положения после кормления, быстром поворачивании, качании, горизонтальном положении в постели. Срыгивания могут приводить к обезвоживанию ребенка, прекращению нарастания массы тела.

Для предупреждения аэрофагии и рвоте функционального происхождения не следует допускать перекорма, необходимо правильно прикладывать ребенка к груди, чтобы ребенок во время сосания груди матери плотно захватывал сосок вместе с околососковым кружком. После сосания мать должна держать ребенка в вертикальном положении, поддерживая сзади спину и шею слегка наклонив голову ребенка вперед. В таком положении ребенку следует находиться 15-20 минут, пока не отойдет воздух.

Нередко рвота развивается в первые часы жизни, еще до первого кормления в результате заглатывания околоплодных вод.

Пилоростеноз

Пилоростеноз – одна из частых причин рвоты у новорожденных, обусловленных гипертрофией пилорического отдела и нарушением иннервации привратника. Клиника пилоростеноза проявляется на 3-5 неделе жизни срыгиваниями, переходящими в рвоту, сначала редкую, потом рвота возникает после каждого кормления, рвота «фонтаном». Рвотные массы содержат створоженное молоко, характерным является отсутствие в них примеси желчи. Стул у этих детей скудный, темно-зеленого цвета из-за незначительного содержание молока и преобладания желчи и секрета кишечных желез. Количество мочи и число мочеиспусканий уменьшены, моча концентрированная. У ребенка постепенно развивается гипотрофия. При осмотре живота ребенка выявляется перистальтика желудка. Характерный симптом песочных часов наблюдается лишь на поздних симптомах заболевания. Ретгенологически выявляется задержка контраста в желудке больше 24 часов и позднее начало эвакуации контраста из желудка.

Большое значение в диагностике пилоростеноза придается фиброгастроскопии, при которой выявляется резкое сужение входа в привратник, отсутствие еюноперистальтики, конвергенция складок слизистой оболоски антрального отдела желудка в сторону сужения привратника, при инсуффляции воздухом привратник не раскрывается, попытка пройти эндоскопом в 12-перстную кишку невозможна.


Пилороспазм

Пилороспазм – также одна из частых причин рвоты у детей раннего возраста – это функциональное расстройство с преобладающей симпатической иннервацией пилорического отдела желудка. Различают атоническую форму пилороспазма, при которой содержимое желудка медленно и постепенно вытекает изо рта, и спастическую форму, при которой пища выделяется прерывистыми резкими толчками. При этом с первых дней жизни наблюдается частая необильная рвота, возможны светлые промежутки в 1-2 дня. Рвота возникает сразу после кормления или через 10-30 минут после него. При рентгенографии пищевода и желудка и при эзофагогастродуоденоскопии патологических изменений не выявляется.

Атрезия и стеноз двенадцатиперстной кишки

Признаки атрезии появляются уже в первые дни жизни, симптомы стеноза обнаруживаются позднее. Рвота светлым желудочным содержимым указывает на стеноз (или атрезию) выше места впадения желчного протока. Примесь желчи к рвотным массам характерна для стеноза, расположенного ниже этого места. Рентгенологически натощак в вертикальном положении ребенка выявляется характерная симптоматика: два газовых пузыря и два уровня жидкости – в желудке и в расширенном нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки выше места стеноза.

Высокая и низкая кишечная непроходимость

Высокая кишечная непроходимость возникает при атрезии и стенозе, неполной мембране двенадцатиперстной и верхних отделов тонкой кишки, кольцевидной поджелудочной железе, атрезии и стенозе верхних отделов тонкой кишки. При полной высокой кишечной непроходимости рвота возникает после 1-2 кормлений к концу первых и началу вторых суток жизни. В последующие часы и дни жизни она появляется вне зависимости от кормления, с каждым днем усиливается и становится обильной. Если препятствие находится ниже Патерова соска, то рвотные массы окрашены желчью.

При частичной высокой кишечной непроходимости рвота впервые начинается на 5-25 сутки жизни и затем возникает почти после каждого кормления.

Низкая кишечная непроходимость развивается при атрезии и стенозе тонкой и толстой кишки, мекониальной непроходимости, врожденном аганглиозе тонкой кишки, врожденном завороте тонкого кишечника, тромбозе мезентериальных сосудов. При частично низкой кишечной непроходимости рвота бывает не постоянной (3-4 раза в день), иногда в течение нескольких дней может отсутствовать.

Низкая кишечная непроходимость проявляется неукротимой рвотой, при этом в рвотных массах вначале определяется содержимое желудка, затем примесь желчи, позднее – кишечное содержимое.

Если рвота начинается с первых часов жизни, то необходимо исключить врожденные пороки развития пищеварительного тракта, на это могут указывать заболевания матери в первом триместре беременности, многоводие, стигмы дизэмбриогенеза.

При врожденном мегаколоне, болезни Гиршпрунга рвота часто возникает во время приступов боли в животе, предвещающих опорожнение кишечника от длительно накапливающегося в нем содержимого.

Мекониальный илеус

Причиной рвоты у новорожденных детей может быть мекониальный илеус, развивающийся при муковисцидозе. При этом имеет место кишечная непроходимость закупоривающего типа, симптомы которой появляются после рождения, вследствие закупорки нижнего отдела тонкого кишечника сгущенным первородным калом. Первым проявлением непроходимости кишечника является вздутие кишечника с хорошо видимыми кишечными складками, после чего начинается рвота, рвотные массы при которой смешаны с желчью. В случаях тяжелого мекониального илеуса развивается перитонит. Наступает резкое ухудшение общего состояния и сердечной деятельности, живот вздувается, появляется перитонеальное лицо, усиливается рвота.


Адреногенитальный синдром (сольтеряющая форма)

Рвота развивается при врожденном адреногенитальном синдроме, сольтеряющей формы (при врожденной вирилизирующей гиперплазии коры надпочечников). При этом заболевании отмечается гипонатриемия, гиперкалиемия, гипохлоремия, метаболический ацидоз, гипернариурия, гиперхлоремия, повышение содержания в крови прегнандиола и снижение кортизола и альдостерона. Наряду с другими клиническими симптомами отмечается упорная рвота с примесью желчи, иногда фантаном, наблюдается с первых дней жизни. Рвота не связана с приемом пищи, с каждым днем усиливается, приводит к эксикозу, значительному снижению массы тела, всегда сопровождается полиурией.
Гипервитаминоз Д

Гипервитаминоз Д (развивается при применении больших доз витамина Д для лечения и профилактики рахита) – в клинике наблюдаются явления токсикоза 2-3 степени, потеря аппетита, рвота, снижение массы тела, присоединение осложнений. Течение может быть острым и хроническим. Характерными лабораторными данными являются гиперкальциемия, гипофосфатемия, гипомагниемия.


Ацетонемическая рвота

Ацетонемическая рвота представляет собой циклически возникающие приступы неукротимой рвоты, сопровождающейся запахом ацетона из полости рта и ацетонурией. Наблюдается преимущественно у детей в возрасте 2-8 лет.

Характерно внезапное начало заболевания. Иногда в течение 1-2 дней появляются предвестники – анорексия, вялость, запах ацетона из полости рта, задержка стула. Приступ заболевания выражается в многократной рвоте, до 10-30 раз в сутки. Рвота бывает непрерывной, появляясь даже после приема небольшого количества воды. Продолжительность его варьирует от нескольких часов до 5 дней. Рвотные массы вначале состоят из принятой пищи, затем из слизи и желчи. Прием пищи невозможен из-за тошноты и рвоты , возникающей даже после нескольких глотков жидкости. Наблюдается обильное выделение слюны. Резко изменяется состояние ребенка, появляются выраженная вялость, адинамия, при тяжелом течении – периодически неясное сознание, иногда судороги. Наблюдается резкое исхудание и обезвоживание. Нарушается функция желудочно-кишечной системы, что обусловливает болевой симптом, запоры, диарею. С прекращением приступа ацетонемической рвоты сразу же появляется аппетит и быстро наступает выздоровление, исчезает ацетонурия.

Таблица 5

Этиологические причины рвоты и их диагностика

у детей первого года жизни (А.А.Баранов, 1997)



Причина

Клинические признаки

Методы диагностики

Церебрального генеза

Указания в анамнезе на патологию в родах, пато-логические неврологиче-ские симптомы

Ультразвуковое исследо-вание

Инфекции (бактериаль-ные, вирусные и другие)

Наличие гепатосплено-мегалии, увеличение ли-мфатических узлов, па-пулезных и петехиаль-ных высыпаний на коже и слизистых оболочек (сепсис, цитомегалови-русная инфекция, токсо-плазмоз)

Анализ крови общий и биохимический, опреде-ление возбудителя или антител

Пороки развития (атре-зия, стеноз, дивертикул

пищевода)



Указание в анамнезе на многоводие во время беременности матери, усиленная саливация, респираторные наруше-ния, отрыжка

Рентгенологическое ис-следование, ФЭС, РФС

Недостаточность карди-ального отдела желудка

В первые 4 недели жизни

-физиологическое состо-ние; в более поздние сроки нарастающая ане-

мия, кровавая рвота – при рефлюкс-эзофагите


ФЭС

Врожденный пилоросте-ноз

Возраст ребенка от 2 недель до 3 месяцев, рвота «фонтаном» спустя 30 минут после кормле-ния, большое количество

Остаточной пищи в же-лудке. Рвотные массы кислые, хороший аппе-ти, голодный запор, бес-покойство ребенка, жад-ное сосание пальца



Рентгенологическое исследование, ФЭГС

Врожденная и приобре-тенная непроходимость кишечника

Запах или примесь кало-вых масс в содержимом желудка, отсутствие сту-ла, кровавый стул

Рентгенологическое исследование, ФЭС

Кардиоспазм (ахалазия)

Отрыжка и рвота непереваренной, неокис-ленной пищей

Рентгенологическое ис-ледование, ФЭС

Нарушение обмена ве-ществ

Галактоземия, фенилке-тонемия, гипераммоние-мия и другие

Лабораторные исследо-вания, осмотр невропато-лога

Рвота при болезнях нервной системы и вестибулярных нарушениях

Рвота может развиваться при следующих заболеваниях: менингит, менингоэнцефалит различной этиологии, опухоли мозга, нейролейкемия, черепно-мозговая травма, гидроцефалия, отек мозга, , кровоизлияния в мозг и желудочки мозга, пороки развития сосудов мозга, повышение внутричеропного давления при острых инфекционных заболеваниях, эпи- и субдуральные кровоизлияния, а также лабиринтите, при вестибулярных нарушениях травматического происхождения.

Рвота, возникающая в результате поражения мозга, обычно не связана с приемом пищи, ей не предшествует чувство тошноты, после рвоты состояние больного не облегчается. Мозговая рвота сочетается с другими признаками поражения нервной системы. У больных с воспалением мозговых оболочек (менигит, менингоэнцефалит, энцефалит) рвота сочетается с резкой головной болью, лихорадкой, менингеальными симптомами. Поражение вестибулярного аппарата сопровождается системным головокружением рвотой.

У новорожденных детей рвота также встречается при перинатальных поражениях центральной нервной системы, менингоэнцефалитах, билирубиновых энцефалопатиях, геморрагической болезни новорожденного адреногенитальном синдроме, недостаточности надпочечников, некротизирующем энтероколите, сепсисе, внутриутробных инфекциях, инфекционных диареях.

Внутричерепная родовая травма часто сопровождается срыгиваниями и рвотой. Рвота у детей с неврологической симптоматикой в периоде новорожденности может быть признаком субарахноидального кровоизлияния. На 2-4 день жизни появляется редкий монотонный «мозговой» крик, срыгивания сменяются рвотой, появляются эмоциональное и двигательное беспокойство, ригидность затылочных мышц, выбухание большого родничка, парез взора и плавающие движения яблок, симптом Грефе, клонико-тонические судороги, тремор языка, возможна гипертермия.

При менингитах нередко развивается рвота, она может предшествовать выраженным менингиальным проявлениям, но продолжается и при их появлении. При энцефалитах рвота появляется редко и почти всегда наблюдается при сотрясении мозга. Рвота может быть однократной или многократной. Церебрально обусловленная рвота появляется натощак, особенно по утрам, ей предшествует головная боль. Такая рвота характерна при опухоли мозга. Рвота может быть интермитирующей, а головные боли – прогрессивно нарастающими.

Рвота при инфекционных заболеваниях

Рвота относится к частым симптомам нарушения общего состояния и она может быть при всех инфекционных заболеваниях. При последующем изложении главное внимание будет уделено тем инфекциям, для которых рвота является ведущим симптомом или признаком наступающего осложнения.

Рвота часто возникает при желудочно-кишечных заболеваниях: гастроэнтероколиты различной этиологии (вирусной, сальмонеллезной, стафилококковой, шигелезной, эшерихиозной и других), токсикозы другого происхождения у детей первого года жизни.

Особенно выраженной она бывает при острых токсикоинфекциях, при которых рвота сразу становится центром клинических проявлений до появления диарейного синдрома. Обычно воспалительным заболеваниям пищеварительной системы во всех их формах и разнообразии этиологии, приводящим к развитию поноса той или иной тяжести, предшествует рвота. Особенно выраженной бывает рвота при значительном токсикозе, при котором начальная рвота ослабевает и исчезает с улучшением общего состояния, но при углублении явлений токсикоза усиливается вновь. Эта рвота, возникающая в более поздний период, бывает частой и мучительной, иногда в рвотных массах содержится кровь. В таких случаях рвота относится к общим проявлением токсикоза, наступает выраженное обезвоживание, по мере изменения соотношения ионов в плазме крови потеря щелочных или кислых ионов развиваются ацидоз или алкалоз.

Возможной причиной рвоты в раннем возрасте является острый гастрит, который может развиваться при воспалительных заболеваниях дыхательной системы и накоплении в желудке мокроты, а также при поглощении инфицированных масс. В таком случае рвота наступает не только после еды, но и натощак, а в рвотных массах обнаруживается мокрота.

Учащенная и мучительная рвота наблюдается при остром перитоните. Диагностические затруднения может создать пневмококковый перитонит, развивающийся особенно бурно – обычно с выраженными болями в животе.

Рвота развивается и при других инфекционных заболеваниях: фарингит, грипп, ангина, прежде всего скарлатинозная (рвота как начальный симптом скарлатины), коклюш, рвота слизью в конце приступа кашля; энцефалит различной этиологии, для которого диагностически значимы другие рано появляющиеся симптомы (высокая температура, нарушение сознания, судороги).

Рвотой сопровождаются все формы непроходимости кишечника (инвагинация, заворот кишок и т.п.) наряду коликообразными болями в животе, возникающими остро, часто с быстрым развитием перитонеального лица, свойственного острому развитому перитониту. Рвота в этих случаях наблюдается в начальном периоде заболевания, рвотная масса представляет собой содержимое желудка. На некоторое время рвота может прекратиться, а затем возобновиться приступами. При сильной рвоте в извергнувшейся массе обнаруживается желчь. Рвота калом может иметь место при далеко зашедшей инвагинацией.

Рвота нередко сопутствует развитию острых инфекционных болезней, особенно, при высокой температуре, как это бывает при скарлатине. При некоторых заболеваниях системы дыхания рвота связана с приступами кашля, классическим примером в этом отношении является коклюш; остром и хроническом фарингите, бронхите, абсцессе легкого, бронхоэктатической белезни.

При остром гепатите рвота в начальном периоде заболевания бывает непостоянной, обычно однократной или двухкратной. В большинстве случаев одновременно с ней обнаруживается тупая спонтанная или пальпаторная болезненность в области печени. Однако в отдельных случаях рвота бывает частой, продолжительной и мучительной, клиническая картина напоминает острую брюшную катастрофу. При появлении желтухи рвота обычно прекращается. При холангитах развитие заболевания сопровождается рвотой, более частой она бывает при холелитиазе. Нередко сопровождается рвотой острый панкреатит.

У детей рвота наблюдается при заболеваниях мочевыделительной системы. Нередко так проявляется пиелонефрит и диффузный гломерулонефрит в начале или в течении развития заболевания, поэтому во всех случаях с неясной причиной рвоты необходимо исследовать мочу. При хронизации нефрита и развитии почечной недостаточности рвота, в качестве предвестника уремии, становится церебрально обусловленной и прогрессивно усиливается. У детей, хотя и редко, аномалии мочевыделительной системы и нефролитиаз могут проявляться рвотой при возникновении болей. Рвота сопутствует развитию ренального ацидоза, возникающего при хроническом пиелонефрите с нарушением функции почечных канальцев, приводящей к нарушению реабсорбции бикарбонатов и фосфатов.

Рвота может наблюдаться при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях, в первую очередь при сосудистом коллапсе, который наступает при токсических состояниях, различных видах шока, остром миокардите. В таких случаях рвота бывает мучительной, проявляется последовательными приступами и сопровождается сильной слабостью и бледностью. Подобные признаки сопутствуют развитию острой надпочечниковой недостаточности, возникающей при синдроме Уотерхауза-Фридрихсена. При хронической правожелудочковой недостаточности кровообращения рвота обычно связана с нарушением функции печени. В ходе лечения сердечными гликозидами может развиться интоксикация, при которой наряду с брадикардией, экстрасистолией может появляться рвота.

Сильные боли в животе, нередко сопровождаемые рвотой, можно наблюдать при геморрагическом васкулите.


Экзогенные отравления

К экзогенным отравлениям относятся ботулизм, токсины стафилококов и сальмонелл, содержащихся в пищевых продуктах; ядовитые грибы, змеинный яд. Важное значение имеет отравление различными веществами, так как они составляют более 1/3 всех случаев смерти у детей. У детей первого года жизни отравления чаще всего приводит передозировка лекарственных средств. Ребенок в возрасте от 2 до 4 лет чаще сам принимает плохо хранящиеся ядовитые вещества домашнего обихода. (медикаменты, стиральные средства, приправы и другое). У детей старше 9 лет следует думать в первую очередь о наркомании, ингаляции (нюханье) органических растворителей, прием внутрь медикаментов или попытке самоубийства.

Большинство экзогенных отравлений сопровождается рвотой. При этом наряду с общепринятыми методами диагностики следует обращать внимание на внешний вид рвотных масс: остатки таблеток, примесь крови, окраска и другое. Рвотные массы могут иметь специфический запах: уксус, бензин, алкоголь, ацетон, скипидар и так далее.

ЛИТЕРАТУРА

Андреев И. и соавт. Дифференциальная диагностика важнейших симптомов детских болезней.-Пловдив.- 1977.

Григович И.Н. Алгоритмы в неотложной детской хирургии.-Петрозаводск.-1996.

Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь: Справочник/под ред. Е.И.Чазова.-М.:Медицина.-1988.

Пайков В.Л. и соавт. Гастроэнтерология детского возраста в схемах и таблицах.-Санкт-Петербург.-1998.

Синдромная диагностика в педиатрии: Справочник.-под.ред.А.А.Баранова.-М.»Медицина.-1997.

Хертл М. Дифференциальная диагностика в педиатрии, т.1-2.-М.»Медицина»,-1990.

Хирургические болезни у детей\ под ред. Ю.Ф.ИсаковаМ.Медицина.-1998.

Шиляев Р.Р., Каганов Б.С., Баклушин А.Е. и др. Неотложная помощь детям на догоспитальном этапе//М.-Издательский дом «Династия»,2003.







Каталог: docs -> medf -> kdb
kdb -> Учебно-методическое пособие педиатрия нальчик 2007 Введение Классификация
kdb -> План практических занятий по педиатрии
kdb -> Ранняя анемия недоношенных детей (механизмы регуляции эритропоэза, кроветворение плода и новорожденного, патофизиологияанемии, методы ее терапии)
kdb -> Практикум Компетенции
kdb -> Как помочь матери приложить ребенка к груди
kdb -> Методические указания к занятиям по акушерству для студентов по специальности «лечебное дело»
kdb -> Дифференциальная диагностика кишечных инфекций у детей
kdb -> Учебно-методическое пособие для студентов отделений 0401 "лечебное дело", 0406 "сестринское дело"


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница