Клинико-фармакологическая карта


Данные инструментальных и лабораторных обследований



Скачать 312.93 Kb.
страница4/9
Дата11.02.2020
Размер312.93 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9
Данные инструментальных и лабораторных обследований

ОАК от 21.09.18 г.

Показатель

Результат

Норма

Эритроциты

5,00х1012

3,90-5,10

Лейкоциты

5,90х109

4,00-13,50

Гемоглобин

140 г/л

120,00-150,00

Гематокрит

42,50 %

34,00-43,00

Средний объем эритроцита

85 фл

73,00-85,00

Среднее содержание гемоглобина

27,9

25,00-31,00

Средняя концентрация гемоглобина

329 г/л

260-340

Средний объем тромбоцитов

9,3 фл

9,4-12,4

Лимфоциты

53,0 %

19,00-37,00

Моноциты

6,0 %

3,00-11,00

Гранулоциты

43,10 %

25,00-56,00

Тромбоциты

193х109

150,00-400,00

Лимфоциты abs

3.00х109

1,20-3,00

Гранулоциты abs

2.70х109

2,00-5,50

Моноциты abs

0.20х109

0,09-0,60

СОЭ

11 мм/ч

0,00-15,00

Заключение: лимфоцитоз. Остальные показатели в норме.

ОАМ от 21.09.2018 г.



Показатель

Результат

Норма

Количество мочи

6,0 мл




Относительная плотность

1015

1012-1022

Цвет мочи

Соломенно-желтый

Соломенно-желтый

Прозрачность

Прозрачная

Прозрачная

Реакция

Нейтральная




Белок методом ПГК

0,3 г/л

Отсут, до 0,10

Заключение: норма

Б/ХАК от 21.09.2018 г.



Показатель

Результат

Норма

АЛТ

11,00 ед/л

0,00-55,00

АСТ

16,00 ед/л

5,00-34,00

Общий белок

73,00 г/л

6,00-80,00

Билирубин общий

12,00

3,4-20,00

Креатинин

0,085 ммоль/л

0,044-0,097

Мочевина

5,2 ммоль/л

4,4-7,3

Заключение: норма

Хелик-тест от 21.09.2018 г.



Заключение: положительный (++)

ФЭГДС от 21.09.18 г.



Заключение: эрозивный рефлюкс эзофагит. Эрозивный гастрит антральный

Суточная pH-метрия от 28.09.2018



Заключение: гиперацидное состояние желудка составляет 55% с ГЭР=49 раз, с длительностью 3ч 33мин в положении стоя и 1ч 55мин в положении лежа. Обобщенный показатель повреждения пищевода составляет 209.7 при допустимой норме 14.72.

  1. Клинический диагноз

На основании

  • жалоб: боли в животе, многократная рвота, повышение температуры тела до 37,5С. Со слов пациента, изжога после приема пищи, ощущение «кома» за грудиной, боли в животе.

  • анамнестических данных: вечером 18.09.2018 появились боли в животе после ужина, изжога, ощущение «кома» за грудиной, тошнота. Утром 19.09.2018 боли в животе сохранялись, выраженная слабость, вялость. К вечеру боли в животе усилились, локализовались внизу живота, рвота 6 раз. Был доставлен СМП в ОГХ с подозрением на аппендицит. В отделении диагноз аппендицит исключили. Направили в отделение эндокринологии и гастроэнтерологии. Медикаментозное лечение не проводилось.

  • данных лабораторных и инструментальных исследований: ФЭГДС от 21.09.18 г.

Заключение: эрозивный рефлюкс эзофагит. Эрозивный гастрит антральный

Суточная pH-метрия от 28.09.2018



Заключение: гиперацидное состояние желудка составляет 55% с ГЭР=49 раз, с длительностью 3ч 33мин в положении стоя и 1ч 55мин в положении лежа. Обобщенный показатель повреждения пищевода составляет 209.7 при допустимой норме 14.72.

Диагноз


Основной: К.21.0. Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом 1 степени

Сопутствующий: К.29.0. Эрозивный гастрит антральный H.P. ассоциированный



  1. Индивидуальный этиопатогенез

У данного пациента имеется ГЭРБ – многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). ГЭР - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физикохимическое повреждение слизистой оболочки пищевода. Патогенез ГЭРБ можно представить в виде своеобразных "весов", на одной чаше которых расположены факторы "агрессии" (гиперсекреция соляной кислоты; агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе; некоторые лекарственные препараты и некоторые продукты питания), на другой - факторы "защиты" (антирефлюксная функция кардии; резистентность слизистой пищевода, эффективный клиренс, своевременная эвакуация желудочного содержимого). Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при относительно спокойном уровне агрессивных факторов, или же сочетание агрессии с недостаточной защитой ведет к развитию ГЭРБ.

Также у него имеется эрозивный гастрит, который чаще всего вызывается при инфицировании желудка бактериями Helicobacter pylori и дисбалансе внутренних агрессивных и защитных факторов пищеварительного тракта в сочетании с повреждением слизистой оболочки желудка.





  1. Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница