Клинические рекомендации Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов



Pdf просмотр
страница1/4
Дата27.09.2017
Размер0.85 Mb.
  1   2   3   4

Клинические рекомендации
«Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов
(НПВП) в клинической практике»
Ассоциация ревматологов России
Российское общество по изучению боли
Российская Гастроэнтерологическая Ассоциации
Российское кардиологическое общество
Ассоциация травматологов-ортопедов России
Ассоциация междисциплинарной медицины
Российская ассоциация паллиативной медицины
Коллектив авторов:
Каратеев Андрей Евгеньевич – заведующий лабораторией гастроэнтерологических проблем у пациентов с ревматологическими заболеваниями ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой. Доктор медицинских наук.
Насонов Евгений Львович – академик РАН, директор ФГБУ научно-исследовательского института ревматологии им. В.А. Насоновой. Президент Ассоциации ревматологов России. Доктор медицинских наук, профессор.
Ивашкин Владимир Трофимович – академик РАН, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, директор клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии Первого
Московского государственного медицинского университета имени
И. М. Сеченова. Президент Российской Гастроэнтерологической Ассоциации. Доктор медицинских наук, профессор.
Яхно Николай Николаевич – академик РАН, заведующий научно-исследовательским отделом неврологии НИЦ, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета, директор научно- образовательного клинического центра неврологии Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова. Президент Российского общества по изучению боли. Доктор медицинских наук, профессор.
Чичасова Наталья Владимировна – профессор кафедры ревматологии ИПО Первого
Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова. Доктор медицинских наук.
Алексеева Людмила Ивановна – руководитель отдела метаболических заболеваний костей и суставов c центром профилактики остеопороза МЗ РФ, ФГБУ НИИР им. В.А. Насоновой. Доктор медицинских наук.
Карпов Юрий Александрович – первый заместитель генерального директора, заместитель генерального директора по науке ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ. Вице-президент Российского кардиологического общества. Доктор медицинских наук, профессор.
Евсеев Максим Александрович – заведующий 2-м хирургическим отделением ГБУ
«Городская клиническая больница № 52» ДЗ города Москвы. Доктор медицинских наук, профессор.
Кукушкин Михаил Львович – руководитель лаборатории фундаментальных и прикладных проблем боли НИИ общей патологии и патофизиологии. Ответственный секретарь Российского общества по изучению боли. Доктор медицинских наук, профессор.
Данилов Андрей Борисович – профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого
Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова МЗ РФ. Доктор медицинских наук.
Воробьева Ольга Владимировна – профессор кафедры нервных болезней ИПО Первого
Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова МЗ РФ. Доктор медицинских наук.

2
Амелин Александр Витальевич – профессор кафедры неврологии и нейрохирургии с клиникой Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. И. П. Павлова МЗ
РФ, заведующий Лабораторией нейрофизиологии и фармакологии боли института фармакологии им.
А. В. Вальдмана. Доктор медицинских наук.
Новикова Диана Сергеевна ведущий научный сотрудник лаборатории инструментальной и ультразвуковой диагностики ФГБУ научно-исследовательского института ревматологии им. В.А.
Насоновой. Доктор медицинских наук.
Драпкина Оксана Михайловна – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней
Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова. Доктор медицинских наук.
Копенкин Сергей Семенович – доцент кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Кандидат медицинских наук.
Абузарова Гюзель Рафаиловна – руководитель центра паллиативной помощи онкологическим больным МЗ и СР РФ при МНИОИ им. П. А. Герцена. Доктор медицинских наук.


Значение вопроса:
НПВП – обширная группа различных по химической структуре препаратов, объединенных общим механизмом фармакологического действия: блокадой фермента циклооксигеназы (ЦОГ-2) и снижением синтеза простагландинов ПГ в очаге воспаления или повреждения ткани, и способностью оказывать обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие.
НПВП - один из основных инструментов терапии острой и хронической боли при широком круге заболеваний и патологических состояний. Использование НПВП является неотъемлемой частью работы терапевтов, ревматологов, неврологов, анестезиологов, хирургов, травматологов, гинекологов и представителей других медицинских специальностей. Масштаб применения НПВП можно оценить по уровню продаж – за 2013 г. в нашей стране было реализовано 103.777.084 упаковок этих препаратов.
НПВП эффективны и удобны в использовании, но могут вызывать серьезные осложнения - прежде всего, со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сердечно-сосудистой системы (ССС) и почек.
Так, по данным российских и зарубежных исследований, не менее 40-50% случаев острых кровотечений из верхних отделов ЖКТ, потребовавших эндоскопического или хирургического гемостаза, связаны с приемом НПВП [1-4].
Разработка методов действенного контроля этих осложнений, учитывая повсеместное использование НПВП, рассматривается ведущими мировыми экспертами и организаторами медицины как важная медицинская и социальная задача. Главным элементом национальных и международных рекомендаций является структурированный подход для назначения НПВП, с учетом

3 клинических особенностей заболеваний и фармакологических свойств конкретных препаратов из этой группы.
Следует учесть, что в России имеются особенности назначения анальгетической терапии, которые определяют важность формирования таких рекомендаций. Так, в нашей стране отсутствует практика последовательного подхода к обезболивающей терапии, когда в качестве препарата
«первой линии» при умеренной боли рекомендуется парацетамол. Российские врачи для купирования умеренной или сильной боли предпочитают сразу назначать более эффективные НПВП.
Применение опиоидных анальгетиков (включая трамадол), которые в большинстве стран мира занимают позицию одного из важнейших классов анальгетиков, в России при неонкологических заболеваниях сведено к минимуму из-за серьезных административных ограничений.
Кроме того, что практически все НПВП, используемые в полной терапевтической дозе, хотя формально являются рецептурными средствами, легко доступны без рецепта. Это создает предпосылки для их бесконтрольного применения пациентами.
В России имеется исключительное разнообразие НПВП (19 непатентованных наименований). При этом активная рекламная компания со стороны фирм-производителей и обилие недостаточно достоверной информации может создавать у врачей ошибочное представление о клинических достоинствах тех или иных НПВП.
Следует отметить недостаток объективных данных о реальной ситуации с лекарственными осложнениями, поскольку система централизованного сбора информации о нежелательных реакциях (НР) лекарственных средств, в т.ч. НПВП, работает недостаточно эффективно. При этом в
России не проводились собственные эпидемиологические исследования, направленные на изучение реального риска развития серьезных осложнений на фоне приема различных НПВП.
Имеются проблемы и в системе последипломного образования, в частности, в отношении обучения практикующих врачей современным принципам ведения больных с хронической неонкологической болью. Это приводит к существенным ошибкам при проведении фармакотерапии – злоупотребление инъекционными формами НПВП, использование недостаточных или недопустимо высоких доз этих препаратов, слишком короткими или чрезмерно длительными курсами. Как показывают данные эпидемиологических исследований, отсутствие четких критериев оценки риска осложнений приводит к неоправданному назначению этих препаратов в профилактических целях, и, напротив, недостаточному их использованию у больных, которым они четко показаны.

4
Все вышесказанное определяет необходимость создания новой редакции рекомендаций по рациональному использованию НПВП, которые будут основываться на современных данных, полученных в ходе хорошо организованных клинических исследований, их мета-анализа, а также данных масштабных популяционных исследований (высокий уровень доказательности).
Таблица 1. Градация рекомендаций и уровень доказательств, использованных при создании
настоящих рекомендаций
Градация рекомендаций
Уровень доказательств
Источник данных
А
1 1а Систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), выполненных на высоком методическом уровне и гомогенных группах пациентов
1b Отдельные РКИ, результаты которых имеют узкий конфиденциальный интервал
1с Отдельные РКИ, результаты которых имеют риск расхождения
В
2 2a Систематические обзоры когортных исследований
2b Отдельные когортные исследования
(включающие исследования невысокого методического уровня)
2c Неконтролируемые когортные исследования
3 3a Систематический обзор однотипных популяционных исследований
«случай-контроль»
3b Отдельные исследования случай-контроль
С
4
Серии наблюдений или отдельные когортные/популяционные исследования невысокого методического уровня
В
5
Мнение экспертов или лабораторные данные
Настоящие рекомендации содержат три раздела, в которых представлены основные положения по эффективности НПВП, осложнениям, которые могут возникнуть при их использовании, а также методам профилактики этих осложнений.
Классификация НПВП
НПВП подразделяются на селективные (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП). Последние в терапевтических дозах блокируют не только ЦОГ-2, но также ЦОГ-1, играющую большую роль в поддержании ряда важных функций человеческого организма, в частности, устойчивости слизистой оболочки ЖКТ к повреждающему действию внешних агрессивных факторов. Эта особенность определяет существенное различие между с-НПВП и н-НПВП по степени негативного влияния на
ЖКТ. Основные НПВП, применяемые в России, представлены в таблице 2.

5
Таблица 2. НПВП, используемые в российской медицинской практике
Действующее
вещество
Коммерческие
препараты
Разовая
доза, мг
Длительность
действия, ч.
Лекарственные
формы*
Макс.
суточная
доза, мг
Амтолметил Гуацил
Найзилат
600 6-8 п/о
1800
Ацетилсалициловая
кислота
Аспирин
500-1000 4-6 п/о
3000
Ацеклофенак
Аэртал
100-200 12 п/о, местные
200
Декскетопрофен
Дексалгин
12.5-25 4-6 п/о, в/м
75
Диклофенак
Вольтарен,
Диклонат,
Ортофен, Раптен и др.
50-100 8-12 п/о, в/м, местные
150
Ибупрофен
Нурофен,
МИГ,
Бруфен,
Солпафлекс и др.
200-400 6-8 п/о, местные
2400
Индометацин
Индометацин, Метиндол
25-100 6-12 п/о, свечи
200
Кетопрофен
Аркетал,
Быструмкапс,
Кетонал, Фламакс, Флексен и др.
50-100 6-12 п/о, в/в, в/м, местные
200
Кетопрофен
лизиновая соль
Артрозилен
320 24 ч. п/о, в/в, в/м, свечи, местные
320
Кеторолак
Кеторол, Кетанов, Долак и др.
10-30 4-6 п/о, в/в, в/м, местные
90
Лорноксикам
Ксефокам
8-16 12 п/о, в/в, в/м
16
Мелоксикам
Мовалис,
Амелотекс,
Артрозан, Мирлокс, Лем,
Мелокс,
Мовасин,
Мелофлекс и др.
7,5-15 24 п/о в/м, свечи
15
Метамизол
Анальгин, Баралгин
250-1000 4-6 п/о, в/в, в/м, свечи
2000
Напроксен
Напроксен,
Напросин,
Налгезин, ВИМОВО
250-1000 12 п/о
1250
Нимесулид
Апонил,
Найз,
Нимесил,
Нимулид, Нимулекс, Нимика и др.
100-200 12 п/о, местные
400
Пироксикам
Пироксикам
10-20 24 п/о
40
Теноксикам
Теноктил,
Теникам,
Тилкотил, Тексамен и др.
20 24 п/о, в/м
40
Целекоксиб
Целебрекс
100-400 12-24 п/о
400
Эторикоксиб
Аркоксиа
60-90 24
Таб.
120
*
п/о – пероральные (таблетки, капсулы, суспензии, порошки для приготовления раствора), местные – препараты для накожного нанесения (мази, гели, спрей), в/м – внутримышечно, в/в - внутривенно

6
Селективными ЦОГ-2 ингибиторами (для которых в англоязычной литературе существует название
«коксибы», от аббревиатуры «COX-2 inhibitor») являются два препарата – целекоксиб и эторикоксиб.
Ряд российских экспертов также рекомендует выделение препаратов с умеренной селективностью в отношении ЦОГ-2 – мелоксикама и нимесулида. Остальные представители этой лекарственной группы относятся к н-НПВП.
Общее положение
Использование НПВП при разных заболеваниях и патологических состояниях может иметь свои особенности. Это касается длительности применения, целесообразность комбинаций с другими препаратами, оценки эффективности лечения и др. Однако подходы к назначению НПВП, прежде всего, в отношении рационального выбора препарата с учетом необходимости профилактики возможных осложнений, имеют общий характер и должны соответствовать основным положениям, представленным в настоящих рекомендациях.
Эффективность НПВП
Использование НПВП показано в качестве симптоматического обезболивающего средства при широком круге заболеваний и патологических состояний:
1.
При острой или хронической мышечно-скелетной боли, возникшей на фоне заболеваний опорно-двигательного аппарата: остеоартроз
(ОА), ревматоидный артрит
(РА), спондилоартриты (СпА), неспецифическая боль в спине (НБС), подагра и другие метаболические артропатии, локальное воспаление мягких тканей ревматического характера
(тендиниты, тендовагиниты, бурситы) и др.
2.
Острые травмы и иные состояния, сопровождающиеся болью, связанной с повреждением или острым воспалением (в частности, при стоматологических заболеваниях)
3.
Боль в периоперационном периоде (как компонент анестезиологического пособия)
4.
Почечная и билиарная колика
5.
Головная боль напряжения и мигрень
6.
Боль, связанная с онкологическими заболеваниями (как компонент паллиативной обезболивающей терапии)
7.
Боль при гинекологических заболеваниях, дисменорея
Эффективность различных препаратов из группы НПВП при их использовании в адекватных дозах
(средних и высоких терапевтических) не отличается. Это подтверждают данные многочисленных
РКИ, в которых сопоставлялось анальгетическое и противовоспалительное действие с-НПВП и н-

7
НПВП при травмах, оперативных вмешательствах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата [5-
9]. Данный факт демонстрирует, например, оценка эффективности различных НПВП при ОА (таб.3).
Таблица 3. Динамика показателя общей оценки состояния больных ОА, получавших различные
НПВП: (суммарные данные 29 РКИ, 18.000 пациентов) [6]
Препарат
Доза, мг/сутки
Отличие от плацебо, мм (ВАШ)
95% доверительный интервал (ДИ)
Напроксен
1000 12.9 8.2 – 17.7
Ибупрофен
2400 9.0 5.0 – 13.1
Диклофенак
150 16.2 11.7 – 20.6
Целекоксиб
200 14.7 12.1 – 17.3
Эторикоксиб
30 14.2 16.8 – 12.6
Эторикоксиб
60 16.2 12.7 – 19.8
Выраженность анальгетического и противовоспалительного действия НПВП в значительной степени определяется дозой препарата. Хотя эта зависимость не всегда носит линейный характер, тем не менее, применение более высоких доз может обеспечить более значительный обезболивающий эффект.
В качестве примера можно привести оценку эффективности однократного приема целекоксиба 200 и
400 мг для купирования острой боли (мета-анализ 10 РКИ, n=1785). Индекс NNT («number needed to treat» - число больных, которых надо пролечить для получения одного эпизода улучшения >50% от исходного уровня) составил для этих доз 4.2 и 2.6; повторное обезболивание потребовалось через
6.6 и 8.4 ч. соответственно [10]. Зависимость между дозой препарата и числом отмен из-за неэффективности было показано в мета-анализе 10 РКИ, в которых эторикоксиб (n=2162) сравнивался с плацебо (n=974) у больных ОА. Так, при использовании эторикоксиба 30 мг терапия была прервана у 7.3%, 60 мг – 3.6%, 90 мг – 1.8%, 120 мг – 0.9% (при использовании плацебо – у 16%)
[11].
Многие российские врачи считают, что внутримышечное (в /м) введение НПВП обеспечивает значительное преимущество в сравнении с их пероральным приемом – как по быстроте наступления эффекта, так и по выраженности обезболивания. Однако это представление опровергается данными клинических исследований [12-14]. Так, имеется систематический анализ данных 26 РКИ (n=2225), в котором сопоставлялись результаты различных способов введения НПВП: внутривенных (в/в) и в/м инъекций, применения ректальных свечей, внутрираневого введения, а также перорального приема

8 этих препаратов. Показания для назначения НПВП были различны: заболевания опорно- двигательной системы, послеоперационные боли, почечная колика, дисменорея. Согласно полученным данным, существенной разницы по эффективности между различными лекарственными формами НПВП нет. Единственное достоверное преимущество было показано для в/в введения НПВП (в сравнении с пероральным приемом) при купировании почечной колики [15].
При интенсивной острой боли (при травмах, хирургических вмешательствах и др.) скорость облегчения боли может иметь принципиальное значение. В таком случае использование в/в или в/м инъекций НПВП, а также быстрорастворимых форм для перорального приема, вполне оправдано.
Однако преимущество таких методов введения сохраняется лишь на протяжении первых суток лечения.
Следует иметь в виду и то, что инъекции, особенно множественные, могут вызывать серьезные осложнения, такие как воспаление и инфицирование мягких тканей в области введения препарата
[16-20].
НПВП превосходят по своей эффективности парацетамол. Это подтверждает серия РКИ и соответствующий мета-анализ [21]. В качестве иллюстрации можно привести оценку результатов двух однотипных перекрестных 12-ти недельных РКИ PACES-a и PACES-b. В них проводилось сравнение эффективности целекоксиба 200 мг, парацетамола 4 г/сутки и плацебо у 1080 больных ОА коленных или тазобедренных суставов. Суммарная эффективность НПВП, оцененная по динамики индекса WOMAC, оказалась на
40% выше, чем у парацетамола (р<0.05); при этом сами пациенты значительно чаще отдавали предпочтение целекоксибу, по сравнению с парацетамолом – 53% vs
24% (p<0.001) в PACES-a и 50% vs 32% (p=0.009) в PACES-b [22].
При заболеваниях опорно-двигательного аппарата и боли, связанной с небольшими хирургическими операциями НПВП не уступают, а по данным ряда РКИ превосходят «мягкие» опиоидные препараты, такие как трамадол и кодеин [23-26]. Это подтверждают, в частности, результаты двух 6-ти недельных РКИ (n= 1598), в которых проводилось сравнение эффективности целекоксиба 400 мг/сутки и трамадола 200 мг/сутки у пациентов с болью в спине. В обеих работах целекоксиб четко демонстрировал большее уменьшение боли, чем трамадол – в первом РКИ число пациентов с улучшением >30% составило 63.2% и 49.9%, во втором – 64.1% и 55.1% (р=0.001). При этом число нежелательных реакций (НР) на фоне приема трамадола было значительно выше: так, из-за лекарственных осложнений пришлось прервать лечение у 16% пациентов, получавших этот препарат, и лишь у 4%, получавших целекоксиб [26].

9
Одной из наиболее важных областей применения НПВП является купирование острой или контроль хронической НБС [27-30]. По данным мета-анализа 65 РКИ (n=11.237), НПВП при этой патологии достоверно эффективнее плацебо по таким показателям, как снижение интенсивности боли, время полного прекращения боли, потребность в дополнительной аналгезии и восстановления функциональной активности [9]. Все НПВП в эквивалентной дозе одинаково эффективны для купирования острой НБС. Однократный пероральный прием НПВП уменьшает боль как минимум на
50% на 4-6 часов у одного из двух или трех пациентов (индекс NNT 2-3). Получены четкие доказательства равнозначной эффективности С-НПВП и Н-НПВП, при этом С-НПВП имеют существенное преимущество в плане безопасности, поскольку достоверно реже вызывают серьезные осложнения со стороны ЖКТ [9,27,29].
Обычно для купирования эпизода острой НБС достаточно приема НПВП в течение 7-14 дней, однако при сохранении боли в течение более длительного времени курс лечения этими препаратами может быть продлен до 4-8 недель. При острой НБС НПВП рационально использовать в комплексе с миорелаксантами, при хронической - антидепрессантами и габапентиноидами [27-30].
Применение НПВП в периоперационном периоде как компонента мультимодальной анальгезии позволяет существенно повысить эффективность обезболивания, качество жизни пациентов, а также снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Последний эффект особенно важен, поскольку дает возможность уменьшить частоту осложнений, связанных с наркотическими препаратами – тошноту и рвоту, избыточную седатацию и нарушение перистальтики кишечника.
Эффективность НПВП для уменьшения послеоперационных болей и снижения дозы опиоидов подтверждена серией РКИ [31,32]. Весьма показательны данные мета-анализ 60 РКИ, в которых изучалось опиоид - сберегающее действие парацетамола, н-НПВП и с-НПВП после «больших» хирургических вмешательств. Опиоидный анальгетик (морфин) использовался в системе пациент- контролируемой анальгезии. Его количество (в мг), необходимое в сутки для эффективного контроля боли, достоверно снизилось как на фоне приема н-НПВП – на 10.18 (95% ДИ 8.72-11.65), так и с-НПВП
– на 10.92 (95% ДИ 9.08-12.77). Причем эффект НПВП был достоверно выше, чем действие парацетамола, который снизил потребность в морфине на 6.34 (95% ДИ 3.65 – 9.02) мг.
Соответственно, на фоне применения НПВП уменьшился риск развития НР, связанных с опиоидами:
ОШ 0.7 (95% ДИ 0.53-0.88) [33].
НПВП занимают важное место среди препаратов, используемых для паллиативной анальгетической терапии у больных онкологическими заболеваниями [34]. В ряде случаев – при умеренно выраженной боли, они могут использоваться как монотерапия, но наиболее часто их применяют в

10 комплексе с опиоидными анальгетиками. По данным РКИ и соответствующего мета-анализа
(включавшего данные 42 РКИ, n=3084), при онкологической боли НПВП достоверно превосходят плацебо [35-38]. Данные о повышении эффективности обезболивания при комбинации НПВП и опиоидов носят противоречивый характер. Так, из 14 РКИ, в которых изучался этот вопрос, в 5 не было отмечено различия между комбинированной терапией и монотерапией опиоидами; в 9 РКИ было показано статистически достоверное (хотя и относительно небольшое) преимущество комбинации НПВП и опиоидов [38].
Многие эксперты рекомендуют использовать НПВП лишь короткими курсами, достаточными для купирования острой или подавления эпизодов усиления хронической боли. Однако есть данные, что длительное непрерывное применение НПВП может обеспечить лучший контроль симптомов болезни, чем их использование в режиме «по требованию» [39,40]. Это показывают, в частности, данные РКИ, в ходе которого 853 больных ОА в течение 6-ти месяцев получали целекоксиб 200 мг
«по требованию» (только при обострении) или постоянно (независимо от наличия боли). Если на фоне приема НПВП «по требованию» обострения возникали практически ежемесячно (0.93 эпизода/месяц), то у принимавших НПВП постоянно почти в 2 раза реже (0.54), р <0.001 [40].
Особое значение имеет применение НПВП при анкилозирующем спондилите. В настоящее время имеются веские доказательства, подтверждающие способность НПВП замедлять прогрессирование этого заболевания (процесс анкилоза осевого скелета). Поэтому НПВП занимают позицию основного патогенетического средства для лечения АС, их рекомендуется использовать длительно, непрерывно в средних- и высоких дозах, даже при отсутствии выраженной мышечно-скелетной боли [41,42]. В исследовании А. Wanders и соавтор. 205 больных АС в течение 2-х лет получали целекоксиб в дозе
200 мг/сутки; половина из них – ежедневно, независимо от наличия симптомов, а вторая половина – только при необходимости купировать боль («по требованию»). Основным критерием оценки эффективности терапии была динамика рентгенологических изменений позвоночника. За период наблюдения ухудшение рентгенологической картины при регулярном использовании целекоксиба отмечалось в 2 раза реже, чем при его применении «по требованию»: число больных, имевших какие-либо негативные изменения и тех лиц, у кого отмечалось серьезная отрицательная динамика, составило 23% vs 45% и 11% vs 23% соответственно (p<0.001) [43].
Применение локальных форм НПВП (мази, гели, растворы для нанесения на кожу, спрей) следует рассматривать как важный и самостоятельный элемент анальгетической терапии. Эффективность локальных форм НПВП не вызывает сомнений [44,45]. Ее подтверждают результаты мета-анализ 34
РКИ (n=7688), в которых оценивалось лечебное действие содержащих НПВП мазей, гелей и

11 растворов для накожного нанесения при различных мышечно-скелетных заболеваниях. Локальные формы НПВП показали статистически значимое преимущество в сравнении с плацебо, при этом индекс NNT через 8-12 недель лечения для р-ра диклофенака составил 6.4, геля диклофенака – 11.0
[46]. Следует учесть еще один важный момент: локальные формы НПВП, в отличие от системного применения этих препаратов, практически не вызывают класс-специфических осложнений со стороны ЖКТ, ССС и почек, и могут назначаться даже у пациентам с выраженной коморбидной патологией.

Каталог: files -> user -> fdbd9903df09bb6f04f397450a13732b
fdbd9903df09bb6f04f397450a13732b -> Название тем лекций и количество часов по семестрам изучения учебной дисциплины «Факультетская терапия, профессиональные болезни» Специальность
fdbd9903df09bb6f04f397450a13732b -> Название тем лекций и количество часов по семестрам изучения учебной дисциплины «Факультетская терапия, профессиональные болезни» Специальность «лечебное дело»
fdbd9903df09bb6f04f397450a13732b -> Учебный план первичной 4-х месячной специализации по неврологии
fdbd9903df09bb6f04f397450a13732b -> Темы практических занятий по медицинской генетике для студентов IV курса
fdbd9903df09bb6f04f397450a13732b -> Презентация антигена. Цитокины. Иммунорегуляция. Патологии иммунитета и толерантность
fdbd9903df09bb6f04f397450a13732b -> Вопросы для экзамена по специальности «Детская хирургия»
fdbd9903df09bb6f04f397450a13732b -> Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница