Клинические рекомендации диагностика и лечение системной склеродермии



страница1/3
Дата12.09.2017
Размер245 Kb.
  1   2   3





ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

«АССОЦИАЦИЯ РЕВМАТОЛОГОВ РОССИИ»

ASSOCIATION OF RHEUMATOLOGISTS OF RUSSIA



КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ

(ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО СИСТЕМНОГО СКЛЕРОЗА)


2013 год

Оглавление


    1. Методология

    2. Определение, факторы, влияющие на развитие ССД

    3. Диагностика системной склеродермии

    4. Клинические признаки, повышающие вероятность диагноза

    5. Диагностика в разные возрастные периоды

    6. Алгоритм диагностики ранней стадии ССД

    7. Дифференциальная диагностика. Системная и очаговая склеродермия

    8. Лабораторные и инструментальные исследования для уточнения выраженности органной патологии

  • Кожный счет

  • Капилляроскопия

  • Оценка активности

    1. Лечение

  • Новые направления терапии системной склеродермии

    1. Реабилитация

    2. Профилактика



  1. Методология


Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций является глубина публикаций вошедших в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.



Методы, использованные для оценки качества и глубины доказательств:

  • Консенсус экспертов

  • Оценка значимости в соответствии с рейтиноговой схемой


Рейтиноговая схема для оценки силы рекомендаций


сила

описание

А

По меньшей мере, один метаанализ, систематический обзор, или

РКИ напрямую примененные к целевой популяции и демонстрирующий устойчивость результатов



В

Группа доказательств, включающих результаты исследований, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующих общую устойчивость результатов

С

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средней вероятностью причинной взаимосвязи

D

Небольшие пилотные исследования, описание случаев, мнение экспертов


Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами по доступности для понимания врачей ревматологов, врачей первичного звена и участковых терапевтов, оценки их важности для повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы, регистрировались изменения каждого пункта рекомендаций.

Рабочая группа

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключении, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок сведен к минимуму.

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Сила рекомендаций (А-D) приводятся при изложении текста рекомендаций.

1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОГНОЗ

Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз, М34.0) – стадийно протекающее полиорганное заболевание с характерными вазоспастическими сосудистыми реакциями по типу синдрома Рейно и облитерирующей васкулопатией с ишемическими нарушениями, при котором развиваются специфические аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся активацией фиброзообразования и избыточным отложением коллагена в тканях. Прогрессирующее течение системной склеродермии (ССД) приводит к развитию необратимых фиброзных изменений, приводящих к нарушению функции органов, что определяет высокую инвалидизацию больных и общий плохой прогноз болезни. Первичная заболеваемость составляет 2,7 – 12 случаев на 1 млн. населения в год.

Для развития ССД факторами риска являются охлаждение, вибрация, воздействие химических веществ (хлорвиниловые производные, кремниевая пыль, пары бензина и др.), инфекционные и аллергизирующие факторы, нервно-эндокринные сдвиги. Нейропсихические перенапряжения и стрессы – ведущий фактор, провоцирующий начало болезни или ее обострение. К группе «угрожаемых» лиц следует отнести людей со склонностью к вазоспастическим реакциям, с распространенной очаговой формой ССД и родственников больных с системными заболеваниями соединительной ткани, особенно при выявлении каких-либо клинических или лабораторных (часто серологических) сдвигов.

2. ДИАГНОСТИКА СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ



Принципы диагностики. Диагноз развернутой формы ССД основывается на характерной клинической картине заболевания. Один из главных симптомов - синдром Рейно - маркер болезни - встречается у 90-95% больных. Синдром Рейно - симметричный пароксизмальный спазм дигитальных артерий и артериол, вызванный холодом, эмоциональным стрессом. Эпизоды вазоспазма сопровождаются онемением, болью, бывают асимметричными и нередко ассоциируются с рецидивирующими ишемическими повреждениями кожи – дигитальными рубчиками и язвочками, сухими некрозами. Если при врачебном осмотре у пациента нет признаков синдрома Рейно, его диагноз может быть установлен при опросе.

Пациенту последовательно задают три вопроса:

- Повышена ли чувствительность Ваших пальцев к холоду?

- Изменяют ли пальцы рук цвет на холоде?

- Становятся ли они белыми или синими?

Диагноз синдрома Рейно основывается на положительных ответах на все три вопроса.

Диагноз синдрома Рейно исключается, если ответы на второй и третий вопросы отрицательные. Синдром Рейно длительно может протекать изолированно, предшествуя развитию других клинических проявлений болезни за много месяцев и даже лет.

Клинические признаки, характерные для ССД, выявление которых повышает вероятность диагноза.

Поражение кожи - универсальный симптомокомплекс, отдельные проявления которого сменяют друг друга во времени. Ранний симптом - плотный отек кожи кистей (из-за отечности пальцев кисть плохо сжимается в кулак). При прогрессировании развивается индурация кожи (увеличение плотности и толщины и уменьшение эластичности), гипер - и диспигментация, затем атрофия. В мягких тканях появляются кальцинаты (которые могут вскрываться с выделением творожистой массы и образованием длительно незаживающих язв) и телангиэктазии («сосудистые звездочки» - сгруппированные в пучок расширенные капилляры и венулы). Количество телеангиэктазий увеличивается со временем, локализуются они на лице, руках, зоне декольте и др. Вокруг рта формируются радиальные складки («кисет»), заостряется кончик носа, лицо становится амимичным. Типичен акроостеолиз — резорбция концевых отделов дистальных фаланг кистей вследствие длительной ишемии; проявляется уменьшением объема мягких тканей кончиков пальцев, укорочением и деформацией пальцев. Из-за фиброза кожи и околосуставных тканей формируются склеродактилия и сгибательные контрактуры как мелких, так и крупных суставов. Существует корреляция распространенности кожных изменений с выраженностью висцеральных проявлений, скоростью прогрессирования заболевания и прогнозом.

При ССД часто поражаются суставы и мышцы. Характерны упорные полиартралгии, нередко развивается полиартрит с выраженным синовитом (в дебюте нередко - по типу РА), а также теносиновиты. При хроническом течении преобладают склерозирующие теносиновиты и поражение других периартикулярных тканей. Типична невоспалительная фиброзная миопатия, проявляющаяся незначительной слабостью проксимальных групп мышц и небольшим повышением уровня КФК. Может встречаться и воспалительная миопатия, которая проявляется миалгиями, проксимальной мышечной слабостью, значительным повышением уровня КФК, воспалительными изменениями на ЭМГ и в биоптатах. При диффузной форме склеродермии развивается атрофия мышц вследствие нарушения подвижности и появления контрактур.

При ССД закономерно поражаются органы пищеварения, сердце, легкие и почки. Гипотония пищевода встречается у 75-90% больных и проявляется изжогой, дисфагией. Часто появляются эрозии и язвы пищевода, являющиеся следствием гипотонии нижнего сфинктера пищевода и гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). В результате длительного течения рефлюксной болезни может происходить метаплазия эпителия пищевода в эпителий, напоминающий слизистую оболочку желудка или тонкой кишки («пищевод Барретта»). Это состояние считают предраковым и предрасполагающим к развитию аденокарциномы пищевода. Поражение тонкого и толстого кишечника сопровождается поносами и/или запорами. Иногда развивается синдром мальабсорбции, проявления которого усиливаются при избыточном росте патогенной флоры кишечника на фоне замедления пассажа пищевых масс. Несостоятельность сфинктеров прямой кишки проявляется недержанием кала. У 80% больных в первые годы болезни начинается интерстициальное поражение легких (ИПЛ), которое обычно имеет медленно прогрессирующее течение, эволюционирует в фиброз легочной ткани разной степени тяжести и наряду с прогрессирующей легочной артериальной гипертензией (ЛАГ) определяет основные причины смерти при ССД. Легочная гипертензия – повышение давления в легочной артерии выше 25 мм.рт. ст. в покое – развивается у 5-10% больных и обусловлена либо поражением артериального русла легких, либо является следствием тяжелого поражения паренхимы легких и/или левых отделов сердца. Поражение почек проявляется в виде острой или хронической нефропатии. Острая нефропатия (склеродермический почечный криз) - висцеральное проявление характерной для болезни васкулопатии, встречается редко, у 2-5% больных, но сопровождается высокой летальностью (40-50%). Основные проявления острой нефропатии – внезапное и стремительное развитие острой почечной недостаточности и артериальная гипертензия, быстро принимающая злокачественный характер. Для склеродермического поражения сердца наиболее характерно развитие фиброза с вовлечением обоих желудочков и характерным «пятнистым» (некоронарогенным) распределением очагов фиброза. Этот процесс во многих случаях протекает бессимптомно и выявляется инструментально (аритмии, признаки ишемии миокарда до очагово-рубцовых изменений на ЭКГ, снижение сократительной способности и зоны гипо - и акинезии, расширение полостей сердца по ЭХО-ГК).

Для ССД характерны разнообразные нарушения иммунологического гомеостаза, в частности, аутоиммунные нарушения с образованием антиядерных антител. Антинуклеарный фактор выявляется практически у всех больных. Специфичными для ССД считают антицентромерные (АЦА) антитела, антитела к топоизомеразе 1 (Scl-70) и антитела к РНК полимеразе III. Специфичность антитопоизомеразных антител (АТА) для ССД составляет 90% и АЦА - 99%. Все эти аутоантитела направлены на различные растворимые ядерные белки. Аутоантитела при ССД появляются уже на доклиническом этапе, до развернутой клинической картины болезни, когда у больного имеется только «изолированный» синдром Рейно, и этот факт имеет важное диагностическое значение. Существенно, что каждый больной ССД обычно имеет только один тип аутоантител, не меняющийся в процессе развития болезни. Каждое из аутоантител в отдельности обнаруживается у небольшой группы больных (1-20%) с определенной клинической картиной, характером течения ССД, прогнозом и имеет четкие генетические ассоциации, отражая субтип болезни.

Диагностика системной склеродермии в разные возрастные периоды.

Диагностика ССД у взрослых.

Диагноз ССД устанавливается по совокупности клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования. С целью сравнения результатов исследований и при проведении клинических испытаний применяют классификационные критерии, которые на основании самых типичных признаков болезни позволяют выявить больного, у которого без сомнения есть ССД. Первые классификационные критерии были предложены АСR (American Сollege of Rheumatology) в 1980. Диагноз расценивался как достоверный при наличии большого критерия или не менее двух малых критериев. Большой критерий – это проксимальная склеродерма, т.е. типичные склеродермические изменения кожи (уплотнение, утолщение), распространяющиеся проксимально по отношению к пястно-фаланговым и плюснефаланговым суставам, а также охватывающие другие части конечностей, лицо, шею или туловище (грудь или живот); эти изменения обычно двусторонние и симметричные. Малые критерии включают три признака – склеродактилию, ишемические дигитальные рубчики на пальцах и двусторонний базальный легочный фиброз (на рентгенограмме грудной клетки). Эти критерии недостаточно чувствительны у больных с преимущественно висцеральными формами, с медленно прогрессирующими хроническими вариантами, дебютирующими с синдрома Рейно и больных с ювенильной ССД. В 2013 г. Европейская лига по борьбе с ревматизмом (EULAR) совместно с ACR разработали новые классификационные критерии ССД. Согласно новым критериям, больные с поражением кожи выше пястно-фаланговых суставов могут быть расценены как больные с ССД. При отсутствии проксимальной склеродермы диагноз устанавливается на основании других признаков, оцениваемых в баллах (таблица 1). Указанные в таблице параметры 2 и 3 имеют градации выраженности. Так, уплотнение кожи пальцев может быть представлено или отеком пальцев (“puffy fingers”), или утолщением и уплотнением пальцев дистальнее пястно-фаланговых суставов (склеродактилия). Ишемические расстройства в области кончиков пальцев могут проявляться дигитальными рубчиками и/или дигитальными язвами. В общую сумму баллов добавляется только одно – максимальное - значение параметра. Пациенты, «набирающие» в сумме 9 и более баллов, классифицируются как имеющие достоверную (definite) ССД. Чувствительность новых критериев составила 91% и специфичность 92%.



Таблица 1. Классификационные критерии системной склеродермии (2013)

Параметры

Варианты признаков

Баллы

1. Уплотнение и утолщение кожи обеих рук выше пястно-фаланговых суставов (ПФС)




9

2. Уплотнение и утолщение кожи пальцев

  • Отек пальцев

  • Все пальцы дистальнее ПФС

2

4


3. Дигитальная ишемия


  • Язвочки

  • Рубчики

2

3


4. Телеангиэктазии




2

5. Капилляроскопические изменения




2

6. Легочная артериальная гипертензия и/или интерстициальное поражение легких




2

7.Феномен Рейно




3

8. Специфичные аутоантитела

(анти-Scl-70, антицентромерные,

к RNA-полимеразе III)





3

В России в течение многих лет используется набор диагностических признаков, предложенный проф. Н.Г.Гусевой (1975) и представленный в таблице 2:

Таблица 2. Диагностические признаки ССД

Основные признаки

Дополнительные признаки

• Склеродермическое поражение кожи

• Синдром Рейно, дигитальные язвочки/рубчики

• Суставно_мышечный синдром (с контрактурами)

• Остеолиз

• Кальциноз

• Базальный пневмофиброз

• Крупноочаговый кардиосклероз

• Склеродермическое поражение пищеварительного

тракта

• Острая склеродермическая нефропатия


• Гиперпигментация кожи

• Телеангиэктазии

• Трофические нарушения

• Полиартралгии

• Полимиалгии, полимиозит

• Полисерозит (чаще адгезивный)

• Хроническая нефропатия




Основные субтипы, или формы болезни - диффузная, с обширным поражением кожи и внутренних органов, и лимитированная, а также ювенильная, т.е. начавшаяся в возрасте до 16 лет. Особая форма - перекрестная, при которой ССД сочетается с ревматоидным артритом, полимиозитом, системной красной волчанкой и др. Очень редко встречается ССД без поражения кожи (1-2%). Различные клинические формы ССД имеют отличия в частоте и выраженности проявлений. Скорость прогрессирования висцеритов при разных клинических формах различна и определяет прогноз. Отечественная классификация CCД, в отличие от зарубежных, включает также определение характера течения и темпов прогрессирования (острое быстропрогрессирующее, подострое умеренно прогрессирующее и хроническое медленно прогрессирующее) и стадии болезни (начальная, генерализованная и поздняя, или терминальная). Конкретизация по всем трем параметрам отечественной классификации – клинической форме, варианту течения и стадии болезни - важна для диагностики, выбора терапевтической программы и определения прогноза.

Диагностика ССД у детей. Для диагностики ювенильной ССД предложены специальные классификационные критерии, которые построены по типу критериев у взрослых (таблица 3).

Таблица 3.

Классификационные критерии ювенильной системной склеродермии (2007)

Большой критерий (обязательный)

Проксимальный склероз/индурация кожи

Малые критерии

Поражение кожи

склеродактилия

Периферические сосуды

синдром Рейно

дигитальные язвы кончиков пальцев

типичные изменения при капилляроскопии


Поражение ЖКТ

дисфагия

гастро-эзофагеальный рефлюкс



Вовлечение сердца

аритмия

сердечная недостаточность



Почечные проявления

острый склеродермический криз

вновь начавшаяся артериальная гипертензия



Респиратрный тракт

легочный фиброз (КТВР/рентгенография)

легочная гипертензия

снижение диффузионной способности легких


Мышечно-скелетная система

крепитация сухожилий

артрит


миозит

Неврологические проявления

синдром карпального канала

невропатии



Серологические маркеры

Антинуклеарные антитела (АНФ)

Специфичные для ССД аутоантитела: антицентромерные, анти-топоизомераза-1 (Scl-70), антфибриллиновые, анти-РНК полимераза I и III


На основании этих критериев больной в возрасте до 16 лет может быть классифицирован как имеющий ювенильную системную склеродермию, если в клинике присутствуют большой критерий и как минимум два малых критерия. Специфичность критериев- 96%, чувствительность 90%. Критерии диагноза ювенильной ССД более «жесткие», чем у взрослых. Это связано с необходимостью исключать состояния, при которых у детей может встречаться диффузное уплотнение кожи - эозинофильный фасциит, прогерия, фенилкетонурия или пансклеротическая морфеа. В этом плане важную роль играют серологические аутоиммунные маркеры.



Алгоритм диагностики ранней стадии системной склеродермии

При ССД формирование висцеральной патологии и характер течения заболевания детерминируются на ранней стадии, длительность которой зависит от темпа прогрессирования болезни. Особенности дебюта позволяют прогнозировать форму и течение болезни еще до развития развернутого симптомокомплекса, что очень важно при определении стратегии терапии. Подозрение на раннюю системную склеродермию должно возникнуть у врача любой специальности, если при осмотре или в анамнезе у больного имеются феномен Рейно, особенно в сочетании с отечностью кистей, даже если отечность возникает непостоянно. Такому больному необходимо определить в сыворотке крови антинуклеарный фактор (АНФ). Феномен Рейно, отек кистей и позитивный результат теста на АФН расцениваются как «красные флаги». Выявление этих признаков на первом этапе диагностического поиска служит основанием для направления пациента на консультацию опытного ревматолога, хорошо знающего клинику системного склероза. Ревматолог решает вопрос о назначении обследования на второй ступени диагностики, включающей капилляроскопию (выявляющей расширенные капилляры, уменьшение числа капилляров) и определение антител к топоизомеразе (Scl-70) и/или антицентромерных антител и антител к РНК полимеразе III. При обнаружении как минимум одного из этих предикторов ССД пациенту с синдромом Рейно и/или отечностью кистей устанавливается диагноз очень раннего системного склероза, и он обязательно должен наблюдаться ревматологом. В план ведения такого больного ревматолог включает дополнительные исследования для выявления патологии внутренних органов:



  • компьютерную томографию органов грудной клетки для исключения интерстициального поражения легких,

  • функциональные легочные тесты для выявления рестриктивных нарушений,

  • определение диффузионной способности легких, которая снижается на ранних стадиях поражения легких

  • манометрию пищевода для оценки тонуса нижнего сфинктера пищевода и рефлюкса или

  • рентгенографию пищевода для выявления гипотонии пищевода,

  • ЭКГ и ЭХО-кардиограмму для уточнения кардиальной патологии, исключения легочной артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости, очаговых изменений микарда.

При выявлении поражения внутренних органов решается вопрос о соответствующей терапии.
3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА проводится с СКВ, РА, ДМ/ПМ, а также с другими заболеваниями склеродермической группы: диффузным эозинофильным фасциитом, склередемой Бушке, склеромикседемой, паранеопластическим склеродермическим синдромом. Для диффузного эозинофильного фасциита характерны более острое начало, нередкая связь с предшествующим физическим перенапряжением, наличие индуративных изменений главным образом в области предплечий и голеней, развитие сгибательных контрактур, но синдром Рейно и висцеральные поражения, как правило, отсутствуют. Для склередемы Бушке характерны индуративные изменения преимушественно в области лица и шеи; для паранеопластической склеродермии — нередко атипичное и торпидное к лечению течение заболевания. Диагноз склеромикседемы подтверждается морфологически по отложению муцина в строме кожи.

Каталог: upload -> images -> 2015
2015 -> Российское общество психиатров
2015 -> Общероссийская общественная организация «федерация анестезиологов и реаниматологов»
2015 -> Российское общество хирургов общество бариатрических хирургов
2015 -> Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца
2015 -> Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита
2015 -> Общероссийская общественная организация «федерация анестезиологов и реаниматологов»
2015 -> Диагностика и лечение
2015 -> Диагностика и лечение легочной


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница