Кафедра акушерства и гинекологии№2



страница1/2
Дата05.05.2016
Размер0.51 Mb.
ТипЛекция
  1   2
ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра акушерства и гинекологии№2

ЛЕКЦИЯ: Современное состояние проблемы акушерских кровотечений. Неотложная помощь при акушерском кровотечении. Шок, терминальные состояния, неотложная помощь при данной патологии. Современные проблемы трансфузиологии.

(

Лекция обсуждена на

методическом совещании


кафедры(заседании предметной

цикловой методической комиссии)

«___»_________20__ г.

Протокол №____

Зав. кафедрой (председатель

предметной цикловой методической

комиссии___________ (Ф.И.О.)

(подпись)


Одесса – 2015г.


Лекция: «Современное состояние проблемы акушерских кровотечений. Неотложная помощь при акушерском кровотечении. Шок, терминальные состояния, неотложная помощь при данной патологии. Современные проблемы трансфузиологии.» - 2 часа


(


  1. Актуальность темы, Обоснование темы. Включает научно – методическое обоснование актуальности темы, ее значимость в профессиональной подготовке, приводятся данные, направленные на формирование позитивной мотивации изучения темы.

  2. Цели лекции:

  • учебные (формируются в уровнях абстракции изложения лекционного материала)

  • воспитательные: (направлены на развитие профессионально значимой подструктуры личности; воспитание у студентов современного профессионального мышления; обеспечение усвоения студентами ведущего значения отечественных клинических, научно-педагогических школ в разработке проблем лекции; усвоение студентами навыков деонтологии и врачебной этики).

  1. План и организация структуры лекции.

    №№

    Основные этапы лекции и их содержание

    Цели в уровнях абстракции

    Тип, оснащение лекции

    Место проведения лекции, оснащение

    1.
    2.

    3.

    4.

    5.


    6.

    Подготовительный этап

    Определение учебных целей.

    Обеспечение позитивной мотивации.

    Основной этап


    Изложение лекционного материала

    1.

    2.



    3.

    4.

    5.


    Заключительный этап


    Резюме лекции.

    Ответы лектора на возможные вопросы.

    Задания для самоподготовки студента

    I

    II



    III

    II

    I


    В соответствии с изданием «Методические рекомендации по планированию, подготовке и анализу лекций» (Од. 2001)

    Список литературы, вопросы, задания

    Конференционный зал РД №5



  2. Содержание лекционного материала:

  • структурно – логическая схема содержания темы;

  • текст лекции


Структура кровотечений в акушерстве

Акушерские кровотечения могут возникать во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах. Наиболее типичные причины кровотечений следующие.

Во время беременности: прерывание маточной или внематочной беременности, шеечная беременность, пузырный занос, хорионэпителиома, предлежание плаценты.

В родах: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, разрыв матки.

В последовом и раннем послеродовом периодах: гипотония и атония матки, травмы мягких тканей родовых путей, частичное приращение плаценты, задержка частей последа в матке.

Наследственные или приобретенные дефекты системы гемостаза могут явиться причиной кровотечения как во время беременности, так и в родах или послеродовом периоде.

Частота акушерских кровотечений колеблется от 2, 7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и в “послеродовом периодах, 0, 8-0, 9% из них возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты. В то же время в структуре массивных кровотечений (более 25% ОЦК) картина несколько иная.

Массивные кровотечения обусловлены целым рядом причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений, связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и нередким возникновением синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). Чаще всего массивные кровотечения возникают при тяжелом гестозе, тотальной отслойке нормально расположенной плаценты, предлежании последа, “послешоковых” состояниях (эмболия околоплодными водами, плевропульмональный шок; анафилактический шок на растворы, донорскую кровь; хориоамнионит, септический шок).

Недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки нередко приводит к развитию кровотечения. По мнению В.Н.Серова гипотония матки обусловлена многочисленными факторами, что позволило сформулировать термин “шоковая матка”, отражающий проявление общего синдрома полиорганной недостаточности.

Одним из основных факторов, увеличивающих процент акушерских кровотечений, на современном этапе является увеличение процента абдоминального родоразрешения. Частота кесарева сечения колеблется в широких пределах и производится в различных учреждениях в 2-40% от всех родов. Этот показатель за последние 10 лет по России увеличился примерно в 3 раза и составил 11%. В США частота кесаревых сечений стабилизировалась на цифрах 22, 0-22, 3%. В то же время в ФРГ, Швеции и некоторых других странах в последние годы частота абдоминального родоразрешения не превышает 10%.

Частота кесарева сечения обусловлена увеличением числа первородящих в возрасте старше 30 лет почти вдвое, широким распространением инфекционной патологии, показаниями со стороны плода, экстрагенитадьной патологии. Появились новые показания: длительное бесплодие в анамнезе, экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона, искусственная инсеминация при осложненном акушерски-гинекологическом анамнезе. Кроме акушерских факторов, приходится учитывать общесоциальные: рождение единственного ребенка, культурное влияние, национальные традиции и т.д. Расширению показаний к этой операции способствуют развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии” реаниматологии, неонатологии, фармакологии, асептики и анти­септики, применение новых антибиотиков и шовного материала.

С увеличением числа первых кесаревых сечений возрастает и частота повторных абдоминальных родоразрешений. Несмотря на кажущуюся техническую простоту абдоминального родоразрешения, данную операцию можно отнести к разряду сложных оперативных вмешательств. Наиболее частым осложнением являются кровотечения и частота их в 3-5 раз выше, чем после самопроизвольных родов.

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина 42%, а как фоновая — до 78%.

Клинико-диагностические критерии геморрагического шока

Выраженность клинических проявлений кровотечения зависит в первую очередь от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери. По скорости кровотечения можно разделить на молниеносные (вся клиника развивается в течение нескольких минут), острые, подострые (5-7% ОЦК/час) и хронические.



Таблица 1. Классификация геморрагического шока по клиническому течению и ступенью тяжести (Чепкий Л.П. и соавт., 2003).

Степень тяжести шока

Стадии шока

Объем кровопотери

% ОЦК

% массы тела

1

Компенсированный

15 – 20

0,8 – 1,2

2

Субкомпенсированный

21 - 30

1,3 – 1,8

3

Декомпенсированный

31 – 40

1,9 – 2,4

4

Необратимый

> 40

> 2,4


Таблица 2. Критерии тяжести геморрагического шока.

Показатель

Степень шока

0

1

2

3

4

Потеря крови (мл)

< 750

750–1000

1000-1500

1500-2500

> 2500

Потеря крови (% ОЦК)

< 15%

15 – 20%

21 – 30%

31 – 40%

> 40%

Пульс, уд/мин

< 100

100 – 110

110 – 120

120 – 140

>140 або < 40*

Систоличес. АД, мм.рт.ст

N

90 – 100

70 – 90

50 - 70

< 50**

Шоковый индекс

0,54 – 0,8

0,8 – 1

1 - 1,5

1,5 – 2

> 2

ЦВД, мм.вод.ст

60 - 80

40 - 60

30 - 40

0 – 30

≤ 0

Тест „белого пятна”

N (2 с)

2 – 3 с

> 3 c

> 3 c

> 3 c

Гематокрит л/л

0,38 – 0,42

0,30 - 0,38

0,25 – 0,30

0,20 – 0,25

< 0,20

Частота дыхания за мин.

14 – 20

20 – 25

25 – 30

30 – 40

> 40

Швидкість диуреза мл/час

50

30 – 50

25 – 30

5 – 15

0 - 5

Психический статус

Спокойствие

Незначительное беспокойство

Тревога, умеренное

беспокойство



Беспокойство, страх или спутанность сознания

Спутанность сознания или кома


В практическом плане удобно разделение шока на ком­пенсированный и декомпенсированный. При компенси­рованном шоке АД остается нормальным или несколько сни­женным, причем систолическое АД превышает 100 мм рт.ст., диастолическое давление (ДД) иногда повышено, пульс порядка 100-120 уд. в мин, лицо бледное, кожа холодная.

Необходимо помнить, что клинические признаки шока возникают лищь при внезапном уменьшении ОЦК более чем на 20%. При продолжающейся кровопотере (дефицит ОЦК 30% и более) наступает 2-ая фаза шока или декомпенсированный шок. При этом СД падает ниже 100 мм рт. ст., пульс достигает 120-140 уд./мин., нарастает одышка, кожа покрыта холодным потом, появляются страх, беспокойство, олигурия или анурия, конечности белые, температура их значительно снижена. Принято выделять также “необратимый шок”, отли­чающийся от “обратимого” в основном глубиной нарушений центральной гемодинамики, степенью полиорганной недос­таточности и длительностью декомпенсации.



Способы определения кровопотери.

Трудно переоценить необходимость точного, достовер­ного определения величины кровопотери в Клинической практике. Однако несмотря на разнообразие предложенных методов, эту проблему нельзя считать решенной.

Особенно сложно определить кровопотерю при опера­ции кесарева сечения, так как к крови примешиваются околоплодные воды. От величины кровопотери при кесаревом сечении зависит анестезиологическая, трансфузионная тактика, ведение послеоперационного периода.

Одни авторы считают, что при этой операции кровопотеря составляет в среднем 300-400 мл, другие определяют ее величину в 800-1000 мл, указывая, что при расширении объема опера­тивного вмешательства (энуклеация миоматозных узлов, уда­ление матки и др.) кровопотеря возрастает до 1500-1800 мл.

Столь разноречивые данные объясняются тем, что авторы пользовались разными методами определения кровопотери.

В клинической практике чаще всего используют визуаль­ный метод определения кровопотери, однако даже у опыт­ных специалистов ошибка составляет до 30%.

Степень дефицита ОЦК отражает шоковый индекс Альговера (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому АД). В норме индекс Альговера меньше 1, при индексе более 1, 5 дефицит ОЦК составляет более 40%, что представляет прямую угрозу для жизни больной (см. табл. 3).

Таблица 3

Индекс Альговера


Объем кровопотери (в % от ОЦК)


0, 8 и менее


10%


0, 9-1, 2


20%


1, 3-1, 4


30%


1, 5 и более


40%

Однако следует отметить, что индекс Альговера не информативен у больных с гипертензионным синдромом.

Не утратил своего практического значения способ опре­деления кровопотери по гематокриту с помощью номограммы Genkins. При этой методике величина кровопотери составляет 750-950 мл.

Величина гематокрита по эритроцитам в %
Объем потерянной крови в мл

Рис. 1. Номограмма Genkins для определения величины кровопотери.

Распространение имеет гематокритный метод Мооге, представленный формулой:

КП = ОЦКд (ГТд - ГТф) / ГТд,

где КП — кровопотеря, ОЦКд — должный ОЦК, ГТд — должный гематокрит (у женщин = 42), ГТф — фактический гематокрит, определенный после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики. В этой формуле вместо гематокрита можно использовать другой показатель — содержание гемоглобина. Однако следует иметь ввиду, что концент­рационные методы определения величины кровопотери, основанные на показателе гематокрита и содержании гемоглобина, могут быть рекомендованы для расчетов только при медленной кровопотере, так как их истинные значения становятся реальными лишь по достижении полного разведения крови, которое происходит в организме на протяжении 2-3 сут.

На показателях гематокрита основывается формула Нельсона. Процентное отношение общего объема кровопо­тери рассчитывается следующим образом:

0, 036 х исходный объем крови

————————————————————— х гематокрит,



масса тела

где 24

исходный объем крови = —————————————— х 100

0, 86 х исх. гематокрит

Данная формула в 96% достоверна, но информативна при гематокрите, определенном не ранее чем через 24 часа, кроме того, необходимо знать исходный гематокрит.

В таблице 4 представлена зависимость кровопотери от плотности крови и гематокрита:

Таблица 4

Плотность крови, кг/мл


Гематокрит, л/л


Объем кровопотери, мл


1057-1054


0, 44-0, 40


до 500


1053-1050


0, 38-0, 32


1000


1049-1044


0, 30-0, 22


1500


менее 1044


менее 0, 22


более 1500


Следующий по распространенности — гравиметрический метод, предусматривающий взвешивание операционного материала. Точность зависит от интенсивности пропи­тывания операционного белья кровью, ошибка колеблется в пределах 15%.

М.А. Либов (1960) предложил формулу:



В Объем кровопотери = ——х 15% (при кровопотере до 1л),

2 где В — вес салфеток.

При кровопотере более 1 л поправка составляет не 15, а 30% (величина ошибки на околоплодные воды).

Более точны, однако и более трудоемки колориметричес­кие методы, которые также не получили широкого распространения в повседневной практике: в операционной размещается таз с водой емкостью 10 л, куда по ходу вме­шательства сбрасывается весь пропитанный кровью опера­ционный материал. При помешивании происходит быстрый гемолиз эритроцитов, раствор приобретает характер истин­ного и из него может быть взята проба для определения концентрации гемоглобина. После чего по специальной формуле определяется величина кровопотери, которая в среднем оказывается равной 900-1000 мл.

Достаточно точен метод определения ОЦК с помощью синего Эванса (краска Т-1824), однако самым объективным в настоящее время следует считать радионуклидный способ исследования ОЦК. ошибка которого колеблется в пределах 3-5%.
Выделяют следующие стадии геморрагического шока:

I стадия — компенсированный шок;

II стадия — субкомпенсированный шок;

III - декомпенсированный обратимый шок;

IV стадия — необратимый шок.

I стадия геморрагического шока (синдром малого выброса, или компенсированный шок) развивается при кровопотере, приблизительно соответствующей 20% ОЦК (15—25%, или 700—1200 мл потери крови). Компенсация потери ОЦК осуществляется за счет гиперпродукции катехоламинов. Клинически проявляются следующими симптомами:

бледность кожных покровов, запустение подкожных вен на руках, умеренная тахикардия до 100 уд/мин, умеренная олигурия и венозная гипотензия. Артериальная гипотензия отсутствует или слабо выражена. При остановке кровотечения компенсировання стадия шока может продолжаться довольно долго, если продолжается кровопотеря происходит дальнейшее углубление расстройств кровообращения и наступает следующая стадия шока.

II стадия геморрагического шока (декомпенсированный обратимый шок) развивается при кровопотере, в среднем 30—35% ОЦК (25—40%, или 1200—2000 мл). В этой стадии происходит углубление расстройств кровообращения. Снижается АД, так как высокое периферическое сопротивление за счет спазма сосудов не компенсирует малый сердечный выброс. Нарушается кровоснабжение мозга, сердца, печени, почек, легких, кишечника, и, как следствие этого, развиваются тканевая гипоксия и смешанная форма ацидоза, требующая коррекции. В клинической картине, кроме падения систолического АД ниже 100 мл рт. ст. и уменьшения амплитуды пульсового давления, имеют место выраженная тахикардия (120—130 уд/мин), одышка, акроцианоз на фоне бледности кожных покровов, холодный пот, беспокойство, олигурия ниже 30 мл/ч, глухость сердечных тонов, снижение центрального венозного давления (ЦВД).

Ш стадия шока (декомпенсированный необратимый шок) развивается при кровопотере, равной 50% ОЦК (40—60%, что превышает 2000 мл). Ее развитие определяется дальнейшим нарушением микроциркуляции: капилляростазом, потерей плазмы, агрегацией форменных элементов крови, крайним ухудшением перфузии органов, нарастанием метаболического ацидоза. Систолическое АД падает ниже 60 мм рт. ст., пульс учащается до 140 уд/мин и выше. Усиливаются расстройства внешнего дыхания, отмечаются крайняя бледность или мраморность кожных покровов, холодный пот, резкое похолодание конечностей, анурия, ступор, потеря сознания.

Клиническая картина геморрагического шока в акушерской практике кроме общих закономерностей, присущих данному виду шока, имеет свои особенности, обусловленные патологией вызвавшей кровотечение.

Диагностика геморрагического шока обычно не предоставляет сложности, особенно при наличии явного массивного кровотечения.

Однако ранняя диагностика компенсированного шока, при которой обеспечен успех лечения, иногда представляет трудности из-за недооценки имеющихся

АД или количестве учтенной кровопотери. Об адекватности гемодинамики необходимо судить на основании довольно простых симптомов и показателей: 1) характеристика цвета и температуры кожных покровов, особенно конечностей; 2) оценка пульса; 3) измерение АД; 4) оценка "шокового" индекса; 5) определение почасового диуреза; 6) измерение ЦВД; 7) определение показателей гематокрита; 8) характеристика KОC

крови.


По цвету и температуре кожных покровов можно судить о периферическом кровотоке. Теплая и розовая кожа, розовый цвет ногтевого ложа даже при сниженных цифрах АД свидетельствуют о хорошем периферическом кровотоке. Холодная бледная кожа при нормальных и даже несколько повышенных цифрах АД свидетельствует о централизации кровообращения и нарушении периферического кровотока. Мраморность кожных покровов и акроцианоз указывают на глубокое нарушение периферического кровообращения, парез сосудов, приближающуюся необратимость такого состояния.

Частота пульса служит простым и важным показателем состояния больной только в сопоставлении с другими симптомами. Так, тахикардия может указывать на наличие гиповолемии и острой сердечной недостаточности. Дифференцировать эти состояния можно путем измерения ЦВД. С подобных позиций следует подходить и к оценке АД.

Простым и довольно информативным показателем степени гиповолемии при геморрагическом шоке является «шоковый» индекс — отношение частоты пульса в минуту к величине систолического артериального давления

периферического кровообращения, ниже 15 мл — приближение необратимости декомпенсированного шока.

ЦВД представляет собой показатель, имеющий существенное значение в комплексной оценке состояния больной. Нормальные цифры ЦВД составляют 50—120 мм вод.ст. Цифры ЦВД могут быть критерием для выбора лечения. Уровень ЦВД ниже 50 мм вод.ст. свидетельствует о выраженности гиповолемии, требующей немедленного восполнения. Если на фоне инфузионной терапии АД продолжает оставаться низким, то повышение ЦВД сверх 140 мм вод. ст. указывает на декомпенсацию сердечной деятельности свидетельствует о необходимости кардиальной терапии. В той же ситуации низкие цифры ЦВД предписывают увеличить объемную скорость вливания. Показатель гематокрита в сочетании с вышеуказанными данными является хорошим тестом, свидетельствующим об адекватности или неадекватности кровообращения организма. Гематокрит у женщин составляет 43 (0,43). Снижение гематокритного числа ниже 30% (0,30) является угрожающим симптомом, ниже 25% (0,25) характеризует тяжелую степень кровопотери. Повышение гематокрита при III стадии шока указывает на необратимость его течения.

Определение КОС по Зинггаарду — Андерсену микрометодом Аструпа - весьма желательное исследование при выведении больной из состояния шока. Известно, что для геморрагического шока характерен метаболический ацидоз, который может сочетаться с дыхательным. Однако в конечной фазе метаболических нарушений может развиться алкалоз.

Лeчение. Для обеспечения успеха терапии необходимо объединить усилия врача-акушера, анестезиолога-реаниматолога, а в случае необходимости привлечь гематолога-коагулолога. При этом надо руководствоваться следующим правилом: лечение должно начинаться как можно раньше, быть комплексным, проводиться с учетом причины, вызвавшей кровотечение, и состояния здоровья женщины.

Выведение больной из состояния шока должно проводиться параллельно

с мероприятиями по остановке кровотечения. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить надежный гемостаз. Если для остановки кровотечения необходимо удалить матку, то следует это сделать не теряя времени. При угрожающем состоянии больной оперативное вмешательство производится в 3 этапа: 1) чревосечение, остановка кровотечения; 2) реанимационные мероприятия; 3) продолжение операции. Конец оперативного вмешательства с целью местного гемостаза не означает одновременного окончания анестезиологического пособия и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которые являются важнейшими компонентами в продолжающейся комплексной терапии шока, способствуя ликвидации смешанной формы ацидоза.

Одним из основных методов лечения геморрагического шока является инфузионно-трансфузионная терапия, направленная на: 1) восполнение ОЦК и ликвидацию гиповолемии; 2) повышение кислородной емкости крови; 3) нормализацию реологических свойств крови и ликвидацию нарушений микроциркуляции; 4) коррекцию биохимических и коллоидно-осмотических нарушений; 5) устранение острых нарушений свертываемости крови.


Принципы лечения акушерских кровотечений

Лечение акушерских кровотечений должно быть ранним и комплексным. Оно ведется в следующих основных направлениях: остановка кровотечения, нормализация гемодинамики, коррекция нарушений гемостаза.

Остановка осуществляется консервативными (ручное и инструментальное обследование полости матки, введение утеротонических средств, наружный массаж матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, электро­стимуляция матки) и оперативными методами (кесарево сечение, ампутация и экстирпация матки, перевязка сосудов).

Лечение начинают с консервативных методов. Если они эффективны, это проявляется сразу, если нет, то многочис­ленные манипуляции ведут лишь к потере времени. Необхо­димо помнить, что ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только один раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок. Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществлена, кровопотеря более 800 мл, гипотензия длительностью более 30 минут резко снижают ее эффективность и результативность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции.

Применение утеротонических средств при кровоте­чениях обязательно. Оно может опережать ручное обследо­вание матки, идти параллельно или дополнять последнее. Рекомендуется введение окситоцина внутривенно струйно (5-10 ЕД на 400 мл физиологического раствора) или капельно, простагландинов (5 мг на 400 мл физиологического раствора внутривенно) или 5 мг (1мл) в толщу шейки матки. Не утратило своего значения введение 1 мл метилэргометрина (если не использовался ранее с целью профилактики). Ошибкой является многократное повторное введение утеротони­ческих средств. Если нет эффекта от первого же средства (или эффект слаб и кратковременен), то увеличивать дозу не следует, так как поврежденный нервно-мышечный аппарат матки все равно не отреагирует.

Вслед за ручным обследованием полости матки необходи­мы тщательная ревизия половых путей и ушивание имеющихся разрывов. Считается, что это не только останавливает кровотечение, но и рефлекторно способствует сокращению матки, ведет к остановке кровотечения. Допустимы исполь­зование электростимуляции матки, прижатие аорты к поз­воночному столбу. Следует помнить, что для остановки кровотечения следует использовать 3-5 надежных методов, никогда их не повторяя.

К оперативным методам остановки кровотечения при­бегают в следующих случаях: при разрыве матки, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, неэффективности консервативных методов. При разрыве матки недопустимы попытки закон­чить роды консервативно, необходимо сразу произвести лапаротомию, извлечь плод, ушить разрыв, если возможно, или же удалить матку. В случае частичной отслойки плаценты и невозможности быстро закончить роды через естественные пути показано кесарево сечение (после предвари­тельной амниотомии). Если обнаружена тяжелая маточно-плацентарная апоплексия (матка Кувеллера), необходима экстирпация матки. При кровотечении в последовом или послеродовом периодах и неэффективности консервативного лечения крайне важно выбрать нужный момент для радикального вмешательства. Наиболее частая ошибка — это запаздывание с операцией (худшие условия для её выполнения). Вопрос о ней следует поставить, если кровотечение не останавливается и кровопотеря составляет около 30% ОЦК. Показано удаление матки — ампутация или экстирпация.

За рубежом как первый этап оперативного лечения используется перевязка или эмболизация маточных сосудов или внутренних подвздошных артерий. Если кровотечение продолжается, то необходимо удалить орган. Отечественные авторы отдают предпочтение сразу более радикальному вмешательству, так как удаление матки — это ликвидация источника кровотечения и тромбопластических субстанций, а также обрыв цепочки ДВС. Перевязывать перед удалением матки внутреннюю подвздошную артерию целесообразно только в случае безупречного владения техникой этой операции. Лучше сначала удалить орган, а затем в более спокойной обстановке для окончательной остановки кровотечения перевязать сосуды. Важно правильно выбрать объем операции. Ампутация матки показана лишь тогда, когда основ­ную роль играет гипотонический компонент. В остальных случаях, особенно при первично имеющейся коагулопатии (гестоз, заболевания крови и др.), нужна экстирпация матки.

Если при массивной кровопотере, несмотря на проводи­мую терапию, имеется падение АД ниже критического уров­ня и даже наступило терминальное состояние, то это не является противопоказанием к оперативному вмешательству с целью остановки кровотечения. В таких случаях операцию проводят в 3 этапа: на 1-м — выполняют срочное чревосече­ние на фоне инфузионно-трансфузионной терапии, времен­ный гемостаз (наложение зажимов на магистральные сосуды Матки); на 2-м — прекращают хирургические манипуляции до повышения АД, уменьшения гиповолемии, улучшения свертывания крови; на 3-м, завершающем этапе операции, удаля­ют матку (экстирпация или надвлагалищная ампутация).

Нормализация гемодинамики начинается с инфузионно-трансфузионной терапии, которая осуществляется в соответствии с рядом правил.

1. Лечение необходимо начинать с восстановления системной гемодинамики путем введения растворов с высокой молекулярной массой — оксиэтилированного крахмала (6 и 10% HAES-Steril. Infukoll-HES) из расчета 10-20 мг/кг/час, волекама от 500 до 1000 мл. Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются ами­лазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное • пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2-3 раза превышает эффект раствора альбумина при длительности гемодилюционного эффекта 4-6 часов.

При введении синтетических коллоидных растворов (полиглюкин и др.) нередко возникает сложное взаимо­действие системы гемостаза и молекул инфузионных сред. С одной стороны, происходит уменьшение интенсивности внутрисосудистого свертывания крови и темпа потребления прокоагулянтов и тромбоцитов, с другой — значительное уменьшение концентрации активности факторов свертывания в плазме и снижение общего гемостатического потенциала за счет гемодилюции, ингибирующего влияния молекул декстрана на ряд компонентов системы гемостаза (тромбоциты, фактор Виллебранда, фибриноген). Взаимодействие молекул коллоидных синтетических растворов носит, как правило, физико-химический характер и при их выведении путем стимуляции диуреза малыми дозами диуретиков (не более 10-20 мг) активность прокоагулянтов и тромбоцитов восстанавливается.

2. Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду скоротечности и отсутствия четкой диагностики 1-ой фазы ДВС-синдрома и перехода ее во 2-ую фазу ДВС-гипокоагуляции, когда гепарин противопоказан.

Гепарин является эндогенным веществом, которое подав­ляет свертывание крови. Подобно биогенным аминам, он также образуется в тучных клетках и находится главным образом в периваскулярных тканях, печени и легких. Гепарин — это высокополимеразный гликозамин, богатый серной кислотой, имеющий молекулярную массу 20000. Вследствие сильного отрицательного заряда он прерывает процесс свертывания крови на различных стадиях.

3. Использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) в дозе не менее 10 мг/кг/час с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутри-сосудистого свертывания крови, антиагре­гатного действия. Кроме того, ингибиторы протеаз, встраиваясь в мембрану лизосомы, изменяют ее структуру и функции, регулируя тем самым протеолитический баланс клеток, предотвращая спонтанный аутолиз, нормализуя процесс ограниченного протеолиза. Одним из наиболее важных свойств ингибиторов протеаз является их способность регулировать взаимоотношения между системами свертывания, фибринолиза и кининогенеза. Ингибиторы протеаз обладают способностью не только подавлять избыточный фибринолиз, но и прерывать процесс внутрисосудистого свертывания крови за счет блокады фазы контактной активации ингибиции перехода фактора Х и Ха.

4. Раннее и быстрое введение свежезамороженной донорской плазмы. При использовании больших доз плазмы (более 1,5-2 литров) показан реополиглюкин, как дезагрегант. Основная цель применения плазмы состоит не в возмещении ОЦК, а в том, чтобы восстановить гемостатический потенциал крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.

Необходимо помнить, что в процессе развития ДВС-синдрома на первых этапах происходит активация протеолитических систем плазмы, затем их истощение и вторичное ингибирование продуктами протеолиза (коагулопатия потребления). Наибольшей степени изменениям, ведущим к истощению, подвергаются физиологические антикоагулянты - ингибиторы тканевого фактора и фактора Vila, плазменный фактор гепарина (антитромбин III), протеин С и S, тканевой (эндотелиальный) активатор фибринолиза (ТАП) при существенном возрастании уровня ингибитора плазмина (альфа-2-антиплазмина) и ингибитора ТАП.

Все эти сдвиги в системе гемостаза подтверждают необходимость в более раннем использовании свежезамороженной плазмы, содержащей большинство компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации системы гемостаза у беременных с кровотечением.

5. Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: дицинон 4 мл (0,5 г активного вещества) внутривенно, этамзилат и др.

6. Восстановление глобулярного объема путем переливания эритромассы (не более 3-х суток хранения) осуществляется только при наличии гемоглобина ниже 80 г/л, гематокоита менее 25л/л.

Необходимо помнить, что абсолютно противопоказанным при всех видах ДВС-синдрома является использование фибриногена и препаратов сухой плазмы.

Учитывая развитие гипогликемии при массивной кровопотере, целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию растворов концентрированных углеводов (10-20%). Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.

Указанная ИТТ рекомендуется на фоне глюкокортикоидной терапии (преднизолон не менее 10 мг/кг/час или гидрокортизон не менее 100 мг/кг в сутки) при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении.

При неэффективности вышеуказанной терапии, развитии у больной полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности поражения и клинических проявлений той или иной функций организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление “повреждающих факторов”, но и на частичное протезирование жизненно важных функций пораженных органов.

Плазмаферез осуществляется в первые часы после достижения хирургического гемостаза. При этом эксфузируется не менее 70% ОЦП с адекватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Обоснованием к использованию плазмафереза является то, что в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так называемые “неидентифицированные токсины” на фоне восстановления микроциркуляции, циркуляция которых приводит к формированию полиорганной недостаточности.

Плазмаферез основан на элиминации эндотоксинов и недоокисленных продуктов обмена из кровеносного русла. Плазмаферез проводят на различных типах центрифуг в дискретном режиме со скоростью вращения ротора 2700-2800 об./мин. в течение 12-15 мин. Перед сеансом проводится предварительная коррекция выявленных нарушений, особенно при наличии гиповолемии и выраженной гипопротеинемии.

Проведение плазмафереза приводит к нормализации системной гемодинамики, что выражается в повышении среднего АД и нормализации ЧСС. Отмечается нормализация хронометрических показателей гемостаза, восстанавливается уровень фибриногена, снижается уровень маркеров ДВС-синдрома. Происходит восстановление диуреза. Проведение плазмафереза способствует раннему переводу больных на спонтанное дыхание, т.к. к окончанию процедуры как правило отмечается нормализация микроциркуляции, кислотноосновного состояния и газов крови.

При развитии “шокового легкого” методом выбора является проведение гемофильтрации (артерио-венозной или вено-венозной). При гемофильтрации очищение крови происходит за счет конвективного транспорта веществ, растворенных в плазме, через высокопористую мембрану с большой гидравлической проницаемостью. Гемофильтрация способствует коррекции осмоляльности плазмы, кислотноосновного состояния, сопровождается конвективным переносом большого числа веществ среднемолекулярной массы. Гемофильтрация позволяет удалять медиаторы и среднемолекулярные токсины, вызывающие развитие повышенной проницаемости микрососудов легких, уменьшение объема внутрисосудистой жидкости в легких, улучшение кислородно-транспортной функции крови. Объем фильтрата должен составлять не менее 20 литров при дефиците восполнения не менее 3-х литров.

Кровотечение из половых путей в III триместре беременности наблюдается примерно у 4% беременных. При обнаружении кровотечения врач должен установить его причину. В первую очередь исключают предлежание и преждевременную отслойку плаценты — акушерские осложнения, наиболее опасные для беременной и плода. С предлежанием и преждевременной отслойкой плаценты связано 50% кровотечений в III триместре беременности. Прогноз во многом зависит от своевременной диагностики этих осложнений.

I. Обследование А. Анамнез. Беременной задают следующие вопросы.

1. Не было ли травмы?

2. Обильно ли кровотечение, есть ли сгустки?

3. Сопровождается ли кровотечение болью?



  1. Наблюдалось ли кровотечение раньше?

  2. Б. Физикальное исследование

1. Определяют ЧСС и АД (включая пульсовое давление). Артериальная гипотония и тахикардия свидетельствуют о значительной кровопотере.

2. Регистрируют ЧСС плода.

3. Проводят полное физикальное исследование. Осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное исследование не проводят.

4. Оценивают тонус матки.

5. Проводят УЗИ для оценки состояния матки, плаценты и плода.

6. После исключения предлежания плаценты шейку матки осматривают в зеркалах и производят бимануальное исследование. В. Лабораторные исследования

1. Определяют уровень гемоглобина и гематокрит.

2. При сильном кровотечении и при подозрении на преждевременную отслойку плаценты исследуют показатели свертывающей системы: количество тромбоцитов, ПВ, АЧТВ, уровень фибриногена и ПДФ. Определяют время свертывания.

3. Определяют группу крови и резус-фактор.

4. Проводят общий анализ мочи.

5. Определяют гемоглобин F в крови, выделяющейся из половых путей (проба Апта). Это позволяет определить, кто теряет кровь — мать или плод. Для анализа кровь разводят 0,25% раствором гидроксида натрия в соотношении 1:1. Материнская кровь приобретает коричневый цвет, а кровь плода остается красной.

6. Мазок крови из половых путей окрашивают по Клейхауэр-Бетке. Это дает возможность определить количественное соотношение эритроцитов плода и матери.



II. Преждевременная отслойка плаценты

А. Определение. Преждевременной отслойкой плаценты называют частичное или полное отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки, произошедшее до рождения плода — во время беременности или родов (рис. 19.1).

Б. Распространенность. Преждевременная отслойка плаценты встречается приблизительно в 1 случае на 100 родов. С этим заболеванием связано 15% случаев смерти плода.

В. Клиническая классификация преждевременной отслойки плаценты

1. Легкая (40% случаев).

а. Объем кровопотери из половых путей не превышает

100мл. При образовании ретроплацентарной гематомы

наружное кровотечение отсутствует. б. Тонус матки слегка повышен. в. ЧСС плода в пределах нормы. г. Состояние беременной удовлетворительное. Основные

физиологические параметры и показатели свертывающей

системы в пределах нормы.



2. Средней тяжести (45% случаев).

а. Объем кровопотери из половых путей составляет 100-500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы онаружное кровотечение отсутствует.

б. Тонус матки повышен. Возможна болезненность матки при пальпации.

в. Изменяется характер сердцебиения плода. Отмечаются признаки внутриутробной гипоксии, иногда — отсутствие сердцебиения.

г. У беременной отмечаются тахикардия, ортостатическая гипотония и низкое пульсовое давление.

д. Возможно снижение уровня фибриногена до 150—250 мг%.

3. Тяжелая (15% случаев).

а. Объем кровопотери из половых путей превышает 500 мл. При ретроплацентарной гематоме наружное кровотечение может отсутствовать.

б. Матка резко напряжена и болезненна при пальпации. в. Плод обычно погибает.

г. У беременной развивается геморрагический шок. д. Часто присоединяется ДВС-синдром.



Г. Этиология и факторы риска. Этиология преждевременной отслойки плаценты неизвестна. Считается, что важную роль в патогенезе этого заболевания играет патология сосудов плаценты. Факторы риска преждевременной отслойки плаценты включают следующее.

1. Преэклампсия и артериальная гипертония.

2. Преждевременная отслойка плаценты в анамнезе (риск реци­дива достигает 10%).

3. Большое количество родов.

4. Возраст (с возрастом риск повышается).

5. Травма.

6. Курение.

7. Наркомания, особенно кокаинизм.

8. Употребление алкоголя.

9. Преждевременное излитие околоплодных вод.



10. Быстрое излитие околоплодных вод при многоводии и быстрое рождение первого плода при двойне.

11. Миома матки, особенно при расположении узла в области

плацентарной площадки.



Д. Диагностика

1. Диагноз обычно ставят на основании клинических проявлений, которые включают кровотечение из половых путей, боль в животе, напряжение и болезненность матки.

а. Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев преждевременной отслойки плаценты, в 20% случаев формируется ретроплацентарная гематома.

б. Боль — частый симптом преждевременной отслойки плаценты. В большинстве случаев она появляется внезапно, постоянна, локализуется внизу живота и в пояснице.

в. Болезненность и напряжение матки обычно наблюдаются в более тяжелых случаях.

г. При образовании ретроплацентарной гематомы матка увеличивается. Это удается выявить при повторном измерении окружности живота и высоты стояния дна матки.

д. Околоплодные воды могут быть окрашены кровью.

е. Может развиться геморрагический шок.

ж. Часто наблюдаются признаки внутриутробной гипоксии.

з. Преждевременная отслойка плаценты может вызвать реждевременные роды.



2. Лабораторные исследования

а. Отмечается протеинурия.

6. Обнаруживают признаки ДВС-синдрома.

1) Отслойка плаценты приводит к массивному высвобождению тканевого тромбопластина.

2) Кровь сначала свертывается в ретроплацентарной гематоме, затем в сосудистом русле. Компенсаторно развивается фибринолиз.

3) Фаза фибринолиза проявляется снижением уровней фибриногена, протромбина, факторов V и VIII и количества тромбоцитов.

4) Повышается содержание ПДФ, которые оказывают противосвертывающее действие.

5) В течение 8 ч после начала отслойки плаценты развивается гипофибриногенемия.

в. Сообщалось, что при преждевременной отслойке плаценты в сыворотке повышается содержание маркера опухолей СА-125.

3. УЗИ

а. В зависимости от локализации выделяют субхорионическую (при отслойке плаценты до 20-й недели беременности), ретроплацентарную (после 20-й недели беременности) и преплацентарную гематому (встречается редко).

б. Наиболее тяжело протекает преждевременная отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы.

в. УЗИ помогает поставить диагноз преждевременной от­слойки плаценты примерно в 15% случаев.



Е. Тактика ведения

1. Легкая преждевременная отслойка плаценты

а. При удовлетворительном состоянии беременной и плода проводят тщательное наблюдение. При малейшем ухуд­шении состояния беременной или плода показано немед­ленное родоразрешение.

б. Обеспечивают круглосуточный контроль за состоянием плода.

в. Проводят контроль показателей свертывающей системы, при выявлении нарушений незамедлительно начинают их лечение.

г. Если плод незрелый, назначают токолитическую терапию. Препарат выбора — сульфат магния.

2. Средней тяжести и тяжелая преждевременная отслойка плаценты

а. Проводят тщательный контроль состояния беременной и

плода.

б. Лечение шока описано ниже (см. п. V).



в. Лечат ДВС-синдром. Гепарин противопоказан. После родоразрешения содержание факторов свертывания обычно нормализуется через 24 ч, а содержание тромбоцитов — в течение 4 сут.

1) Для повышения содержания факторов свертывания вводят криопреципитат и свежезамороженную плазму. Введение одной дозы свежезамороженной плазмы повышает уровень фибриногена примерно на 10 мг%. 1 доза криопреципитата содержит около 250 мг фибриногена. Для нормализации показателей свертывающей системы требуется около 4 г фибриногена (то есть 15-20 доз криопреципитата).

2) Если количество тромбоцитов ниже 50 000 мюг-1, переливают тромбоцитарную массу. Введение одной дозы тромбоцитарной массы повышает количество тромбоцитов на 5000—10 000 мкл-1. При лечении ДВС-синдрома вводят не менее 4—6 доз. г. Проводят ингаляцию кислорода. д. Для контроля за диурезом устанавливают мочевой катетер. Ж. Сроки и методы родоразрешения

1. При легкой преждевременной отслойке плаценты, если состояние беременной стабильное, допускаются самостоятельные роды. В остальных случаях требуется экстренное родоразрешение.

2. Если преждевременная отслойка плаценты произошла в родах, состояние роженицы и плода удовлетворительное, ОЦК восполнен и роды протекают нормально, ускорять их течение не требуется.

3. Для родостимуляции и снижения поступления в кровь тромбопластина производят амниотомию.

4. В некоторых случаях роды стимулируют окситоцином.

5. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути.

6. Кесарево сечение выполняют в следующих случаях.

а. Внутриутробная гипоксия в отсутствие условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути.

6. Тяжелая преждевременная отслойка плаценты с угрозой

для жизни матери.

в. Незрелость шейки матки.

3. Осложнения

1. Геморрагический шок.

2. ДВС-синдром.

3. Обширное кровоизлияние в стенку матки — матка Кувелера (развивается в 8% случаев).

4. Ишемические некрозы внутренних органов (при гиповолемии): острый канальцевый некроз, некрозы печени, гипофиза, легких, коркового вещества почек и надпочечников.

И. Прогноз. Преждевременную отслойку плаценты относят к тяжелым акушерским осложнениям. Перинатальная смертность достигает 30%.

III. Предлежание плаценты

А. Определение и классификация. Предлежанием плаценты называют ее прикрепление в нижнем маточном сегменте, то есть на пути рождающегося плода. Предлежание плаценты повышает риск тяжелого кровотечения, часто угрожающего жизни беременной. Различают три вида предлежания плаценты (рис. 19.2). По мере развития беременности, сглаживания и раскрытия шейки матки вид предлежания плаценты может меняться.

1. При полном предлежании плаценты внутренний зев полностью закрыт. Разновидностью полного предлежания считают центральное Предлежание плаценты, когда ее центр находится над внутренним зевом.

2. При частичном предлежании плаценты закрыта лишь часть внутреннего зева. При этом за внутренним зевом наряду с плацентарной тканью определяются плодные оболочки.

3. При низком расположении плаценты ее край располагается вблизи от внутреннего зева (в пределах 2 см).



Б. Распространенность составляет примерно 1 случай на 200 беременностей. Предлежание плаценты, обнаруженное во II триместре беременности, самостоятельно исчезает к концу беременности более чем в 90% случаев. Это происходит вследствие роста трофобласта по направлению к дну матки.

В. Этиология предлежания плаценты неизвестна. Считается, что основную роль в патогенезе играют изменения эндометрия, связанные с предшествующими родами и абортами, а также нарушение кровоснабжения децидуальной оболочки.

Г. Факторы риска

1. Возраст (у беременных в возрасте 35 лет Предлежание плаценты встречается в 3 раза чаще, чем в возрасте 25 лет).

2. Большое количество родов.

3. Рубец на матке.

4. Предлежание плаценты в анамнезе.

5. Курение.



В. Многоплодная беременность.

Д. Клиническая картина

1. Типичный симптом — внезапное безболезненное кровотечение из половых путей. Примерно у одной трети больных кровотечение возникает до 30-й недели беременности, у другой трети — после 36-й. Среди оставшихся случаев кровотечение чаще развивается на 34-й неделе беременности. В большинстве случаев кровотечение самостоятельно прекращается, позже — возобновляется.

2. В каждом четвертом случае предлежания плаценты кровотечение появляется на фоне сокращений матки, без длительного ее напряжения.

3. У одной трети больных наблюдаются неправильное положение и Предлежание плода.

4. ДВС-синдром возникает редко. Е. Диагностика

1. В 95% случаев Предлежание плаценты удается диагностировать с помощью УЗИ. Вначале производят абдоминальное УЗИ при полном мочевом пузыре. При подозрении на предлежание плаценты мочевой пузырь опорожняют и повторяют исследование. Затем производят влагалищное УЗИ для уточнения расположения плаценты по отношению к шейке матки, особенно если плацента прикреплена по задней стенке матки.

2. Для подтверждения диагноза можно использовать МРТ.

3. Влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты требуется редко. К нему прибегают в случаях, когда после УЗИ диагноз остается неясным (например, при частичном предлежании плаценты), а у женщины не прекращаются кровянистые выделения из половых путей. В связи с риском массивного кровотечения исследование производят в условиях операционной, при наличии достаточного количества препаратов крови.



Ж. Тактика ведения

1. При сильном кровотечении, угрожающем жизни матери, независимо от срока беременности проводят экстренное родоразрешение путем кесарева сечения.

2. В отсутствие сильного кровотечения и при сроке беременности 36 нед и более после подтверждения зрелости легких плода проводят родоразрешение в плановом порядке. Такое родоразрешение предпочтительнее, чем экстренное. а. Обычно родоразрешают путем кесарева сечения. При частичном предлежании плаценты и зрелой шейке матки возможны роды через естественные родовые пути. 6. Если плацента располагается по передней стенке матки, при кесаревом сечении может возникнуть сильное кровотечение. В связи с этим делают продольный разрез в области нижнего маточного сегмента с переходом на тело матки.

3. Если легкие плода незрелые или срок беременности менее 36 нед и отсутствует кровотечение, проводят консервативное лечение. Оно включает следующие мероприятия.

а. Ограничение физической активности.

6. Воздержание от половой жизни и спринцеваний.

в. Поддержание гемоглобина на уровне не менее 100 г/л.

г. Введение анти-Rhо(D) иммуноглобулина женщинам с резус-отрицательной кровью.

д. Токолитическая терапия (проводят с осторожностью). Препарат выбора —сульфат магния.

е. Заготовка препаратов крови.

ж. Амбулаторное лечение возможно в следующих случаях.

1) Беременная осознает тяжесть своего состояния.

2) В домашних условиях возможно соблюдение вышеописанных ограничений.

3) Беременная находится под постоянным присмотром,

имеется возможность быстро доставить ее в лечебное

учреждение.

з. По достижении 36-й недели беременности регулярно оценивают зрелость легких плода. Родоразрешение проводят сразу после получения положительного результата исследования.

3. Осложнения

1. Геморрагический шок.

2. Осложнения кесарева сечения.

3. Осложнения трансфузионной терапии.

4. При предлежании плаценты может наблюдаться ее приращение. Риск особенно велик при наличии рубца на матке. Приращение плаценты может вызвать массивное кровотечение, при котором возникает необходимость в экстирпации матки.

И. Прогноз. Материнская смертность при предлежании плаценты близка к нулю. Перинатальная смертность не превышает 10%. Основная причина гибели детей — недоношенность. При предлежании плаценты высок риск врожденных пороков.

IV. Другие причины акушерских кровотечений в поздние сроки беременности. Среди нижеперечисленных причин кровотечения главную опасность для жизни матери и особенно плода представляет предлежание сосудов. За кровотечение из половых путей иногда принимают гематурию.

А. Предлежание сосудов — это состояние, когда отрезок сосудов пуповины, идущих внутри зародышевых оболочек, располагается над внутренним зевом.

1. Разрыв сосудов вызывает кровотечение из половых путей и внутриутробную гипоксию.

2. Для того чтобы определить происхождение крови, вытекаю­щей из половых путей, проводят пробу Апта.

3. Если плод жив, проводят экстренное кесарево сечение.

4. При предлежании сосудов гибель плода наблюдается более

чем в 50% случаев.



Б. Кровотечение из шейки матки

1. Проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау.

2. Для остановки кровотечения применяют электрокоагуляцию или тампонаду.

3. Отделяемое из канала шейки матки исследуют на бактерии и

вирусы.

В. Полипы шейки матки

1. Кровотечение обычно прекращается самостоятельно.

2. Причиной кровотечения обычно бывает травма полипа.

3. Проводят цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау.

4. Если кровотечение не останавливается, полип удаляют. Полученный материал направляют на гистологическое исследование.

Г. Кровянистые выделения из половых путей в первом периоде родов обычно обусловлены раскрытием шейки матки и пред­ставляют собой слизь, окрашенную кровью.

Д. Травма наружных половых органов или влагалища

1. В анамнезе обычно есть указание на травму.

2. Проводят полное гинекологическое исследование, иногда под общей анестезией.

3. При повреждении заднего свода влагалища, проникающем в брюшную полость, проводят диагностическую лапаротомию.

4. Удаляют инородные тела.

5. Иссекают нежизнеспособные ткани, рану ушивают.

6. Останавливают кровотечение. Гематомы опорожняют, при необходимости производят дренирование.

7. Проводят профилактику столбняка.


V. Лечение геморрагического шока

Інтенсивна терапія геморагічного шоку (НАКАЗ №626 27.12.2006)
Загальні принципи лікування гострої крововтрати:

1. Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерскі кровотечі»).



  1. Відновлення ОЦК.

  2. Забезпечення адекватного газообміну.

4. Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.

5. Корекція метаболічних порушень.


Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:

1. Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус).

2. Повідомляють відповідального чергового акушер-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку, мобілізують персонал.

3. Піднімають ноги хворої або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.

4. Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.

5. Катетеризують одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 - 16G ).



При існуючій можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен тому, що при їх катетеризації існує велика вірогідність виникнення ускладнень.

За умови розвитку шоку 3 – 4 ступеню необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени надають венесекції v. Brahiales або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna.

6. Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну та гематокриту, виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.

7. Проводять інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю.


Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку.

1. Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин). Темп, об’єм та компонентність інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).

За умови розвитку шоку 2 – 3 ст., темп інфузії дорівнює 200 – 300 мл/хв. Після стабілізації АТ на безпечному рівні подальшу інфузію проводять зі швидкістю 2 літри розчинів за годину (В).

Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, якщо інфузійна терапія розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від розвитку перших проявів шоку (А).





Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница