Клинические рекомендации по вопросам планирования семьи и подбора методов контрацепции для врачей общей практики



Дата24.04.2016
Размер195 Kb.
Просмотров152
Скачиваний0



Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ПРОЕКТ

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ВОПРОСАМ ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ И ПОДБОРА МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

2014

Список сокращений

А - золото

АД – аотериальное давление

ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВМК – внутриматочная контрацепция

ВМС – внутриматочная спираль

Cu -медь

ДХС – добровольная хирургическая стерилизация

ИМТ – индекс массы тела

ИППП – заболевания передающиеся половым путем

ОК – оральные контрацептивы

КОК – комбинированные оральные контрацептивы

КИК –комбинированные инъекционные контрацептивы

LNG – левоноргестрел

ЛНГ/ЭТГ- левоноргестрел/этоногестрел (имплантаты)

МОПАПД/НЭ –медроксипрогестерона ацетат пролонгированного действия/Норэтистерона энантат

ПТП –противозачаточные таблетки прогестеронового ряда

РФ –Российская Федерация

ЦНС –центральная нервная система
Содержание:


  1. Определение понятия контрацепция.

  2. Коды МКБ-10.

  3. Классификация.

  4. Прерванное половое сношение

  5. Календарный ритмический метод.

  6. Барьерные конрацептивы.

  7. Химические контрацептивы.

  8. Метод лактационной аменореи

  9. Гормональные контрацептивы.

  10. Внутриматочные спирали.

  11. Стерилизация.

  12. Критерии выбора метода контрацепции.

  13. Консультирование по подбору метода контрацепции.

  14. Медицинские критерии приемлемости различных методов контрацепции.

  15. Подбор методов контрацепции пациентам с ограниченными возможностями.

  16. Восстановление фертильности.

  17. Показания к консультации специалистов

  18. Показания к госпитализации




  1. Определение понятия контрацепция

Контрацепция – метод контроля над рождаемостью, обеспечивающий прерывание естественного хода событий от зачатия до рождения ребенка. Термин контрацепция означает «предохранение от зачатия» (от лат.contra и-против и conceptcio – зачатие, восприятие). Отсюда происходит термин «контрацептивы», другими словами противозачаточные средства.

Регуляция рождаемости, осуществляемая с помощью различных методов контрацепции с учетом возраста женщины, репродуктивного анамнеза, направлена на снижение гинекологической заболеваемости, сохранение здоровья женщины и ее детородной функции.




  1. Коды по МКБ-10

Z00 – практически здорова

Если у пациентки имеется какая либо сопутствующая патология, выставляются коды МКБ соответствующие классификации этого заболевания




  1. Классификация

Средства контрацепции разделяются на несколько видов:

- прерванный половой акт;

- календарный (ритмический) метод;

- барьерный;

- химические;

- гормональные (в том числе выделяющие гормоны);

- внутриматочные спирали;

- стерилизация.

Контрацептивы так же делятся на мужские и женские.

При этом надежность метода контрацепции оценивается понятием «индекс Перля» , то есть невероятность наступления беременности в течение года, если постоянно (и правильно) применять это средство контрацепции. Например, надежность 98% для мужских презервативов означает, что если 100 женщин будут при каждом половом акте в течение года предохраняться, используя (правильно надетые) мужские презервативы, то за этот год не более 2 из них имеют шансы забеременеть, из-за разных сбоев. Конечно, такие расчеты относительны – только примерные. У всех средств контрацепции кроме стерилизации надежность ограничена, поскольку у каждого метода есть свои сбои.




  1. Прерванное половое сношение

Метод основан на извлечении полового члена из влагалища перед началом семяизвержения. Метод обладает крайне низкой контрацептивной эффективностью. Кроме того, нередко отмечается эмоциональный дискомфорт у половых партнеров. Индекс Перля (надежность): 15-30% (уровень достоверности и доказательности -1b).


  1. Календарный (ритмический) метод

Метод основан на том, что овуляция развивается за 14 дней до начала менструации (при 28-дневном менструальном цикле), длительности жизнеспособности сперматозоидов в организме женщины (приблизительно 8 дней) и яйцеклетки после овуляции (обычно 24 ч).

Приэтом методе следует придерживаться следущих правил: 

- необходимо вести менструальный календарь, отмечая продолжительность каждого менструального цикла в течение 8 мес;

- следует установить самый короткий и самый длинный менструальный циклы; 


- используя методику по вычислению интервала фертильности необходимо найти первый "фертильный день" (по данным самого короткого менструального цикла) и последний "фертильный день" (по данным самого длинного менструального цикла); 
- затем, учитывая продолжительность текущего менструального цикла, определить интервал фертильности;

- в тот же период можно либо полностью воздержаться от половой жизни, либо применять барьерные методы и спермициды. 

Календарный метод контрацепции неэффективен при нерегулярном менструальном цикле. Индекс Перля (надежность): 14,4-47% (уровень достоверности и доказательности -1b).



  1. Барьерные контрацептивы.

Барьерные контрацептивы препятствуют попаданию живых сперматозоидов в матку. Не оказывают долгосрочных эффектов на организм женщины или мужчины. К ним относятся: 

мужские и женские презервативы,

вагинальные диафрагмы и

шеечные (цервикальные) колпачки.



Мужской презерватив представляет собой тонкую продолговатую оболочку из латекса. Надевается на эрегированный член и защищает слизистые партнеров от прямого контакта. Презерватив – важнейшее на данный момент средство контрацепции, поскольку при правильном использовании надежно предотвращает не только беременность, но и передачу инфекций, в том числе ВИЧ и гепатита С.

Недостатки: требует устойчивой эрекции; может порваться.

Использование презерватива подконтрольно мужчине, в то время как негативные последствия в случае неправильного использования – нежелательная беременность – в основном ложатся на женщину. Риск заразиться заболеваниями, передающимися половым путем (ИППП) имеют оба партнера.

Многие мужчины отказываются использовать презервативы, считая, что они снижают интенсивность ощущений, очевидно, не сравнивая их с интенсивностью ощущений женщины при аборте. На самом деле существуют презервативы со специальными поверхностями, улучшающими ощущения обоих партнеров, которые рекомендуют даже мужчинам, испытывающим трудности с достижением оргазма. 

Презервативы также используют для защиты от передачи инфекций при оральном и анальном сексе.

Индекс Перля (надежность): 98%(уровень достоверности и доказательности -1b).


Женский презерватив – трубка из полиуретана диаметром 8 см и длиной 15 см. Помещается во влагалище и защищает слизистые партнеров от прямого контакта.
Как и мужской презерватив, предотвращает беременность и передачу инфекций. Может использоваться при слабой эрекции. Может оставаться во влагалище в течение нескольких часов. Недостатки: на данный момент не продается в России.
Индекс Перля (надежность): 95%(уровень достоверности и доказательности -1b).

Вагинальные диафрагмы и шеечные (цервикальные) колпачки. Колпачки и более мягкие эластичные диафрагмы из различных материалов (силикон, латекс) используются вместе со спермицидными мазями. Они помещаются во влагалище так, чтобы препятствовать проникновению спермы в матку, и извлекаются не ранее чем через 6 часов после последней эякуляции. 
Снижают риск передачи некоторых инфекций. Не предотвращают заражения ВИЧ.
 Могут использоваться многократно (обычно в течение 1-2 лет). Для выбора подходящего размера колпачка или диафрагмы нужна консультация у гинеколога.

Недостатки колпачков: Менее эффективны для рожавших женщин. Нужно заново подбирать размер после родов. Могут причинять неудобства партнерам. Недостатки диафрагм: Нужно заново подбирать размер после родов и при значительном (от 5 кг.) изменении веса. Могут увеличивать риск некоторых инфекций и воспаления шейки матки.
Индекс Перля (надежность): 85-95%.(уровень достоверности и доказательности -1b).

Показания к их применению: 
1 ) противопоказания к использованию оральных контрацептивов и ВМС; 
2) во время лактации, поскольку они не оказывают влияния ни на количество, ни на качество молока; 
3) в первом цикле приема оральных контрацептивов с 5-го дня цикла, когда собственная активность яичников еще не полностью подавлена; 
3) при необходимости приема лекарственных средств, не сочетающихся с ОК или снижающих их эффективность; 
4) после самопроизвольного аборта до тех пор, пока не наступит период, благоприятный для новой беременности; 
5) в качестве временного средства перед производством стерилизации мужчины или женщины.


  1. Химические контрацептивы

К ним относятся вагинальные кремы, желе, пенные аэрозоли, таящие свечи, пенящиеся свечи и таблетки. Активным ингредиентом для большинства современных спермицидов являются сильнодействующие сурфактанты, разрушающие клеточную мембрану сперматозоидов. Это ноноксинол-9 (Делфин, Контрацентол), менфегол (Неосампуун), октооктинол (Коромекс, Ортогинал) и хлорид бензалкониум (Фарматекс). Одни из самых простых в применении средств, которые ,к тому же, обладают не только противозачаточными свойствами, но еще и защищают от бактерий и вирусов, в частности от хламидий, стафилококков, герпеса типа 2. Однако этот вид контрацепции больше подходит людям, живущим нерегулярной половой жизнью, так как антисептик не только разрушает сперматозоиды и убивает некоторые вирусы, но также нарушает микрофлору, от чего может развиться дисбактериоз влагалища. Лучше всего использовать эти средства в сочетании с презервативом, ведь время действия у них непродолжительное (исключением являются тампоны) и при повторном половом акте требуется повторное введение контрацептива. Также важно помнить, что при контакте с мылом (с любой щелочной средой) активная субстанция препаратов разрушается, поэтому все обмывания до и после полового акта возможны только чистой водой. Индекс Перля (надежность): 75-80% (уровень достоверности и доказательности -1b).


  1. Метод лактационной аменореи (МЛА)

Это естественный способ контрацепции, основанный на использовании периода отсутствия овуляции,  в течение исключительного грудного вскармливания, в течение первых 6 месяцев после рождения ребёнка. Для того, чтобы грудное вскармливание было эффективным методом контрацепции, необходимо, чтобы мать давала ребёнку только грудь (исключительно грудное вскармливание), или, в крайнем случае, давала ребёнку грудь почти во все кормления (можно изредка дать сок или воду). При использования этого метода необходимо соблюдать следующие условия:

-женщина кормит малыша только грудью без докорма;

-ребёнок берёт грудь каждые 3 часа днём ​​и 1 раз ночью, причём промежуток между ночными кормлениями не должен превышать 6 часов;

-чем чаще происходят кормления, тем более эффективен метод.Менструации ещё не появились;

-после родов прошло не более 6 месяцев.

Преимуществами метода является поощрение грудного кормления, простота в использовании, бюджетность, отсутствие влияния на половой акт, отсутствие медицинского наблюдения, способствует сократительной функции матки, нет побочных явлений.

К недостаткам метода относят резкое снижение эффективности при введении докорма и увеличении интервалов между кормлениями, кратковременность защиты (ограничен 6 месяцами), нет защиты от инфекций передаваемых половым путем.

Метод лактационной аменореи эффективен только при исключительно грудном вскармливании (лактации), то есть: кормление грудью по требованию ребенка ( как минимум каждые 4 часа в течение дня); ночное кормление (как минимум каждые 6 часов); грудное молоко не заменяется никакой другой пищей или жидкостью (без докорма).

В этом случае эффективность метода составит 98% (2-3 % вероятность беременности в первые 6 месяцев после родов) (уровень достоверности и доказательности -1b).

При использовании метода лактационной аменореи могут возникнуть некоторые проблемные ситуации:

-возобновились менструации;

-менструации означают возобновление овуляции и возврат фертильности;

-ребенок сосет обе груди реже 6 раз в день или спит всю ночь (уменьшение частоты кормлений позволяет яичникам восстановить нормальные функции и овуляция более не подавляется);

-женщина начала добавлять пищу или жидкость к рациону ребенка, которые заменяют грудное молоко (овуляция в этом случае тоже не подавляется);

-ребенку исполнилось 6 месяцев или больше (в 6 месяцев надо начинать прикорм, это снижает вероятность того, что грудное кормление будет эффективно предотвращать беременность).

Во всех случаях, перечисленных выше, вероятность беременности высока. Коэффициент неудач составит 97-98%. Следовательно, не прекращая грудного вскармливания, необходимо использовать другой метод контрацепции.




9. Гормональные контрацептивы


Сейчас широко распространены только женские гормональные препараты для контроля рождаемости. Мужские гормональные контрацептивы существуют, но пока находятся в стадии исследования и широко не применяются. Принцип действия женских гормональных контрацептивов в том, что они препятствуют овуляции. 

В зависимости от состава и методики применения гормональные контрацептивы подразделяют на следующие виды: 

Комбинированные эстрогенные препараты, являющиеся наиболее распространенными оральными контрацептивами благодаря высокой надежности, обратимости действия, приемлемой стоимости и хорошей переносимости. В свою очередь оральные контрацептивы (ОК) разделяются на три основных типа: монофазные, содержащие постоянную дозу эстрогена (этинилэстрадиола) и гестагена; двухфазные, в которых первые 10 таблеток содержат эстроген, а остальные 11 таблеток являются комбинированными, т.е. содержат и эстроген, и гестагенный компонент; трехфазные препараты содержат ступенчато увеличивающуюся дозу гестагенов и меняющуюся дозу эстрогенов с максимальным ее содержанием в середине цикла. Несмотря на то, что современные контрацептивы содержат низкие дозы половых гормонов и хорошо переносимы, они все же являются лекарственными препаратами, применение которых имеет различные ограничения. 

Изменение вида гестагенов в ОК позволило выделить три поколения. 


К первому поколению ОК относятся препараты, содержащие норэтинодрел ацетат. 
Второе поколение прогестинов содержит левоноргестрел, прогестереновая активность которого выше в 10 раз по сравнению с норэтинодрелом. К третьему поколению относятся ОК, содержащие дезогестрел (Марвелон), норгестимат (Цилест), гестоден, входящий в препарат Фемоден. Эти гестагены применяются в микрограммах, не вызывая нарушений в метаболизме липидов, обладают меньшей андрогенной активностью, не повышают риск развития сердечно-сосудистой патологии. В зависимости от дозы эстрогенного и вида гестагенного компонентов ОК могут иметь преимущественно эстрогенный, андрогенный или анаболический эффект.

Абсолютными противопоказаниями к использованию ОК являются следующие заболевания, имеющиеся у пациентки в настоящее время, или наличие их в анамнезе: 


-подтвержденная или предполагаемая беременность;

-сердечно-сосудистые заболевания; 

- тромбоэмболии в анамнезе; 

- варикозное расширение вен при наличии тромбофлебита в анамнезе; 

- заболевания сосудов головного мозга; 

- злокачественные опухоли половых органов и молочных желез; 

- заболевания печени; 

- серповидноклеточная анемия; 

- тяжелые формы гестоза в анамнезе; 

- диабет


АД выше 160/95 мм рт.ст. 
- заболевания желчного пузыря; 
- курение; - трофическая язва голени; 
-долговременная гипсовая повязка; 
- предиабет; 
- сильные головные боли;
- значительные головные боли; 
-значительный избыток веса; 
- возраст 40 лет и выше; 
- эпилепсия; 
- гиперхолестеринемия; 
- заболевания почек.

Индекс Перля (надежность): 96,5-97% (уровень достоверности и доказательности -1b).

2. Мини-пили содержат 300-500 мкг гестагенов в одной таблетке, не ограничивают существенно овариальную функцию. Прием начинают с 1-го дня менструального цикла и производят ежедневно в постоянном режиме. Мини-пили особенно рекомендуются в следующих случаях:

 - женщинам, жалующимся на частые головные боли или повышение АД при использовании комбинированных ОК; 


- в период лактации через 6-8 нед после родов; 
- при диабете; 
- при варикозном расширении вен; 
- при заболеваниях печени; 
- женщинам старше 35 лет.

Индекс Перля (надежность): 96,5-97%(уровень достоверности и доказательности -1b).

3. Посткоитальные препараты состоят из больших доз гестагенов (0,75 мг левовоноргестрела) либо из больших доз эстрогенов (диэтилстильбэстрола, этинилэстрадиола). Доза эстрогенов составляет 2-5 мг, т.е. в 50 раз выше, чем в комбинированных эстроген-гестагенных препаратах. Эти таблетки применяют в первые 24-28 ч после полового акта (в редких случаях). Индекс Перля (надежность): 97% (уровень достоверности и доказательности -1а).

4. Пролонгированные препараты содержат 150 мкг депомедроксипрогестеронацетата или 200 мкг норэтистерона энантата. Инъекции препаратов делают 1 раз в 1-5 мес. Метод особенно показан женщинам в период лактации с 6-й недели после родов, в возрасте позднего репродуктивного периода при отсутствии возможности прибегнуть к хирургической стерилизации, женщинам, которым противопоказаны другие методы контрацепции, женщинам с серповидно-клеточной анемией, при которой противопоказаны ОК, для лечения эстрогензависимых заболеваний.

Индекс Перля (надежность): 96,5-97% (уровень достоверности и доказательности -1b).

Подкожные имплантанты (Norplant) представляют собой силастиковые капсулы, которые вводятся подкожно в область плеча и ежедневно выделяют левоноргестрел, обеспечивая контрацепцию в течение 5 лет. Норплант может быть введен в первые дни менструального цикла, сразу после искусственного аборта, через 6-8 нед после родов. Беспорядочные кровянистые выделения отмечаются у 2 из 3 женщин в течение первого года использования.

Индекс Перля (надежность):98,5-99,5%(уровень достоверности и доказательности -1b).

6. Вагинальное кольцо или пластырь, выделяющие гестагены, вводят на 1 или 3 цикла. Недостатки: противопоказан женщинам, курящим 10 и более сигарет в день. Безопасен и эффективен только для женщин от 18 до 45 лет. Не защищает от ИППП.


Индекс Перля (надежность): 99,4% (уровень достоверности и доказательности -1b).

7. Rogestasert - это внутриматочное средство, содержащее в стержне левоноргестрел, который в течение года ежедневно выделяет 20 мкг левоноргестрела (уровень достоверности и доказательности -1b).





  1. Внутриматочные спирали

Спирали могут быть как гормональными, так и негормональными. Но те и другие вводятся в полость матки максимум на 5 лет, после чего спираль надо вынуть и во время следующей менструации поставить новую. Ставить спираль может только врач-гинеколог.

Обычная ВМС не дает прикрепиться оплодотворенной яйцеклетке к стенке матки и, следовательно, развиться эмбриону; она уменьшает жизнедеятельность сперматозоидов и яйцеклетки. Было создано и оценено много видов медьсодержащих ВМС. Из последних следует назвать Сорреr-Т, имеющие разную форму (например, Т-Сu-380А, Т-Сu-380Аg, Т-Сu-220С, Nоvа-Т), Мultiload Сu-250 и Сu-375, Funcoid.

Гормональная ВМС постоянно выделяет гормон, что еще надежнее защищает от нежелательной беременности.  К этому виду спиралей откосится Рrogestasert и ВМС LNG-20, которые представляют собой Т-образныс спирали, ножка которых наполнена гормоном прогестероном или левоноргестрелом. Эти спирали оказывают прямое локальное действие на эндометрий, маточные трубы и слизистую оболочку шейки матки. Преимуществом этого вида спиралей является уменьшение гиперполименореи, снижение частоты воспалительных заболеваний гениталий. Недостатком является увеличение "межменструальной мазни".

При всей своей популярности и простоте использования этот вид контрацепции довольно опасен из-за риска возникновения внематочной беременности. Он имеет длинный список противопоказаний и не защищает от ИППП.

1. Абсолютные противопоказания: 


- острые и подострые воспалительные процессы гениталий; 
- подтвержденная или предполагаемая беременность; 
- подтвержденный или злокачественный процесс гениталий. 
2. Относительные противопоказания:
- аномалии развития половой системы; 
- миома матки; 
- гиперпластические процессы эндометрия; 
- гиперполименорея; 
- анемия и другие заболевания крови.
Индекс Перля (надежность): 75-80% (уровень достоверности и доказательности -1b).
11. Добровольная хирургическая стерилизация

Стерилизация – один из методов контрацепции (не путать с кастрацией).

Стерилизация предполагает создание искусственной непроходимости маточных труб у женщин и семявыносящих протоков у мужчин. При этом ни яичники, ни яички не удаляются, продолжая полноценно работать.

Стерилизация не оказывает негативного влияния на сексуальную жизнь человека.   

В России операцию по стерилизации разрешается производить только по письменному заявлению граждан не моложе 35 лет или имеющих двух и более детей.
Индекс Перля (надежность):100% (для мужчин достигает 100% через полтора года после операции) (уровень достоверности и доказательности -1а).
Недостатки: проводится в стационаре; вероятность восстановления фертильности не стопроцентна и невысока у женщин; у женщин при восстановлении фертильности возникает риск внематочной беременности.    
Мужская стерилизация  или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы. Вазэктомию делают только с добровольного осознанного согласия мужчины. Согласие жены не является обязательным. Операция всегда проводится платно.В настоящее время в РФ практикуют хирургический и бесскальпельный методы вазэктомии.

Хирургическая операция проводится под местной анестезией. При отсутствии осложнений мужчина находится в стационаре один день. Через три-пять дней мужчина может возобновить половую жизнь. После вазэктомии мужчинам необходимо около трех месяцев использовать другие методы контрацепции, поскольку все это время сперма может содержать активные сперматозоиды.
 В течение 17 месяцев после операции проходимость семявыносящих протоков может самопроизвольно восстановиться, поэтому необходимо делать анализ спермы на наличие живых сперматозоидов.    

В настоящее время методы микрохирургии позволяют с достаточной степенью вероятности восстановить репродуктивную функцию у мужчин путем восстановления семявыносящих протоков. Учеными также ведется разработка метода ультразвуковой вазэктомии, которая приводит к временной стерилизации (на несколько месяцев).
Женская стерилизация называется трубной окклюзией. Медицинские показания определяются риском для здоровья и жизни женщины последующих беременностей при следующих состояниях:

- повторное кесарево сечение или рубец на матке после консервативной миомэктомии; 


- наличие в прошлом злокачественных новообразований всех локализаций; 
- заболевания сердечно-сосудистой системы; 
- болезни органов дыхания; 
- болезни эндокринной системы; 
- психические заболевания; 
- болезни нервной системы и органов чувств; 
- болезни системы кровообращения; 
- болезни органов пищеварения; 
- болезни крови и кроветворения; 
- болезни мочевыделительной системы; 
- болезни костно-мышечной системы; 
- врожденные аномалии.

ДХС проводится в стационаре и может быть осуществлена тремя способами.
Лапаротомия – полостная операция, разрез брюшной полости достигает 20см. Этот метод имеет много осложнений и приводит к образованию шрамов и рубцов. По медицинским показаниям проводится бесплатно.   
Минилапаротомия проводится через разрез длиной 2-5 см, под местной анестезией.
Лапароскопия – операция, в ходе которой хирург делает 3-4 разреза длиной 1 см и проводит все необходимые процедуры при помощи специального оборудования и видеокамеры. При отсутствии осложнений после лапаротомии женщин выписывают из стационара на 7-10 сутки, после лапароскопии – на 2-3 день. Реабилитационный период составляет от недели до месяца. 

Минилапаротомия и лапароскопия входят в список платных услуг. 
Трубная окклюзия производится только с добровольного осознанного
согласия пациентки. Согласие супруга не требуется.   

Восстановление фертильности (способности к деторождению) возможно методами микрохирургии, однако успешность этих операций пока невысока. При искусственном восстановлении фертильности у женщин возникает риск внематочной беременности.
12. Критерии выбора метода контрацепции

Основу выбора метода контрацепции для врача общей практики составляет принцип индивидуального подхода. Врач общей практики должен учитывать, что в различные периоды репродуктивной жизни женщины необходимо подобрать оптимальный метод контрацепции с учетом множества факторов, среди которых следует выделить: эффективность, безопасность, побочные действия, не контрацептивный эффект, обратимость, доступность, удобство применения, возраст, соматический и гинекологической анамнез, репродуктивный анамнез, национальные и религиозные особенности, семейный статус,

При выборе метода контрацепции врач общей практики должен так же учитывать риск инфекций, передающихся половым путем (ИППП), в том числе, ВИЧ-инфекции. Так, гормональные и внутриматочные контрацептивы эффективно предупреждают беременность, однако не защищают от ИППП. Регулярное и правильное использование мужчинами латексных презервативов снижает риск ИППП.
13. Консультирование по подбору метода контрацепции.

При проведении консультирования по вопросам контрацепции врачу общей семейной практики необходимо принимать во внимание возраст женщины (подростки, женщины в репродуктивном, предменопаузальном, послеродовом или послеабортном периоде), наличие соматической и гинекологической патологии, интенсивность половой жизни, здоровье полового партнера, религиозные моменты. Кроме того, определиться насколько приемлемым является предложенный метод контрацепции для семейной пары, какие у нее планы на будущее, частота половой жизни.

Обязательным является проведение обследование перед подбором оптимального вида контрацептива:

- измерение артериального давления;

- измерение массы тела;

- определение уровня сахара в крови;

- исследование биохимических показателей крови;

- исследование свертывающей системы крови;

- обследование молочных желез;

- цитологический анализ шейки матки;

- УЗ исследование органов малого таза.

При выборе метода необходимо следовать критериям ВОЗ приемлемости использования контрацептивов.
Таблица1. Критерии ВОЗ приемлемости использования контрацептивов

Состояние, при котором нет никаких противопоказаний к использованию метода контрацепции

Состояние, при котором ожидаемая польза от применения данного метода контрацепции в целом превосходит теоретические или доказанные риски

Состояние, при котором теоретические и доказанные риски в целом превосходят ожидаемую пользу от применения данного метода контрацепции

Состояние, при котором использование данного метода контрацепции абсолютно противопоказано.

В тех случаях, когда нет возможности провести клиническое обследование в полном объеме (например, сельская местность), при подборе конрацептива можно пользоваться более упрощенной системой критериев приемлемости ВОЗ. При этом принадлежность состояния к «Категории 3», будет означать, что использование данного метода недопустимо по причинам медицинского характера:


Таблица2. Упрощенная система критериев ВОЗ приемлемости использования контрацептивов с учетом объема обследования пациента

Категория



Клиническое обследование проведено в полном объеме

Провести полное клиническое обследование в полном объеме не представляется возможным

1


Использование метода допускается при любых обстоятельствах

Да

(метод допускается использовать)


2


В большинстве случаев нет противопоказаний к использованию метода

3


Использовать метод, как правило, не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда более подходящее средство контрацепции или его использование является не приемлемым для пациента

Нет


(использовать метод не рекомендуется)

4

Использование метода абсолютно противопоказано


Подростковый период. Основные требования, для контрацепции в подростковом возрасте: надежная контрацепция, защита от заболеваний, передаваемых половым путем, обратимость.

Рекомендуемые методы:

барьерные методы (презерватив) + спермициды;

ОК (спустя 2 года после менархе) - монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения, или многофазные препараты,

при наличии нескольких партнеров - "двойной Голландский метод" (ОК + презерватив)



При этом при назначении гормональных препаратов необходимо соблюдении следующих условий:

регулярная половая жизнь;

наступление первой менструации не менее двух лет назад;

рост не менее 160см;

отсутствие фактора ожирения и серьезных заболеваний сердца.

Молодой репродуктивный возраст до наступления первой беременности (период повышенной сексуальной активности). Основные требования: надежная контрацепция, защита от заболеваний, передаваемых половым путем, обратимость.

Рекомендуемые методы:

ОК (монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения, или многофазные препараты),

в течение 3 мес до планируемой беременности - барьерные методы и/или ритмический метод,

при наличии нескольких партнеров - "двойной Голландский метод" - ОК + презерватив.



Период лактации. Основные требования: отсутствует влияние на лактацию, надежная, но обратимая контрацепция.

Рекомендуемые методы:

мини-пили,

ВМС,

барьерные методы в сочетании со спермицидами,



инъекционные препараты.

Дальнейшее планирование семьи при желании увеличить интервал между родами. Основные требования: надежная, длительная, но обратимая контрацепция, защита от заболеваний, передаваемых половым путем (при наличии непостоянного или нескольких партнеров).

Рекомендуемые методы:

ОК,


ВМС,

мини-пили,

инъекционные препараты,

барьерные методы в сочетании со спермицидами.



Поздний репродуктивный возраст (после рождения последнего ребенка). Основные требования: надежная контрацепция, минимальный риск метаболических нарушений.

Рекомендуемые методы:

добровольная хирургическая стерилизация,

подкожные импланты,

инъекционные препараты,

ВМС,

ОК (монофазные, содержащие прогестагены третьего поколения, или многофазные препараты),



мини-пили,

барьерные методы в сочетании со спермицидами.



Климактерический период. В течение 3-5 лет после прекращения менструации, в яичниках женщины сохраняются фолликулы с яйцеклетками, чем и объясняются далеко не редкие случаи наступления беременности. Поэтому согласно рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения, контрацепция рекомендуется женщинам вплоть до менопаузы и отсутствия менструации в течение 1 года в возрасте старше 50 лет, и в течение 2 лет для женщин моложе 50 лет.

Основные трудности при решении вопроса о методах контрацепции у женщин переходного возраста связаны с целым рядом особенностей этого периода жизни. Это, прежде всего, большое количество сопутствующих заболеваний, являющихся противопоказанием к применению многих контрацептивных средств, и возможные побочные эффекты. Методы контрацепции в этот период жизни должны быть максимально щадящими. Именно поэтому химические методы барьерной контрацепции со спермицидами рекомендуется к использованию в переходном возрасте, противопоказанием является только наличие вагинита или индивидуальная непереносимость действующего вещества.



Экстренная контрацепция. Проводится после незащищенного полового акта (в течение 1-3 суток), чтобы предупредить нежелательную беременность. К экстренной контрацепции прибегают в случае, если: совершено изнасилование; произошел незащищенный половой акт; был неправильно произведен прерванный половой акт; во время полового акта порвался презерватив; другие подобные ситуации. В России признаны 2 основных метода экстренной контрацепции:

Применение таблеток, содержащих в высокой дозировке гормональный компонент в один или два приема (гестаген — левоноргестрел, 1,5 мг).

Применение таблеток, содержащих низкую дозу антагониста прогестерона (10мг мифепристон) однократно.

При использовании этих методов пациентку следует предупредить о возможных побочных эффектах.



Побочные эффекты гестагенов (левоноргестрела) в качестве средства экстренной контрацепции:

Аллергические реакции: возможно — крапивница, сыпь, зуд, отек лица.

Ниже представлены преходящие побочные реакции, возникающие с разной частотой и не требующие медикаментозной терапии: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100, 1/10).

Со стороны пищеварительной системы: очень часто — тошнота; часто — рвота, диарея.

Со стороны ЦНС: очень часто — усталость; часто — головная боль, головокружение.

Со стороны половой системы: очень часто — боли внизу живота, ациклические кровянистые выделения (кровотечения); часто — болезненность молочных желез, задержка менструации (не более 5-7 дней).

Если менструация задерживается на более длительный срок, необходимо исключить беременность. В случае наступления беременности возможно ее пролонгировать, т.к. нет убедительных данных о неблагоприятном влиянии на плод.

Побочные эффекты антигестагенов (мифепристон) в качестве средств экстренной контрацепции:

Со стороны половой системы: кровянистые выделения из половых путей, дискомфорт и боль внизу живота, обострение воспалительных заболеваний матки и придатков.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея.

Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение.

Прочие: слабость, гипертермия, крапивница.

Противопоказания к применению гестагенов (левоноргестрела) в качестве средств экстренной контрацепции:

тяжелая печеночная недостаточность;

применение у подростков до 16 лет;

беременность;

непереносимость лактозы, дефицит лактазы или мальабсорбция глюкозы/галактозы;

повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью следует применять препарат у пациентов:

с заболеваниями печени или желчевыводящих путей,

при желтухе (в том числе в анамнезе),

при болезни Крона,

в период лактации (грудное вскармливание следует прекратить на 24 часа)



Противопоказания к применению антигестагенов (мифепристона) в качестве экстренных контрацептивов:

острая или хроническая почечная и/или печеночная недостаточность;

длительная терапия глюкокортикостероидными средствами;

порфирия;

анемия;

нарушения гемостаза (в том числе предшествующее лечение антикоагулянтами);

наличие тяжелой экстрагенитальной патологии;

надпочечниковая недостаточность;

беременность;

период лактации (грудное вскармливание следует прекратить на 14 дней);

наличие в анамнезе повышенной чувствительности к мифепристону и/или вспомогательным компонентам.
14. Медицинские риски использования гормональной контрацепции с учетом критериев ВОЗ приемлемости использования контрацептивов

В том случае, если врач общей практики и пациентка решили остановить свой выбор на гормональной контрацепции, следует оценить возможные риски осложнений с учетом сопутствующей соматической и гинекологической патологии. В этом случае решение будет принимать врач общей практики.


Таблица 3. Медицинские риски использования гормональной контрацепции с учетом критериев ВОЗ приемлемости использования контрацептивов

Состояние

КОК

КИК

ПТП

МПАПД/

НЭЭ


ЛНГ/ЭТГ

CU - ВМС

ЛНГ ВМС

Персональные характеристики и репродуктивный анамнез

Ожирение

Индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м2



2

2

1

1

1

1

1

Курение

-возраст до 35 лет >10 и более сигарет в день

-возраст старше 35 лет >10 и более сигарет в день

2
3

2
3

2
2

2
3

2
3

1
1

2
3


Сердечно-сосудистые заболевания

Выявленные тромбогенные мутации (фактор V Лейдена, протромбиновая мутация, недостаточность протеина S, протеина С и антитромбина)

4

4

2

2

2

1

2

Депрессивные растройства

Депрессивные растройства

1

1

1

1

1

1

1

Инфекции и заболевания половых органов

Миомы матки

-без изменения полости матки

-с изменением полости матки

1
1

1
1

1
1

1
1

1
1

1
4

1
4


ВЗОМТ

ВЗОМТ в анамнезе, предполагая что в настоящее время факторов риска ИППП не уставновлено

-с последующей беременностью;

-без последующей беременности;

-ВЗОМТ в настоящее время;

1
1
1




1
1
1


1
1
1


1
1
1


1
1
1


1
2
4


1
2
4



ИППП

-гнойный цервицит, хламидиоз, гонорея в настоящее время;

-другие ИППП, за икслючением ВИЧ и гепатитов;

-вагиниты, включая трихомониаз и бактериальный вагиноз;

-повышенный риск ИППП;

1

1


1

1

1

1
1


1

1

1


1

1

1

1
1


1

1

1


1

1

4

2
2


2/3

4

2


2

2/3


ВИЧ

Высокий риск ВИЧ-инфицирования

ВИЧ-инфекия

СПИД


1
1

1


1
1

1


1
1

1


1
1

1


1
1

1


2
2

3


2
2

3


Антиретровирусная терапия

2

2

2

2

2

2/3

2/3

Для препаратов, приведенных в таблице уровень доказательности Ia и Ib (см.текст).

Ориентируясь на представленную выше таблицу, врач общей практики риски 3 и 4 может заменить другими методами контрацепции, для которых риски составляют 1 и 2, или на барьерные методы конрацепции.


15. Подбор методов контрацепции пациентам с ограниченными возможностями

Особое внимание при подборе метода контрацепции врачам общей практике следует уделять пациентам с ограниченными физическими возможностями (инвалидам). Принимая решение о приемлемости противозачаточного средства, следует учитывать причину инвалидности, метод контрацепции и механизм его действия, а также пожелания пациента. Например, некоторые барьерные методы неудобно использовать людям с нарушениями движений рук. Комбинированные оральные контрацептивы не подходят женщинам с нарушениями кровообращения или обездвиженными конечностями даже в отсутствие тромбофилии, что обусловлено высоким риском тромбоза глубоких вен; ряд методов предпочтителен для лиц с психическими заболеваниями или нарушениями интеллекта, которые могут забывать о необходимости ежедневно принимать препарат. У женщин, которым трудно соблюдать правила гигиены во время менструаций, следует учитывать влияние метода на менструальный цикл. Решения должны быть основаны на осознанном выборе пациента, осведомленного о проблемах сохранения сексуального здоровья. В ситуациях, когда характер заболевания не позволяет пациенту сделать независимый осознанный выбор относительно метода контрацепции, решение может быть принято только при участии пациента, а также лиц, оказывающих ему поддержку, лиц, представляющих его права, или опекунов. Любое решение должно защищать репродуктивные права пациента. Особенно важно быть уверенным, что решения о стерилизации людей с ограниченными физическими возможностями выполнены с соблюдением этических и правовых норм.


16.Восстановление фертильности

Все методы контрацепции, кроме мужской и женской стерилизации, обратимы. Фертильность после отказа от них, как правило, восстанавливается довольно быстро. Исключение составляют инъекции медроксипрогестерона ацетата длительного (прологированного) действия. Восстановление фертильности в этом случае, вне зависимости от продолжительности применения метода, более чем в половине случаев происходит в среднем через 10 месяцев после получения последней инъекции. Мужская и женская стерилизация приводят к стойкой потере фертильности. В крайне редких случаях возможно спонтанное восстановление фертильности. Об этом необходимо проинформировать всех лиц и супружеские пары, решившиеся на использование ДХС.


17. Показания к консультации специалистов
В том случае, если пациентка обратилась с целью подбора метода контрацепциипоказания для консультации специалистов определяет врач общей практики с учетом имеющихся экстрагенитальных заболеваний. При этом круг специалистов-консультантов, определенных стандартами, может быть расширен: невропатолог, гематолог, гастро-энтеролог, хирург, инфекционист и др.

18. Показания к госпитализации
Госпитализация показана только в том случае, если семейная пара приняла решение выбрать в качестве контрацепции хирургическую стерилизацию.
Список литературы
1.Клиническое руководство по контрацепции. Леон Спероф, Филип Д.Дарии. /перевод с англ. под ред. проф.В.Н.Прилепской.-М.: Издательство «Бином», 2009.-432с.

 2.Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. – М.: Геотар-медиа, 2009.

3.«Национальные медицинские критерии приемлемости методов контрацепции», адаптированный документ «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции ВОЗ, 4 изд.» – ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» МЗСР РФ, Российское общество акушеров-гинекологов, Российское общество по контрацепции. – M., 2012. 178 с..

4.Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии (Гормональная контрацепция) / Под ред. В. И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В. Е. Радзинского. – М.: Гэотар-медиа, 2006. С. 687–704.

5. Contraceptive Choices for Women with Inflammatory Bowel Disease. FFPRHC Guidance (July 2003) Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit //Journal of Family Planning and Reproductive Heal Care.- 2003; 29(3): 127–135 6.Kariminia A, Saunders DM, Chamberlain M. Risk factors for strong regret and subsequent IVF request after having tubal ligation. Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology 2002; 42:526-529.

7.Eastcott H.H. Raynaud's disease and the oral contraceptive pill [Letter]. British Medical Journal. 1976;2:477. 8. Sexual and reproductive healthcare for individuals with inflammatory bowel disease. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. 2009. http://www.ffprhc.org.uk

 9.Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care Clinical Effectiveness Unit. Emergency Contraception update (August 2011) // The Journal of Family Planning and Reproductive Health Care. 2011. Vol. 32 (2).

10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Male and Female Sterilisation. Evidence-based Clinical Guideline Number 4. http://www.rcog.org.uk/files/rcog-corp/uploaded-files/NEBSterilisationFull060607.pdf

11. Scottish Intercollegiate Guidelines Network Secretariat. Prophylaxis of venous thromboembolism. 2003;62:1- 47. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign62.pdf

12.Lawrie TA, Nardin JM, Kulier R, Boulvain M Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Feb 16;(2):CD003034.



13.Paul П.et al. The real deal: A feasibility study of peer–led sex education for early school leavers // Contracept. Reproduct. Health Care. 2010. Vol. 5 (5). P. 343–357.
14. Verchaeghe J. Hormonal contraception in women with metabolic syndrome // Contracept. Reproduct. Health Care. 2010. Vol. 5 (5). P. 305–314.

15. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» Статья 37 раздела YII

16. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 марта 2009 г. № 121н «Об утверждении перечня медицинских показаний для медицинской стерилизации».
Таблицы.

Таблица 1. Критерии ВОЗ приемлемости использования контрацептивов.

Таблица 2. Упрощенная система критериев ВОЗ приемлемости использования контрацептивов с учетом объема обследования пациентов.

Таблица 3. Медицинские риски использования гормональной контрацепции с учетом критериев ВОЗ приемлемости использования контрацептивов.






Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал