Классификация ортостатической гипотензии с учетом динамики средней линейной скорости мозгового кровотока



Скачать 63.89 Kb.
Дата01.05.2016
Размер63.89 Kb.
КЛАССИФИКАЦИЯ ОРТОСТАТИЧЕСКОЙ ГИПОТЕНЗИИ С УЧЕТОМ ДИНАМИКИ СРЕДНЕЙ ЛИНЕЙНОЙ СКОРОСТИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА

И.А. Худовекова, В.В.Лапин

Медицинская академия им. И.И.Мечникова, Городская больница №2,

Санкт-Петербург

Стр.189-193

Динамика артериального давления не всегда объясняет клинические проявления, вызванные переходом в вертикальное положение (1,2). Так нередко отсутствует параллелизм церебральных жалоб пациента во время тилт теста и результатов измерения АД, которое может оставаться неизменным даже при развитии предобморока (3) Поэтому встал вопрос о поиске дополнительного метода, позволяющего объективно оценить изменения церебральной гемодинамики. Метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) является неинвазивным и основывается на записи линейной скорости мозгового кровотока (ЛСК), что позволяет в режиме реального времени контролировать изменения мозговой перфузии, в том числе при тилт тесте. Изменения мозгового кровотока с помощью допплерографии используется уже многими авторами. Однако, по-прежнему остается неясным насколько значимы выявленные колебания ЛСК, поскольку снижение скорости наблюдали и как у здоровых (4), так и у больных с окклюзией каротидной артерии (5).

Целью нашей работы было выделить с помощью динамики ЛСК по данным ТКДГ различные по значимости варианты ортостатических нарушений.

Материал и методы.

Нами было обследовано 182 пациента, обратившихся по поводу предобморочных и синкопальных состояний в «Кабинет функциональной диагностики сосудистых заболеваний», на базе кафедры госпитальной терапии СПбГМА им И.И. Мечникова - терапевтическом отделении Городской многопрофильной больницы №2.

Всем больным проводилась пассивная ортостатическая проба на поворотном столе (тилт тест) длительностью 20 минут или при наличии повторных обмороков - 45мин. (рисунок)

В качестве исходного критерия ортостатической гипотензии был выбран критерий предложенный Институтом Здоровья США, т.е. снижение среднего АД на 15 мм рт. ст. и более (6). По результатам исследований, выполненных нами ранее (7,8), этот показатель имел более отчетливую корреляцию с изменениями мозгового кровотока, чем систолическое и/или диастолическое АД. Ортостатическая проба выполнялась под контролем транскраниальной допплерографии на аппарате фирмы «Спектромед» (Москва). Измерение линейной скорости мозгового кровотока (ЛСК) осуществлялось на уровне среднемозговой артерии с помощью фиксирующего шлема в мониторном режиме наблюдения. Синхронно с записью допплерограммы программой предусмотрена запись II отведения ЭКГ. При проведении ортопробы учитывалось появление любых жалоб, которые относили к ортостатическим.

Результаты.

Из 182 обследованных снижение среднего АД на 15 мм.рт.ст. и более зафиксировано у 65 пациентов или в 36% наблюдений. Снижение срАД составило 29+/-14,3 мм рт. ст. У 30 больных (16%) во время ортопробы возникли жалобы. При этом средняя линейная скорость кровотока на уровне среднемозговой артерии снизилась с 65+/-12,8 см/с до 41+/-14,7 см/с т.е. на 35+/16,8% от исходного уровня. У 22 из 30 пациентов развилось предобморочное или обморочное состояние с максимальным снижением ЛСК на 47+/-16,9%.

Больных с церебральными жалобами при тилт тесте, снижением ЛСК на 30% и ср. АД на 15 мм рт. ст. и более от исходного мы можем определить как лиц с синдромом ортостатической гипотензии.

Но у 24 больных со снижением срАД более чем на 15 мм рт. ст. тилт-тест не спровоцировал появления ортостатических жалоб. При анализе динамики ЛСК выявлено снижение скорости всего на 7+/-14,1% от исходного. Подобные изменения мы предлагаем рассматривать как проявление асимптоматической ОГ.

Из 117 пациентов без значимого снижения срАД у 38 обследуемых во время ортопробы возникли ортостатические жалобы. При этом у 18 больных ЛСК снизилась на 32+/-8,3%, что не отличалось от степени снижения ЛСК у лиц с синдромом ортостатической гипотензии (p>0.05), а у 4 больных возникло предобморочное состояние. Эту группу пациентов мы предлагаем рассматривать как лиц с регионарной ОГ, у которых наблюдается мозговая гипоперфузия в вертикальном положении вне связи с периферической гемодинамикой.

Далеко не все жалобы, возникшие при тилт тесте можно объяснить с позиции изменения АД и даже ЛСК. Эти наблюдения поставили вопрос о причинах появления ортостатических жалоб. Возможная причина состоит в том, что мы рассматривали как ортостатические любые жалобы, предъявляемые пациентами. Так, у 31 больного с ортостатическими жалобами при тилт тесте ЛСК снизилась незначительно, всего на 7+/-9,6% от исходного. Из них церебральные жалобы в виде головной боли стоя, головокружения, «мушек» перед глазами возникли у 13 обследуемых; кардиальные жалобы у 12 больных в виде тяжести в прекардиальной области, болей за грудиной, перебоев/замирания сердца; у 4 пациентов развилось предобморочное состояние и у 2 обморок. Причины появления жалоб в пробе у 13 больных с церебральными жалобами могли оказаться следующими: несоответствие минимального снижения ЛСК минимальному снижению АД при тилт тесте (7 наблюдений), в трех случаях предобморочное состояния были вызваны относительно небольшим снижением ЛСК соответственно на 12% и 15% у пациентов в возрасте старше 75 лет. В двух наблюдениях обморока и в одном предобморока, вероятно, имелась неврологическая причина, что потребовало повторения тилт теста под контролем ЭЭГ.

Появление жалоб вне связи с динамикой среднего АД и средней ЛСК на уровне СМА мы предлагаем определить симптомом «ортостатизма».

Среди пациентов со снижением срАД менее 15 мм.рт.ст. у 5 человек во время тилт теста было зарегистрировано значительное снижение ЛСК от 29% до 52% от исходного, но клинические проявления у них спровоцированы не были, что было связано с кратковременностью снижения кровотока (менее 9+/-4,2 сек).

Отдельно мы выделили 12 больных с кардиальными жалобами. В связи, с чем весьма полезным оказался ЭКГ- канал, синхронизированный с допплеровским спектром. Благодаря чему оказалось возможным оценить насколько зарегистрированная ишемия и/или нарушение ритма и проводимости способствует развитию мозговой гипоперфузии.

У 79 пациентов или в 43% обследований нам не удалось на поворотном столе спровоцировать ни ортостатических жалоб, ни значимого снижения срАД. При анализе ЛСК в динамике у них снизилась в среднем на 8+/-19,2%. Таким образом, практически тил тест в половине случаев оказался неинформативным, поскольку не вызвал ни падения АД, ни снижения ЛСК, ни жалоб. Эта группа лиц нуждается в повторном обследовании с применением фармакологических проб, в частности, использования нироглицерина.

Обсуждение и заключение.

Проведение тилт теста под контролем ТКДГ позволило уточнить патогенез ортостатических расстойств и сформулировать следующую рабочую классификация значимости ортостатической гипотензии (табл.)

Установлено, что появление ортостатических жалоб зависит не столько от динамики АД, сколько от динамики ЛСК. Кроме того, использование ТКДГ позволило выявить группу лиц, у которых гипоперфузия мозга проявлялась только в положении стоя, т.е. лиц с регионарной ортостатической гипотензией.

ТКДГ позволяет отдифференцировать церебральные жалобы, связанные с гемодинамическими нарушениями, от эпилепсии, истерии. Полученные результаты показывают необходимость не просто разового измерение скорости мозгового кровотока при ортопробе, а использование режима мониторинга, что позволяет оценить не только степень, но и длительность снижения ЛСК.

Введение в программу мониторинга мозгового кровотока ЭКГ канала позволило выявлять или исключать кардиальные причины снижения ЛСК во время ТТТ, а также провести дифференциальную диагностику причин синкопальных состояний. Динамическое наблюдение ЛСК во время тилт теста дает возможность объяснить разнообразие клинико-гемодинамической картины ортостатической гипотензии. При этом требуется комплексный подход к оценке результатов тилт теста с учетом среднего АД, степени и длительности снижения ЛСК и обязательным учетом жалоб больного во время ортопробы.


Литература.

  1. Jacob G, Atkinson D, Jordan J, Shannon JR, Furlan R, Black BK, Robertson D.

Effects of standing on cerebrovascular resistance in patients with idiopathic

orthostatic intolerance.//Am J Med 1999 Jan;106(1):59-64



  1. Harms MP, van Lieshout JJ Cerebrovascular and cardiovascular responses associated with orthostatic intolerance and tachycardia.//Clin Auton Res 2001 Feb;11(1):35-8.

  2. Low PA, Novak V, Spies JM, Novak P, Petty GW Cerebrovascular regulation in the postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS).//Am J Med Sci 1999 Feb;317(2):124-33

  3. Bondar RL, Dunphy PT, Moradshahi P, Dai H, Kassam MS, Stein F, Schneider S,Rubin M.

Vertical shift in cerebral autoregulation curve:a graded head-up tilt study.//Can Aeronaut

Space J 1999 Mar;45(1):3-8



  1. Ouchi Y, Nobezawa S, Yoshikawa E, Futatsubashi M, Kanno T, Okada H, Torizuka T,Nakayama T, Tanaka K. Postural effects on brain hemodynamics in unilateral cerebral artery occlusive disease:a positron emission tomography study.//JCerebBloodFlow Metab 2001 Sep; 21(9):1058-66

  2. Masuo K., Mikami H., Habara N., Ogihara T. Orthostatic and postprandial blood pressure reduction in patients with essential hypertension // Clinical & Experimental Pharmacology&Physiology.-1991.-Vol.18.- N.3.-P.155-161.

  3. Лапин В.В. Синдром ортостатической гипотензии и синкопальные состояния (патогенез, диагностика, лечение)/ Автореферат дисс.д-ра. мед.наук.-Санкт-Петербург,1998,44 с.

  4. Худовекова И.А. Вегетативная реактивность и состояние гемодинамики при ортостатической гипотензии у пожилых /Автореферат дисс. канд.мед. наук.- Санкт-Петербург, 1999,20 с.

Таблица


Классификация ортостатической гипотензии с учетом данных динамики средней ЛСК




Жалобы во время

пробы


Снижение

срЛСК


Снижение

ср АД


Синдром ОГ

+

+

+

Асимптоматичекая ОГ

-

-

+

Регионарная ОГ

+

+

-

Ортостатизм

+

-

-

ОГ нет

-

-

-


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2016
обратиться к администрации

    Главная страница