Климактерий



Скачать 230.47 Kb.
Дата03.05.2016
Размер230.47 Kb.
Просмотров42
Скачиваний0
Климактерий

Климактерий (климакс, климактерический период) - это переходный период в жизни женщины от репродуктивной фазы с регулярными овуляторными циклами и циклическими изменениями в репродуктивной системе к состоянию после прекращения менструаций. В этот период возрастные изменения доминируют в репродуктивной системе и проявляются постепенным снижением и «выключением» функции яичников. Сначала нарушается репродуктивная, затем – гормональная функция, что проявляется прекращением менструаций.

Репродуктивное старение – длительный процесс, который начинается с резкого снижения фертильности после 35 лет задолго до менопаузы.



КОД ПО МКБ-10
N95.1 Менопауза и климактерическое состояние у женщины.

Терминология

В климактерии выделяются фазы:



- переход к менопаузе (пременопауза)

- менопауза

-постменопауза

-перименопауза

Временные параметры фаз условны и индивидуальны, но они отражают морфо-функциональные изменения в различных звеньях репродуктивной системы. Выделение этих фаз более важно для клинической практики.



Переход к менопаузе (пременопауза) – период от появления первых менопаузальных симптомов до последней самостоятельной менструации. Средний возраст начала, согласно исследованиям, соответствует 45,5-47,5 года, и длится он в среднем 4 года. Около 5-10% женщин не отмечают клинически менопаузального перехода, так как у них менструации сохраняются регулярными до менопаузы, отсутствуют симптомы дефицита эстрогенов.

Клинически в этот период выделяют четыре типа менструальных циклов:

-регулярные

-чередование регулярных циклов с задержками менструаций от нескольких дней до нескольких месяцев

- наличие олигоменореи

-чередование периодов олигоменореи с дисфункциональными маточными кровотечениями.



Менопауза – последняя самостоятельная менструация. Дату менопаузы устанавливают ретроспективно после 12 месяцев отсутствия менструации. Возраст наступления менопаузы 45-55 лет, средний возраст в настоящее время 51 год.

Прекращение менструаций в 40-44 года – ранняя менопауза, до 40 лет – преждевременная.

Чётких прогностических признаков времени наступления менопаузы не существует. Однако её вероятность зависит от длительности аменореи и возраста женщины. Например, при длительност аменореи 6 месяцев и возрасте 45-49 лет вероятность наступления менопаузы равна 46%, для женщины в возрасте 50-52 лет – 65%, после 52 лет – 72%.

Возраст наступления менопаузы в значительной степени зависит от яичникового резерва, а именно от числа примордиальных фолликулов. Уровень в крови антимюллерова гормона (АМГ) напрямую коррелирует с количеством фолликулов. По некоторым исследованиям при содержании АМГ более 0,39пг/мл менопауза не наступит в ближайшие 6 лет, при уровне менее 0,086пг/мл – менопауза наступит через 4-5 лет.

Приблизить наступление менопаузы могут перенесенные гинекологические операции, сильный и длительный стресс, инфекционные болезни в период полового созревания, тяжелые заболевания, истощение. К раннему наступлению менопаузы приводит удаление яичников или нарушение их функции вследствие облучения или химиотерапии. У курильщиц (более 10-15 сигарет в сутки) менопауза наступает на 1-2 года раньше. В экспериментальных условиях показано, что токсические вещества табачного дыма (гидрокарбоны) разрушают фолликулярный аппарат яичников.

Перименопаузой называется период от появления первых климактерических симптомов (изменение менструального цикла, симптомы дефицита эстрогенов) до 2 лет после последней менструации. Хронологически перименопауза включает в себя пременопаузу и 2 года после последней менструации.

Постменопауза начинается с менопаузы и заканчивается в 65-69 лет.

Оценка фазы климактерия важна при выборе типа заместительной гормональной терапии (ЗГТ) в случае необходимости.



У 60–80% женщин в перименопаузе возникает климактерический синдром различной степени выраженности.

Климактерический синдром — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами.

Эндокринология климактерия

Возраст наступления менопаузы зависит от яичникового резерва. Максимальное количество ооцитов в яичниках эмбриона отмечается к 5-му месяцу внутриутробного развития (почти 7 млн.). К рождению девочки в яичниках остаётся около 2 млн ооцитов, к возрасту менархе уменьшается до 300-400 тысяч. В последующем до менопаузы продолжается истощение яичникового резерва (фолликулов) за счет двух процессов – овуляции (0,1%) и атрезии (99,9%).

В репродуктивном возрасте интенсивность потери яичникового резерва непостоянна. Приблизительно в возрасте 37 лет происходит достоверно более ускоренное истощение фолликулов у большинства женщин, чем в предыдущие годы. Сравнительно стабильное снижение запаса фолликулов происходит по мере достижения яичниками критического числа – около 25 000 фолликулов в 37,5+/- 1,2 года. Затем их истощение ускоряется в 2 раза.

Установлено, что 45-летние женщины с регулярными циклами содержат запас фолликулов в 10 раз больше, чем из ровесницы с нерегулярными циклами.

Пременопауза характеризуется вариабельностью концентрации гормонов в плазме крови, в связи с различным характером менструальных циклов. Эти изменения происходят из-за нерегулярного созревания фолликулов с последующей овуляцией или без неё.

В первые 2-3 года постменопаузы в яичниках обнаруживаются лишь единичные фолликулы, потом они полностью исчезают. Уровень эстрадиола снижается (менее 80 пмоль/л), концентрация ФСГ и ЛГ стабильно повышена, причем содержание ФСГ превышает ЛГ. Основным эстрогеном в постменопаузе является эстрон. Снижение уровня эстрадиола ведет к снижению синтеза глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) в печени. Более выраженное снижение содержания эстрадиола по сравнению с андрогенами, проявляется повышением индекса андрогены/эстрогены. Относительная гиперандрогения может способствовать появлению в постменопаузе усиленного оволосения в виде «бороды», «усов» и избыточного отложения жира на животе и талии.

Женские половые гормоны оказывают влияние на различные органы и ткани. Различают репродуктивные и нерепродуктивные органы- мишени для репродуктивных гормонов.

Репродуктивные:

-половые органы

-гипоталамус и гипофиз

- молочные железы.

Нерепродуктивные мишены:

-мозг

-сердечно-сосудистая система

-костно-мышечная система

- уретра и мочевой пузырь

-кожа и волосы

-толстый кишечник

- печень.

В практике нередко приходится решать некоторые сложные проблемы периода перименопаузы:

-применение контрацепции

-восстановление фертильности

- лечение климактерических расстройств.

Контрацепция в перименопаузе

50% женщин старше 40 лет остаются всё ещё потенциально фертильными. Ежегодный риск наступления беременности равен примерно 10% для возраста 40-44 года и 2-3 % для женщин 45-49 лет. Установлено, что у женщин старше 45 лет с аменореей в течение года возможность восстановления менструаций даже с овуляторными циклами равна около 10%. Эти данные показывают необходимость использования контрацепции до менопаузы и в период более года после её наступления.

В практической деятельности следует учитывать ряд положений:

-овуляция может происходить до самой менопаузы

- на возможную овуляцию могут указывать регулярные циклы у женщины 45-55 лет

-олиго- и аменорея чаще свидетельствуют об ановуляции

- у женщин старше 50 лет контрацепция должна продолжаться в течение одного года после менопаузы

- у женщин моложе 50 лет контрацепция должна продолжаться в течение двух лет после менопаузы.

Основные методы контрацепции:

- хирургическая стерилизация (женская и мужская)

- внутриматочные контрацептивы

- низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы (последних поколений: Клайра, Ярина, Джес и т.д.)

- прогестагены («мини-пили» или внутриматочная рилизинг-система «Мирена»)

- барьерные методы.

Восстановление фертильности в перименопаузе

Основные причины снижения фертильности в перименопаузе:

- уменьшение числа ооцитов в яичниках

-снижение чувствительности фолликулов к гонадотропной стимуляции

- повышение частоты ановуляторных циклов

- снижение числа овулирующих ооцитов

- снижение чувствительности эндометрия к половым стероидам

- увеличение гинекологических и экстрагенитальных заболеваний

- возраст партнера.

Риск осложнений для матери и ребенка резко возрастает при возрасте матери старше 40 лет. Материнская смертность в возрасте 40-50 лет в 4 раза выше, чем в возрасте 20-30 лет. Основным способом восстановления фертильности является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос эмбриона с собственной яйцеклеткой, но чаще с донорской (особенно при уровне АМГ менее 1 пг/мл).

Климактерические расстройства

По характеру и времени появления выделяют три вида климактерических расстройств:

  1. группа - ранневременные :

  • вазомоторные - приливы жара, повышенная потливость, головные боли, гипотония или гипертония, ознобы, сердцебиения;

  • эмоционально-психические - раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо

2 группа – средневременные (через 1–2 года после наступления менопаузы):

  • урогенитальные - сухость во влагалище, боль при половом сношении, зуд, жжение, уретральный синдром (учащенное мочеиспускание);

  • изменение кожи и придатков - сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос

3 группа – поздневременные (>2–5 лет после менопаузы):

  • постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);

  • неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха;

  • костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит.


Климактерический синдром может проявляться в пременопаузе у 36% больных, в наступлением менопаузы у 35% , в течение 1-1,5 лет после менопаузы у 26%, через 2-5 лет после менопаузы у 3%. Продолжительность заболевания в некоторых случаях может достигать 10-15 лет. Чем позже начато лечение, тем продолжительнее заболевание.

Наиболее ранними и специфическим симптомом КС являются « приливы».

Приливы – это внезапные покраснения лица, шеи, груди, затылка, сопровождающиеся чувством жара; такое состояние продолжается 2-3 мин, чаще по вечерам.

Выраженная потливость чаще всего сопровождает «приливы», но бывает и независимо от них, особенно ночью. Потливость может быть очень выражена и способствует учащению простудных заболеваний.

Нередко возникают парестезии: онемение конечностей, чувство ползания «мурашек» в руках и ногах, жжение, покалывание, неопределенные боли, возникающие чаще в ночное время. Вестибулярные расстройства появляются вследствие ангиоспастических нарушений в области внутреннего уха и лабиринта. Они проявляются головокружением, тошнотой, шумом в ушах, нарушением равновесия.

Оценка степени тяжести климактерического синдрома может производиться по Е.М.Вихляевой: до 10 приливов в сутки – легкая степень, 10-20- средняя, более 20 – тяжёлая, по менопаузальному индексу Куппермана



Симптомы

Степень тяжести

отсутствуют

слабо выражены

умеренно выражены

тяжёлые

Вазомоторные

0

1

2

3

Парестезии

0

1

2

3

Бессонница

0

1

2

3

Нервозность

0

1

2

3

Меланхолия

0

1

2

3

Головокружение

0

1

2

3

Слабость (утомляемость)

0

1

2

3

Артралгия и миалгия

0

1

2

3

Головная боль

0

1

2

3

Учащённое сердцебиение

0

1

2

3

Формикация (ощущение ползанья мурашек)

0

1

2

3

Более широко используется метод расчета менопаузального индекса в модификации

Е.В. Уваровой (1983).

Менопаузальный индекс:



Симптомы, баллы

1

2

3

Нейровегетативные

Повышенное АД, мм.рт.ст.

150/90

160/100

>160/100

Пониженное АД, мм.рт.ст.

100/70

100/70

< 90/60

Головные боли

редко

часто

постоянно

Вестибулопатии

+

++

+++

Сердцебиение в покое

1-2

1-2

1-2

Непереносимость высокой

температуры



+

++

+++

Судороги/онемение

+

++

+++

Гусиная кожа

изредка

ночью

всегда

Дермографизм

белый

красный

красный

Сухость кожи

умеренная

кератоз

короста

Потливость

+

++

+++

Отечность

лица, слабая

век

постоянно

Аллергические реакции

ринит

крапивница

отёк Квинке

Экзофтальм, блеск глаз

+

++

+++

Повышенная

возбудимость



+

++

+++

Сонливость

утром

вечером

постоянно

Нарушение сна

при засыпании

прерывисто

бессонница

Приливы жара в день

< 10

10-20

>20

Приступы удушья в нед.

1-2

1-2

1-2

Симпатоадреналовые

кризы


1-2

1-2

1-2

Метаболические/эндокринные

Ожирение, степень

1

2

3

Тиреоидная дисфункция

+

++

+++

Сахарный диабет

+

++

+++

Гиперплазия молочной

железы


диффузная

узловатая

фиброаденоматоз

Мышечно-суставные боли

редко

периодически

постоянно

Жажда

+

++

+++

Атрофия гениталий

+

++

+++

Психоэмоциональные

Утомляемость

+

++

+++

Снижение памяти

+

++

+++

Слезливость,

возбудимость



+

++

+++

Изменение аппетита

повышение

снижение

потеря

Навязчивые идеи

подозрительность

страхи

суицид

Настроение

лабильное

депрессии

меланхолия

Либидо

угнетение

отсутствие

повышение

Каждый из отдельных симптомов оценивается в зависимости от степени выраженности баллами от 0 до 3. Выделенные симптомокомплексы оцениваются по отдельности. Значение нейровегетативного симптомокомплекса, оцененное до 10 баллов, рассматривается как отсутствие клинических проявлений, 10 – 20 баллов – как слабая степень, 21 – 30 баллов – средняя, свыше 30 баллов – тяжелая форма. Обменно–эндокринные и психо–эмоциональные нарушения в пределах 1 – 6 баллов – слабая степень, 8 – 14 – средняя, более 14 – тяжелая.

Оценка тяжести климактерического синдрома по модифицированному менопаузальному индексу (Балан В.Е., Вихляева Е.М. и соавт., 1996):



Симптомы,

баллы

Степень выраженности




Слабая

Умеренная

Тяжелая

Нейро-

вегетативные



10-20

21-30

>30

Метаболические

1-7

8-14

>14

Психо-

эмоциональные



1-7

8-14

>14

ММИ

12-34

35-58

>58


Почти у половины женщин с климактерическим синдромом отмечается тяжелое течение заболевания; у каждой третьей его проявления носят умеренный характер, и только примерно у 15 % климактерический синдром сопровождается легкими проявлениями.

Отмечена следующая частота симптомов КС: приливы у 90,7% больных, гипергидроз – у 81%, изменения АД – У 55,7%,головная боль– У 48,3%,нарушение сна – У 28,6%, раздражительность и депрессивное состояние – у 26,2%, боль в области сердца – у 24,7%, общая слабость и снижение работоспособности – у 22,8%, озноб – у 11,4%, симпато-адреналовые кризы – у 10,6% больных.

При осложненных формах КС тяжесть его усугубляется за счет экстрагенитальной патологии, но и КС усугубляет тяжесть этой патологии: учащаются кризы при гипертонической болезни у 51% больных, декомпенсируется сахарный диабет у 10%, учащаются приступы желчнокаменной и мочекаменной болезни у 31%.

Урогенитальные расстройства климактерического периода включают комплекс осложнений, связанных с развитием атрофических процессов в эстрогензависимых тканях нижних отделов мочеполовой системы - нижней трети мочевого тракта, мышечном слое и эпителиальной выстилке влагалищной стенки, а также в связочном аппарате органов малого таза и мышцах тазового дна. Урогенитальные расстройства: сухость и зуд во влагалище, дизурические явления и недержание мочи, диспареуния, рецидивирующие влагалищные инфекции, атрофический вагинит, атрофия вульвы (крауроз).

Частота возрастных урогенитальных расстройств составляет около 50 %. В перименопаузальном возрасте она составляет около 10%, у женщин 55-60 лет - 50 %, а после 70 лет достигает 80 %.

Диагностика

АНАМНЕЗ

Семейный анамнез по риску рака молочной железы и тромбозу, перенесённые гинекологические и другие операции, сопутствующие соматические заболевания и эндокринопатии.



ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Антропометрические показатели, индекс массы тела, измерение АД, осмотр кожных покровов, гинекологическое исследование, осмотр и пальпация молочных желёз.



ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Климактерий характеризуется следующими гормональными критериями:



  •    низкий уровень эстрадиола в сыворотке крови (<80 пмоль/л);

  •    высокий уровень ФСГ в сыворотке крови, индекс ЛГ/ФСГ <1;

  •    индекс эстрадиол/эстрон <1;

  •    относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;

  •    низкий уровень ГСПГ в сыворотке крови;

  •    низкий уровень ингибина В и АМГ

Диагноз климактерического синдрома может быть установлен на основании симптомокомплекса, характерного для эстрогендефицитных состояний.

Необходимые методы обследования в амбулаторной практике:



  •    балльная оценка симптомов климактерического синдрома с помощью индекса Куппермана

  •    цитологическое исследование мазков из шейки матки

  •    определение уровня ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ, тестостерона в крови;

  •    биохимический анализ крови (креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды);

  •    липидный спектр крови (холестерин в ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП, индекс атерогенности);

  •    коагулограмма;

  •    измерение уровня АД и пульса;

  •    маммография;

  •    трансвагинальное УЗИ

  •   перед назначением ЗГТ по показаниям: проведение пайпель-биопсии (вакуум-кюретаж) или раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии с последующим гистологическим анализом;

  •    остеоденситометрия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА


При атипичном течении климактерического синдрома (более 5 лет, тяжёлые и кризовые формы) необходимо исключить заболевания щитовидной железы, надпочечников, опухоли яичников, поджелудочной и молочных желёз, гиперпролактинемию, опухоль гипофиза, продуцирующую гонадотропины.

Лечение климактерического синдрома

Нельзя предотвратить климакс, однако позаботиться о своем здоровье заранее и уменьшить неприятные проявления в наших силах.


По рекомендациям Международного общества по менопаузе (IMS) подход к сохранению здоровья женщин после 40 лет должен быть комплексным и включать: 
- Регулярную физическую нагрузку (ежедневная прогулка быстрым шагом, аэробика, езда на велосипеде, теннис, плавание);
- Рациональное питание (Кушать следует несколько раз в день, небольшими порциями. В рационе должна быть растительная пища, фрукты, рыба, крупа, нежирное мясо, минеральная вода, натуральный сок, бобовые продукты, молочные продукты низкой жирности. Продукты лучше тушить, а не жарить. Не используйте продукты, в которых содержится глутамат — Е621, эта добавка значительно возбуждает аппетит);
- Заместительную гормональную терапию (ЗГТ) по показаниям

НЕГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Негормональное лечение КС возможно при легкой степени, при наличии противопоказаний для ЗГТ.
ФИТОТЕРАПИЯ, ТЕРАПИЯ ГОМЕОПАТИЧЕСКИМИ ЛС

При наличии противопоказаний к ЗГТ или нежелании женщины принимать ЗГТ возможно назначение растительных (фитогормонов, фитоэстрогенов) и гомеопатических ЛС.

Фитоэстрогены — нестероидные растительные молекулы, обладающие эстрогеноподобной активностью. Выделяют три основных класса фитоэстрогенов (в некоторых справочниках куместаны относят к изофлавоноидам):

  - изофлавоноиды — производные гликозидов; содержатся в соевых бобах, других стручковых растениях, чечевице, гранатах, финиках, семенах подсолнечника, капусте, красном клевере и др.; в кишечнике изофлавоноиды подвергаются гидролизу и метаболизму, в результате чего образуются соединения с эстрогенной активностью: формононетин, дейдзеин и др.;

  - лигнаны — энтеродиол и энтеролактон — продукты осуществляющегося под воздействием микроорганизмов кишечника метаболизма из предшественников (секоизоларицирезинола и метанрезинола), находящихся преимущественно в наружном слое зёрен, особенно пшеницы, ржи и риса, пищевых растительных волокнах, семенах льна, орехах, фруктах (вишне, яблоках) и овощах (чесноке, моркови);

  - куместаны — основной представитель — куместрол.

К положительным эффектам фитоэстрогенов относят:


  • уменьшение ранних климактерических симптомов;

  • положительное влияние на остеопороз;

  • снижение сердечно-сосудистого риска (в популяциях, которые потребляют много сои, ниже заболеваемость ИБС среди мужчин и женщин);

  • нет повышения онкологического риска.

Например, препарат Климадинон принимают по 1 таблетке 2 раза в день с небольшим количеством жидкости, не разжевывая; либо по 30 капель 2 раза в день, предварительного разбавляя их в жидкости, курс лечения 3-6 месяцев.
С седативной целью для снижения эмоционального напряжения, улучшения сна может быть рекомендовано:отвары или настойки корня валерианы, пустырника, Ново-Пассит. При длительном течении климактерического синдрома на фоне хронических экстрагенитальных заболеваний или прогрессировании симптомов климактерического синдрома, особенно при наличии противопоказаний к применению гормональных средств, возникает необходимость назначения нейротропных средств: транквилизаторов, нейролептиков, антидепрессантов. Возможно также применение препаратов обладающих ноотропным эффектом. Назначение нейротропных препаратов требует согласования со специалистами соответствующего профиля.

Хороший эффект по устранению «приливов» показал Клималанин (аминокислота β-аланин) по 1-2 таб. в сутки 5-10 дней до устранения приливов, курс повторяют при возобновлении приливов.


ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Так как большинство заболеваний в климактерии возникает в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически обосновано назначение ЗГТ, целью которой служит замещение (восполнение) гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов. Важно достичь таких оптимальных уровней гормонов в крови при минимальном дозовом режиме, которые бы реально улучшили общее состояние, обеспечили профилактику поздних обменных нарушений и не вызывали побочных эффектов.



ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗГТ

  •    Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск.

  •    Использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе

  •    Индивидуальный выбор препарата.

  •    Наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндометрия и молочных желёз.

  •    Проведение перед терапией специального обследования, во время терапии — ежегодный контроль.

  •    Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольшиз доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у молодых женщин.

  •    Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке), что предотвращает развитие гиперплазии эндометрия.

В ноябре 2012 года Международное Общество по менопаузе (International Menopause Society) собрало за круглым столом представителей главных национальных обществ по менопаузе для достижения согласия относительно базовых рекомендаций по вопросам ЗГТ. Безусловно, эти

базовые рекомендации не заменяют более подробные рекомендации, подготовленные отдельными национальными и локальными обществами по менопаузе.

Международный консенсус относительно ЗГТ:

- ЗГТ – наиболее эффективная терапия вазомоторных симптомов, связанных с менопаузой в любом возрасте, но её польза с большей вероятностью перевесит риски у женщин с этими проявлениями в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы

- ЗГТ обеспечивает эффективную и адекватную профилактику связанных с остеопорозом переломов у женщин с повышенным риском в возрасте до 60 лет или в течение 10 лет постменопаузы

- Доказательства, полученные в рандомизированных клинических и

наблюдательных исследованиях, а также мета-анализы свидетельствуют о снижении

риска ишемической болезни сердца и общей смертности при применении

эстрогенной ЗГТ в стандартной дозе у женщин моложе 60 лет и в течение 10 лет

постменопаузы. Данные, полученные в популяции женщин, использующих эстроген-прогестагенную ЗГТ, демонстрируют сходную тенденцию в отношении смертности, но в

большинстве рандомизированных клинических исследований не выявлено

значимого повышения или снижения риска ишемической болезни сердца.

- Локальная низкодозированная терапия эстрогенами предпочтительна у женщин, чьи

симптомы ограничиваются сухостью влагалища или связанным с нею дискомфортом при половой жизни.

- Женщинам после гистерэктомии показана системная терапия эстрогенами, но при

наличии матки требуется добавление прогестагена.

- Выбор ЗГТ - индивидуальное решение с точки зрения качества жизни, приоритетов

здоровья и учета личных факторов риска, таких как возраст, продолжительность

постменопаузы и риск венозной тромбоэмболии, инсульта, ишемической болезни

сердца и рака молочной железы.

- Риск венозной тромбоэмболии и ишемического инсульта повышается на фоне

пероральной ЗГТ , но абсолютный риск является низким у женщин моложе 60 лет.

Данные наблюдательных исследований указывают на более низкий риск при

применении трансдермальной терапии.

- Риск рака молочной железы у женщин старше 50 лет, связанный с ЗГТ, является

сложным вопросом. В первую очередь, повышение риска связано с добавлением

прогестагена к эстрогенной терапии и с длительностью приема. Однако риск рака

молочной железы, обусловленный ЗГТ, невелик и исчезает после прекращения

терапии.


- Доза и продолжительность ЗГТ должны находиться в соответствии с целями

терапии, вопросами безопасности и подбираться индивидуально.

- У женщин с преждевременной недостаточностью яичников рекомендуется использование системной ЗГТ, по крайней мере, до среднего возраста естественной менопаузы.

- Использование изготовленных на заказ биоидентичных гормональных препаратов не рекомендуется.

- Текущие данные по вопросам безопасности не поддерживают использование ЗГТ

у женщин, имеющих в анамнезе рак молочной железы.

Эти базовые рекомендации могут быть пересмотрены в будущем при получении новых

доказательств. (CLIMACTERIC 2013;16:203-204, информационное письмо Ассоциации гинекологов-эндокринологов).


У большинства пациенток длительная ЗГТ (3–5 лет и более) оказывает как лечебное, так и профилактическое воздействие.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ:

  - Наличие перенесённого ранее или подозрение на рак молочных желёз.

  - Наличие или подозрение на эстрогензависимый рак половых органов (рак эндометрия).

  - Кровотечения неясного генеза.

  - Нелеченая гиперплазия эндометрия.

   -Идиопатическая или острая венозная тромбоэмболия (тромбоз глубоких вен, лёгочная эмболия)

   Наличие или недавно перенесённые заболевания, в основе которых лежит артериальный тромбоз (стенокардия, инфаркт миокарда).

  - Нелеченая гипертензия.

   -Острые заболевания печени.

   -Непереносимость компонентов препарата.

   -Кожная порфирия (ферментопатия).
ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗГТ:

  - Миома матки.

  - Эндометриоз.

 -  Мигрень.

   -Венозный тромбоз и тромбоэмболия в анамнезе.

  - Семейная гипертриглицеридемия.

  - Желчнокаменная болезнь.

  - Эпилепсия.

  - Повышенный риск развития рака молочной железы.
ОГРАНИЧЕНИЯ ПОКАЗАНИЙ К ЗГТ:

  - Возраст старше 65 лет при первичном назначении.

  - Применение исключительно для профилактики сердечнососудистых заболеваний или деменции при отсутствии климактерических расстройств.
Оптимальные сроки для начала ЗГТ, так называемое «окно терапевтических возможностей» — период перименопаузы.

Режимы ЗГТ:

- монотерапия эстрогенами;

  - комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом и непрерывном);

  - комбинация эстрогенов с андрогенами.

Монотерапия эстрогенами допустима у женщин с удаленной маткой: пероральные (прогинова, эстрофем) или трансдермальные эстрогены (дивигель, климара).



Комбинированная терапия двух или трёхфазными эстроген-гестагенными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в перименопаузе с сохранённой маткой. Наиболее современный препарат: Фемостон 1/10 или Фемостон 2/10 в непрерывном режиме (дает МПР).

Терапия комбинированными монофазными эстрогенгестагенными препаратами в непрерывном режиме показана женщинам в постменопаузе с сохранённой маткой. Данный режим гормональной терапии рекомендуют также женщинам, подвергшимся гистерэктомии по поводу наружного генитального эндометриоза, аденомиоза. Препараты: Фемостон 1/5, Анжелик (препараты без МПР).

Препараты для «местного» применения (без системного эффекта): Овестин свечи или крем.

Суммарный положительный эффект ЗГТ характеризуется:



  • уменьшением типичных климактерических симптомов у 90–95% женщин;

  • уменьшением выраженности депрессии;

  • уменьшением выраженности симптомов УГР у 85% женщин;

  • улучшением состояния волос, кожи и мышечного тонуса;

  • снижением риска переломов шейки бедра и позвоночника на 30%;

  • снижением частоты рака толстой кишки на 37%.


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал