Клинические рекомендации для врачей общей практики синдром запора



Скачать 200.5 Kb.
Дата29.04.2016
Размер200.5 Kb.


Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ПРОЕКТ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
СИНДРОМ ЗАПОРА

2014
Список сокращений
Содержание
1. Определение

2. Коды по МКБ-10

3. Эпидемиология

4. Этиология

5. Патогенез

6. Скрининг

7. Классификация

8. Клиника

9. Принципы диагностики заболевания у взрослых в амбулаторных условиях

10. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

11. Показания к консультации гастроэнтеролога

12. Показания к консультации хирурга

13. Показания к госпитализации больного

14. Профилактика

15. Прогноз

Список литературы

Список сокращений

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

СИНДРОМ ЗАПОРА
Определение

Запор (function constipatio, синоним: obstipaciо, дословный перевод "скопление")нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника
МКБ 10

К 59.0 Запор
Эпидемиология

Запор как симптом встречается более чем у 20% населения земного шара, причем преимущественно у жителей индустриально развитых стран.


Пожилые пациенты:

♦ Более 60% лиц старше 65 лет жалуется на запоры. Причем 25% из них мужчины и 35% женщины.

♦ А 75 % пожилых пациентов занимаются самостоятельным лечением запоров.
Беременные женщины:

♦ более 50 % женщин сталкиваются с запорами в течении беременности.


Дети:

♦ От 10 до 25 % детской популяции страдает запорами.

♦ При наличии у родителей хронических запоров частота развития запоров у детей составляет 52 %.

♦ У 25% детей запоры проявляются на первом году жизни, но чаще диагностируются начиная с 2-4 летнего возраста.


Этиология

Кишечные проявления

  1. Сужение / обструкция просвета толстой кишки воспалительным отеком, стриктурами, опухолью, рубцовым стенозом, спайками внутри кишки

  2. Нарушения функции мышечного слоя стенки толстой кишки при системной склеродермии, дерматомиозите, дивертикулезе

  3. Болезнь Гиршпрунга (врожденный аганглиоз) с преобладающей локализацией в ректосигмоидной зоне

  4. Нарушения в анаректальной зоне – ректоцеле, инвагинация, пролапс прямой кишки, воспаление, геморрой, трещина, стеноз, опухоль и т.д.


Внекишечные причины

  1. Нейрогенные запоры при заболеваниях периферической (аганглиоз, болезнь Шагаса) и центральной нервной системы (рассеянный склероз, травма ствола мозга, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера)

  2. Психогенные (депрессия, психозы, нервная анорексия, шизофрения) и пограничные соматоформные состояния с приемом антидепрессантов

  3. Метаболические причины и эндокринные заболевания (сахарный диабет, феохромоцитома, гипотиреоз, ожирение)

  4. Прием лекарственных препаратов:

  • антихолинергические средства,

  • антациды, антисекреторные средства,

  • НПВС,

  • антидепрессанты, транквилизаторы,

  • химиотерапевтические препараты,

  • препараты железа


Патогенез

В последние годы интенсивно изучается патогенез функциональных запоров в рамках синдрома раздраженного кишечника. Нарушение опорожнения толстой кишки при функциональном запоре связано с изменением перистальтической активности стенки кишечника. Запоры носят характер спастических, когда тонус какого–то участка кишки повышен и каловые массы не могут преодолеть это место. Кал приобретает вид «овечьего».

Гипотонические или атонические функциональные запоры связаны с потерей тонуса участка толстой кишки. В этом случае задержка дефекации может достигать 5–7 дней, кал может быть большого объема, неплотный по консистенции.

Для диагностики синдрома раздраженного кишечника необходимо тщательное обследование для исключения других возможных причин развития запора.

Патогенез запора связан с нарушением регуляции моторной функции кишечника. При запоре эти нарушения обычно ассоциируются с повышением непродуктивной двигательной активности кишечника, особенно сигмовидной кишки. Если сигмовидная кишка регулярно тормозит продвижение фекальных масс, то развивается запор. Если же тормозящее влияние сигмовидной кишки прекращается, то возникает понос.

В результате замедления транзита происходит дополнительное всасывание воды, что приводит к уменьшению объема кала и повышению его плотности.

Таким образом, патофизиология запора в конечном итоге связывается с уменьшением объема фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, или с расстройством акта дефекации, затрудняющим удаление фекалий. Объем фекальных масс, достигающих ампулы прямой кишки, может уменьшаться в результате механической непроходимости, нарушения моторики или уменьшения общего объема кишечного содержимого (например, при голодании).

Моторика кишки, в частности тонус, пропульсивные движения и их координация, могут нарушаться в самых различных сочетаниях при заболеваниях органов брюшной полости, головного и спинного мозга, эндокринной системы.


Регуляция моторной функции толстого кишечника

В акте дефекации принимают участие комплекс механизмов и анатомических структур, к которым относятся прямая кишка, мышцы тазового дна, группа мышц внутреннего и наружного анального сфинктера, а также автономная и вегетативная нервная система, кора головного мозга.

При акте дефекации каловые массы проникают в прямую кишку и соприкасаются со слизистой оболочкой, раздражая барорецепторы. Растяжение прямой кишки, повышение давления в ней и раздражение рецепторов вызывает расслабление внутреннего анального сфинктера, что приводит к возникновению позыва на дефекацию. При этом наружный анальный сфинктер остается сомкнутым.

При дефекации лоно-прямокишечная мышца расслабляется, тазовое дно опускается, аноректальный угол расширяется, наружный анальный сфинктер расслабляется и происходит удаление каловых масс.

Среди основных механизмов запора преобладает снижение кровотока в малом тазу из-за гиподинамии и естественных возрастных причин, прогрессирующая слабость мышц тазового дна вследствие гипоксии и нарушения репарации тканей, атрофическая денервация анального сфинктера и пуборектальных мышц, снижение чувствительности анального сфинктера, приводящие к отсутствию позыва на дефекацию
Классификация запоров (по Хавкину А.И.)


  1. По течению:

  • Острые (внезапное отсутствие стула в течение более двух суток)

  • Хронические (более 3 месяцев)

2. По механизму развития:

  • Кологенные (с гипермоторной или гипомоторной дискинезией)

  • Проктогенные

3. По стадии течения:

  • Компенсированный (запоры по 2-3 дня, сохранены позывы к дефекации, отсутствуют боли в животе и вздутие, запоры коррегируются диетой)

  • Субкомпенсированный (запоры 3-7 дней, дефекация – после слабительных, могут быть боли в животе и вздутие)

  • Декомпенсированный (отсутствие позывов к дефекации, запоры свыше 7 дней, боли и вздутие живота, каловая интоксикация, запоры устраняются только сифонной клизмой)

4.По этиологическим и патогенетическим признакам:

  • Алиментарный запор

  • Неврогенный запор

  • Дискинетический запор

  • Привычный

  • Рефлекторнный

  • Вследствие органических заболеваний ЦНС

  • Инфекционный

  • Психогенный

  • Гиподинамический

  • Механический

  • Вследствие аномалии развития толстой кишки

  • Токсический

  • Эндокринный

  • Медикаментозный

  • Вследствие нарушений водно-электролитного обмена



Клиническая картина


  1. Синдром абдоминальной боли:




  1. Боли в животе

Механическое раздражение кишечной стенки нередко сопровождается рефлекторными болями в крестце, ягодицах, на задней поверхности бедер и в области тазобедренных суставов. Иногда развиваются тахикардия и головокружение, которые проходят после дефекации

  1. Вздутие живота

  2. Урчание

  3. Тенезмы (ложные позывы на дефекацию)

  4. Болезненная дефекация




  1. Синдром кишечной диспепсии:




  1. Отсутствие самостоятельного стула

  2. Редкий стул, неполное опорожнение кишечника

  3. Изменение характера стула (твердый или кал большого диаметра)

  4. Энкопрез (выпадение каловых масс)

  5. Прожилки крови в стуле

Больные, страдающие запором, нередко предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, неприятный привкус во рту, тошноту, понижение аппетита.

Язык у них часто обложен, а живот вздут. Болезненный, желтоватый с коричневым оттенком цвет кожи нередко наблюдается при хроническом запоре. Спустя несколько месяцев после устранения запора цвет лица становится нормальным.
Диагностика


  1. Клиническое исследование (расспрос, физикальное исследование, осмотр, пальпация)

  2. Общий анализ крови

  3. Общий анализ мочи

  4. Биохимическое исследование крови (билирубин, АсТ, АлТ, ЩФ, общий белок и фракции, холестерин)

  5. Копрологическое исследование

  6. Пальцевое исследование прямой кишки

  7. Рентгенодиагностика

  8. Ректороманоскопия

  9. Фиброколоноскопия

  10. Ирригоскопия и ирригография

  11. Редко используемые методы диагностики (исследование двигательной функции толстой кишки: исследование с рентгенпозитивными маркерами, сцинтиграфия; тест экспульсии баллона; электромиография.


Расспрос

Боли в животе являются самой распространенной жалобой и всегда требует дифференциальный подход. Они носят постоянный, приступообразный, но чаще ноющий характер и локализуются в левой половине живота по ходу проекции сигмовидной кишки.

Значительно чаще боли наблюдаются в области селезеночного изгиба, поскольку последний является обычным местом скопления газов и в физиологических условиях. Сильные колики в области сигмовидной кишки появляются в случаях возникновения позывов после длительного отсутствия стула. Боли в боковых поверхностях живота вызываются скоплением газа в обоих изгибах.

Метеоризм довольно часто наблюдается при хронических запорах и объясняется двумя причинами: 1) усиленным образованием газов при слабости изгоняющей силы кишечной мускулатуры; 2) чрезмерным образованием газов при удовлетворительной двигательной функции кишечника.



Осмотр

Поскольку запоры нередко обусловливаются расстройством нервно-психической сферы, обращают внимание на внешний вид больного, на выражение его лица, настроение и поведение. При хронических запорах может изменяться цвет кожи, она приобретает зеленовато-желтый оттенок, теряет эластичность, становится дряблой. Кожа век, подмышечных впадин и задней поверхности шеи окрашена в коричневый цвет. Иногда наблюдаются выпадение волос и ногтей, раннее облысение, вазомоторные и аллергические (крапивница, экзема) явления, расширение геморроидальных вен, а также вен нижних конечностей, грыжи, исхудание.

Особое внимание обращают на внешний вид живота. Живот может быть запавшим при высоких стенозах и спазмах кишечника, вызванных свинцовой коликой, менингитом; может, наоборот, чрезмерно выпячиваться при сильном метеоризме. Равномерное выпячивание живота наблюдается при стенозах нижних отрезков толстой кишки, перитоните, слизистой колике, атонии толстых кишок, неравномерное — при стенозах нижних отрезков тонкой кишки.

При преобладании спастических явлений живот втянут, имеет форму

ладьи.
Пальпация

При пальпации определяют состояние брюшной стенки, мышц

брюшного пресса, наличие грыж, прощупывают все отрезки толстой кишки.


Сигмовидная кишка

В норме прощупывается в виде гладкого, подвижного и безболезненного цилиндра толщиной в палец.

Замедленная перистальтика сигмовидной кишки, наблюдаемая при хронических запорах, приводит к затвердению каловых масс в результате всасывания жидкости кишечной стенкой. Фекальные массы при этом складываются в плотные комки – каловые камни, хорошо определяемые пальпаторно. Сигмовидная кишка при значительном наполнении ее плотными каловыми массами становится более толстой, чем в норме, с твердой и бугристой поверхностью.

Такой же характер поверхности кишки наблюдается также при раке и туберкулезном процессе. Отличительным признаком каловых камней от новообразований и туберкулеза сигмовидной кишки является исчезновение первых после очистительной клизмы.


Слепая кишка

В норме прощупывается в форме гладкого, слегка урчащего, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра толщиной в два пальца. Объем и форма ее зависят от степени наполнения.

При запорах слепая кишка растягивается, однако стенки ее остаются ровными и гладкими. При поражении туберкулезом, сифилитическим процессом или дизентерией с образованием на слизистой оболочке глубоко проникающих язв слепая кишка становится бугристой. При энтеритах и тифлитах в области слепой кишки определяется громкое урчание.




Лабораторные методы исследования
Общий анализ крови

Общий анализ крови при не осложненном течении язвенной болезни чаще всего остается без существенных изменений, иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, но может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая об явных или скрытых кровотечениях.


Инструментальные методы исследования
Пальцевое исследование прямой кишки

В каждом случае хронического запора следует проводить пальцевое исследование прямой кишки. Пальцевым исследованием устанавливается наличие воспалительных процессов, трещин, кист, стриктур, опухолей, геморроидальных узлов. У женщин можно обнаружить фиброму матки и кисту яичника, которые непосредственно примыкают к прямой кишке и сдавливают или отодвигают ее в сторону. Кроме того, при пальцевом исследовании создается впечатление о тонусе сфинктера, ширине и наполнении ампулы прямой кишки. Это позволяет иногда выяснить характер запора. В нормальных условиях ампула прямой кишки пуста, а при хронических запорах на почве нарушения иннервации нервно-мышечного аппарата кишечника — переполнена и расширена.


Копрологическое исследование

В комплексном обследовании больных с хроническими запорами имеет значение и копрологическое исследование.

Копрологическое исследование можно проводить при обычных условиях питания. Однако лучше предварительно назначить такую диету, при которой легче удается выявить возможные изменения кишечника.
Ректороманоскопия

Каждому больному с хроническим запором должна проводиться

ректороманоскопия. Это исследование особенно важно для выявления злокачественной опухоли, которая может симулировать запор. Опухоли прямой и сигмовидной кишки при рентгенологическом исследовании часто де определяются. Они выявляются достаточно успешно лишь при ректороманоскопии. Перед ректороманоскопией предварительно осматривают задний проход, при этом можно видеть геморроидальные узлы, трещины, выпадение слизистой оболочки, свищи и т. д. После осмотра заднего прохода проводится пальцевое исследование, с помощью которого выявляются внутренние геморроидальные узлы, опухоли, стеноз. Затем приступают к ректороманоскопии, которая осуществляется на высоком столе, при коленно-локтевом положении больного. Тубус ректоскопа предварительно подогревается на спиртовке, конец смазывается вазелином, после чего вводится в кишку под контролем глаза. При затрудненном прохождении тубуса (сужение, спазм) кишка раздувается воздушным баллоном. Осматривается слизистая оболочка прямой кишки и нижний отрезок сигмовидной кишки. Обращается внимание на цвет и рельеф слизистой оболочки, наличие слизи, изъязвлений, геморрагии.

Ректороманоскопия является важным методом диагностики дизентерии, амебных язв, геморроидальных узлов, проктитов, сигмоидитов, а также полипов, ракового новообразования. Для диагностики хронического запора она играет лишь подсобную роль. С помощью ректороманоскопии обнаруживаются плотные каловые пробки, атоническое или спастическое состояние сигмовидной и прямой кишки.


Рентгенодиагностика

В распознавании запоров очень важное место занимает рентгенодиагностика.

Для рентгенологического исследования кишечного тракта применяются два способа: введение контрастной массы через рот и через прямую кишку. При пероральном введении контрастной массы проводится последующее наблюдение за прохождением ее по кишечному тракту через 6—9—12—24—48—72—96 часов до полного освобождения кишечника от контрастной массы. В нормальных условиях контрастная масса через 24 часа заполняет толстую кишку на всем ее протяжении, а в пределах 24—48 часов выводится из кишечника. Задержка ее долее указанного срока должна считаться патологическим явлением.

Второй способ рентгенологического исследования кишечного тракта (ирригоскопия) заключается во введении бариевой контрастной массы per clysmam. Накануне исследования кишечник очищается с помощью слабительного, а в день исследования — клизмой. При патологических состояниях контрастная масса задерживается в этом отделе толстого кишечника на протяжении ряда дней. Иногда слепая кишка располагается в полости таза из-за длинной брыжейки, позволяющей ей перемещаться во все стороны.


Дифференциальная диагностика

Простой колоностаз (простой запор). Дефекация у здорового человека, находящегося на мясо-растительной диете, становится, заметно реже, а на растительной диете — учащается до 2—3 раз в сутки. Дефекация у больного простым колоностазом, находящегося на той же диете, совершается нерегулярно и заметно реже, чем у здорового; каловые массы более твердые, чем у здорового, выделение их затруднено и нередко сопровождается болью. Толстая кишка имеет нормальные размеры. Общее состояние больного остается удовлетворительным.

Можно выделить две группы причин, приводящих к развитию простого колоностаза. Одни из них целиком зависят от самого больного, другие обязаны своим возникновением в основном неблагоприятно складывающимся обстоятельствам окружающей среды. Роль диетического фактора в возникновении запора особенно велика у лиц пожилого и старческого возраста, которые из-за плохого состояния зубов предпочитают употреблять «протертую» пищу без растительной клетчатки. Возникновению запора способствует и недостаточный прием жидкости.



Врожденный аганглионоз толстой кишки (болезнь Гиршпрунга). Запор и даже непроходимость толстой кишки у новорожденных встречаются при многих болезнях. В большинстве случаев они обусловлены врожденными болезнями, кровоизлиянием в мозг, шоком, сепсисом, гипоксией. Запор в течение нескольких дней приводит к повторной рвоте и вздутию живота. Если пальцевое исследование прямой кишки сопровождается отхождением мекония, то считается весьма вероятной связь запора и функциональной непроходимости кишечника с аганглионозом толстой кишки. В настоящее время установлено, что болезнь вызывается врожденным аганглионозом, который в легких случаях обнаруживается только в прямой кишке, а в случаях более тяжелых распространяется на часть или даже всю ободочную кишку. Дилатация кишки всегда сопровождается ее общим удлинением и утолщением стенки; увеличенная во всех размерах кишка была обозначена термином «мегаколон».

Выраженность клинической картины болезни Гиршпрунга зависит от протяженности аганглионарного сегмента толстой кишки. В тяжелых случаях появляется запор, тяжесть которого зависит от протяженности пораженного сегмента кишки и от консистенции приходящих к нему каловых масс. В некоторых случаях упорные запоры начинаются только со второго десятилетия жизни. Первоначально их принимают за простой запор, так как колоностаз удается преодолевать клизмами. Постепенно запор становится все более упорным, и у больного развиваются классические признаки болезни: большой живот, рвота. Когда дефекация происходит самопроизвольно, каловые массы выделяются в виде тонкого цилиндра и объем их значительно меньше нормального.



Диагноз болезни Гиршпрунга может предполагаться у каждого больного, страдающего запором с детского возраста. Это предположение следует считать обоснованным, если одновременно с запором у больного пальпируются каловые массы в увеличенном животе, а прямая кишка оказывается свободной от каловых масс. Окончательный диагноз ставят по данным биопсии.

Ахалазия прямой кишки. Клиническая картина этой аномалии развития ничем не отличается от картины аганглионоза толстой кишки. Носители этой аномалии с младенчества страдают упорными запорами. Скопление большого объема каловых масс перед суженным сегментом прямой кишки приводит к расширению ее проксимальных отделов. Одновременное резко выраженное расширение ободочной кишки сопровождается выраженным увеличением живота. Длительный застой каловых масс нередко осложняется образованием копролитов, которые в свою очередь могут привести к образованию стеркоральных язв и даже к прободению кишки и перитониту. Время от времени болезнь осложняется частичной кишечной непроходимостью. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет признаки, идентичные таковым при аганглионозе толстой кишки.

Синдром перерастянутой прямой кишки. Растяжение прямой кишки у здорового человека сопровождается позывом к дефекации. Чувствительность рецепторов прямой кишки к растяжению у некоторых больных, страдающих запорами, резко понижена. Позыв к дефекации возникает у них только после значительно большего, чем у здоровых лиц, повышения внутрикишечного давления. Указанное обстоятельство приводит к тому, что в прямой кишке этих больных скапливается громадное количество каловых масс. Позывы к дефекации у этих больных, несмотря на переполненную прямую кишку, возникают крайне редко. Хирургическое лечение запора у больных с синдромом перерастянутой прямой кишки считается противопоказанным. Консервативные методы лечения дают обычно хорошие результаты и сопровождаются даже уменьшением диаметра прямой кишки.

Механический запор. Пропульсивная функция толстой кишки может быть нарушена механическими препятствиями продвижению каловых масс. Условно эти препятствия можно разделить на органические и функциональные. В первом случае продвижению каловых масс препятствуют опухоль кишечной стенки, рубцовое сужение кишки, резкое повышение ее тонуса, закупорка ее просвета копролитами. Продвижение каловых масс вдоль кишки нередко нарушается сдавлением ее асцитом, увеличенной маткой или ее придатками, опухолями других, рядом расположенных органов. Во втором случае колоностаз вызывается не органическим сужением просвета толстой кишки, а расстройством рефлекторных механизмов ее опорожнения под влиянием главным образом болевых ощущений, исходящих из самой кишки или связанных с ней структур.

Опухоли толстой кишки. В зависимости от темпов роста опухоли сопротивление продвижению каловых масс вдоль толстой кишки возрастает медленно или быстро. Кишка над местом ее сужения постепенно расширяется, стенка ее утолщается за счет гипертрофии ее мышечного слоя, причем циркулярные мышечные волокна гипертрофируются значительно резче, чем продольные. По мере того как развивается клиническая картина хронической частичной кишечной непроходимости, контуры расширенного участка кишки становятся все менее четкими, гаустрация ее постепенно становится более выраженной и грубой, что объясняется гипертрофией кишечной стенки. Периодически болезнь осложняется картиной острой кишечной непроходимости.

Эндометриоз обнаруживается у 8—21% женщин детородного возраста, оперированных по поводу болезней малого таза. Примерно у 1/3 больных был диагностирован эндометриоз прямой или сигмовидной кишки. Ткань эндометрия может располагаться на кишечной стенке или внутри ее. Иногда она окружает кишку, вызывая ее непроходимость.. Особенно часто наблюдаются запоры, которые в сочетании с ректалгией и ректальной невралгией  обычно лишают больных работоспособности. Иногда возникают явления частичной или даже полной кишечной непроходимости. Если опухоль располагается в прямой кишке, у больной во время менструации появляются тенезмы или диарея. Одновременно с болями в нижней части живота и в прямой кишке нередко наблюдаются боли при мочеиспускании или поллакиурия. Более чем у половины женщин отмечаются дисменорея и стерильность.

Дивертикулез толстой кишки. Запор при раке толстой кишки нередко сочетается с болью в животе, которая наступает вскоре после еды. Вызывается она скорее всего усилением перистальтики толстой кишки под влиянием гастроколического рефлекса. Подобного рода боли в сочетании с запором нередко встречаются также и при дивертикулах толстой кишки, которые в пожилом и старческом возрасте чаще всего обнаруживаются в сигмовидной кишке. Рак и дивертикулез толстой кишки могут существовать одновременно у одного и того же больного. Дифференциальный диагноз между ними может быть проведен только после всестороннего исследования, включая пробную лапаротомию.

Правосторонний копростаз. Содержимое слепой кишки и восходящей части ободочной кишки у здорового человека имеет жидкую или кашицеобразную консистенцию. Каловые массы в этом отделе толстой кишки могут задерживаться иногда на весьма длительный срок.

Непрерывно продолжающееся всасывание воды приводит к тому, что жидкое или кашицеобразное содержимое правых отделов толстой кишки постепенно все более сгущается. Оканчивается этот процесс образованием плотных каловых масс, а иногда копролитов, которые могут быть легко прощупаны в правой подвздошной области. В отличие от опухоли они безболезненны и свободно подвижны при пальпации.



Копролиты. Замедление пассажа кишечного содержимого и усиленное всасывание воды приводят к образованию твердых каловых масс. Длительно оставаясь в кишке, твердые каловые массы покрываются слизью, а под влиянием перистальтики становятся гладкими и округлыми, напоминая по виду желчные камни. В дистальном отделе прямой кишки располагается 98% всех копролитов. У стариков и детей их иногда можно видеть через растянутое анальное отверстие. Копролиты хотя и являются следствием запора, но, возникнув, всегда заметно его усиливают. Отделы толстой кишки, расположенные проксимальнее копролитов, заметно увеличиваются в диаметре, мышечная оболочка их гипертрофируется. Постепенно развивается мегаколон, что иногда осложняется кишечной непроходимостью. Копролиты хорошо выявляются на рентгеновских снимках. Выявление и удаление копролитов является непременным условием успешной терапии запоров, особенно у лиц пожилого возраста.

Стриктура толстой кишки. Многие болезни толстой кишки протекают с образованием язв, рубцевание которых иногда приводит к образованию стриктур. Просвет толстой кишки может суживаться также и при рубцевании прилежащей к ней соединительной ткани. Особенно часто стриктуры образуются при рубцевании травматических повреждений и неспецифическпх язв толстой кишки и промежности, после заживления ректальных и параректальных абсцессов, после операций на мышцах промежности и органах малого таза. Рентгенотерапия заболеваний органов малого таза иногда приводит к развитию воспалительных поражений сигмовидной и прямой кишок. Рубцевание этих поражений сопровождается образованием стриктур, которые препятствуют продвижению каловых масс вдоль толстой кишки. Кишка, расположенная проксимальнее стриктуры, расширяется, мышечные слои ее гипертрофируются. Запор является конечным функциональным результатом этих морфологических изменений толстой кишки. Упорство запоров, выраженность дилатации толстой кишки определяются степенью стриктуры и скоростью ее развития.

Опущение промежности и выпадение слизистой оболочки прямой кишки, геморрой. Во время акта дефекации анальное отверстие у здорового человека опускается до уровня, который определяется линией, проведенной от симфиза лонных костей к копчику. У многих больных, страдающих запором, анальное отверстие во время натуживания при дефекации опускается значительно ниже указанного уровня. Передняя стенка прямой кишки при опущении промежности пролабирует в верхнюю часть анального канала, создавая ощущение его неполного опорожнения. Чтобы освободить канал полностью, больной натуживается, но чем больше он тужится, тем дальше продвигается слизистая, усиливая ощущение неполного опорожнения. Акт дефекации затрудняется вследствие ослабления мышцы, поднимающей задний проход, и нарушения рефлекторных механизмов дефекации. Выпадение слизистой оболочки прямой кишки часто сочетается с геморроем. Воспаление геморроидальных узлов и сопровождающая его боль еще более затрудняют акт дефекации.

Чем длительнее задерживаются каловые массы в прямой кишке, тем они становятся более твердыми и тем более болезненной становится дефекация. Диагноз этой причины запора устанавливают по данным расспроса об ощущениях больного во время акта дефекации в сочетании с результатами осмотра промежности и пальцевого исследования прямой кишки. Если нет воспалительных явлений, тонус анального сфинктера оказывается нормальным или ослабленным, а в ампуле прямой кишки определяются плотные каловые массы.



Трещина анального канала, криптит, папиллит, летучая прокталгия, сухотка спинного мозга. Запор у лиц пожилого и старческого возраста вызывается такими болезнями аноректальной области, как геморрой, трещины и язвы анального канала, криптиты и папиллиты. Акт дефекации у больных с трещиной анального канала сопровождается появлением острой режущей боли в заднем проходе. Часто отмечается примесь небольшого количества крови к калу или только пятна крови на туалетной бумаге. Болезнь часто осложняется зудом заднепроходного отверстия, образованием перианальных абсцессов. Трещины и язвы заднего прохода нередко оказываются одним из осложнений язвенного колита, болезни Крона. Они могут наблюдаться также при ректоанальной локализации сифилиса, туберкулеза, раковой опухоли. Запор возникает и поддерживается преднамеренным или непроизвольным подавлением позывов к дефекации. Главной причиной этого являются болевые ощущения, сопровождающие дефекацию. Точно такое происхождение имеют и запоры при криптитах и папиллитах. Закупорка выводных протоков анальных желез при криптите может осложняться образованием перианального абсцесса. Дефекация заметно усиливает болевые ощущения в промежности. Акт дефекации заметно усиливает обычно умеренно выраженный болевой синдром при папиллите.

Психогенный и неврогенный запор. Многие психические болезни осложняются колоностазом. Особенно часто запор встречается при депрессивных состояниях, шизофрении, нервной анорексии. Эти больные часто игнорируют позывы к дефекации. Возможно, что под влиянием болезни позывы к дефекации заметно притупляются. Колоностаз постепенно прогрессирует, дефекации становятся все более редкими. Спонтанный стул может отсутствовать 1—2 нед. Кроме запора, у этих больных удается заметить нарушение ритма сна, неспособность к концентрации умственных усилий на обсуждаемом вопросе, повышенную раздражительность, потливость, анорексию. Успешная терапия основной болезни сопровождается исчезновением запора.

Поражения люмбосакрального отдела спинного мозга и конского хвоста (например, при опухолях, сифилисе) сопровождаются тяжелым колоностазом. Толстая кишка резко расширяется под влиянием скапливающихся в ней каловых масс. Пассаж радиоактивной капсулы через нее нередко занимает более 3 нед.

Запоры при некоторых эндокринных болезнях встречаются постоянно, а при некоторых — часто. Колоностаз нередко оказывается одним из самых ранних признаков микседемы. Другие признаки этой болезни — огрубение и твердый отек кожи, развивающиеся под влиянием нарушения обмена мукополисахаридов, брадикардия, характерные изменения лица, голоса, волос — появляются обычно позднее запоров. Постепенно прогрессируя, запоры становятся все более упорными и приводят к расширению толстой кишки. Окончательный диагноз должен ставиться по результатам биохимического или радиоизотопного исследования функции щитовидной железы.

Колоностаз нередко наблюдается у больных сахарным диабетом, осложненным нейропатией. Запор обычно бывает умеренным, но иногда он оказывается чрезвычайно упорным, сопровождается расширением толстой кишки.

Запор особенно часто встречается во время беременности. Резко выраженные потуги во время дефекации усиливают геморрой, который имеется у большинства беременных. Нередко запор осложняется образованием трещин анального канала. По современным представлениям, главную роль в развитии запоров играют метаболиты прогестерона, секреция которого резко усиливается с началом беременности. В поздние сроки беременности к возникновению запора предрасполагают недостаточная физическая активность беременной и сдавление сигмовидной кишки увеличенной маткой.

Тяжелый запор в сочетании со рвотой и коликообразными болями в животе нередко доминирует в клинической картине острой перемежающейся порфирии и отравления свинцом. Со временем у этих больных появляются признаки периферического полиневрита. Собирая анамнез у больного запором, необходимо всегда выяснять возможность связи его с приемами лекарств, часто вызывающих обострение порфирии, или возможность контакта больного со свинцом. Связь запора со свинцовым отравлением должна быть доказана высоким содержанием свинца в крови или увеличенной экскрецией его с мочой, выявлением базофильной зернистости эритроцитов. Связь запора с порфирией должна быть подтверждена обнаружением в моче повышенных количеств порфирина или его бесцветного предшественника порфобилиногена.

Упорный запор с выраженным расширением толстой кишки нередко развивается при систематическом применении лекарств. Колоностаз с расширением толстой кишки постоянно наблюдается при длительном применении гипотензивных средств (например, антагонисты кальция), антихолинергических средств (например, атропина и его аналогов), ингибиторов моноаминоксидазы. Запор умеренной тяжести нередко появляется у больных, регулярно пользующихся мочегонными средствами, снотворными, седативными и антидепрессантами, принимающих препараты железа, кальция карбонат. Лекарственные запоры после отмены вызывающих их средств, как правило, быстро прекращаются. Запор у больных с тяжелой сердечной недостаточностью обычно исчезает вскоре после ликвидации отеков. Мочегонные средства заметно усиливают запор у декомпенсированного больного, вызывая гипокалиемию.

Запоры, вследствие ослабления мышц, ответственных за продвижение каловых масс и за их выброс из просвета кишки. Резкое повышение внутрибрюшного давления во время дефекации достигается в основном за счет сокращения диафрагмы. Функциональное состояние диафрагмы заметно страдает при болезнях легких, особенно у лиц старческого возраста (обструктивная и старческая эмфизема легких), и при психических болезнях. Мышцы брюшной стенки, играющие также большую роль в повышении внутрибрюшного давления, нередко ослабляются при ожирении, частых беременностях, асците, опухолях внутрибрюшных органов. Сокращение мышцы, поднимающей задний проход, имеет существенное значение для выброса каловых масс из прямой кишки. Атрофия этой мышцы часто отмечается у многорожавших. Функциональная неполноценность этой мышцы, по-видимому, — одна из причин запора у многорожавших женщин.

Атрофия гладкой мускулатуры прямой кишки является одним из главных проявлений склеродермии и болезни Чагаса. Продвижение каловых масс вдоль толстой кишки резко замедляется, что часто приводит к запору, а иногда и к развитию клинической картины кишечной непроходимости. Запор при врожденной миотонии объясняется атрофией гладких мышц кишечной стенки. Ослабление функции мышц кишечной стенки является одной из причин колоностаза у лиц старческого возраста.


Принципы лечения запоров

  1. Немедикаментозное лечение:

  1. Лечебное питание (диетотерапия)

  2. Выработка условного рефлекса

  3. Лечение минеральными водами

  4. Специальная гимнастика

  5. «Тренировка» туалета

  6. Массаж




  1. Медикаментозное лечение

  1. Слабительные средства

  2. Пробиотики (А)

  3. Пребиотики

  4. Спазмолитики (А)

  5. Клизмы и свечи

  6. Ирригация (орошение)

  7. Физиотерапия




  1. Немедикаментозное лечение


Диетотерапия

Пищевые волокна удаляют вредные микроорганизмы из кишечника, выполняют очистительную функцию («метлы»), создают дополнительную биопленку, где фиксируются микроорганизмы; используются микрофлорой толстой кишки, что дает дополнительно 6-9% энергии организму.


Выделяют следующие виды пищевых волокон:

  • Растворимые – клейковина, ФОС, лактулоза (ферментируемая),

пектин (не ферментируется)

  • Нерастворимые – пшеничные отруби, гемицеллюлоза, целлюлоза,

легнин.
При назначении диетотерапии пациентам с запорами следует выбирать продукты, стимулирующие опорожнение кишечника и ограничивать продукты, способствующие замедлению моторики кишечника (таблица 1).
Таблица 1

Пищевые вещества, задерживающие опорожнение кишечника

Пищевые вещества, стимулирующие опорожнение кишечника

  • Вяжущие (гранат, груша, айва, черника)

  • Свежий белый хлеб, сдоба

  • Какао, шоколад, кофе

  • Красная икра

  • Пища в протертом виде

  • Манная и рисовая каша

  • Слизистые супы

  • Кисели




  • Продукты, содержащие органические кислоты

(кислое молоко, кислые фрукты)

  • Продукты, содержащие углекислоту (мин. воды)

  • Продукты, богатые растительными оболочками

  • Фрукты и овощи (тыква, свекла, бананы, киви, запеченные яблоки, чернослив, курага, изюм)


Выработка условного рефлекса на дефекацию

Восстановление регулярности акта дефекации возможно при настойчивом выполнении ряда мер:



  1. Утром, натощак, выпить минеральную воду комнатной температуры, которая оказывает влияние на моторную функцию кишечника. Мягкий слабительный эффект достигается при назначении минеральной воды «Донат Мg» из расчета 3-5 мл/кг массы на прием. Курс лечения составляет не менее 3-4 недель. Большое количество магния в воде оказывает послабляющий эффект, улучшает тонус мускулатуры кишечника.

2. Завтрак (через 20-30 минут после приема минеральной воды).

3. Для преодоления «боязни туалета» можно воспользоваться холодной свечой (глицериновой, новокаиновой, папавериновой), которую вставляют в анус за 15-20 минут до посещения туалета.

4. Регулярное посещение туалета в одно и тоже время, желательно после завтрака


Курс минеральной воды

Физические методы лечения включают курсы минеральных сульфатных вод, т.е. солезаменимые минеральные источники, горькие, солевые или смешанные с сульфатами источники: donat Mg, Хабас, селивановская, вода ROI. В любом случае определенный пороговый уровень дозы SO4 должен быть повышен для достижения слабительного эффекта: он составляет около 3 г SO4.


Тренировка туалета должна вначале быть направлена на выработку гастрокишечного рефлекса и по возможности, приспособить пациента пользоваться туалетом сразу же после первого приема пищи в течение дня, обычно после завтрака.

Если после первого приема пищи в течение дня дефекация не наблюдается, в первое время следует использовать слабительную свечу для стимуляции акта дефекации. Гастрокишечный рефлекс часто вызывает дефекацию на 3 – 5 день без приема необходимых в этом случае свечей. «Тренировка туалета» оказывается успешной в 85% случаев в течение 8 дней.


Массаж толстой кишки является специальной процедурой для лечения запоров. Целью массажа толстой кишки является стимуляция моторной активности кишечника в определенное время.

Массаж толстой кишки выполняется в последовательности: касание и давление на каждую часть толстой кишки должно осуществляться строго по направлению к анусу. В целом массаж толстой кишки продолжается около 30 минут.




  1. Медикаментозное лечение




  1. Слабительные средства классифицируются по механизм

действия:

1 группа – раздражающие. Самая многочисленная и самая небезопасная группа слабительных. Это препараты растительного происхождения: корень ревеня, кора крушины, плоды жостера, листья сенны (сенаде), касторовое масло, а также некоторые синтетические препараты: бисакодил, регулакс, дульколакс, гуталакс и другие.

Механизм действия. Послабляющий эффект раздражающих слабительных средств достигается путем химического раздражения рецепторов толстой кишки и, таким образом, стимуляции ее перистальтики. Эти препараты действуют на уровне толстой кишки и, как правило, вызывают однократную дефекацию через 6 — 10 ч после приема.

Побочные действия и последствия. Все эти средства как бы «подстегивают» вялый кишечник. При длительном (более 2 недель) регулярном приеме этих слабительных, существует высокий риск формирования лаксативной болезни, признаками которой являются — атония кишечника (ленивая кишка), нарушения электролитного баланса крови, дегенерация нервной ткани кишечника.

Показания и противопоказания. При острых запорах. При случайных (транзитных) запорах. Противопоказаны к длительному приему, а также грудным детям, беременным и кормящим матерям.

2 группа – осмотические. К препаратам этой группы относятся солевые препараты: натрия и магния сульфат, цитрат, гидроокись магния, карловарская соль, высокомолекулярные полимеры – полиэтиленгликоль.

Данные слабительные можно отнести к средствам симптоматического лечения, т.к. они не устраняют причину запоров.



Механизм действия. Осмотические средства обладают способностью удерживать воду в просвете кишечника, что ведет к увеличению объема и размягчению каловых масс, или увеличивать осмотическое давление в просвете кишечника, что ведет к привлечению воды из плазмы крови и жировых тканей. Эффект наступает через 8-12 часов.

Побочные действия и последствия. Действие солевых слабительных при хронических запорах более физиологично. Однако при длительном их потреблении (несколько месяцев) может произойти потеря электролитов (соли К, Na). Поэтому более 3-х месяцев эти препараты использовать нежелательно. Привыкания не развивается

Показания и противопоказания. Основное показание к применению осмотических слабительных – отравление пищевыми или лекарственными веществами для эвакуации последних из желудочно-кишечного тракта.

Противопоказание – острые запоры.
3 группа – слабительные пребиотики (неусваиваемые углеводы)

Пребиотики – это пищевые ингредиенты, которые не перевариваются в верхних разделах желудочно-кишечного тракта и, в неизмененном виде достигая толстой кишки, стимулируют там рост и жизнедеятельность полезной кисломолочной микрофлоры кишечника.

К пребиотикам относятся: фруктоолигосахариды (ФОС), инулин, лактулоза (А).

Механизм действия. Пребиотики – хорошее слабительное средство. Действуют одновременно как осмотические слабительные, привлекая воду в просвет кишечника, и как слабые специфические раздражители, стимулируя мускулатуру кишечника.

Они действуют на уровне толстой кишки, послабляющий эффект которого при дозе 40-50 мл составляет 90-120 минут.



Побочные действия и последствия. К побочным действиям пребиотиков следует отнести метеоризм, который проходит в течение 2-3 дней с начала приема.
4 группа – объемные. Объемные препараты – это средства природного происхождения или синтетически модифицированные полисахариды, которые трудно перевариваются или не перевариваются, вследствие этого, почти не всасываются.

Главные представители этой группы: агар-агар, метилцеллюлоза, семя льна, семена флеаворта, пшеничные отруби.



Механизм действия. Объемные слабительные абсорбируют воду, каловые массы набухают и вызывают растяжение стенок кишечника.

Это мягкое слабительное, действие которого проявляется постепенно: эвакуация стула достигается через 8-12 часов после применения агар-агара.



Побочные действия и последствия. Возможен сильный метеоризм.

Растяжение стенок кишечника. Требуют растворения в большом количестве жидкости, что нежелательно в связи с учащенным мочеиспусканием



Показания и противопоказания. Данная группа имеет недостаточный эффект при замедлении кишечного транзита. Расстройствах дефекации при постельном режиме, уплотнении фекалий, неврологических расстройствах и нарушении кишечной проходимости.

Противопоказаны при беременности из-за риска выкидыша.
5 группа – масла (детергенты). Эти слабительные средства, способствуют размягчению каловых масс и облегчают их скольжение. Представители данной группы: вазелиновое, миндальное масла, жидкий парафин.

Механизм действия. Они действуют на уровне тонкой кишки, поэтому слабительный эффект возникает через 4-5 часов.

Побочные действия и последствия. При длительном приеме небольшое количество этих слабительных всасываются из кишечника и могут поражать печень, селезенку и слизистую оболочку кишечника, вызывая в них воспаление.

Эти слабительные препараты при постоянном применении вызывают истощение жирорастворимых витаминов и зуд ануса.


Абсолютными показаниями к применению слабительных препаратов являются:

  1. вынужденное длительное пребывание на постельном режиме

(инфаркт миокарда, скелетное вытяжение, гипсовый корсет и т.д.);

  1. психогенные причины запора;

  2. медикаментозный запор при невозможности отмены основного

препарата (антагонисты кальция при артериальной гипертонии и т. п.).
Одновременно абсолютными противопоказаниями к назначению слабительных считаются:

  1. абдоминальный болевой синдром неясной этиологии;

  2. состояние «острого живота»;

  3. угроза желудочно–кишечного кровотечения, подозрение на скрытую

кровопотерю;

  1. явления перитонита;

  2. острый токсический и нетоксический мегаколон;

  3. паралитическая кишечная непроходимость




  1. Пробиотики – это лекарства, применяемые для профилактики и

лечения запоров препаратами, содержащими живые, физиологические микроорганизмы для лечения состояний, ассоциируемых с нарушением собственной микрофлоры организма.

Механизм действия пробиотиков основан на их способности увеличивать общий объем кишечной микрофлоры, которая составляет значительную массу фекалий, а также повышением выработки метаболитов, в частности пропионовой кислоты, принимающей участие в регуляции моторной функции толстой кишки.

Препараты: аципол, бифиформ, бифидумбактерин, бактисубтил, линекс, энтерол.

Режим дозирования препаратов:

по 2 капсулы х 3 раза в день, запивая небольшим количеством воды.



Курс лечения: 10 – 14 – 21 день.


  1. Пребиотики – это неперевариваемые компоненты пищи (пищевые

добавки), которые оказывают значительный эффект на организм человека, поскольку они избирательно поддерживают рост и/или активность одного из видов бактерий или ограниченного числа бактерий в толстой кишке. Последнее способствует улучшению здоровья и качества жизни. Первым и самым широко используемым веществом с вышеописанным эффектом на кишечные бактерии является лактулоза.

Подобно лактулозе, пребиотики в целом – это неперевариваемые углеводы, аналогичные пищевым волокнам. Поэтому они являются безопасными веществами, употребляемые в том числе с едой в течение длительного времени для активации функции опорожнения кишечника




  1. Спазмолитки

Особенно эффективны в лечении функциональных запоров и при СРК с преобладанием запоров. При приеме спазмолитиков уменьшаются боли в животе, связанные с дефекацией.
Группы спазмолитиков:

  1. Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа – папаверин, дротаверина гидрохлорид

  2. Блокаторы натриевых каналов – мебеверин

  3. Гиосцина бутилбромид

  4. Блокаторы кальциевых каналов – пинаверия бромид

  5. Комбинированные препараты


  1. Клизмы и свечи

В последнюю группу лекарственных средств, часто используемых в лечении запоров, входят свечи с бисакодилом, сорбитолом, лактулозой, смесью бикарбоната натрия и битартрата калия.

Основной механизм их действия – ректальное раздражение путем дегидратации слизистой оболочки в месте контакта или растяжение прямой кишки двуокисью углерода.

Эффект достигается спустя 15-60 минут.


  1. Ирригация (орошение) – это регулярное промывание нижнего

отдела толстой кишки у пациентов после колоностомии, что целенаправленно улучшает качество жизни пациентов в результате альтернативного ухода, поддерживающего работу толстой кишки. Почти полная эвакуация содержимого толстой кишки вызывается инстиляциями воды температуры тела с повторением 1 раз в сутки.

Использование данного метода ирригации (орошения) наиболее подходят пациентам с терминальной сигмоидостомой или колостомией нисходящего отдела толстой кишки.




  1. Альтернативные методы лечения

Ароматерапия. При запорах используется кардамоновое масло, масло корицы, укропа, имбиря, можжевельника, лимона майорана, пачули, розы, розмарина, шалфея, тимьяна. Вся эта группа способствует улучшению работы моторики кишечника.

Начинать следует с правой стороны нижней части живота, нежно массируя восходящую ободочную кишку тремя пальцами. Производим круговые движения в течение 10 – 15 минут.

Курс лечения 2 раза в день, в течение недели

Физиотерапия. Методика накожной (в проекции отделов ободочной кишки) и эндоректальной электростимуляции.

Курс процедур обычно составляет 10 сеансов.

При гипермоторной дискинезии (СРК с явлениями запора) хороший эффект дает применение электрофореза с папаверином, платифиллином, солями магния, а также тепловые процедуры (парафиновые и грязевые аппликации).

В терапии хронического запора получила распространение так называемая гидроколонотерапия. На процедуру гидроколонотерапии обычно расходуется до 35 литров воды температурой 35-380С. Продолжительность процедуры водолечения около 45 мин. Терапия проводится по строгим показаниям (умеренный гипокинез, гиперсегментарный гипокинез) и отсутствии противопоказаний (органическая патология толстой кишки). Увеличение числа сеансов противопоказано, так как вызывает обратный эффект – угнетение моторной активности. Повторный курс только через 6 месяцев.



При функциональной обструкции, ослабление мышечного тонуса мышц тазового дна наибольший эффект дает так называемая биофидбэк-терапия – биологическая обратная связь. Данный вид лечения основан на формировании условного рефлекса взамен утерянного безусловного. Методика осуществляется с помощью сенсорных датчиков вводимых в задний проход, мониторирующих активность сфинктерного аппарата, сигнализируя пациенту о состоянии сфинктера. Лечение проводится путем длительных тренировок пациента.


Список литературы и интернет-ресурсы

  1. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение. // Consilium medicum.– Том 2/N 7/2000.

  2. Гастроэнтерология: национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 704 с. – (серия "Национальные руководства").

  3. Григорьев П.Я., Я ковенко Э.П., Агафонова Н.А. Запоры в клинической практике // Русский медицинский журнал(Болезни органов пищеварения). 2004. Т. 6. № 2, С. 57–63.

  4. Златкина А.Р. Фармакотерапия хронических болезней органов пищеварения. М, Медицина 1998; 228.

  5. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры / Н.Ю. Каширская. – М.: Русский медицинский журнал, 2000, № 13 – 14.

  6. Ивашкин В.Т. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология 2006 – 2007. — М.: Геотар-Медиа, 2006. — 208 с.

  7. Маев И.В., Черемушкин С.В., Лебедева Е.Г. Синдром раздраженной кишки. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Том X 2000, №2. 

  8. Минушкин О.Н. Запоры и принципы их лечения // Тер. архив. — 2003. — № 1. — С. 19-23.

  9. Румянцев В.Г. Болезни толстой кишки и анаректальной области / В.Г. Румянцев. – М.: Анахарсис, 2007. – 224 с.

  10. Тропская Н.С. Некоторые аспекты регуляции моторной функции желудка и тонкой кишки / Н.С. Тропская, Т.С. Попова // Клин.аспекты гастроэнторологии, гепатологии. – 2008. – № 4. – С. 12-16.

  11. Физическое исследование органов брюшной полости. – Ростов-на-Дону, 1980, стр. 37 – 42 .

  12. Яковенко Э. П., Григорьев П. Я., Яковенко А. В. и др. Влияние пробиотикабифиформ на эффективность терапии Helicobacterpylori инфекции // Терапевтический архив. 2006, т. 78, № 2, с. 21–26.

  13. http://medgazeta.rusmedserv.com/





Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница