Казанская государственная медицинская академия минздрава россии



Скачать 472.26 Kb.
страница1/2
Дата28.04.2016
Размер472.26 Kb.
  1   2
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

МИНЗДРАВА РОССИИ
Р.Ш. Хасанов

Заслуженный врач РФ и РТ,

доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой онкологии, радиологии

и паллиативной медицины КГМА,

главный онколог Приволжского федерального округа и МЗ РТ



Становление и развитие онкологии

в Республике Татарстан


АКТОВАЯ РЕЧЬ
Прочитана 13 апреля 2015 года

на расширенном заседании Ученого Совета

Казанской государственной медицинской академии

Казань 2015 г.


Исследования, представленные в материалах Актовой речи, были отмечены Премией Правительства РФ в области науки и техники (2009 г.) и тремя Государственными Премиями Республики Татарстан в области науки и техники, поддержаны грантами РФФИ и фонда НИОКР Академии наук Республики Татарстан.


Выражаю искреннюю признательность коллективу Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, сотрудникам кафедр КГМА и КГМУ, работающим на базе Республиканского клинического онкологического диспансера, и творческим коллективам, с которыми выполнялись отдельные фрагменты данной работы.



Глубокоуважаемый председатель!

Глубокоуважаемые члены Ученого Совета!

Дорогие коллеги и гости!
Злокачественные новообразования в настоящее время являются одной из основных медико-социальных проблем развитого общества. В Российской Федерации, как и во всем мире, заболеваемость злокачественными новообразованиями демонстрирует неуклонную тенденцию к росту. В 2013 году в Российской Федерации были впервые зарегистрированы 535 887 случаев злокачественных новообразований, или 373,4 на 100 тыс. населения. Прирост показателя по сравнению с 2003 годом составил 17,7%. (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. и соавт., 2014). Динамика заболеваемости населения злокачественными новообразованиями в Республике Татарстан также характеризуется увеличением показателя: за период 2003-2013 гг. заболеваемость увеличилась на 25,8 % и составила 370,4 на 100 тыс. населения (Вафин А.Ю., Шерпутовский В.Г., Молокович Н.И. и соавт., 2013). Сегодня в Республике Татарстан каждый 45-й житель болен раком. В связи со смертностью от злокачественных новообразований населением России в год теряется более 4,3 млн. человеко-лет жизни (Аксель, Е.М., 2007). В Татарстане ежегодно, в связи со смертностью от злокачественных новообразований теряется около 118 тыс. человеко-лет жизни (Хасанов Р.Ш., 2001).

Все вышеизложенное указывает на высокую актуальность проблемы организации онкологической помощи населению.

В истории развития онкологической службы Республики Татарстан можно выделить 5 этапов.

I этап (1946 - 1972 гг.) - становление онкологической службы в РТ.

Начало развертывания онкологической сети в Татарстане относится к 1946 году, когда согласно приказу Наркомздрава СССР №9323, во исполнение постановления СНК СССР от 30 апреля 1945 г. был открыт Республиканский онкологический диспансер.

Первыми руководителями (директорами) Республиканского онкологического диспансера были М.С. Рейтман (с 16.08.46 г. по 17.08.46 г.), П.В. Байков (с 17.08.46 г. по 27.08.46 г.), Ахаляев1 (с 27.08.46 г. по 23.10.47 г.).

Главным врачом Республиканского онкологического диспансера (ныне - Клинический онкологический центр МЗ РТ) также являлась заслуженный врач ТАССР К.В. Ульянова (с 23.10.1947 г. по 7.02.1958 г.).

В 1960 году был организован Казанский городской онкологический диспансер, в котором осуществлялись поликлинический прием и диспансеризация больных. В 1965 году в Казанском городском онкологическом диспансере были развернуты 3 хирургических и радиологическое отделения общей мощностью 160 коек, главным врачом которого до 1982 года был заслуженный врач ТАССР И.Б.Нагимов. Основным направлением деятельности онкологической службы в то время являлись организация учета движения онкологических больных, для чего была введена единая форма статистической отчетности; осуществлялось совершенствование методик лечения; улучшалась материально-техническая база учреждения.

В ходе реализации этих направлений появилась возможность реально оценивать уровни заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них в РТ, соотносить показатели выживаемости больных с существующими методиками лечения. Вместе с тем, уже в то время со всей остротой встал вопрос о создании единой онкологической службы республики, представленной районным звеном (районные онкологи) и республиканским - специализированными онкологическими учреждениями.



II этап (1973 - 1984 гг.) - создание двухуровневой системы онкологической службы Республики Татарстан. Этот этап неразрывно связан с деятельностью видного организатора здравоохранения, главного врача Республиканского онкологического диспансера А.К.Мухамедьяровой, заслуженного врача РФ и РТ, возглавлявшей диспансер с 1958 года по 1985 год.

Значимым этапом развития онкологической службы Республики Татарстан явилась организация онкологической службы в районах республики, благодаря чему районное здравоохранение приобрело реальных организаторов противораковой деятельности в лице районных онкологов; были созданы возможности для обеспечения преемственности в курации онкологических больных между районным и республиканским звеньями онкологической службы, и заложены основы для плановой противораковой работы в масштабе республики.

В этот же период значительно расширилась материально-техническая база онкологической службы республики с вводом в эксплуатацию здания Республиканского онкологического диспансера в 1972 году и завершением строительства радиологического отделения.

III этап (1985 год – 2000 гг.) – В 1985 года Республиканский онкологический диспансер возглавил Р.Ш.Хасанов, ныне заслуженный врач РФ и РТ, д.м.н., профессор. Под его руководством начались масштабные работы по формированию комплекса мероприятий, включающих создание республиканских программ по раннему выявлению новообразований, дальнейшее укрепление материально-технической базы онкологической службы РТ, координацию усилий онкологов со всеми ответственными подразделениями МЗ РТ в целях противораковой деятельности. В этот период значительно укрепилась материально-техническая база онкологической службы РТ, был построен пансионат для иногородних больных, введен в эксплуатацию новый 7-этажный лечебный корпус, расширено радиологическое отделение РКОЦ МЗ РТ. Радиологическая служба диспансера получила новый линейный ускоритель SL-20.

Особое внимание было уделено оказанию практической помощи районному звену онкологической службы – внедрена система регулярных выездов врачей диспансера в курируемые районы и лечебные организации. На постоянной основе стали проводиться практические семинары для медработников районов по актуальным вопросам онкологии.

С 1986 года на базе онкологического диспансера функционирует Централизованная цитологическая лаборатория, осуществляющая методическое и практическое руководство деятельностью цитологических лабораторий в районах РТ. Со времени организации лаборатории по сегодняшний день ее возглавляет врач-цитолог высшей категории, заслуженный врач РТ, к.м.н. Г.Н.Хайрутдинова.

Важной задачей, стоящей перед онкологической службой Республики Татарстан, как и во всех регионах России, была и остается задача обеспечения раннего выявления больных злокачественными новообразованиями в масштабе популяции. Ввиду отсутствия эффективных и экономически приемлемых специфических методов массовой диагностики злокачественных новообразований ключевую роль в диагностике раннего рака играет система мероприятий, способствующих активизации населения в вопросах укрепления собственного здоровья и повышению уровня подготовки медработников общей лечебной сети по вопросам онкологии. Задачи, стоящие на то время перед онкологической службой республики, потребовали разработки новых форм и методов решения. Со всей остротой встал вопрос о качественном улучшении организации противораковой борьбы в республике. Учитывая эти обстоятельства, в РКОД МЗ РТ, под руководством Р.Ш.Хасанова, при участии многих министерств и ведомств республики, была разработана, впервые среди субъектов Российской Федерации, Противораковая Программа Республики Татарстан, утвержденная Постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 10.07.1996 г. № 446 «Об утверждении Противораковой программы Республики Татарстан на 1995-1996 годы». Следует сразу же подчеркнуть очень важное обстоятельство: данная Программа не является Программой "онкологов для онкологов". Напротив, основное внимание в Программе было уделено подготовке медработников общей лечебной сети в вопросах диагностики ЗНО и лечебной тактики при их обнаружении, проблемам работы с населением в области пропаганды санитарных знаний, изучению взаимосвязи возникновения опухолей с факторами окружающей среды. Именно в разработке и реализации такого рода целевых программ и заключается, с нашей точки зрения, возможность прогресса в борьбе со злокачественными новообразованиями в масштабе территории России.

Действенные результаты в противораковой борьбе могут быть получены лишь при объединении усилий органов здравоохранения практически со всеми общественными, политическими и промышленными кругами общества при обязательной поддержке правительственных структур. Все это обусловливает специфику противораковой борьбы, которая находит свое отражение в формировании Национальных противораковых программ, учитывающих особенности конкретной территории.

Об эффективности Программы свидетельствуют ее результаты:

- уменьшение запущенности при злокачественных новообразованиях визуальных локализаций на 2,5% (с 28,6% в 1995 году до 26,1% в 2000 году).

- снижение смертности женщин от рака молочной железы на 4,4% (с 25,2 случаев в 1995 году до 24,1 случая в 2000 году на 100 тыс. населения);

- снижение смертности женщин от рака шейки матки на 27,1% (с 9,6 случаев в 1995 году до 7,0 случаев в 2000 году на 100 тыс. населения);

IV этап (2000-2010 гг.).

В этом периоде продолжалось развитие материально-технической базы ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» и внедрялись программы по раннему выявлению новообразований среди населения.

В 2001 году был сдан в эксплуатацию новый корпус диспансера, включающий в себя ряд объектов (цех приготовления пищи, столовую, конференц-зал) и являющийся кроме того связующим центром для переходов, объединяющих здания диспансера в единый комплекс.

В 2006 году были в эксплуатацию новый операционный блок с 12 операционными залами, 18 коек отделения анестезиологии и реанимации, оснащенных, новым современным оборудованием, дорогостоящее диагностическое оборудование (32-х срезовый РКТ, 4-х срезовый РКТ для лучевой терапии, МРТ на 1,5 Т). Созданы Централизованное стерилизационное отделение и линия производства инфузионных растворов.

В целях организации комплекса мероприятий по вторичной профилактике рака в Республике Татарстан в системе онкологической помощи населению, с 2005 года, разработаны и реализованы мероприятия, утвержденные рядом государственных и ведомственных актов. В Программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению Российской Федерации на территории Республики Татарстан с 2009 года внесены цитологические скрининговые обследования женщин в возрасте 18 лет и старше на выявление патологии шейки матки. Благодаря этому, в 2013 году доля пациенток выявленных на ранних стадиях заболевания составила в Татарстане 79,4% (в ПФО - 63,9%, в России – 61,2%). Смертность женского населения от рака шейки матки в 2013 году составила в Татарстане 5,68 случаев на 100 тыс. женского населения (в ПФО 7,36, в России 8,46).

Согласно приказу Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 18.08.2005 г. №780 «О совершенствовании мероприятий по профилактике и ранней диагностике онкологических заболеваний», в медицинских организациях республики, при обращении за любым видом медицинской помощи, проводятся осмотры населения на визуальные локализации рака. Реализация мероприятий, предусмотренных в данном приказе, позволила достичь снижения показателя запущенности при злокачественных новообразованиях с 35,5% в 2005 году до 28,0% в 2014 году.

С 2008 года начато проведение маммографических обследований женщин в целях выявления раннего рака молочной железы (Приказы Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 13.05.2008 г. №405 «Об утверждении отраслевой целевой программы «Снижение смертности от злокачественных новообразований молочной железы» на 2008-2010 годы , от 27.11.2010 г. №1489 «Об утверждении отраслевой целевой программы «Снижение смертности от рака молочной железы» на 2011-2013 годы). Планомерная работа по раннему выявлению рака молочной железы у женского населения Республики Татарстан позволила снизить показатель одногодичной летальности в связи указанным заболеванием с 12,9% в 2005 году до 6,0%.в 2014 году.

V этап 2010-2015 гг.

Новые возможности для совершенствования онкологической помощи населению в регионах Российской Федерации появились в 2009 году, когда была принята Национальная онкологическая программа, предусматривающая модернизацию материально-технической базы региональных онкологических диспансеров ( Чиссов В.И., Старинский В. В., Гнатюк А. П., Александрова Л. М. и др., 2009). В том же году был утвержден порядок оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях (Министерство здравоохранения и социального развития/ Приказ от 09.12.2009 г. №994 «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях»).

Республика Татарстан была включена в Национальную онкологическую программу в 2010 году по титулу регионального онкологического диспансера (Правительство Российской Федерации/Постановление №1156 от 31.12.2009 г. «О финансовом обеспечении в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями). В 2011 году Татарстан включен в программу оснащения по титулу окружного онкологического диспансера (Правительство Российской Федерации/Постановление №1222 от 31.12.2010 г. «О финансовом обеспечении за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями).

Активное участие в реализации мероприятий Национальной онкологической программы на территории Республики Татарстан, под руководством главного врача ГАУЗ «РКОД МЗ РТ», заведующего кафедрой онкологии и хирургии КГМА Р.Ш.Хасанова принимали специалисты диспансера и сотрудники кафедры доцент Л.Г.Карпенко, ассистент И.В.Шаймарданов, И.Ф.Раббаниев, доцент Р.С.Куртасанов, доцент К.Т.Шакиров, Ю.Я.Ульянин, Н.А.Гимадинова, Р.З.Трегубова и многие другие.

В 2010 году в Республике Татарстан, во исполнение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 03.12.2009 г., проведены мероприятия по внедрению порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях. С целью приближения онкологической помощи к населению, создано новое подразделение ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» в г.Альметьевске – поликлиника №3 для Юго-Восточного региона РТ. В г.Набережные Челны с 2011 года организован филиал ГАУЗ «РКОД МЗ РТ». На базе реконструированного и модернизированного медицинского учреждения в ГАУЗ РТ «БСМП» г.Набережные Челны году организовано стационарное онкологическое отделение на 55 коек, для специализированного и высокотехнологичного лечения онкологических заболеваний (хирургическое и химиотерапевтическое лечение).

Приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 08.07.2010 г. №871 «Об организации медицинской помощи при онкологических заболеваниях населению на территории Республики Татарстан» утвержден порядок маршрутизации пациентов с подозрением на онкологическое заболевание. Осуществлено закрепление ЦРБ и поликлиник муниципальных образований за учреждениями здравоохранения онкологического профиля в городах Казань, Альметьевск, Зеленодольск, Набережные Челны, Нижнекамск, Арск, Буинск и Чистополь.

В республике на базе учреждений здравоохранения первичной медико-санитарной помощи, созданы 70 первичных онкологических кабинетов и 6 первичных онкологических отделений. В том числе, на базе первичных онкологических отделений центральных районных больниц Арского, Буинского и Чистопольского муниципальных районов, на функциональной основе, организованы 3 межмуниципальных онкологических отделения.

К настоящему времени в Республике Татарстан создан онкологический кластер, включающий учреждения здравоохранения, участвующие в оказании медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях. Сформирована 3-х уровневая система онкологической помощи населению:

1 уровень – первичные онкологические кабинеты в составе ЛПУ первичной медико-санитарной помощи.

2 уровень – первичные онкологические отделения в составе ЛПУ первичной медико-санитарной помощи и поликлиника №3 ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» в г.Альметьевске и Набережночелнинский филилал ГАУЗ «РКОД МЗ РТ».

3 уровень – специализированное онкологическое учреждение ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» и стационарные онкологические отделения медицинских организаций МЗ РТ.

Врачи ЦРБ и городских поликлиник, при оказании первичной медико-санитарной помощи населению, выявляют пациентов с онкологической патологией (подозрением) и направляют их в онкологические учреждения I уровня: 70 первичных онкологических кабинетов, расположенные на базе тех же медицинских организаций. При подтверждении онкологического заболевания, пациенты направляются в онкологические учреждения II уровня (6 первичных онкологических отделений) и 2 амбулаторно-поликлинических подразделений ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» (в г.Альметьевск и г.Набережные Челны), где осуществляются дополнительная диагностика и амбулаторное химиотерапевтическое лечение больных. В случае необходимости, пациенты направляются для уточняющей диагностики и специализированного лечения в онкологическое учреждение III уровня – ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» в г.Казань и стационарные онкологические отделения в ГАУЗ «Зеленодольская центральная районная больница», ГАУЗ «Нижнекамская центральная многопрофильная больница», стационарное онкологическое отделение на базе ГАУЗ «Больница скорой и неотложной медицинской помощи» и стационарное онкологическое отделение ГАУЗ «Городская больница №2» г. Набережные Челны, где осуществляется хирургическое и химиотерапевтическое лечение в стационарном режиме.

В 2010 году Центром информационных технологий КМ РТ и Диспетчерским центром Минздрава РТ произведено оснащение оборудованием 600 автоматизированных рабочих мест врачей первичных онкологических кабинетов и врачей различных специальностей, осуществляющих оказание медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях в 84 учреждениях здравоохранения онкологического кластера. Организована дистанционная запись пациентов на прием в поликлинику ГАУЗ «РКОД МЗ РТ». Автоматизированные рабочие места врачей объединены общим информационным пространством в системе «ДЦ.Онко» (раковый регистр).

Наличие в республике Государственной интегрированной системы телекоммуникаций позволяет широко использовать возможности телемедицины в процессе уточняющей диагностики новообразований через программный комплекс Центрального архива медицинских изображений.

Основой информационного обеспечения онкологической службы на уровне субъектов Российской Федерации являются в настоящее время территориальные популяционные раковые регистры (ПРР).

Первичный учет и сбор информации о лечении пациентов со злокачественными новообразованиями осуществляется в онкологических диспансерах на основании: приказов МЗ РФ № 420 от 23.12.96 г. «О создании Государственного ракового регистра» и №135 от 19.04.1999 года «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра».

Популяционный и госпитальный раковые регистры РКОД МЗ РТ содержат информацию о всех случаях злокачественных новообразований, зарегистрированных на территории Республики Татарстан с 1993 года, а также информацию о лечении больных, госпитализированных в онкодиспансер с 1995 года.

Популяционный раковый регистр позволяет анализировать заболеваемость, смертность, выживаемость, распространенность опухолей по стадиям для изучаемой группы населения. Система позволяет проводить оперативный поиск информации по каждому состоящему на учете больному, производить ее корректировку и дополнение, выводить учетную форму на печать. Имеется возможность формирования списков больных по различным критериям (шифр локализации, пол, дата регистрации опухоли и т.д.).

База данных госпитального регистра представляет собой электронную историю болезни онкологического больного от момента обращения пациента за медицинской помощью, с учетом постоянного контроля его течения и результатов лечения. Госпитальный регистр содержит общую информацию о больном и его идентификационный номер, описание установочных характеристик, обстоятельства выявления опухоли, особенности злокачественного новообразования (локализация, степень распространенности процесса, форма роста, гистологическое строение, первичная множественность новообразования), описание лечебной помощи (вид лечения, его характер, причины отказа от радикальных мероприятий), данные динамического наблюдения (дата его начала, дата текущего контакта, дата возникновения рецидива, дата снятия с учета).

На основе внесенной в систему информации возможен глубокий статистический анализ. Выходные таблицы представляют полную картину заболеваемости, смертности и выживаемости среди изучаемого контингента.

Использование системы «Канцер-регистр» дает возможность оперативного получения информации по оценке онкологической службы. В системе производится расчет стандартизованных показателей заболеваемости и смертности, что дает возможность производить сравнительный анализ изучаемой группы населения с данными соседних регионов, а также с мировыми данными.

Количество записей в Популяционном раковом регистре РТ – около 255 000 пациентов.

Количество записей в Госпитальном раковом регистре РТ – около 300 000 эпизодов госпитализаций.

В настоящее время ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» является современным специализированным онкологическим учреждением. Диспансер оказывает высококвалифицированную специализированную медицинскую помощь по профилю «онкология» по следующим направлениям: абдоминальная хирургия, торакальная хирургия, мамомология, эндокринология, челюстно-лицевая хирургия, гинекология, урология, онкопротезирование костей и суставов, реконструктивно-пластическая хирургия, радиотерапия, в т.ч. брахитерапия рака простаты с использованием изотопа I-125 и радионуклидное лечение опухолей щитовидной железы с использованием изотопа I-131, лекарственное лечение опухолей. Его коечная мощность представлена 757 койками круглосуточного стационара и 118 койками дневного стационара. В диспансере работают 2048 сотрудников, в т.ч. 370 врачей и 883 средних медицинских работников. Квалификационный уровень учреждения представлен 16 докторами и 71 кандидатом медицинских наук. В 2014 году в учреждении выполнено 300 000 посещений в поликлинике. Получили медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара 23 700 пациентов и в условиях дневного стационара 8 300 пациентов. Выполнено 15 000 операций.


Рисунок. Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ – клиническая база кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА

В диспансере организована деятельность референс-центров по иммуноморфологической и молекулярно-генетической диагностике опухолей для ПФО, действует референс-центр по интерпретации маммографических изображений для ЛПУ Республики Татарстан.

На базе ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» расположены 9 кафедр КГМА и КГМУ.

С 2006 года на базе ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» организован Приволжский филиал Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина. Директором филиала является профессор Р.Ш.Хасанов, а его заместителем по науке - профессор М.В. Бурмистров.

C 2011 года ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» является Окружным онкологическим диспансером для Приволжского федерального округа. В 2014 году в Диспансере получили медицинскую помощь около 6000 пациентов из других регионов Российской Федерации.

Во многом успехи современной онкологии были связаны с различными методами лучевой диагностики. Истоки формирования современного уровня лучевой диагностики были заложены еще в 1965 году. Когда на базе Городского онкологического диспансера с его открытием был открыт рентгендиагностический кабинет. С использованием ренгеновских лучей проводили исследования легких, сердца, пищевода, желудка, костей и других органов. Появлялись новые методики, постоянно расширялась область применения рентгеновского метода. В это время рентгенология была основным методом лучевой диагностики. Почти сразу после открытия Городского диспансера была организована радиоизотопная лаборатория, где стали проводится диагностические исследования с применением радиоактивного золота (Au198). Развитие обоих методов лучевой диагностики было тесно связано с именем проф. Г.И.Володиной. 1971 году с открытием Республиканского клинического онкологического диспансера сушествовавшие ренгеновская и радиоизотопная диагностика получила свое дальнейшее развитие. В первую очередь это касалось радиоизтопной диагностики. В 1976году в стенах Республиканского клинического онкологического диспансера начала работу радиоизотопная лаборатория. В арсенале врачей появились РФП на основе Hg197, I131, Тс99. С помощью этих диагностических изотопов проводили исследования печени, щитовидной железы, почек и костей. Совместно с онкологами и радиологами разрабатывались новые алгоритмы обследования больных с онкопатологией. В течение двух последующих десятилетий ренгеновское и радиоизотопное исследование оставались основами методами лучевой диагностики. В это время в диспансере с появлением новых аппаратов совершенствовались методики двойного контрастирования ЖКТ, томографических методик, использовались методики с контрастированием йодсодержащих контрастных препаратов, появились методики пневмомдиастинума и пневмоперитонеума. Совершенствовалась рентгедиагностика костной системы, маммографии. В составе радиоизотопной лаборатории появилась лаборатория in-vitro. С применением радиоимммунных меток стало возможным проводить количественное определение в крови уровня гормонов и онкомаркеров. В 1992 году в Казани одним из первых в России на базе Республиканского клинического онкологического диспансера открывается отделение лучевой диагностики. К этому времени в арсенале врачей диагностов появились такие методики как тепловизионная диагностика и ультразвуковая. Все отчетливее стал проявляться мультимодальных характер лучевой диагностики. Теперь с полным правом можно было определять это направление как лучевая диагностика. В единое направление были объедены различные методы использующие, как источники ионизирующего излучения, так и без них (УЗИ, тепловидение).

С проведением первых биопсий под контролем УЗИ в 1995г. в диспансере возникла необходимость освоения методик малоинвазивных вмешательст под ультрозвуковым и рентгеновским контролем. Стало понятно, что на стыке двух специальностей лучевой диагностики и онкология рождается новое направление - интервенциональная радиология.

В Казани настоящим прорывов в лучевой диагностике онкологических заболеваний стало появление рентгеновской компьютерной томографии. В 1996г. в РКОД начал работу спиральный рентгеновский компьютерный томограф – первый спиральный томограф в России.

Как раз в эти годы в лучевой диагностики онкологических заболеваний в РТ формируется мультимодальный подход. В РКОД появляются специалисты, владеющие несколькими методами диагностики. Такой подход существенно улучшает результативность диагностического процесса, сокращает время обследования пациентов, обеспечивает четкую преемственность диагностического процесса и снижает затраты.

В конце 90х начале 2000х годов в лучевую диагностику, а именно в рентгеновскую диагностику внедряются цифровые технологии, которые навсегда изменят суть получения диагностических изображений. С появлением цифровых технологий в Казани, стало возможным хранить изображения в цифровом формате, передавать их на различные расстояния по компьютерным сетям, проводить постобработку. В это время в Казани и диспансере начали широко внедряться компьютерные сети, началась эпоха информатизации медицины.

Дальнейшим прорывом в диагностике онкологических заболеваний стало внедрение в практику метода магнитно-резонансной томографии и мультиспиральной рентгеновской компьютерной томографии. В 2006г. в РКОД появился высокопольный МРТ 1.5Т , 32-срезовый диагностический РКТ. Кроме того, РКТ-технологии проникли в лучевую терапию. В Казани с 2006г., с появлением РКТ для предлучевой топометрии, все планирование лучевой терапии в онкологии и симуляция лучевой терапии стали проводиться в 3D режиме.

В 2010г, с момента вступления РКОД в Национальную онкологическую программу, начался новый качественный скачок в лучевой диагностике онкологических заболеваний: появились томографические технологии в радиоизотопной диагностики. С запуском в РКОД комбинированной системы ОФЭКТ/КТ стало возможным получение одновременно томографических изотопных и рентгеновских компьютерных изображений у одного больного в ходе одного исследования. Возможность наложение этих изображений друг на друга позволила существенно повысить точность и оперативность диагностики онкологических заболеваний (костных поражений).

Широкое внедрение цифровых технологий в методы лучевой диагностики качественно и информационно изменили изображения исследуемых органов. С 1997г. в РКОД одними из первых в Татарстане внедрили методы трехмерного (объемного) отображения данных медицинской визуализации. КТ стала методом, с помощью которого удалось создавать трехмерные реконструкции внутренних органов, появилась возможность виртуального «путешествия» в исследуемых органах, стала широко применяться «виртуальная колоноскопия». Теперь трехмерная визуализация возможна с помощью УЗИ, МРТ, рентгенографии, ангиографии и радионуклидных методов – т.е. всего спектра современных методов.

С развитием цифровых технологий получили развитие системы для организации, распределения и хранения (архивирования) цифровых изображений (PACS). Передача медицинских изображений по компьютерным сетям позволяет эффективно проводить телемедицинские консультации. Этому способствовало организации в Татарстане Центрального архива медицинских изображений (ЦАМИ), РКОД становится частью единого информационного пространства. Специалистами диспансера налажены удаленные консультации по всем видам цифровых изображений. Завершается переход к беспленочным технологиям получения, хранения и распространения медицинских диагностических изображений. Внедрение большого числа компьютерных систем в лучевую диагностику привело к росту программ для автоматического и полуавтоматического распознавания патологии на лучевых изображениях. Применяются программы для анализа маммограмм, рентгенограмм и компьютерных томограмм легких, разрабатывается целых ряд других программ для визуализации изображений.

Использование современных технологий в лучевой диагностике расширили возможности их применения для раннего выявления заболеваний на доклиническом этапе (скрининговых исследованиях). Традиционно для этих целей применялась рентгенография и флюорография (диагностика заболеваний легких, молочных желез). С появлением УЗИ и КТ эффективность скрининга качественно возросла. Эти технологии позволяют осуществлять выявление практических всех групп наиболее распространенных онкологических заболеваний (рак легкого, молочной железы, предстательной железы, толстой кишки, предстательной железы). С 2008г. года онкологи и лучевые диагносты РКОД становятся локомотивом скрининговых программ по маммографии. На базе РКОД создан референс-центр.

В 2012г. в Казани в РКОД в рамках развития Центра ядерной медицины создан и запущен ПЭТ-центр с собственным производством РФП. С появлением для диагностики онкологических заболеваний методики позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) открылась эра молекулярной диагностики онкологических заболеваний и окончательно сформировало лучевую диагностику как мультимодальную дисциплину, способную решать самые сложные вопросы диагностики. Использование для диагностики различных РФП на основе ультракороткоживующих изотопов с позитронным типом распада позволит обнаруживать «больные» клетки или молекул. На сегодняшний день эта цель может быть реализована с помощью радионуклидных методов, таких как однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Нет сомнений, что молекулярная диагностика – это ближайшее будущее радиологии. ПЭТ позволяет на молекулярном уровне точно определять стадию онкологического заболевания, проводить контроль лечения. Появление ПЭТ значительно улучшило результаты лечения онкологических заболеваний. ПЭТ-центр в Казани входит в пятерку самых востребованных центров Европы. Здесь производятся и используются РФП на основе F18 и C11.

Важную роль в диагностики онкологических заболеваний играют комбинированные системы, такие как ПЭТ/КТ, ОФЭКТ/КТ. Подобные устройства сочетают в себе все достоинства современных томографических методов, позволяющие получать одновременно анатомические и молекулярные изображения, накладывать их друг на друга, проводить анализ и синтез полученной информации.

Сегодня к современным методам лучевой диагностики, относятся: рентгенодиагностику (рентгенология), радионуклидная диагностику (ядерная медицина), ультразвуковую диагностику (сонография), магнитно-резонансная томография, интервенционные методы диагностики (ангиография) и лечения. В Казани в РКОД одними из первых в стране полностью реализован мультимодальный подход к диагностики онкологических заболеваний. Создана группа высоко квалифицированных врачей владеющие всеми методами диагностики (Р.С.Куртасанов, А.В.Ларюков, Р.В.Зарипов, А.Е.Жаворонков, Е.В.Наумов, Е.В.Пузакин и др.). В современной онкологии с развитием методов лучевой диагностики изменилась роль специалиста по лучевой диагностике. Мультимодальный подход к получению и анализу диагностических изображений стал предпочтительным. Для того чтобы радиология сохранилась как единая дисциплина, специалисты по лучевой диагностике играют роль экспертов по эффективному и рациональному использованию методов диагностики и выбору оптимальной стратегии обследования пациента. Современные методы диагностики (в первую очередь это относится к КТ, МРТ и УЗИ) позволяют получать великолепные диагностические изображения, практически идентичные реальной анатомии органа. Появились термины «виртуальная анатомия», «виртуальная хирургия». Основная цель современной лучевой диагностики – не просто создание «красивых изображений», а использование всего потенциала нового поколения медицинской техники для быстрой и точной диагностики с целью снижения заболеваемости и смертности населения.

Эндоскопические исследования на базе Республиканского онкологического диспансера стали проводиться с середины 70 – х годов 20 века. В 1977 году был организован эндоскопический кабинет, а в 1977 кабинет трансформировался в эндоскопическое отделение. На базе эндоскопического отделения Республиканского онкологического диспансера в том же году, был создан консультативный эндоскопический центр министерства здравоохранения ТАССР. Первыми эндоскопическими исследованиями проводимыми на базе эндоскопического отделения были бронхоэзофагоскопии проводимые «жесткими» - ригидными эндоскопами.

Эти процедуры носили естественно диагностический характер. С приходом в клиническую практику «гибкой» фиброволоконной аппаратуры расширился перечень диагностических исследований: фибробронхоскопия, фиброэзофагогастродуоденоскопия, фибоколоноскопия. На сегодняшний день эндоскопические исследования в условиях РКОД МЗ РТ трансформировалось из констатации грубой патологии в высокотехнологичную процедуру по поиску и дальнейшему эндоскопическому лечению патологии на ранней стадии. Для этого используются методики увеличительной эндоскопии и осмотр в узком спектре, а так же увеличительная эндоскопия (до 50 х) и методики цветовыделения. Спектр выполняемых вмешательств расширился до уровня проведения резекции слизистой и диссекции в подслизистом слое при раннем раке желудка и толстой кишки. Проводятся реканализации опухолевых стенозов дыхательных путей и желудочно – кишечного тракта с последующим проведением стентирования. Эти вмешательства проводятся амбулаторно, вместо ранее проводимых калечащих оперативных вмешательств по наложению различного вида стом по эндотрахеальным наркозом. Проводятся эндосонграфические исследования с целью стадирования злокачесвенной патологии пищевода и желудка, а так же тонкоигольные пункции под эндоскопическим контролем. Выстроен единственный в России лечебный и диагностический эндоскопический алгоритм по верификации и последующем лечении пациентов с пищеводом Барретта, что при совместной работе с отделением хирургии пищевода позволило снизить заболеваемость аденокарциномой нижней трети пищевода. Освоен и внедрен первый в РФ метод эндоскопического лечения ахалазии кардии с использованием интрасфинктерного введения Ботулотоксина А. За активное участие в работе Российского эндоскопического общества в 2014 году эндоскопическое отделение РКОД МЗ РТ награждено почетной грамотной и памятным знаком.

Онкологический диагноз, как известно, основывается на морфологической верификации опухолевого процесса. Выбор дальнейшего варианта лечения, схемы химиотерапии всецело зависит от работы патоморфолога. Именно на этом строилось онкологическая тактика в отношении пациентов в последние несколько десяток лет. Однако новые мировые классификационные характеристики опухолей основных локализаций предусматривают на сегодня обязательное использование молекулярно-генетических и молекулярно-биологических методов исследования. Связано это с двумя моментами - необычайным разнообразием выявленных генетических аномалий в раковой клетке, и появлением целого спектра эффективных таргетных противоопухолевых препаратов, для назначения которых требуется выявление индивидуальных молекулярно-генетических маркеров. Поэтому на сегодня четко прослеживается эволюция персонифицированных подходов в онкологии – от обычной диагностики гематоксилином-эозином до иммуногистохимической и генетической диагностики.

Одним из первых подходов в персонификации лечения онкологических больных является иммуногистохимическая диагностика, которая осуществляется Лабораторией иммуногистохимической диагностики опухолей, созданной в 1996 году. С мая 2006 г. лаборатория стала референсной для ПФО по диагностике и типированию рака молочной железы, рака лёгкого, гастроинтестинальных стромальных и нейроэндокринных опухолей. В 2010 году по федеральной онкологической программе иммуногистохимическая лаборатория получила уникальное оборудование для высокоспециализированной микроскопической и цитогенетической диагностики опухолей, что позволило соответствовать Европейским протоколам по онкологии. В том же году в иммуногистохимической лаборатории были исследованы блоки 5889 больных.

Кроме диагностической функции, лаборатория иммуногистохимической диагностики опухолей определяет чувствительность к таргетной терапии. С 2006 года в лаборатории выполнено 1820 гибридизаций in situ для определения амплификации гена HER2/neu (флюоресцентный и хромогенный варианты, FISH и CISH) для исследования генетического статуса опухолей молочной железы с целью определения чувствительности к герцептину.

Также участие в определении чувствительности к таргетной терапии осуществляет и Молекулярно-диагностическая лаборатория, основанная 2010 году. За время существования лаборатории проведено около 4 тысяч исследований на мутации генов EGFR и BRAF, что имеет значение для подбора таргетной терапии при раке легкого, колоректальном раке, меланоме. С 2012 года наша генетическая лаборатория является референсной для Поволжского федерального округа и некоторым регионам Южного и Северокавказского федеральных кругов с населением примерно 40 млн человек.

Контроль за качеством деятельности лаборатории осуществляется в сотрудничестве с European Molecular Genetics Quality Network для рака легкого, и отделением патологии клиники Мюнхенского Университета имени Людвига IX и Максимилиана I Иосифа по колоректальному раку.

Также лабораториями широко ведется образовательная и научная деятельность. На базе лаборатории иммуногистохимической диагностики опухолей выпущено четыре издания фундаментальной научного труда «Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека», а в 1998-2012 годах прошло 8 всероссийских школ по иммуногистохимической диагностике опухолей, на которых обучено 145 врачей-патологов из России, Белоруссии, Украины и Казахстана.

В 2009 г. за «Разработку метода прогноза эффективности химиотерапии и биотерапии у больных раком молочной железы на основе тестирования маркеров химиорезистентности в опухоли» коллектив авторов под руководством профессора Р.Ш. Хасанова, в составе доцента Л.Г. Карпенко, ассистента Г.З. Мухаметшиной, заведующего иммуногистохимической лаборатории РКОД профессора С.В. Петрова, заведующей патанатомическим отделением РКОД Балатенко Н.В., заместителя директора РОНЦ им. Н.Н. Блохина профессора М.Р. Личиницера, руководителя гистологической лаборатории МНИОИ им. П.А. Герцена профессора Г.А. Франка, заведующего лабораторией ЦНИРИ (СПб) профессора К.М. Пожарийского, сотрудников РОНЦ им. Н.Н. Блохина И.П. Ганьшиной, Е.П. Степановой был удостоен Премии Правительства РФ в области науки и техники.

Научные проекты по изучению генетического моделирования колоректального и плоскоклеточного раков ведутся совместно с медицинским отделением японского института физико-химических исследований RIKEN. С Казанским (Приволжским) федеральным университетом ведется работа по изучению особенности наследственного рака молочной железы у жителей республики Татарстан.

Со дня основания кафедры до настоящего момента развитие хирургических методов лечения опухолей было направлено на расширение объема хирургических вмешательств, реконструкцию удаленных органов, внедрение органосохранных и функционально-сберегающих операций, совершенствование анестезиологического обеспечения, разработку пластической хирургии, а также широкое применение малоинвазивных методов лечения.

Первый заведующий кафедрой онкологии и хирургии Юрий Александрович Ратнер, ученик выдающегося хирурга профессора В.Л. Боголюбова был одним из первых специалистов, который в СССР разрабатывал вопросы объемных хирургических вмешательства при опухолевой и неопухолевой патологии легких, пищевода и средостения. Его можно безусловно считать основателем торакоабдоминальной онкохирургии в Татарстане.

Его ученика и преемника на посту заведующего кафедрой Сигала Мойше Зельманович по праву считают основателем Казанской хирургической школы онкологов. За свою недолгую, но весьма яркую и плодотворную жизнь он внедрил оригинальные методы хирургического лечения опухолей желудка и кишки, ставшие стандартом лечения онкологических больных. Он одним из первых в СССР начал выполнять расширенную лимфодиссекцию при раке желудка и прямой кишки. Совместно с казанским инженером К.В.Кабановым им был сконструирован расширитель-подъемник реберных дуг (РСК-10), который до настоящего времени не имеет технических и функциональных аналогов и широко используется в хирургических клиниках России и СНГ.

Уже в последующем его ученики профессора Р.М.Тазиев, Е.И.Сигал и В.П.Потанин усовершенствовали хирургическое лечение рака пищевода и кардиоэзофагеального перехода, одной из самых труднейших областей в хирургии пищевода и желудка. Кроме того, они оптимизировали технику наложения внутриплевральных пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных анастомозов при раке пищевода, пищеводно-желудочного перехода и желудка, методы объемных оперативных вмешательств при раке легкого, трахеопластические и бронхопластические операции, технику расширенных медиастинальных лимфодиссекций при раке легкого.

Самыми значимыми результатами и практическими достижениями торакальной онкохирургии стало снижение послеоперационной летальности в четыре раза, в три раза количество послеоперационных осложнений при операциях на пищеводе, пищеводно-желудочном переходе, легких.

Приоритетным научно-практическим направлением работы кафедры и клиники последних десятилетий стал переход от хирургии «больших» разрезов (торакотомия и лапаротомия) к хирургии «малых» доступов и малоинвазивных технологий: видеоторакоскопия и видеолапароскопия в лечении больных с опухолевой и предопухолевой патологией органов грудной клетки и брюшной полости.

Профессор Е.И.Сигал первым в Российской Федерации и одним из первых в Европе начал выполнять операции видеоторакоскопическим доступом по поводу доброкачественных и злокачественных опухолей легкого, пищевода, средостения, плевры, а также рака молочной железы центральной и медиальной локализации. С 1993 года по настоящее время прооперировано более трех тысяч пациентов с данной патологией.

Профессора Е.И.Сигал и М.В.Бурмистров одними из первых в Российской Федерации и первыми в истории Республики Татарстан успешно выполнили серию операций по поводу грыж пищеводного отверстия диафрагмы, пищевода Барретта, ахалазии кардии и дивертикулов пищевода из видеолапароскопического доступа. С 1996 года по настоящее время прооперировано около 1300 больных данными заболеваниями.

В итоге внедрение малоинвазивной хирургии позволило сократить: длительность операции на 30%, сроки дренирования на 80%, сроки госпитализации на 40-50%, потребление лекарственных препаратов в 4 раза, сроки нетрудоспособности больных в 3 раза.

С 1998 года профессорами Е.И.Сигалом, М.В.Бурмистровым и В.Ю.Муравьевым впервые в Российской Федерации был разработан и внедрен в клиническую практику оригинальный комплексный диагностический и лечебный алгоритм по верификации и лечению метаплазии Барретта (облигатный предрак пищевода). В итоге внедренная методика позволила снизить заболеваемость в Республике Татарстан аденокарциномой пищевода в 2,8 раза. Как признание несомненного новаторства данного труда в 2004 году этому исследованию было присуждено звание: «Лучшая работа по онкологии Российской Федерации». И в этом же 2004 году результаты научно-практической деятельности Е.И.Сигала и его учеников «Разработка и внедрение новых инструментов, оборудования, методик эндохирургического лечения пациентов с заболеваниями внутренних органов» были отмечены Государственной премией Республики Татарстан в области науки и техники.

В клинике традиционно уделяется большое внимание также хирургическому компоненту лечения опухолей желудочно-кишечного тракта. Профессор И.Р. Аглуллин усовершенствовал методику панкреато-дуоденальной резекции при раке поджелудочной железы. Предложенные им новые методы определения оптимального уровня резекции поджелудочной железы и формирования панкреатодуоденального анастомоза позволили существенно снизить количество осложнений и послеоперационную летальность. Дальнейшие исследования профессора И.Р. Аглуллина по изучению подходов к повышению резектабельности и операбельности при распространенных новообразованиях прямой кишки и шейки матки позволили ему разработать и внедрить в практику методики эвисцерации органов малого таза с реконструкцией удаленных органов для восстановления их функций. Проф. И.Р. Аглуллин имеет наибольший личный опыт в России по выполнению данного сложного хирургического вмешательства. Эвисцерация тазовых органов с одномоментной реконструкцией удаленных органов позволяет добиться оптимальных в функциональном отношении результатов и значительно улучшает качество и продолжительность жизни радикально оперированных больных.

Профессор И.Г.Гатауллин совместно с сотрудниками кафедры и РКОД МЗ РТ проводит исследования в области прикладной молекулярной онкобиологии направленные на определение структурных и функциональных изменений онкогенов, генов-супрессоров и модуляторов, которые могут служить специфическими тканевыми маркерами опухолевого роста. Изучена роль микрофлоры при онкопатологии, что является важным для понимания возможного механизма возникновения и развития опухоли и может служить основой для разработки оригинальных методов терапии раковых заболеваний. Как показали результаты исследований, наличие мутации в гене K-RAS при колоректальном раке чаще встречается у пациентов молодого возраста, женского пола, у представителей русской национальности. Опухоли имеющие мутации в гене K-RAS чаще метастазируют в регионарные лимфатические узлы и дают множественные отдаленные метастазы .Пациенты с мутацией в гене K-RAS имеют более низкую годичную выживаемость. Следовательно, можно предположить, что мутация в гене K-RAS является неблагоприятным признаком в отношении прогноза и течения заболевания и может служить предиктивным маркером.

Впервые на большом клиническом материале разработан иммуноморфологический «портрет» колоректального рака позволяющий оценить эффективность лечения и прогнозировать его результаты. Неопластические клетки рака толстой кишки обладают высокой пролиферативной активностью, способностью к неоангиогенезу и содержат высокий уровень мутантного гена р53. Впервые показано, что применение предоперационной лучевой терапии изменяет иммуноморфологический фенотип рака прямой кишки, проявляющийся в снижение пролиферации опухоли (Кi-67 слабая активность в 100%), усиление дифференцировки опухоли (е-кандгерин – экспрессия в 88.9%), и повышение внутритканевого иммунитета (Т-клеточная инфильтрация в 88.9%). Это приводит к уменьшению числа местных рецидивов и улучшению отдаленных результатов лечения.

На основе факторов, определяющих частоту регионарного метастазирования, в клинике разработаны показания к расширенной лимфаденэктомии при раке прямой кишки. Отмечено достоверное улучшение отдаленных результатов лечения (на 15-20 %) при выполнении расширенной лимфаденэктомии в группе больных с как с наличием ,так и с отсутствием регионарных метастазов.

За цикл исследований «Разработка и внедрение фундаментальных и прикладных аспектов первичной профилактики, ранней диагностики и совершенствования методов лечения колоректального рака» Указом Президента Республики Татарстан 29 ноября 2011 года «О присуждении Государственной премии Республики Татарстан в области науки и техники 2011 года» профессорам И.Г. Гатауллину, И.Р.Аглуллину, Р.М.Тазиеву, С.В.Петрову, Р.Г.Биктемировой присуждена Государственная премия Республики Татарстан в области науки и техники.

Онкоортопедия в Казани начала развиваться не так давно, как торакальная, абдоминальная хирургия или онкомаммология. Однако, в настоящее время уже «на потоке» выполняются такие высокотехнологичные операции, как резекции длинных костей с эндопротезированием суставов; резекции костей таза (в том числе и с реконструкцией); операции при ЗНО мягких тканей с реконструктивно – пластическим этапом (включая микрохирургическую реконструкцию) и протезированием сосудов; вертебропластика; резекции костей с реконструкцией аллотрансплантатами или остеосинтезом.

С 2010 по 2014 годы выполнены 72 оперативных вмешательства по поводу ЗНО длинных костей (первичных и метастатических) с эндопротезированием суставов. В 2010 году впервые в РТ выполнено оперативное вмешательство по поводу опухоли большеберцовой кости с реконструкцией дефекта модульным эндопротезом. В 2011 году по поводу метастаза рака почки с поражением бедренной кости на протяжении 2/3 пациентке выполнено тотальное эндопротезирование бедренной кости с артропластикой тазобедренного и коленного суставов. Функциональные результаты оцениваются как удовлетворительные, пациентка жива по сей день без признаков прогрессирования основного заболевания.


Каталог: wp-content -> uploads -> 2015
2015 -> Кафедра дерматовенерологии
2015 -> Министерство здравоохранения и социального развития
2015 -> Борис Дмитриевич Карвасарский Клиническая психология
2015 -> М. А. Ассанович // Психиатрия психотерапия и клиническая психология. 2014. N с. 9-17
2015 -> Общероссийская общественная организация
2015 -> Л. А. Герасименко // Психиатрия психотерапия и клиническая психология. 2014. N с. 43-49
2015 -> Методические рекомендации для медицинских работников и пациентов. Симферополь 2012 Учреждения разработчики


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница