Клиническая картина психических расстройств и особенностей психического развития у детей, подвергшихся сексуальному насилию



страница1/8
Дата11.09.2017
Размер3.06 Mb.
ТипДиссертация
  1   2   3   4   5   6   7   8


Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Научный центр психического здоровья»

Российской академии медицинских наук
На правах рукописи

Платонова Наталия Владимировна


КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ И ОСОБЕННОСТЕЙ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ, ПОДВЕРГШИХСЯ СЕКСУАЛЬНОМУ НАСИЛИЮ

Специальность: 14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)


Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Г.В. Козловская;

доктор психологических наук, профессор Н.Л. Белопольская


Москва – 2013



Содержание
Введение…………………………………………………………………………...4
Глава 1. Теоретические основы исследования психогенных расстройств у детей раннего и дошкольного возраста, подвергшихся сексуальному насилию………………………………………………………………………….14
1.1. Сексуальное насилие над детьми как предмет научного исследования: теоретические подходы к определению, сущности и причинам возникновения ………..…………………………………….……………………………………..14
1.2. Клинические особенности психогенных расстройств у детей, подвергшихся сексуальному насилию и их последствия……………………..20
1.3. Психосексуальное развитие и его нарушение у детей, подвергшихся сексуальному насилию…………………………………………………………..27
Глава 2. Организация клинического и клинико-психологического исследования……………………………………………………………………36
2.1. Характеристика исследуемой выборки……………………………………36
2.2. Методы исследования………………………………………………………38
Глава 3. Клиническая картина психических расстройств у детей, подвергшихся сексуальному насилию………………………………………45
3.1. Клиника психических расстройств у детей, подвергшихся семейному сексуальному насилию…………………………………………………………..45
3.2. Клиника психических расстройств у детей, подвергшихся внесемейному сексуальному насилию…………………………………………………………..53
Глава 4. Особенности психического развития детей, подвергшихся сексуальному насилию………………………………………………………...65
4.1. Особенности психического развития детей раннего возраста, подвергшихся семейному и внесемейному сексуальному насилию…………65
4.2. Особенности психического развития детей дошкольного возраста, подвергшихся семейному и внесемейному сексуальному насилию…………68
4.3. Особенности психического развития детей раннего и дошкольного возраста, подвергшиеся семейному и внесемейному сексуальному насилию в катамнестическом периоде.……………………………………………………82
Глава 5. Формы медико-психологической работы с детьми раннего и дошкольного возраста, подвергшихся сексуальному насилию…………86
5.1 Методические основы медико-психологической работы с детьми раннего и дошкольного возраста, подвергшихся сексуальному насилию…………….86
5.2. Результаты медико-психологической работы с детьми, подвергшихся сексуальному насилию ………………………………………………………….92
Заключение…………………………………………………………………….100
Выводы………………………………………………………………………….113
Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы……………………………………………………………………………..115

Список литературы……………………………………………………………..116


Приложения…………………………………………………………………….131

Введение
Актуальность проблемы исследования. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), жестокое обращение с детьми включает в себя все формы физического, эмоционального и сексуального насилия, пренебрежения и эксплуатации и тем самым причиняет фактический или потенциальный вред здоровью ребенка, его развитию или достоинству (Информационный бюллетень ВОЗ, № 150, 2010).

Насилие (физическое, психологическое), совершенное по отношению к ребенку, по своим последствиям относится к тяжелым психическим травмам. Психические травмы детства оказывают психогенное влияние на всю последующую жизнь человека, формирование его характера, психическое и физическое здоровье, адаптацию в обществе (Сухарева Г.Е., 1959; Кербиков О.В., 1971, Ковалев В.В., 1979; Лангмейер Й., Матейчик З., 1984; Козловская Г.В., Проселкова М.О., 2005, 2013 и др.).

Одной из самых тяжелых форм насилия является сексуальное насилие (СН), которое определяется по данным ВОЗ, как вовлечение ребенка в сексуальную активность, значение которой он полностью не осознает, на которую не может дать информированного согласия, к которой не подготовлен уровнем своего развития и которая нарушает законы и социальные табу общества. СН, включая в себя как физическую, так и моральную составляющие, особенно, если ему подвергаются дети, личность которых еще формируется – приводит к возникновению психических расстройств и нарушает весь ход последующего психического развития. В отечественных и зарубежных публикациях описываются различные психопатологические последствия СН у детей, в том числе посттравматические стрессовые расстройства, личностные нарушения, девиантное и аутодеструктивное поведение, ранний алкоголизм, наркомания и даже психозы (Печерникова Т.П., 1994; Шостакович Б.В., 1994; Бенаму Э., 1996; Самохвалов B.E., 1998; Морозова Н.Б., 1999; Finkelhor D., 1979; Summit R., 1983; Bentovin A., 1988; Burgess A., 1990; Hobbs C, Hanks G., Wynn J., 1993; Levit E., 1995; Gabbay V., Oatis M.D., Silva R.R., 2004; Ford J.D., 2011 и др.).

В современном обществе проблема жертв СН, особенно над детьми, является актуальной. Известно, что СН довольно распространено и количество сексуальных преступлений против детей в последние годы растет во всем мире. Статистические данные о распространенности СН в отношении детей в разных странах весьма противоречивы, однако поражают своими масштабами. В частности, в США и Великобритании, от 20 до 30 % взрослых женщин и 10 % мужчин в детстве подвергались сексуальным посягательствам. Рост насилия над детьми обнаруживает связь с общим возрастанием насилия в обществе, ростом насильственных преступлений, делинквентного поведения, суицидов и несчастных случаев с летальным исходом (Асанова Н.К., 1997).

В нашей стране, по данным Уполномоченного при Президенте РФ по правам ребенка П.А. Астахова, в последние годы зарегистрировано омоложение контингента потерпевших от преступлений сексуального характера. Так, по сравнению с 2011-2012 гг., на 39,2% возросло число насильственных действий по отношению к детям 12-13 лет и в 4 раза увеличилось число потерпевших детей в возрасте до 12 лет1.

В связи с вышеизложенным, становится очевидной актуальность изучения проблемы психических расстройств и особенностей психического развития детей-жертв СН.



Разработанность проблемы исследования. В отечественной психиатрической практике проблема психических расстройств и особенностей психического развития детей-жертв СН специальному исследованию не подвергалась. В работах, посвященных конкретным задачам судебно-психиатрического освидетельствования несовершеннолетних, потерпевших от сексуальных преступлений, рассматриваются вопросы, касающиеся в основном только юридических аспектов события, например, способности жертвы давать показания, степени тяжести физических повреждений и т.п. (Ткаченко А.А., Потапов С.А., 1992; Догадина М.А., Пережогин Л.О., 2000, 2007; Бадмаева В.Д., 2002, 2003; Palusci V.J., Сох E.O., Cyrus T.A., 1999; Palusci V.J., Cox E.O., Shatz E.M., 2006; Adams A., Starling S.P., Frasier L.D., 2012; Greiner M.V., Palusci V.J., Keeshin B.R., 2013и др.).

В настоящее время имеется лишь небольшое количество отечественных исследований, посвященных изучению различных аспектов этой проблемы. Исследовались психологические факторы виктимности несовершеннолетних жертв насилия (Захарьева И.А., 2000), медико-психологические последствия СН у детей и взрослых и возможности их профилактики (Воронова И.Ю., 2004; Цыганков Б.Д., Тюнева А.И., Былим А.И., 2006), рассмотрены взаимосвязи между психическими расстройствами и психотравмирующими воздействиями СН у несовершеннолетних (Яковлева Е.Ю., 2009). Ряд работ посвящен некоторым аспектам семейного насилия над детьми, в том числе сексуального характера (Кошелева А.Д., Алексеева Л.С., 2000; Ильина С. В., 1998 и др.).

В то же время, клинические психопатологические проявления у детей в ответ на СН, до настоящего времени изучены крайне мало. Такое положение дел препятствует разработке, как адекватных мер профилактики, так и методов реабилитации данного контингента детей, находящихся в группе риска по возможности возникновения у них психических заболеваний.

Цель исследования: выявить клинические и возрастные особенности психических расстройств у детей-жертв СН семейного и внесемейного типа и разработать основы медико-психологической коррекции.

Задачи исследования:

1. Проанализировать данные литературы по проблеме психических расстройств и особенностей психического развития детей, подвергшихся СН.

2. Изучить и систематизировать психопатологические проявления у детей, подвергшихся семейному и внесемейному СН в раннем и дошкольном возрасте.

3. Изучить особенности психического развития детей из условий разных типов СН.

4. Разработать адекватные формы лечения и коррекции психических расстройств у детей раннего и дошкольного возраста, подвергшихся СН.

Объект исследования: психическое развитие и психические расстройства у детей-жертв, перенесших семейное и внесемейное СН.

Предмет исследования: формы болезненных изменений психики детей-жертв СН

Общая гипотеза:

1. У детей-жертв СН возникают нарушения психического здоровья и высока вероятность развития психического заболевания.



Частные гипотезы:

1. Специфика нарушений психического здоровья детей-жертв СН определяется возрастом и полом ребенка.

2. Картина психического расстройства, достигающего клинического уровня у детей-жертв СН, зависит от типа насилия: семейного или внесемейного.

Теоретико-методологическую основу исследования составили: базовые положения о специфике детского нервно-психического реагирования в работах основоположников детской психиатрии Г.Е. Сухаревой (1974) и В.В. Ковалева (1979), концептуальные идеи О.В. Кербикова (1971) о влиянии психогений на формирование личности, а также положения отечественных и зарубежных авторов по проблеме СН над детьми (Догадина М.А., Пережогин Л.О., 2002; Бадмаева В.Д., 2003; Сафонова Т.Я. 2004; Kempe R., Kempe C.H., 1984; Finkelhor D., 1983; Hobbs C.J., Hanks H.G., Wynne J.M., 1993).

Методы исследования:

– теоретические: анализ научной литературы по проблеме настоящего исследования,

– клинические: психопатологический, неврологический, педиатрический,

– катамнестический,

– клинико-психологический,

– статистический.



Основные положения, выносимые на защиту:

1. Большинство детей-жертв, перенесших СН, имеют нарушения психического здоровья и развития различной степени тяжести.

2. СН в раннем и дошкольном возрасте в любой форме оказывает разрушающее воздействие на психику ребенка и негативно влияет на его дальнейшее психическое развитие и здоровье.

3. Специфика нарушений психического здоровья у детей-жертв, переживших СН, зависит от возраста и пола.

4. Разработанный комплекс специальных психотерапевтических и психокоррекционных программ для группы специалистов, работающих с детьми-жертвами, перенесшими СН (детских психиатров, клинических (медицинских) психологов), имеет практическую и прогностическую значимость.

Экспериментальные базы исследования: ФГБУ «Научный центр психического здоровья» РАМН (директор – академик РАН А.С. Тиганов), отдел по изучению психической патологии раннего детского возраста (зав. отделом – д. мед. наук, профессор Г.В. Козловская) и его клинические базы: ГКУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков Департамента здравоохранения г. Москвы» (бывш. Детская психиатрическая больница № 6, Детский психоневрологический санаторий № 66:) (директор – д. мед. наук Е.Л. Усачева) и др.

Характеристика выборки пациентов. Общее количество обследованных – 68 человек (22 мальчика (32%) и 46 девочек (68%)) в двух возрастных категориях от 2 до 3 лет (±2,5) и от 3 до 6 лет (±4,5).

Критерии включения: дети в возрасте 2-3 и 3-6 лет с установленным врачами фактом СН и признанные потерпевшими по юридическому статусу.

Критерии исключения: наличие психического заболевания (шизофрения, эпилепсия, умственная отсталость).

Выборка разделена на группы по типу СН (семейное и внесемейное). Под семейным сексуальным насилием понимается сексуальное насилие, совершаемое ближайшими кровными родственниками (родители, братья, сестры) или лицами, заменяющими родителей (усыновители, опекуны, попечители); лицами, выполняющими функции родителей (муж или сожитель матери, жена или сожительница отца); близкими родственниками (дяди, тети, прародители, двоюродные братья или сестры), с которыми ребенок вместе проживает или часто общается. Под внесемейным сексуальным насилием понимается сексуальное насилие, совершаемое посторонними взрослыми.

Первую группу составили 35 детей (51% всей выборки), подвергшихся семейному СН (11 мальчиков и 24 девочки). Среди них было 20 детей раннего возраста (от 2 до 3 лет – 29%) и 15 детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет – 22%).

Вторую группу составили 33 ребенка (49% выборки), подвергшихся внесемейному СН (11 мальчиков и 22 девочки). Среди них было 18 детей раннего возраста (от 2 до 3 лет – 27%) и 15 детей дошкольного возраста (от 3 до 6 лет – 22%).

В процессе исследования была сформирована катамнестическая группа,
в которую вошло 38 детей (56% от общей выборки), 20 детей из условий семейного насилия и 18 из внесемейного.

Кроме того, была обследована группа контроля, здоровые дети – 20 человек тех же возрастов (10 – раннего и 10 – дошкольного возраста).

Все дети были обследованы неоднократно (в том числе в течение катамнестического периода) клинически и параклинически психиатром (наблюдение, беседа с ребенком и родителями), неврологом и клиническим (медицинским) психологом с применением проективных методик и тестов.

Исследование проводилось в несколько взаимосвязанных этапов: I этап исследования заключался в проведении клинического обследования; II этап состоял в клинико-психологическом исследовании; III этап представлял собой комплекс лечебно-коррекционных мероприятий для детей-жертв СН, включающий медикаментозное лечение, физиотерапию и психотерапию.



Достоверность научных положений и выводов обеспечивается репрезентативностью материала, адекватностью и комплексностью методов исследования (клинические: психопатологический, неврологический, педиатрический; катамнестический; клинико-психологический; статистический) соответствующим поставленным задачам.

Научная новизна работы:

  • впервые проведено комплексное медико-психологическое исследование детей раннего и дошкольного возраста, подвергшихся СН;

  • описана клиническая картина психических расстройств у детей-жертв СН в зависимости от типа насилия – семейного и внесемейного;

  • психические расстройства у детей-жертв СН квалифицированы на синдромологическом уровне с учетом современной классификации психических расстройств – МКБ-10;

  • выявлены и описаны острые, подострые и отдаленные последствия СН у детей раннего и дошкольного возраста;

  • разработана оригинальная анкета для родителей, по оценке травматических переживаний у детей-жертв СН;

Теоретическая значимость исследования:

  • полученные результаты вносят научный вклад в развитие психиатрии раннего детского возраста (микропсихиатрии), а именно, углубляют понимание патогенеза психогенных психических расстройств у детей раннего и дошкольного возраста и их влияние на дальнейшее формирование личности и психическое здоровье в целом;

  • выявлены три степени выраженности сексуализированного поведения у детей-жертв СН семейного типа: первая степень – повышенный интерес к сексуальной тематике; вторая степень – совершение сексуальных действий, направленных на себя и других (мастурбация, демонстрация половых органов и т.п.); третья – вовлечение детьми в сексуальные отношения других детей или взрослых, утрата чувства стыдливости и дистанции, копролалия, эксгибиционизм.

  • на основе фундаментальных положениях психиатрии раннего возраста (микропсихиатрии): комплексность («преемственность в срезе»), системность («ребенок-семья-общество»), этапность («преемственность в длиннике»), индивидуализированность (учет психического состояния пациента и обстоятельств ситуации) разработан комплекс методов медико-психологической реабилитации психических нарушений у детей-жертв СН.

Практическая значимость исследования:

  • результаты исследования расширяют диагностические возможности выявления специфических психических нарушений у детей-жертв СН и могут быть использованы при решении дифференциально-диагностических и экспертных задач;

  • разработаны и адаптированы психодиагностические методики по выявлению особенностей психического развития и определению уровня ПТСР у детей раннего и дошкольного возраста жертв СН;

  • разработан комплекс медико-психологических реабилитационных программ для детей-жертв СН, включающий в себя медикаментозные и немедикаментозные методы (психотерапевтические и психокоррекционные);

  • разработаны и опробованы методы медико-психологической реабилитации психических нарушений у детей-жертв СН, включающие режимно-организационные мероприятия, медикаментозные и немедикаментозные методы (психотерапевтические и психокоррекционные).

  • полученные результаты могут быть использованы при подготовке и переподготовке врачей-психиатров (детских), а также других специалистов: клинических (медицинских) психологов, педиатров, неврологов, дефектологов и др.;

  • методологические принципы, лежащие в основе настоящего исследования, могут быть использованы для дальнейших научно-практических разработок в данной области.

Апробация результатов исследования. Основные положения и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на внутриотделенческих конференциях отдела по изучению психической патологии раннего детского возраста ФГБУ «НЦПЗ» РАМН, на конференции «Ковалевские чтения» на кафедре детской психиатрии и психотерапии Российской медицинской академии последипломного образования (2012, 2013), на заседаниях учебно-методического совета Центра психолого-медико-социального сопровождения. Результаты исследования представлялись на разных этапах работы и получили одобрение на конференциях: «Актуальные проблемы микропсихиатрии» (НЦПЗ РАМН, 28 марта 2007, Москва), V Международном конгрессе «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» (РМАПО, 27 сентября 2013, Москва), I Международной научно-практической конференции «Психическая депривация детей в трудной жизненной ситуации: образовательные технологии профилактики, реабилитации, сопровождения» (МГППУ, 15 ноября 2013, Москва). Апробация диссертации состоялась 05 декабря 2013 г. на межотделенческой конференции в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН.

Внедрение результатов исследования. Основное содержание, результаты исследования и выводы получили отражение в 8 публикациях, из них 5 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность: ГКУЗ «Научно-практический центр психического здоровья детей и подростков Департамента здравоохранения г. Москвы»; Центра психолого-медико-социального сопровождения «Исток» г. Москвы. Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке и переподготовке специалистов-психологов и психиатров (детских) на кафедрах детской психиатрии и психотерапии РМАПО и факультета клинической и специальной психологии МГППУ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста (основной текст 130 страниц, приложение 55 страниц) и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 152 наименования (из них отечественных – 107, иностранных – 45). Приведено 28 таблиц, 15 рисунков и 5 клинических наблюдений.

Глава 1. Теоретические основы исследования психогенных расстройств у детей раннего и дошкольного возраста, подвергшихся сексуальному насилию

1.1. Сексуальное насилие над детьми как предмет научного исследования: теоретические подходы к определению, сущности и причинам возникновения

Оценки распространенности сексуального насилия сильно различаются в зависимости от применяемых определений и способа сбора информации. Данные международных исследований, проводимых с 1980 года, показывают, что средний уровень распространенности сексуального надругательства в детстве составляет 20% для женщин и 5-10% для мужчин.

Существование значительных различий распространенности сексуального насилия в отношении детей между разными странами, согласно статистическим данным составляет от 6 до 66% у женщин, а доля мужчин – от 3 до 33% 2, по данным Д. Финкелхор (D.Finkelhor, 1994) колеблется от 7 до 36%, а среди мужчин – от 3 до 29%. Еще более высокие цифры приведены в работе И.Г. Малкиной-Пых3, согласно которой жертвами сексуальных домогательств становятся от 30 до 90% женщин. При этом около 1/3 изнасилованных составляют дети и подростки до 16 лет. А по данным Луиса Харриса в школьные годы объектами сексуальных злоупотреблений в той или иной форме становились 89% девочек и 76% мальчиков.

Данные о сексуальных преступлениях в отношении детей всегда учитывались уголовной статистикой, однако длительное время они были весьма неполными. Так, случаи изнасилования малолетних и несовершеннолетних не выделялись из числа всех зарегистрированных изнасилований, в статистике приводились только сведения о числе зарегистрированных развратных действий. Теоретический анализ причин, приводящих к этим фактам, не проводился. Именно это и породило впечатление, что развратные действия – наиболее распространенное сексуальное преступление в отношении детей. Не следует отождествлять данные уголовной статистики, которые говорят о числе зарегистрированных преступлений, с реальной распространенностью тех или иных преступных посягательств, поскольку регистрация преступлений – показатель, в значительной мере отражающий деятельность органов внутренних дел, а не криминальную ситуацию4.

Весьма распространено в отношении детей семейное сексуальное насилие. По мнению Е.М. Черепановой (1997), среди родственников наиболее часто насилие совершается отцом, отчимом, опекуном, реже – братом или дядей5.

В России, по утверждению И.С. Кона, официально факты насилия зарегистрированы у 5-7% семей, но анонимные опросы выявляют более высокие показатели – 15-17% . По подсчетам благотворительного фонда «Защита детей от насилия», подобным посягательствам ежегодно подвергаются более 60 тыс. детей. По разным источникам, в 75-90% случаев насильники хорошо знакомы жертвам. В 35–45% насильником является близкий родственник, а в 30-45% – дальний6.

Данные, приведенные Н.К. Асановой (1997), указывают на то, что в 2/3 случаев насилие носит семейный характер. 1/3 детей страдает от насилия вне семьи7.

По сведениям Г.И. Гиндина, О.Б. Духовой (1997) за период с 1991 по 1996 годы в России число случаев сексуального насилия в отношении детей и подростков возросло в 12,5 раз8.

По данным М.А. Догадиной, Л.О. Пережогина (2000) около 70% детей, подвергшихся сексуальному насилию, испытывали развратные действия со стороны родственников и знакомых. 28% детей пострадали от родителей или опекунов9.

По данным И.Ю. Вороновой (2004) жертвами внесемейного сексуального насилия чаще становятся дети средней (11-14 лет) и старшей возрастных групп (15-18 лет).

Известно, что девочки чаще являются жертвами сексуального насилия, чем мальчики. В большинстве исследований установлено, что девочки и женщины в 1,5-3 раза чаще подвергаются сексуальному насилию, чем мальчики и мужчины. C. R. Hayman, C. Lanza (1971) приводят данные о школьницах – жертвах изнасилования, согласно которым 12% были изнасилованы до 12-тилетнего возраста, 25% – между 13-17 годами.

Наиболее распространенной формой сексуальных посягательств в отношении мальчиков дошкольного и младшего школьного возраста являлся инцест, когда насилие совершается отчимом, отцом или взрослыми родственниками. Реже мальчики младшего возраста подвергались сексуальному нападению незнакомых взрослых или подростков.

Сексуальное насилие в отношении детей может быть однократным, повторяющимся несколько раз и длительным, происходящим в течение нескольких месяцев или лет. Многообразными могут быть и формы действий сексуального характера, в которые был вовлечен ребенок. В связи с этим интересны данные, полученные в Великобритании А. Бакер и С. Дункан10. Исследователи установили, что в возрасте до 16 лет сексуальным посягательствам подверглись 11% опрошенных (12% женщин и 10% мужчин). 63% пострадавших детей подверглись насилию однократно и 37% – многократно. В 39% случаев жертва была знакома с насильником, а в 13% – насилие было совершено одним из членов семьи. В 51% случаев насилие не сопровождалось физическим контактом между взрослым и ребенком, а состояло в демонстрации порнографических материалов, в непристойных разговорах, шутках и т.п. Телесный контакт без полового сношения имел место в 33% случаев, половое сношение отмечалось только в 5% случаев.

Началом современного научного представления по данной проблеме было положено в 1961 году, когда на ежегодном собрании Американской Академии Педиатрии, H. Kempe провел всесторонний анализ «синдрома избитого ребенка». Он подробно представил педиатрические, психиатрические, рентгенологические и юридические аспекты проблемы, и впервые привел сводные статистические данные о распространении насилия над детьми в США11.

Основными подходами к определению сексуального насилия являются юридический и клинический. Исследования в рамках юридического подхода посвящены вопросам экспертной оценки уголовно-процессуальной дееспособности обвиняемых, способности давать показания и степень тяжести нанесения вреда здоровью потерпевших (А.А. Ткаченко, С.А. Потапов, 1992, М.А. Догадина, Л.О. Пережогин, 2000, 2007, В.Д. Бадмаева, 2003, Е.Ю. Яковлева, 2010 и др.).

Клинический подход основан на анализе нарушений поведения и психопатологических расстройств, возникающих у ребенка - жертвы насилия (Ю.Л. Метелица, 1988; 1990; Ф.В. Кондратьев, 1990, 2006; В.П. Котов, М.М. Мальцева, 1995; Н.Б. Морозова, 1999; Т.П. Печерникова, 2001; А.В. Хрящев и др.).

Социологическая модель в объяснении причин, провоцирующих сексуальное насилие в отношении детей, ссылается на влияние социо-культурных факторов, на жилищные и материальные условия, порождающие хронический психологический стресс и посттравматические расстройства. К ним относятся не только силовые методы решения проблем, убеждение, что физические наказания являются эффективным способом воспитания, но и социально-экономические проблемы. В их числе: бедность, безработица или потеря работы, скученность, социальная изоляция, приводящие к нарастанию эмоционального напряжения и неудовлетворенности собой и окружающими людьми, своей жизнью вообще. Клинический подход трактует жестокое и пренебрежительное обращение с ребенком в семье, как следствие патологических изменений в психике родителей, деградации, алкоголизации и т.п. Социально-психологический подход объясняет проявления насилия негативным личным жизненным опытом родителей, их «травмированным» детством. Исследования данного вопроса не выявили специфических личностных особенностей родителей, склонных к жестокому обращению с детьми. Единственный факт, который удалось установить, заключается в том, что многие взрослые, проявлявшие жестокость в обращении с детьми, сами в детстве подвергались подобному обращению. Психологическая теория основывается на представлении о том, что ребенок сам «участвует» в создании предпосылок для жестокого с ним обращения. Концепция плохого обращения является продуктом деструктивных детско-родительских отношений. Интегрируя все эти подходы в комплексную модель, можно трактовать насилие как многомерный фактор.12

Одно из первых определений сексуального насилия в отношении детей формулировалось как «вовлечение зависимых, неразвитых детей и подростков в сексуальную активность, сущности которой они полностью не способны понять и на которое они не способны дать согласие». Американский врач H. Kempe сексуальное насилие над детьми определяет как «вовлечение функционально незрелых детей и подростков в сексуальные действия, которые они совершают, полностью их не понимая, на которые они не способны дать согласие, или которые нарушают социальные табу семейных ролей»13.

По мнению большинства авторов, согласие ребенка на сексуальный контакт не дает основание считать этот контакт ненасильственным, так как ребенок не обладает свободой воли и выбора, находясь в зависимости от взрослого. Кроме того, он не может в полной мере предвидеть все негативные для себя последствия сексуальных действий14.

Американские исследователи считают сексуальным насилием над детьми (child sexual abuse – CSA) любой сексуальный опыт детей, в возрасте до 16 лет (по отдельным источникам – до 18 лет) и с человеком, который старше ребенка как минимум на 5 лет15. Аналогичным образом сексуальное насилие или развращение (совращение, злоупотребление) трактуется и в отечественных источниках. Оно понимается как вовлечение ребенка с его согласия или без него, осознаваемое или неосознаваемое им сексуальное взаимодействие со взрослыми или старшим ребенком (подростком). Целью этого взаимодействия со стороны взрослого (старшего по возрасту человека) является получение удовлетворения сексуальных потребностей или получения выгоды с применением физического, психического насилия или без него16.

В основу классификаций частных форм сексуального насилия могут быть положены разные признаки. Так, по характеру действий могут выделяться насильственные и ненасильственные формы, контактные и неконтактные. Однако чаще всего сексуальное насилие подразделяется на формы в зависимости от отношений между жертвой и насильником, то есть на семейное и внесемейное насилие.

1.2. Клинические особенности психогенных расстройств у детей, подвергшихся сексуальному насилию и их последствия

У детей-жертв сексуального насилия могут развиваться разнообразные психогенные расстройства, структура и динамика которых зависят от многих факторов.

В научных исследованиях, посвященных проблеме первичных и отдаленных последствий сексуального насилия, описываются посттравматические стрессовые расстройства, дистресс, личностные нарушения, девиантное сексуальное и аутодеструктивное поведение, алкоголизм, наркомании и даже психотические состояния (Windle M., Windle R.C., Scheidt D.M., 1995; Mancini C., Van Ameringen M., Mac Millan H., 1995; Gabbay V., Oatis M.D., Silva R.R., 2004; Bos K., Zeanah C.H., Fox N.A., et al., 2011; Ford J.D., 2011).

Результаты исследований, проведенных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), свидетельствуют о том, что сексуальное насилие в отношении детей приводит в их последующей жизни к тяжелым психологическим расстройствам. В 6% случаев насилие является причиной депрессий, в 6% случаев приводит к развитию алкоголизма и наркотической зависимости, в 8% случаев к попыткам самоубийства, в 10% случаев к паническим расстройствам и в 27% случаев к посттравматическим стрессам17.

Н.Б. Морозовой (1999) разработана модель психогенного реагирования потерпевших – жертв внесемейного типа сексуального насилия, а также установлены характерные структурно-динамические особенности психогенных расстройств, протекающих с определенной этапностью18.

Анализ литературных данных показывает, что изучению возрастных особенностей психогений у жертв сексуального насилия в детском возрасте, посвящено незначительное количество работ (Н.Б. Морозова, 1989-1999; Т.П. Печерникова с соавт., 1993; Н.К. Харитонова, 1994; Т.И. Кадина с соавт., 1994, Проселкова М. Е., Козловская Г. В., Платонова Н.В., 2006). В основном эта проблема рассматривается в структуре различных аспектов судебно-психиатрической экспертизы потерпевших (О.В. Парфентьева, 1977; Ю.Л. Метелица, 1990; Б.З. Шаихова, 1993; Б.В. Шостакович с соавт., 1992, 1994; Н.В. Лазько, 1996; М.А. Догадина, 1998).

По мнению ряда авторов (Шостакович Б.В., Парфентьева О.В., 1976, 1979; Hauman С., 1971, 1973; Burgess W.A., 1974, 1976; Windle M., Windle R.C., Scheidt D.M., 1995; Mancini C., Van Ameringen M., Mac Millan H., 1995; Bos K., Zeanah C.H., Fox N.A., et al., 2011) при внесемейном контактном насилии основные клинические проявления приближаются к посттравматическому стрессовому расстройству с переживаниями жертвы. Во всех случаях по мере взросления детей картина расстройств меняется в сторону большей дифференциации аффективных нарушений, усиления нарушения влечений и формирования патохарактерологических изменений. В ситуации внесемейного сексуального насилия сексуальные действия, часто сочетающиеся с физическим и психическим насилием, зачастую угрожающие жизни детей, также оказывают специфическое психотравмирующее действие и нередко приводят к возникновению у них разнообразных по глубине и продолжительности психогенных расстройств. Психологические последствия сексуального насилия негативны, разнообразны и долгосрочны. Иногда они проходят бесследно и вытесняются из памяти, но чаще - оставляют следы на всю жизнь. Наиболее тяжелыми они бывают при изнасиловании и описаны исследователями как «синдром травмы изнасилования».

В исследовании В.Д. Бадмаевой19 (2003), проведенном среди 90 малолетних и несовершеннолетних потерпевших - жертв внесемейного сексуального насилия показано, что на различных этапах юридически значимой ситуации (криминальной, посткриминальной, этапе предварительного следствия) у детей развивались психогенные расстройства, которые были классифицированы по МКБ-10. Согласно исследованию В.Д. Бадмаевой, прежде всего, проявлялась острая реакция на стресс (F43.0), посттравматическое стрессовое расстройство (F42.1), кратковременная депрессивная реакция (F43.20), пролонгированная депрессивная реакция (F43.21), фобические тревожные расстройства (F40), смешанное расстройство эмоций и поведения (F43.25).

У превалирующего большинства потерпевших (84%) отмечалась острая реакция на стресс (F43.0), которая определялась симптоматикой различной глубины и продолжительности (аффективно-шоковые и субшоковые реакции, аффектогенная амнезия и др.). Кратковременная депрессивная реакция (F43.20) развивалась преимущественно у несовершеннолетних потерпевших женского пола (34% от общего числа потерпевших). У этих потерпевших депрессия проявлялась астено-депрессивным, тревожно-депрессивным и дисфорическим вариантами депрессии продолжительностью не более 1 месяца.

Смешанное расстройство эмоций и поведения (F43.25) развивалось у малолетних потерпевших с резидуальной церебрально-органической недостаточностью и с поведенческими нарушениями, диагностированными до сексуального насилия. Клиническая картина характеризовалась поведенческими и аффективными нарушениями с преимущественно протестными реакциями.

Практически все дети, пострадавшие от сексуального насилия, пережили психическую травму, в результате чего они развивались дальше с определенными личностными, эмоциональными и поведенческими особенностями, отрицательно влияющими на их дальнейшую жизнь.

Во-первых, дети, подвергшиеся насилию, сами могут испытывать гнев, который чаще всего изливают на более слабых младших по возрасту детей, на животных. Часто их агрессивность проявляется в игре, порой вспышки их гнева не имеют видимой причины.

Во-вторых, некоторые из них, напротив, становятся чрезмерно пассивными, не могут себя защитить.

И в том, и в другом случаях нарушается контакт ребенка с окружающими, общение со сверстниками. У эмоционально депривированных детей стремление любым путём привлечь к себе внимание иногда проявляется в виде вызывающего, эксцентричного поведения.

В-третьих, дети, пережившие сексуальное насилие, приобретают несвойственные возрасту познания о сексуальных взаимоотношениях, что проявляется в их поведении, в играх с другими детьми или с игрушками. Даже маленькие, не достигшие школьного возраста дети, пострадавшие от сексуального насилия, впоследствии сами могут стать инициаторами развратных действий и втягивать в них большое число участников.

Наиболее универсальной и тяжелой реакцией на любое, не только сексуальное насилие, является появление низкой самооценки, которая способствует сохранению и закреплению психологических нарушений, связанных с насилием. Личность с низкой самооценкой переживает чувство вины, стыда, для нее характерны постоянная убежденность в собственной неполноценности, в том, что «ты хуже всех». Вследствие этого ребенку трудно добиться уважения окружающих, успеха, общение его со сверстниками затруднено. Среди этих детей, даже во взрослом состоянии, отмечается высокая частота депрессий. Депрессия проявляется в приступах беспокойства, безотчетной тоски, чувство одиночества, в нарушениях сна. В старшем возрасте, у подростков, могут наблюдаться попытки покончить с собой или завершенные самоубийства.

С другой стороны, чувствуя себя несчастными, обездоленными, приспосабливаясь к ненормальным условиям существования и пытаясь найти выход из создавшегося положения, они в обмен на обещание хранить секрет и не ломать привычной семейной жизни вымогают у взрослых насильников деньги, сладости, подарки.

В-четвертых, дети, пережившие сексуальное насилие, испытывают трудности социализации: у них нарушены связи со взрослыми, нет соответствующих навыков общения со сверстниками, они не обладают достаточным уровнем знаний и эрудицией, чтобы завоевать авторитет в школе и др. Решение своих проблем дети-жертвы насилия часто находят в криминальной, асоциальной среде. Пребывание в такой среде сопряжено с формированием у них пристрастия к алкоголю, наркотикам. Дети могут начать воровать и совершать другие уголовно наказуемые действия. Такой ребенок не усваивает норм социально-положительных отношений в общении с людьми, не может в дальнейшем должным образом приспособиться к жизни, создать семью, жестоко обращается со своими детьми, легко решается на применение насилия к другим людям. Ребенок, доведенный до крайней степени унижения, постепенно может превратиться из жертвы в преступника.

По данным Козловской Г. В. с соавторами,20 у детей до 3 лет появлялось ночное недержание мочи и кала, повышенная потливость, мастурбация, тревожность и сниженный фон настроения. В поведении отмечались также агрессивность и импульсивность с потерей ощущения опасности. Отмечались трудность концентрации внимания, легкая задержка развития познавательных функций. Фантазии в играх отличалась скудостью содержания и монотонностью с оттенком сексуальной направленности. В играх такие дети не редко перевоплощались в животных, т.е. имели место элементы деперсонализации. Находясь в образе того или иного животного длительное время, они требовали к себе и соответственного отношения окружающих. Тем не менее, поведение даже таких маленьких детей в отношении насильника во всех случаях изменялось: они избегали контакта с ним, начинали плакать при его приближении, называя «плохим», «страшным», «волком».

У детей 4-6 лет изменения в психическом состоянии выявлялись более отчетливо. На первый план выступало снижение настроения, на фоне которого в поведении можно было отметить не соответствующие возрасту сексуальные интересы. Если речь шла о девочках, то они оголялись, садились на колени незнакомым мужчинам, прижимались к ним. Игры и фантазии также носили откровенно сексуальный характер, отличаясь наличием элементов агрессии (вырывали у кукол руки, ноги, рвали на них одежду). Многие из таких детей не только проявляли особую доверчивость, но иногда и полное подчинение насильнику.

Как правило, дети испытывают сложные и амбивалентные чувства к насильнику: интерес к тайне, связывающей их с ним, страх открытия ее другими, одновременно своего рода привязанность к нему и боязнь его, особенно если это близкий родственник. У мальчиков задерживалось формирование стереотипа полоролевого поведения.

У многих детей этого возраста был беспокойный, прерывистый сон с устрашающими сновидениями, отмечались неприятные ощущения в области живота, периодически энурез и энкопрез, удерживание стула. У некоторых из них отмечались патологически привычные действия: сосали пальцы, грызли ногти, мастурбировали (Козловской Г. В. и др., 2006).

По мере взросления детей картина рассматриваемых расстройств изменялась в направлении большей дифференциации аффективных проявлений, усиления нарушения влечений, а также тенденции к формированию патохарактерологических расстройств (Кербиков О.В., 1971; Biberthaler P., Mussack T., Wiedemann E., et al., 2001). Так, дети 7-13 лет отличались выраженностью аффективных расстройств, с преобладанием астенодепрессивных состояний. Имели место аутистические проявления в виде нарушения коммуникативности, избегание сверстников, отказ от посещения школы. Кроме того, у них выявлялись некоторое снижение познавательной деятельности в процессе занятий, ухудшение успеваемости, усиливались проявления деперсонализационных расстройств, особенно у детей до 9 лет. В некоторых случаях такие состояния были настолько глубокими, сильными и аффективно насыщенными, что индуцировали соответствующее поведение у других детей, хотя последние быстро теряли интерес к такой игре.

Дети 11-13 лет ощущали измененность собственного внешнего вида и походки. Девочки много времени проводили у зеркала, отмечая «измененность» своей фигуры, частей тела, лица. При этом можно было отметить сексуализированность поведения. У некоторых мальчиков нарушалась половая ориентация. Они надевали яркую женскую одежду, украшения, использовали косметику. Некоторые дети начинали бродяжничать, легко попадая в асоциальные группировки. Сон у многих детей этой подгруппы сопровождался яркими сновидениями, часто сексуального характера.

По мере созревания личности и развития способности к формированию механизмов психологической защиты этап психогенеза постепенно становится более очерченным. Л.П. Конышева21, рассматривая особенности ситуации взаимодействия между преступником и жертвой при сексуальных деликтах, выявляла зависимость между характером ситуации изнасилования и возрастом жертвы. Она установила, что с увеличением возраста жертв растет количество совершаемых изнасилований, при этом снижается вероятность для жертвы стать «соблазненной знакомым взрослым», но увеличивается опасность изнасилования сверстниками.

В работах последних лет особую актуальность приобрели вопросы достоверности показаний потерпевшего ребенка, диагностика и идентификация сексуального насилия. В настоящее время особое значение приобретает экспертиза жертв сексуального насилия, т.к. наиболее частым объектом данных экспертных исследований являются малолетние потерпевшие. Эти аспекты придают проблеме дополнительную социальную остроту и создают диагностические и экспертные трудности. Дети, даже при отсутствии у них психической патологии, в силу незрелой психики и недостаточной осведомленности в общежитейских вопросах, не всегда могут правильно воспринимать и отображать в показаниях интересующие следствие факты.

Таким образом, встает необходимость тщательного изучения особенностей психосексуального развития детей, ставшими жертвами сексуального насилия. Несмотря на большой интерес к исследованию клинико-психологических проявлений, возникших в результате сексуального насилия, изучение влияния различных его типов (семейное и внесемейное) у детей в возрастной динамике не проводилось. Поэтому, изучение данной проблемы в указанном ракурсе является актуальным и обоснованным.
1.3. Психосексуальное развитие детей и его нарушение

при сексуальном насилии

На характер нарушений психосексуального развития детей влияют различные микросоциальные факторы. Одним из сильнейших негативных факторов является сексуальное насилие в детстве. Сексуальное насилие искажает естественный ход психосексуального развития детей. Для правильного понимания психопатологических последствий пережитого сексуального насилия важно знать нормативы естественного процесса психосексуального развития ребенка.

Способ реагирования ребенка на травму зависит от его возраста, этапа психосексуального развития и условий совершения сексуального насилия. И.А. Кудрявцев 22 считает, что психосексуальное развитие человека проходит три этапа: первый (1-7 лет) - это формирование полового самосознания; второй (7-13 лет) - формирование стереотипа полоролевого поведения; третий (14-26 лет) - формирование психосексуальных ориентаций. По мнению автора, нарушение ранних этапов психосексуального развития вследствие насилия может привести к грубым деформациям личности ребенка. Так, у мальчиков был отмечен недостаточно дифференцированный образ «Я» по отношению к образу мужчины, не отмечалось четкого преобладания маскулинных черт над фемининными, что отражалось на их поведении в группах с различным полоролевым составом.

Г.С. Васильченко (1983)23, выделены следующие возрастные периоды становления и динамики сексуальности:

1) парапубертатный период (1-6 лет) – период формирования полового самосознания. В этот период у ребенка происходит накопление знаний о строении гениталий у представителей своего и противоположного пола, о механизмах деторождения и т.п. В возрасте 6-7 лет большинство детей окончательно осознают свою половую принадлежность;

2) препубертатный период (от 7-13 лет) – период формирования у ребенка половой роли;

3) пубертатный период (14-18 лет) – период формирования платонического, эротического компонентов и начальной фазы сексуального либидо;

4) завершающий период становления сексуальности (16-26 лет), который выражается в формировании последней фазы сексуального либидо, и соответствует началу половой жизни в норме.

По определению J. Money (1972)24, «полоролевое поведение есть публичное выражение половой идентичности, соответствующее принятым в обществе нормативам и обеспечивающее индивиду принадлежность к определенному полу в глазах окружающих».

Из приведенной периодизации психосексуального развития следует, что дошкольный и подростковый возрастные периоды являются «возрастами риска» в отношении сексуального насилия. К 15-17 годам вероятность стать жертвой сексуального насилия становится в четыре раза меньше, а к 18 годам уменьшается в десять раз.

Что же делает подростков и дошкольников такими уязвимыми к насилию, что объединяет эти различные возрастные периоды? Так, по мнению С.В. Ильиной (1998), прежде всего, оба этих периода являются критическими в развитии ребенка25. Как указывает С.В. Ильина, эти возрастные периоды являются «сензитивными к насилию» по причине следующих факторов: переживание кризиса дисгармонизирует личность ребенка, делает его более сензитивным, хрупким, виктимным. Поведение ребенка к семи годам резко меняется: появляются манерность, капризность, обидчивость. Подобные изменения, как известно, происходят и в период пубертатного криза. Следующий фактор риска – изменение телесного облика как в период кризиса семи лет, так и в пубертатный период. И, наконец, личностные изменения. В возрасте 6-7 лет поведение ребенка начинает терять непосредственность, в поступках появляется интеллектуальный компонент. Поведение подростков также принципиально меняется. Личность взрослого приобретает для старшего дошкольника и подростка иное значение: значимого старшего товарища, учителя. Доверительные отношения со взрослыми имеют важнейшее значение для решения и обсуждения множества проблем 26.

Таким образом, можно говорить о «сензитивных к насилию» периодах в жизни ребенка, когда анатомо-физиологические, гормональные, эмоционально-личностные и психосексуальные изменения, с одной стороны, становятся провоцирующими для потенциального насильника, с другой – делают жертву более травматизируемой.

По данным зарубежных исследований (Фридрих и соавт.27) чаще всего проявления сексуально окрашенного поведения встречаются у детей 3-5 лет, а с возрастом частота его снижается. Это снижение может быть обусловлено тем, что более взрослые дети тщательнее скрывают подобные действия от взрослых, в том числе и от родителей. Половина родителей 3-летних детей отметили у них игры с собственными гениталиями. Более 30% детей 6-7 лет рисовали фигурки людей с гениталиями. Родители каждого шестого ребенка наблюдали, как их дети рассматривали гениталии других детей, трогали интимные части их тела.

Этими же авторами была проведена оценка частоты встречаемости различных форм сексуального поведения у детей, подвергавшихся и не подвергавшихся сексуальному насилию. Ни один ребенок, не подвергавшийся сексуальному насилию, не пытался совершить с другим ребенком половой акт (типичный, либо в других формах); не имитировал звуки, характерные для полового акта; не предлагал детям или взрослым вступить с ними в сексуальный контакт.

Кроме того, у детей, перенесших сексуальное насилие, значительно чаще встречались следующие формы поведения: интерес к фильмам эротического и порнографического характера; мастурбация с использованием предметов; прикосновение к интимным частям тела взрослых; имитация полового акта с помощью игрушек; телесный контакт с незнакомыми взрослыми (объятия, поцелуи). Дети любят яркую одежду, кокетничают и флиртуют с детьми и взрослыми с целью сексуального соблазнения. Рисуя людей, увлекаются прорисовыванием гениталий (Козловская Г. В. и др., 2006 и др.).

Повторные сексуальные посягательства приводят к развитию у детей выраженных психологических и поведенческих нарушений. В тех случаях, когда повторное насилие совершалось разными лицами, можно говорить о виктимизации ребенка, т.е. возникновении у него особенностей поведения, существенно повышающего риск повторного насилия.

Таким образом, перечисленные выше формы поведения могут быть отнесены к сексуализированному поведению и с высокой вероятностью свидетельствуют о возможно перенесенном ребенком сексуальном насилии.

В исследовании И.Ю. Вороновой (2004) показано, что сексуализированное поведение в виде чрезмерной мастурбации у детей дошкольного и младшего школьного возраста и промискуитетных связях в старшем возрасте чаще возникает в ответ на перенесенное сексуальное насилие внутри семьи28.

Согласно Г.С.Васильченко29, у жертв сексуального насилия часто выявляется ретардация психосексуального развития (соматогенного, психогенного и социогенного генеза), которая заключается в отставании сроков становления возрастной сексуальности.

Однако в исследовании, проведенном М.А. Догадиной и Л.О. Пережогиным30 (2000) в отношении несовершеннолетних, подвергшихся сексуальному насилию, грубых соматогенных задержек развития выявлено не было, а преобладали ретардации социогенного генеза, характеризующиеся неправильным трансформированным полоролевым поведением, то есть поведением, свойственным другому полу, при правильном половом самосознании.

Согласно большинству проведенных исследований, непосредственные последствия перенесенного насилия у детей проявляются эмоциональными (сниженное настроение, тревога, панические расстройства), когнитивными (навязчивые воспоминания о случившемся), поведенческими (нанесение самоповреждений) и вегетативными (нарушение сна и аппетита) расстройствами. По механизму возникновения ближайшие психологические последствия сексуального насилия являются острой реакцией на психическую травму (стресс). К когнитивным нарушениям относятся, нередко возникающие у детей, переживших сексуальное насилие, трудности сосредоточения, повышенная психическая утомляемость, в следствии которых у школьников появляется снижение успеваемости31.

Поведенческие нарушения у детей в значительной мере зависят от возраста ребенка. Так, у детей 3-5 лет они проявляются капризностью и плаксивостью, у детей 6-9 лет – недоверием к взрослым, а у детей старше 10 лет – нарушением взаимоотношений со сверстниками, отсутствием друзей. Подростки понимают сексуальный характер совершенных с ними действий и нередко считают себя испорченными, вследствие чего затрудняются устанавливать дружеские отношения со сверстниками. Сексуализированное поведение (несвойственные возрасту сексуальные отношения с детьми или взрослыми) не характерно для ближайших последствий перенесенного сексуального насилия.

Среди ближайших психологических последствий наиболее распространенными являются эмоциональные нарушения: переживания гнева и злости. Дети не всегда осознают эти чувства, однако они отчетливо проявляются в следующих нарушениях поведения: немотивированные конфликты со сверстниками; агрессивное антиобщественное поведение, вандализм; аутоагрессивное поведение (нанесение самоповреждений, суицидальные действия); обвинение родителя-ненасильника в предательстве, отвержение его32.

Реакция детей, подвергшихся сексуальному насилию, зависит от их возраста, уровня развития, характера злоупотребления, их отношения к обидчику и других факторов. Эти изменения в поведении отмечаются, прежде всего, как сверхсильные реакции на стрессы, однако, такие изменения могут возникнуть и под влиянием других стрессовых ситуаций, например, при разводе родителей. Ниже приводятся поведенческие изменения, которые должны вызывать подозрение у специалистов и родителей, и которые побуждают к дальнейшим исследованиям для распознавания фактов сексуального насилия33:

1. регрессивное поведение, то есть возвращение к более ранним формам поведения, которые уже были преодолены с возрастом, что особенно характерно для маленьких детей (например, недержание мочи или сосание большого пальца);

2. фобии или страхи, имеющие внезапное начало, особенно боязнь темноты, незнакомых мужчин; или страх особых ситуаций или действий. Например, ребенок необъяснимо боится выходить из дома, или, напротив, не хочет оставаться дома вечером;

3. побег из дома – наиболее частая и понятная реакция в случаях инцеста. Некоторые дети убегают из дому для того, чтобы навсегда покинуть дом, где с ними жестоко обращались;

4. несоответствующее возрастное поведение. У детей, которые стали жертвами сексуального насилия, присутствует несоответствующее их возрасту понимание сексуального поведения;

5. внезапное появление проблем с чрезмерной мастурбацией, несоответствующие возрасту сексуальные игры, промискуитет или соблазняющее поведение со взрослыми противоположного пола;

6. появление у подростков злоупотребления алкоголем или наркотиками для подъема настроения;

7. глубокие и быстрые личностные изменения, включающие выраженную депрессию, враждебность и агрессию, часто сопровождаемые социальным уходом; суицидальные попытки или мысли;

8. проблемы с обучением. Дети, испытавшие сексуальное насилие, либо плохо учатся в школе, либо наоборот, используют свои академические достижения для того, чтобы скрыть факт насилия.

Отдаленные последствия перенесенного в детстве сексуального насилия развиваются через несколько лет и могут сохраняться как в подростковом, так и в зрелом возрасте. Факты наличия инцеста или интенсивных телесных наказаний в анамнезе пациентов с пограничными психическими расстройствами занимают ведущее место и считаются их «визитной карточкой»34. В исследованиях М. Стоун35, 75% пациентов с пограничным личностным расстройством сообщают о фактах инцеста. Дж. Брайер, М. Нельсон, А. Миллер и Т. Кролл отмечают, что сексуальное насилие в детстве пережили 86% опрошенных больных с пограничными психическими расстройствами, по сравнению с 21% больных с другими патологиями36. По данным Дж. Герман и соавт.37, от 67 до 76% пограничных пациентов имеют в анамнезе случаи инцеста, по сравнению с 26% больных другими психическими расстройствами.

Briere J., Runtz M.38 (1988) предложили свою классификацию отдаленных психологических последствий сексуального насилия: нарушения сексуального поведения; трудности при воспитании детей; психические расстройства; асоциальное поведение. Наиболее разнообразны нарушения сексуального поведения, которые могут включать сексуализированное поведение; расторможенность сексуального влечения; нарушения полового влечения по объекту (гомосексуализм, педофилия) или способу удовлетворения (садизм, мазохизм); неспособность к стабильным и длительным сексуальным отношениям (промискуитет или проституция); настороженное отношение к представителям противоположного пола, страх близких отношений, отвращение к сексуальным контактам, фригидность, аноргазмию39.

Следует отметить, что системных клинико-психологических исследований проблемы сексуального насилия над детьми раннего и дошкольного возраста не проводилось. Изучение этой актуальной проблемы современности в указанном ракурсе заслуживает более пристального внимания.


Каталог: siteconst -> userfiles
userfiles -> Ьное государственное бюджетное учреждение «научный центр психического здоровья» российской академии медицинских наук
userfiles -> Отделение клинической медицины
userfiles -> Вступительного испытания в ординатуру по специальности
userfiles -> Научно-практическая конференция Психиатрия и общая медицина: пути интеграции
userfiles -> Психические расстройства у детей, впервые госпитализированных по поводу гемобластозов
userfiles -> Д. Е. Мелехов Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении М., 1963, 198 с. Дмитрий Евгеньевич Мелехов
userfiles -> Творчество душевнобольных и его влияние на развитие науки, искусства и техники
userfiles -> Шизофрения и расстройства шизофренического спектра, коморбидные сердечно-сосудистой патологии (клиника, психосоматические соотношения, терапия) Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница