Кафедра пропедевтики внутренних болезней, лучевая диагностика



страница1/3
Дата23.04.2016
Размер0.55 Mb.
  1   2   3
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГБОУ ВПО «ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ МЗ РФ»

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
ЭТИКА СЁСТРИНСКОГО ДЕЛА. ЛИТЕРАТУРНЫЙ МАТЕРИАЛ
2.10.1. Философия сестринского дела.

Этические кодексы медицинских сестер

В содержательном плане этика сестринского дела рассматри­вается как продолжение его философии. Философия сестринского дела — это выраженный в понятиях дух этой профессии, опреде­ление ее миссии в обществе, а также лежащей в ее основе системы ценностей. Как пишут СИ. Двойников и В.А. Лапотников, фило­софия сестринского дела определяет цели профессиональной дея­тельности, этические обязанности, моральные качества (добродете­ли) медсестры [15, с.49].

Флоренс Найтингейл, которую считают основоположницей со­временного сестринского дела, подчеркивала, что "по своей сути сест­ринское дело как профессия отличается от врачебной деятельности и требует специальных, отличных от врачебных, знаний" [11, с.7]. В то же время она увидела, что фактически медсестры все больше превращаются в помощников врача, и сетовала, что ее воспитанниц часто используют в больничной службе на подсобных, вспомога­тельных ролях [16, с.32].

Данное противоречие стало разрешаться только в условиях со­временной реформы сестринского дела, которая в развитых странах началась еще в 1960-е годы. Реализация этой реформы была обус­ловлена стремлением медсестер обрести профессиональную самосто­ятельность (автономию), независимость и самодостаточность. Каков же смысл понятия автономии сестринского дела?

Здесь необходимо еще раз сравнить сестринское и врачебное дело. По своей сути врачебное дело есть, прежде всего, распозна­вание, лечение и профилактика болезней. Как наука медицина во все времена основывалась на достижениях и методах естествозна­ния, но при этом важную роль в ней всегда играла профессиональ­ная этика. Дело здесь не только в том, что перед врачом вынуж­денно обнажается частная жизнь пациента, но и в той потенциаль­ной опасности, которой подвергается человек в процессе многих ме­дицинских вмешательств в сферу его здоровья. Стержневая запо­ведь этики Гиппократа "Прежде всего — не навреди!" как нельзя лучше подчеркивает интервенционистский характер врачебного дела.

Не случайно сами врачи говорят, что "хирургическая агрессия" рас­пространилась в последнее время и на диагностику, ведь зондиро­вание сердца и магистральных сосудов, биопсия поджелудочной же­лезы или печени "равносильны по стилю и опасности хорошей опе­рации" [3, с.74].

Сестринское дело — это медицински-компетентное выявление проблем человека (пациента), связанных с его здоровьем, и квали­фицированная помощь в их разрешении или, по крайней мере, в смягчении их остроты. Разумеется, конечная цель и врачебного, и сестринского дела — помощь больному. При этом важнейшими средствами медсестры являются забота, уход, выхаживание. Мед­сестра призвана помогать пациенту в преодолении не только той дезадаптации, которая обусловлена его заболеванием, но и той, ко­торая вызвана врачебным вмешательством (операционной травмой, побочным действием лекарств и др.). Как писала В. Хендерсон, "медсестра — это ноги безногого, глаза ослепшего, опора ребенку, источник знании и уверенности для молодой матери, уста тех.^кто слишком слаб или погружен в сеоя, чтобы говорить". Ц этих ело -вах заключена классическая метафора, выразившая миссию, особое призвание медсестры.

Прогресс врачебного дела все в большей мере связывается со специализацией, что, с одной стороны, несомненно, повышает эф­фективность распознавания, лечения и профилактики отдельных бо­лезней, а с другой — является, к сожалению, одной из причин де­гуманизации клинической практики. В связи с обилием применяе­мой в клинической медицине техники и сложных научных методик современный пациент все чаще ощущает сегодня дефицит внимания к своей персоне, неповторимости своего духовного мира. Высоко-специализированная клиническая медицина предполагает редукцио­нистский подход к пациенту (офтальмолог сосредоточен преиму­щественно на органе зрения, уролог — на органах мочеполовой системы и т.д.), в то же время современная философия и теория сестринского дела строятся на холистическом (целостном) подходе к пациенту. Основополагающие принципы сестринского дела в со­временном понимании — это в некотором смысле альтернатива тен­денции дегуманизации медицины, обусловленной специализацией вра­чебного дела. Отстаивая свое право на автономию, самостоятель­ность в ряду других медицинских профессий, сестринское дело при­звано восстановить и приумножить гуманистический потенциал ме­дицины в целом.

Кто-то назвал сестринское дело самым древним искусством и самой юной наукой. Вторая существенная особенность современ­ной реформы сестринского дела, наряду с устремленностью к про­фессиональной автономии, заключается в превращении его в от­дельную самостоятельную науку — "уникальную структуру знаний" [20, с.58].

Благодаря обретению сестринским делом статуса особой науки сестринская профессия действительно становится самостоятельной. В современной медицине методы и способы ухода за больными достигли качественно нового уровня и как своего рода технологии их можно теперь изучать, осваивать и при необходимости — "тира­жировать". Сестринское дело окончательно освобождается от ком­плекса неполноценности, теряет статус так называемой профессии среднего звена — между самой престижной врачебной профессией и деятельностью санитарок, вообще не требующей профессиональ­ной подготовки. Наконец-то перед медсестрами открылась перспек­тива университетского (высшего) образования, самостоятельных на­учных исследований, которые так же, как у врачей, могут быть оформлены в виде магистерских, докторских диссертаций. В соци­альном плане этот момент можно считать решающим: раньше наи­более способные, имеющие высокие социальные притязания мед­сестры, стремились, как только позволят житейские обстоятельства, получить врачебное образование и порывали с непрестижной сест­ринской профессией. Теперь же эта элитная часть сестринских кад­ров получила возможность, не изменяя своему первоначальному вы­бору, надеяться на столь же успешную медицинскую карьеру, как и во врачебном деле.

Итак, автономия сестринской профессии и обретение ею науч­ного суверенитета означает ее самодостаточность. Разумеется, и в на­ше время не исключается совмещение профессиональной сестрин­ской деятельности и религиозного служения (так возродилась тра­диция подготовки сестер милосердия — сначала в Московском ме­дицинском училище №1, а позднее в Свято-Димитриевском учи­лище при 1-й Градской больнице в Москве), но при этом совер­шенно ясно, что сегодня невозможно готовить достаточное количе­ство квалифицированных сестер только таким образом. В совре­менном обществе оправдание выбора профессии медсестры нужно искать по преимуществу в ней самой.

Один из главных, поистине "судьбоносных" для сестринской профессии вопросов — установление равнозначно-партнерских от­ношений сестер и врачей. По мере успешного реформирования сест­ринского дела привлекательность этой профессии все больше будет определяться присущими ей основательной научной подготовкой, высоким потенциалом творчества, особыми навыками и умениями, которые должны быть доведены до уровня подлинного искусства, необходимостью принимать оптимальные этические решения, нахо­дить выход из подчас уникальных житейских коллизий.



Кодексы профессиональной этики медицинских сестер.

Система ценностей сестринского дела как профессии прежде всего выражена в профессиональной этике. Более 80 лет назад по аналогии с врачебной "Клятвой Гиппократа" в одной из американ­ских сестринских школ была создана "Клятва Флоренс Найтин­гейл" (см. Приложение 1). В 1950 г. Американская ассоциация мед­сестер разработала национальный "Моральный кодекс медсестер". Для всех медсестер особенно важен "Кодекс профессиональной этики медсестер", созданный Международным Советом медицин­ских сестер (см. Приложение 2). В 1996 г. в нашей стране по ини­циативе Межрегиональной ассоциации медицинских сестер России автором этих строк разработан "Этический кодекс медицинской сестры России" (далее "Этические кодекс...", см. Приложе­ние 3), который был принят на 3-й Всероссийской конференции медицинских сестер под эгидой названной Ассоциации. Этот факт приобретает особую значимость в контексте истории отечественной медицины XX в.

Ранее отмечалось, что в первые десятилетия после Октябрь­ской революции 1917 г. в нашей стране официально насаждалось нигилистическое отношение к медицинской этике, что, безусловно, никак не повлияло на преданность своей профессии тысяч отечест­венных медиков. В 20-30-е годы подвергалось нападкам само поня­тие "медицинская сестра", которое предлагалось заменить понятия­ми "помврача", "замврача", "медтехник" и т.п.: "Само слово «сест­ра», да еще «сестра милосердия», как понятие, включающее в себя нечто религиозное, монашеское, не соответствует задачам советско­го здравоохранения и типу медработника, который нам нужен..." [9, с.40].

Принятие "Этического кодекса медицинской сестры России" стало закономерным этапом реформы сестринского дела в нашей стране. Кодекс составлен в духе идей биоэтики, которые во мно­гом определили содержание профессиональной этики в медицине последних двух-трех десятилетий. Во главу угла поставлено развер­нутое представление о правах пациента, гарантиях, защите этих прав в современном обществе.

На сегодняшнем этапе развития сестринского дела в России прежде всего требует ответа исходный вопрос о том, каким долж­но быть содержание собственно сестринской профессиональной эти­ки. Ниже мы излагаем конкретные вопросы профессиональной эти­ки медицинских сестер в виде краткого комментария к 'Этическо­му кодексу...". Учитывая главную трудность решения этой задачи практически полное отсутствие работ в нашей стране по данной те­матике, — мы были вынуждены в основном опираться на зарубеж­ную (прежде всего американскую) литературу [20, с.17-25; 1; 22]. Разумеется, необходимо иметь в виду немалые различия орга­низации и уровней развития сестринского дела в России, с одной стороны, и в США и в других западных странах — с другой. При­ведем пример: в начале 1990-х годов 30% медсестер в США имели степень бакалавра, 7-8% — магистра, 2- 3% — доктора [20, с.45]. В то же время никто не будет возражать, что у сестринской профессии есть универсальные черты. Реформа сестринского дела в нашей стране, направленная на утверждение автономии, самодос­таточности и целостности сестринской профессии, на повышение ее социального статуса, все больше в этом убеждает.

2.10.2. Гуманность сестринской профессии.

Профессиональная компетентность медицинской сестры

"Этический кодекс..." начинается с определения миссии сест­ринской профессии: "Этической основой профессиональной деятель­ности медсестер является гуманность и милосердие. Важнейшими задачами профессиональной деятельности медицинской сестры яв­ляются: комплексный всесторонний уход за пациентами и облегче­ние их страданий; восстановление здоровья и реабилитация; содей­ствие укреплению здоровья и предупреждение заболевания". В ком­ментарии к американскому "Моральному кодексу медсестер" изла­гаются цели сестринской профессии — защита и восстановление здоровья, "включая отдельных людей, семьи, социальные группы и общество в целом" [20, с.13]. Распространение круга профессио­нальных обязанностей медсестры на семью, близких пациента пред­ставляется нам очень важным.

Этическое требование гуманности, милосердия к повседневной профессиональной деятельности медсестры кажется само собой ра­зумеющимся. Что же конкретно означает это требование? У ответа на данный вопрос есть два аспекта: общий для всех медицинских профессий, в равной степени касающийся медсестер, врачей, фар­мацевтов и т.д., и специальный, выделяющий профессию медсест­ры из других медицинских профессий.

Рассмотрим первый аспект. В Лиссабонской декларации о пра­вах пациента говорится, что все работники здравоохранения несут коллективную ответственность за признание и осуществление осно­вополагающих прав пациента. Важнейшим из них является право пациента на высококачественную медицинскую помощь. Соот­ветственно, статья 1 "Этического кодекса..." гласит: "Медицинская сестра должна уважать неотъемлемые права каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здо­ровья и на получение адекватной медицинской помощи." Для мед­сестры (врача, акушерки и т.д.) главным условием достижения об­щей цели в сложной, многопрофильной медицинской деятельности является необходимая профессиональная подготовка, соответствую­щая профессиональная компетентность (статья 2 "Этического ко­декса...").

Очевидно, что основной вопрос реформы сестринского дела, начавшейся в нашей стране на четверть века позднее, чем в других развитых странах, касается компетентности, уровня профессионализ­ма, строгого определения профессиональных обязанностей, а вслед за этим повышения престижа, авторитета и социального статуса отечественных медсестер.

В этой главе мы используем материалы книги Патриции Бен-нер "По пути обретения опыта. В чем сила и совершенство мед­сестры" (1984, by Addison-Wesley Publishing Company, Inc.) . Необходимо, в порядке отступления, сказать несколько слов о ней и ее труде.

П. Беннер — зарегистрированная медсестра, доктор философии и профессор сестринского дела Калифорнийского университета. Ис­полнительный директор Американской ассоциации медсестер Миртл К. Айделотт назвал ее труд "книгой, внесшей выдающийся вклад в развитие сестринского дела" [1, с.2]. Главные ее достоинства — документальный характер и высокий научный уровень. Автор, ис­пользуя методы анкетирования, интервью и развернутых бесед, опро­сила 1200 американских медсестер, предприняв опыт описания "ана­томии сестринского дела".

В своем исследовании П. Беннер описала 7 областей компе­тенции медсестры:

1) оказание помощи;

2) просвещение и обучение;

3) диагностика и наблюдение;

38 Далее цитируется неофициальный перевод этой книги, сделанный ко Второй Российско-Американской конференции по реформе сестринского дела (Голицы­не, 24 июля - 3 августа 1994 г.).

4) эффективная работа в стремительно меняющейся обстановке;

5) терапевтические процедуры и режим;

6) соблюдение и обеспечение безопасности лечебного процесса;

7) организационные вопросы.

В пределах каждой из этих областей компетенции медсестра должна владеть особыми профессиональными навыками (можно также сказать, что это ее профессиональные функции). Например, в пределах такой области компетенции, как "диагностика и наблю­дение", опытные медсестры владеют навыками:

1) выявления и фиксирования важных изменений;

2) распознавания первых тревожных сигналов (предвосхищение приступа и ухудшения до появления явных симптомов);

3) предвидения проблем (умение думать о будущем);

4) понимания требований, накладываемых конкретной болезнью (предвосхищение запросов пациента);

5) оценки нацеленности пациента на выздоровление и его по­тенциальных возможностей [1, с.69].

Эмпирическим путем П. Беннер выделила 5 уровней профес­сиональной квалификации, профессионального мастерства медсестер:

1) новичок (уровень начинающего специалиста);

2) уровень освоения навыков;

3) компетентный специалист;

4) умелый специалист;

5) опытный специалист [1, с.23-34].

Большинство примеров казусов из работы П. Беннер, которые мы будем приводить ниже, иллюстрирует работу опытных медсес­тер, в которой особую роль играет профессиональная интуиция, от­ражающая специфический, уникальный опыт наблюдения, ухода за пациентами, предвосхищения кризисных ситуаций при оказании ме­дицинской помощи и т.д.

Как же обстоят дела с определением компетентности, уровня квалификации медсестры в нашем здравоохранении? Прежде чем отвечать на этот вопрос, приведем соответствующие нормы "Эти­ческого кодекса...". "Медицинская сестра всегда должна соблюдать и поддерживать профессиональные стандарты деятельности, опре­деляемые Министерством здравоохранения РФ" (статья 2). "Ме­дицинская сестра несет личную моральную ответственность за под­держание, внедрение и улучшение стандартов сестринского дела. Она не должна претендовать на ту степень компетентности, кото­рой не обладает" (статья 11).

Согласно Положению об аттестации средних медицинских и фар­мацевтических работников (действует с 1.10.1995 г.), в нашей стра­не выделяется 4 уровня квалификации медсестер (и других средних медицинских работников). Молодые специалисты — со стажем ра­боты до 3 лет — не имеют квалификационной категории. Вторая, первая и высшая квалификационные категории присваиваются сдав­шим квалификационные экзамены (собеседование или тестовые за­дания) и имеющим стаж работы по аттестуемой специальности, как минимум, 3, 5 и 8 лет соответственно [13, с.27-35]. Как мы по­лагаем, самый трудный вопрос (а именно — определение содержа­тельных критериев каждой из вышеназванных квалификационных категорий) еще ждет своего окончательного разрешения. Приведен­ная здесь "юридическая модель специалиста" в значительной степе­ни еще должна наполниться конкретным профессиональным содер­жанием.

Характерно, что большая часть комментария к "Моральному кодексу медсестер" Американской ассоциации медсестер посвящена именно вопросам профессиональной компетенции и ответственно­сти. Таким образом, содержательные моменты решения проблемы профессиональной квалификации медсестер в основном определяет само профессиональное сестринское сообщество: "Индивидуальная профессиональная лицензия — защитный механизм, узаконенный в обществе, для обеспечения основной и минимальной компетент­ности профессиональной сестры. Исходя из этого общество, наде­лило профессию медсестры правом регулировать свою собственную практику... Обязанности медсестры изложены в изданиях Нацио­нальной ассамблеи медсестер «Сестринское дело — социальная политика» и «Стандарты сестринской практики». Определяя права пациентов, эти стандарты описывают отношения сотрудничества между сестрой и пациентом через сестринский процесс... Сест­ринское сообщество несет ответственность за принятие в свои ря­ды только тех лиц, которые продемонстрировали знания, навыки и убеждения, считающиеся основными для профессиональной прак­тики. Преподаватели сестринского дела должны быть убеждены, что компетентность и продемонстрированные убеждения достигну­ты до того, как человек начал заниматься сестринским делом про­фессионально" [20, с.18-22].

П. Беннер подчеркивает, что уровень квалификации медсестры ни в коем случае не может измеряться только стажем ее работы. Она пишет: "Очень мало известно о том, как измерить способ­ность человека узнавать проблемы и отыскивать проблемы, требую­щие решения, как оценить его умение правильно выбирать методы и способы их решения" ([1, с.38], подчеркнуто П. Беннер). Прав­да, отдельные профессиональные качества медсестер все-таки под­даются идентификации, очевидным объективным оценкам. Автор, в частности, относит к таким качествам следующие: "способность справляться с критическими ситуациями; психологическая устойчи­вость; сострадание и надежность при уходе за новорожденными, коматозными больными и другими пациентами, находящимися в со­вершенно беспомощном состоянии, а потому требующими особого ухода; умение быстро обнаружить и быстро решить «горящую» проб­лему (т.е. возникшую в кризисной ситуации или в условиях дефи­цита времени); умение унять боль; забота об умирающем пациенте" [1, с.38].

Таким образом, как ни тривиально это звучит, этическое тре­бование гуманности, милосердия в повседневной профессиональной деятельности медсестры (врача, фармацевта и т.д.) прежде всего означает требование их высокого профессионализма.

Рассмотрим теперь специальный аспект гуманного, милосердно­го отношения к пациенту, характерный именно для профессии меди­цинской сестры. Пациент обращается к медсестре, как правило, со своей болью, своими страданиями. Тот факт, что болью как симп­томом занимаются врачи и что существует особая врачебная дис­циплина анестезиология, совсем не исключает справедливости тон­кого замечания П. Беннер: "Определение причины возникновения боли и выбор адекватного средства для ее облегчения или устране­ния попадает в область компетенции медсестры" [1, с.49].

Тема отношения человека к страданию — старейшая в исто­рии религии, философии и этики [5, с.77-87]. Ф.М. Достоевский видел в добровольном принятии страдания личностью на себя выс­ший нравственный акт человеческого бытия. В 1936 г. Т. Манн в своей речи в день 80-летия 3. Фрейда восславил его любовь к истине, говоря, в частности, о том, как ученый использовал опыт болезни для познания. О том же пишет М. Фаулер, но как специ­алист по философии и этике сестринского дела она видит две сто­роны данной проблемы: "Я считаю, что человек учится в страда­ниях, с другой стороны, мне кажется, чтобы учиться, человеку со­всем не обязательно страдать." Далее автор приводит следующий пример: у ее подруги родился внук с многочисленными пороками развития, друзья и знакомые бесконечно ее утешали и успокаивали. В итоге "участливые утешения истощили ее желание осмысливать ситуацию и невольно превратились в источник еще более сильной боли" [22, с.5].

Рассмотрев отдельные аспекты профессиональной деятельности медсестры (оказание помощи, обучение пациентов и т.д.), П. Бен>-нер задает вопрос: что же в целом должно быть присуще опытной медсестре — участие или отстраненность? В медицинской среде ши­роко распространено мнение, что в профессиональном отношении медиков к пациентам необходимо отстранение (желательно устанав­ливать "дистанцию"). Однако исследование П. Беннер выявило не­что иное: в своих анкетах и устных ответах многие опытные мед­сестры подчеркивали, что "им очень важно лично прочувствовать, что испытывают их пациенты, страдающие различными недугами" [1, с.110]. П. Беннер отмечает особый язык, которым пользуются опытные медсестры при общении со своими пациентами, например, перенесшими илеостомию или колостомию (когда с полуслова ясно, о каких моментах ухода за собой, особенностях образа жизни идет речь). В свою очередь, М. Фаулер замечает, что с пациентом надо разговаривать не на своем, а на его языке [22, с.6]. Высшим при­знанием профессионализма медсестры, которая проводила инструк­таж пациентки перед операцией мастэктомии, стал вопрос этой пациентки: "А вам что, тоже мастэктомию делали?" [1, с.67].

Среди выделенных П. Беннер нескольких десятков профессио­нальных функций (навыков) медсестры необходимо обратить вни­мание на функцию, которую она назвала "Присутствие: умение по­быть с пациентом". Вот слова одной из медсестер-респондентов: "Это же очень по-человечески — просто посидеть с кем-то, пого­ворить по-настоящему... Мне не всегда есть, что им ответить, но даже если я просто сижу и молчу, то иногда даже лучше все полу­чается, чем когда говорю" [1, с.46]. Интересен в этом смысле рас­сказ Митрополита Антония — православного епископа, возглавляю­щего епархию Русской православной церкви в Великобритании (по первоначальному образованию — врача). Владыка Антоний вспо­минает, как в начале войны он был хирургом; в его отделении уми­рал молодой солдат, и он облегчил ему минуты умирания именно присутствием, сначала разговаривая с ним, а когда пациент уже пе­рестал реагировать на речь, взяв его за руку, продолжая держать ее до самого конца [8].

Не случайно П. Беннер выделяет такую профессиональную функцию медсестры, как "умение прикосновением успокоить па­циента, наладить с ним связь". Вот слова опытной медсестры (у ее пациента метастазы рака прямой кишки, колостома, он мра­чен и неразговорчив): "Мне нравится делать ему растирание спи­ны, поскольку это дает возможность лишний раз поговорить с ним и само по себе служит неким средством общения". Далее П. Бен­нер отмечает, что медсестры традиционно используют прикоснове­ния в терапевтических целях: "Прикосновения могут не только со­общать о моральной и личной поддержке, но и физически стиму­лировать или успокаивать пациента" [1, с.50-51]. Однако нельзя оставить без внимания и заключительное замечание П. Беннер: "Но физические прикосновения, как и другие формы общения, не­сут в себе слишком многое, чтобы пользоваться ими бездумно" [1, с.51].

Наиболее полно специфика этических требований гуманности и милосердия в сестринском деле выражена в понятии "забота о пациентах ". Раскрывая содержание этого понятия, П. Беннер пи­шет: "Из примеров прекрасной работы медсестер можно сделать и более общие выводы. Практически в каждом из них подчеркива­ется важность заботливого, человеческого отношения к пациентам... Можно даже ввести понятие «степень заботы», поскольку она под­дается количественной оценке. Когда в природе сестринского дела выделяются «инструментальная» и «эмоциональная» составляющие, необходимо отдавать себе отчет, что это искусственное разделе­ние". Приведя пример с искусно проведенной перевязкой у боль­ной с длительно незаживающими ранами и абдоминальными фис­тулами (после чего пациентка воскликнула: "Надо же! Настоящее искусство!"), П. Беннер заключает: "Перевязка несла одновремен­но техническую, эмоциональную и информационную нагрузку" [1, с.114].

Понятие "забота о пациентах" — синтетическое, интегративное, причем в его содержании более важны коммуникативный и этичес­кий аспекты, чем манипулятивный и технический. "Заботу о паци­ентах нельзя проконтролировать, к ней невозможно принудить. За­бота проистекает из личных и культурных представлений и при­страстий" [1, с.114]. Здесь хочется еще раз повторить: нравствен-



Каталог: sites -> default -> files
files -> Рабочая программа дисциплины Лечебная физическая культура и массаж Направление подготовки 050100 Педагогическое образование
files -> Хроническая сердечная недостаточность и депрессия у лиц пожилого возраста
files -> Ирвин Ялом Лечение от любви и другие психотерапевтические новеллы
files -> Оценка элементного статуса в определении нутриентной обеспеченности организма. Значение нарушений элементного статуса при различной патологии
files -> Проблема безопасности продуктов питания
files -> Примерная программа профессионального модуля
files -> Бета-адреноблокаторы в терапии артериальной гипертензии// Лечащий врач. 2015. № С. 12-14
files -> Тамбовское областное государственное бюджетное учреждение «научная медицинская библиотека»


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница