Кафедра детских болезней педиатрического факультета



Скачать 140.92 Kb.
Дата25.03.2020
Размер140.92 Kb.

ФГБОУ ВО Минздрава РФ

Ивановская государственная медицинская академия



Кафедра детских болезней педиатрического факультета
Зав. кафедрой д.м.н., проф. Вотякова О.И.

Преподаватель к.м.н., доц.Шибаева С.В.



ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент Куликов Максим Дмитриевич, 10 лет

Клинический диагноз:

Основной: Дермальный ангиит (L95);

Осложнения:гипертрофия миндалин

Сопутствующие: Экзогенно-конституциональное ожирение 2 степени, синдром дисплазии соединительной ткани, паронихия на втором пальце левой ноги

Начало курации: 11.02.19г.

Конец курации: 15.02.19г.

Куратор: Зиняков М.О.

5 пед. III курс

Иваново, 2019

ФИО реб. Куликов Максим Дмитриевич

Дата рожд. 14 февраля 2009 г.

Возраст 9 лет

Адрес Иваново, ул. 3-Березниковская 83\8

Дата госп. 30 января 2019

Диагноз Вторичная узловатая эритема подострого течения.

Жалобы.

Красные безболезненные узлы с частичной потерей чувствительности различной формы, располагаются на голенях (ниже голеностопного и выше коленного сустава конечности не покрыты узлами), на задней поверхности предплечья, преимущественно в области локтевого сустава. Слизистые полости рта ярко красного цвета, влажные; имеет место ангулярный стоматит, ротовая полость покрыта афтозными высыпаниями; язык покрыт белым налетом, имеются повреждения кончика языка; зев ярко красного цвета, небные миндалины резко увеличены. Имеется болезненность при глотании.



Anamnesis morbi.

В середине декабря переболел ротавирусной инфекцией, у пациента наблюдалась ангина. На дом был приглашен врач-педиатр, который подтвердил состояние и назначил антибиотики, после курса антибиотиков самочувствие пациента улучшилось. Через несколько дней после улучшения состояния на голени левой ноги появились три узла, которые затем быстро распространились сначала по левой ноге, а затем по правой. Ребенок прошел обследование у дерматолога, после чего был направлен к кардиологу. Был сделан общий анализ крови, который выявил увеличение СОЭ – 11 мм/ч, в биохимическом анализе наблюдалось повышение КФК и положительный СРБ.

Anamnesis vitae.

Частота заболеваемости ОРВИ составляет 1-2 раза в год. Профилактические прививки проведены. Аллергия на шоколад, предполагает наличие аллергии на введение некоторых лекарств. 1 ребенок от первой беременности, есть младший брат (2 года). Отцу 32 года, матери 30 лет. Генеалогический анамнез отягощён заболеваниями ССС по отцовской линии.



Экологический анамнез не отягощён. Проживает в частном дом вдали от центра города, в отдаленности от крупных магистралей, крупных производств вблизи не имеется. Социальный анамнез не отягощён. Отец работает сварщиком, мать - кассир банка. Родители не курят, употребляют алкоголь редко и в умеренных количествах.

Эпидемиологический анамнез. Страны, города не покидал, с инфекционными больными не контактировал, учится в школе в 4 классе.
Данные объективного исследования. Состояние средней тяжести, из-за присутствия жалоб которые объективно доказываются, незначительная интоксикация. Самочувствие больного хорошее, с окружающими контактирует. Положение активное, сознание ясное, настроение спокойное, сон не нарушен, аппетит хороший. Синдром дисплазии соединительной ткани. У ребенка было выявлено 10 стигм: низкий рост волос, антимонголоидный разрез глаз, эпикант, ямочка на подбородке, сращение мочки уха, мягкие уши, готическое небо, короткий мизинец на руке, изогнутый мизинец, межпальцевые перепонки – дисплазия соединительной ткани.

144 см., 46 кг., 10 лет

Оценка физ. развития по центильному методу

р – 6, м - 7;

Заключение: отклонение в физразвитии. Повышенная масса при нормальном росте. Гармоничное развитие.

Оценка физразвития по сигмальному методы

Др – 136,54±6,04 – 136 (+8 см) 8/6=1,3 – рост выше среднего;

Дм – 33,74±3,53 – 37 – 100%

9 - X, X – 24% - ожирение 1 степени
Кожа:

Цвет кожи бледно-розовая, на голенях и предплечьях обнаруживаются узлы, которые выступают над кожей.

При пальпации выступающие над кожей узлы, безболезненные, при надавливании цвет не меняется. Температура на коже умеренная, влажности не наблюдается. Эластичность кожи нормальная. Дермографизм смешанный.

Волосы светлые, нормального типа. Ногти розовые, ломкости и поперечной исчерченности не наблюдается.

Слизистые губ, щек, мягкого, твердого неба ярко красные. Имеются болезненные афты, на слизистой языка имеется налет белого цвета. Миндалины гипертрофированы. Кариозных зубов не наблюдается, прикус неправильный.

Подкожный жировой слой развит ярко выражен, равномерно; толщина складок на наружной поверхности плеч примерно 1,5 см, под углами лопаток примерно 4 см, на животе у пупка около 4 см, тургор нормальный.

Мышечная система:

Мышцы развиты средне, двигательная активность не нарушена, пальценосовую, пяточно-коленную пробу выполняет, в обычной позе Ромберга и усложненной позе Ромберга немного пошатывается – это объясняется сколиозом 1 степени, и симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны.

Костная система:

Скелет не сформирован окончательно, голова нормальных размеров, коническая форма грудной клетки, имеется асимметрия грудной клетки;

Имеется нарушение осанки – сколиоз 1 степени;

По ходу костей болезненность отсутствует

Имеется повышение местной температуры локтевого и коленного сустава, предполагается, что это возможно из-за расположения рук таким образом, что суставы нагреваются. В суставах кистей наблюдается гипермобильность.

Лимфатическая система: Пальпируются подчелюстные узлы, подбородочные узлы, безболезненны, увеличены не более 1,5 см.

Система органов дыхания:



  • носовое дыхание свободное;

  • голос тихий, затрудненный;

  • кашель отсутствует;

  • частота дыхания 18 в минуту – норма;

  • дыхательные движения ритмичные;

  • патологические типы дыхания отсутствуют;

  • грудной тип дыхания;

  • одышка отсутствует;

  • грудная клетка конусовидна, слегка асимметрична;

  • пальпация грудной клетки показывает, что она эластична, безболезненна, толщина кожной складки на уровне нижнего угла лопаток 4 см с обеих сторон, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой, в верхних этажах громче, чем в нижних, ширина межреберных промежутков 0,5 см;

  • при сравнительной перкуссии над всех поверхностью легких ясный легочный звук;

  • при топографической перкуссии определяется нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии на 6 ребре, по средней подмышечной линии справа – 9 ребро, слева – 9 ребро, экскурсия примерно 4 см, ширина полей Кренинга составляет 3 см с обоих сторон;

  • внутригрудные лимфатические узлы не увеличены, симптом чаши Философова отрицательный;

  • при аускультации дыхание везикулярное, посторонние шумы отсутствуют, в верхних отделах справа и слева над легкими дыхание слегка разное – связано с асимметрией грудной клетки.

Система органов кровообращения:



  • при осмотре внешне не наблюдается пульсация сонных артерий, набуханий и пульсаций шейных вен отсутствуют, пульсация в области эпигастрия слегка заметна на выдохе;

  • изменений в области сердца в виде сердечного горба, деформации грудной клетки отсутствуют;

  • визуально не определяется сердечный толчок, верхушечный толчок, при пальпации определяется верхушечный толчок, который находится по левой среднеключичной линии на 1,5 см кнутри, площадью 2 см, удовлетворительной силы;

  • пальпации лучевой артерии: пульс симметричен на обеих руках, 83 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения;

  • пальпация артерий нижней конечности, видимой пульсации нет, 90 уд/мин;

  • перкуссия сердца, левая граница соответствует верхушечному толчку, правая – по правому краю грудины на уровне 4 межреберья, верхняя – по левому краю грудины на уровне 3 межреберья;

  • при аускультации сердца выслушиваются два тона, хорошей звучности, патологических шумов нет, тоны не расщеплены, ритмичны;

  • систолический шум лучше выслушивается в 1, 4 точках, диастолический шум лучше во 2, 3 точке. При сравнении на 2 и 3 точках, диастолический шум лучше слышен в 3 точке, шума трения перикарда нет;

  • АД на правой 100/70, на левой 110/70. При оценке по центильным таблицам АД соответствует норме.

Система органов пищеварения:



  • Осмотр ротовой полости: слизистая влажная, ярко-красного цвета, зев ярко-красного цвета, миндалины гипертрофированы, задняя стенка глотки гиперемирована, язык обложен белым налетом, имеются трещины на кончике, сосочки выражены, по краям языка имеются очертания отпечатков зубов; зубы практически все заменены на постоянные, прикус неправильный.

  • Осмотр живота: живот слегка выпячен – развитая подкожно-жировая клетчатка, поверхностных вен на животе не различаются, видимой перистальтики не наблюдается, живот в акте дыхание не участвует;

  • При перкуссии симптомов асцита не выявлено, размеры печени по Курлову: 10x7x8, симптомы Менделя и перкуссия тремя пальцами по всех поверхности живота отрицательны, симптом Лепене отрицательный;

  • При поверхностной пальпации живот мягкий во всех отделах, безболезненный, расхождений прямых мышц живота не наблюдается, при пальпации пупка и около пупка грыж не обнаружено, в области паховых колец грыж не обнаружено;

  • При глубокой пальпации: сигмовидная кишка имеет цилиндрическую форму, безболезненна, неподвижна, не урчит, диаметр 2 см.; слепая кишка диаметр 3 см, подвижная, урчит, безболезненная; восходящая ободочная и нисходящая ободочная диаметром 4 см не урчат, безболезненны, неподвижны, поперечная ободочная при бимануальной пальпации диаметр 3 см неподвижны, не урчат находится над пупком; Симптом Кера отрицательный, Ортнера, Мерфи, Мюсси отрицательный, Боаса отрицательный, желудок не пальпируется, селезенка и мезентериальные лимфатические узлы не пальпируются, панкреатические точки безболезненны, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный;

  • При аускультации методом аускульто-аффрикции нижняя граница желудка на 4 см выше пупка;

  • Частота и характеристика стула: 1 раз в сутки, запах специфический (нормальный), оформленный кал;

Система почек и мочевыводящих путей:



  • осмотр: отеков, бледности кожных покровов нет, в области поясницы видимых изменений нет;

  • пальпация: почки не пальпируются, точки тревоги безболезненны, мочеточниковые точки безболезненны, мочевой пузырь не пальпируется;

  • перкуссия: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон;

  • частота мочеиспускания 3-4 раза безболезненно;

  • моча светлая, без примесей;

Нервная система: головных болей, головокружения, тошноты, рвоты не наблюдаются, со стороны органов чувств и речи нарушений нет, обмороки и судороги отрицает, сон не нарушен;

Эндокринная система: рост нормальный, наблюдается ожирение 1 степени, щитовидная железа не изменена, пубертат не наступил;

Предварительный диагноз: первичная узловатая эритема. Узлы на голенях ии предплечьях, которые выступают над кожей, безболезненные, не зудят.

Синдром дисплазии соединительной ткани, нарушения со стороны систем не наблюдаются. Ожирение 1 степени – следствие неправильного питания, низкой физической активности (ребенок малоподвижен). Паронихия – внутрибольничная инфекция, возникла по видимому из-за ослабления организма.

План дополнительного обследование больного:

лабораторные


  1. ОАК – исключение анемии, инфекционного воспаления, а также исключение симптома «волчаночных ножниц»;

  2. Анализ крови на маркеры системной красной волчанки (LE-клеточный фактор, анитела к двухцепочечной ДНК (анти-dsDNA), антифосфолипидные антитела, антинуклеарный фактор, антитела к кардиолипину класса IgG; антитела к кардиолипину класса IgM );

  3. ОАМ – т.к. у ребенка синдром дисплазии соединительной ткани, то для исключения поражения почек, а также врожденный измнений почек;

  4. Биохимический анализ – воспалительный комплекс – для исключения инфекционного воспаления, ревматоидный комплекс – чтобы исключить ревматоидное воспаление (наибольшую роль играют C-реактивный белок, ревматоидный фактор) и для исключения стрептококковой инфекции (титр антистрептолизин О), электролиты – поражения сердца возникающая из-за электролитного сдвига, мочевина, креатинин – исключение патологии почек (дисплазия соединительной ткани), глюкоза – сахарный диабет может сопровождаться узловатой эритемой, амилаза – исключение поражения поджелудочной железы при сахарном диабете;

инструментальные

  1. ЭКГ – исключить органическое поражение сердца;

  2. ЭХО-КГ – исключение поражения со стороны сердца, УЗИ сосудов шеи, конечностей для исключения поражения сосудов этих органов;

  3. Рентгенография грудной клетки – туберкулез легких может явиться условием возникновения узловатой эритемы.

Консультация иммунолога, фтизиатра, оториноларинголога, кардиолога и детского хирурга (по поводу паронихия).


Клинический диагноз:

Основное заболевание – дермальный ангиит; гиподермальный васкулит, узловатый васкулит;

Сопутствующие заболевания – ожирение 1 степени, синдром дисплазии соединительной ткани, паронихия, гипертрофия небных миндалин;

Этиология и патогенез заболевания.

Ведущей является теория иммунокомплексного генеза васкулитов. Наиболее частой причиной развития васкулитов, ограниченных кожей, являются различные острые или хронические инфекции: бактериальные (стафилококки, стрептококки, энтерококки, иерсинии, микобактерии), вирусные (вирус Эпштейна-Барр, вирусы гепатитов В и С, ВИЧ, парвовирус, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус гриппа) и грибковые. Микробные агенты играют роль антигенов, которые взаимодействуя с антителами, образуют иммунные комплексы, оседающие на стенках сосудов.

Среди экзогенных сенсибилизирующих факторов особое место отводят лекарственным средствам, с приемом которых связано развитие 10% случаев васкулитов кожи. Наиболее часто к поражению сосудов приводят антибактериальные препараты (пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды, цефалоспорины), диуретики (фуросемид, гипотиазид), антиконвульсанты (фенитоин), аллопуринол. Лекарственные вещества, находясь в составе иммунных комплексов, повреждают стенки сосудов, а также стимулируют продукцию антител к цитоплазме нейтрофилов.

В роли провоцирующего фактора также могут выступать новообразования. В результате продукции дефектных белков клетками опухоли происходит образование иммунных комплексов. Согласно другой теории сходство антигенного состава опухоли и клеток эндотелия может приводить к продукции аутоантител. Существенную роль в развитии васкулитов, ограниченных кожей, могут играть хронические интоксикации, эндокринопатии, различные виды обменных нарушений, а также повторные охлаждения, психическое и физическое перенапряжение, фотосенсибилизация, венозный застой. Васкулиты кожи часто выступают в качестве кожного синдрома при диффузных болезнях соединительной ткани (СКВ, ревматоидном артрите и др.), криоглобулинемии, болезнях крови.



Прогноз.

Прогноз условно благоприятный.



При отсутствии лечения есть вероятность поражения внутренних органов. Постановка правильного диагноза и адекватная терапия довольно быстро блокируют патологию, обеспечивают излечение – полное или временное, снижают вероятность тяжёлых осложнений и летального исхода.

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница