«клинико-иммунологическая диагностика воспалительных процессов в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием несъемной техники»



страница1/7
Дата26.04.2016
Размер1.1 Mb.
ТипДиссертация
  1   2   3   4   5   6   7


ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ХАЛИУЛЛИНА ГУЛЬНАЗ РАВИЛЕВНА

«КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ В ТКАНЯХ ПАРОДОНТА

ПРИ ОРТОДОНТИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕСЪЕМНОЙ ТЕХНИКИ»

Специальность 14.01.14 – Стоматология


ДИССЕРТАЦИЯ
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

доцент


С.Л. Блашкова

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор

И.Г. Мустафин


Казань - 2014
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………… ..4

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ



    1. Клиническая эффективность ортодонтического лечения

с использованием несъемной техники………………………………………………9

    1. Современные представления о влиянии несъемной ортодонтической

техники на развитие воспалительных заболеваний пародонта……………………16

    1. Клинико-иммунологические исследования воспалительных

осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом лечении

с использованием несъемной техники………………………………………….…..22

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


    1. Объем и объекты исследования ………………………………………………..31

    2. Клинические методы исследования……………………………………………33

    3. Методы оценки состояния иммунитета полости рта………………………….37

    4. Метод исследования микробиологического статуса …………………………41

    5. Методы терапевтической подготовки пациента к ортодонтическому лечению………………………………………………………………………….. 44

    6. Метод ортодонтического лечения………………………………………………46

    7. Методы лечения хронического катарального гингивита…………………….46

    8. Методы статистической обработки результатов исследования……………....47


РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА У ПАЦИЕНТОВ НА ЭТАПАХ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕСЪЕМНОЙ ТЕХНИКОЙ…………………………………………………………………………...51

3.1 Исследование показателей содержания лизоцима и sIgA в смешанной слюне…………………………………………………………………………………...52

3.2 Оценка изменений α-дефензина в смешанной слюне………………………......55

3.3 Оценка изменений концентрации цитокинов человека IFN γ, IL-1 β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, L-10, IL-12 p70, TNF α, TNF β…………………………………….57

3.4 Оценка гигиенического статуса ………………………………………………...60

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ, ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ОРТОДОНТИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ХГКГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРОВОДИМЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ……………………….64

4.1 Исследование показателей содержания лизоцима и sIgA в смешанной слюне…………………………………………………………………………………..66

4.2 Оценка изменений α – дефензина в смешанной слюне………………………...69

4.3 Оценка изменений концентрации цитокинов человека IFN γ, IL-1 β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, L-10, IL-12 p70, TNF α, TNF β…………………………………… ..71

4.4 Характеристика гигиенического, пародонтологического и микробиологического статуса ……………………………………………………….74

4.5 Построение прогностической модели риска развития воспалительного процесса при ношении брекет-системы……………………………………………..80

ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………………..83

ВЫВОДЫ……………………………………………………………………………...92

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………...94

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………………...96

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………………………….97

СПИСОК ИЛЛЮСТРИРОВАННОГО МАТЕРИАЛА……………………………121



ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В настоящее время воспалительные заболевания пародонта занимают второе место по частоте и распространенности среди всех стоматологических заболеваний [1, 79]. Интенсивные эпидемиологические исследования заболеваний пародонта привели к существенным изменениям общей концепции этиологии и патогенеза и предопределили новые приоритеты в диагностике и лечении данной патологии [59, 195].

Распространенность воспалительных заболеваний пародонта при применении несъемной ортодонтической техники остается на высоком уровне (20 - 38%), при этом клиническая картина гингивита, а также ранних стадий генерализованного пародонтита легкой степени характеризуется маломанифестным и латентным течением, что затрудняет своевременную диагностику и, следовательно, отдаляет начало проведения адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий [7].

В настоящее время способы лечения осложнений в процессе ортодонтического лечения направлены на улучшение гигиены полости рта и усиление резистентности твердых тканей зубов без учета иммунологического статуса пациентов. В период длительного ортодонтического лечения нарушается иммунологическая реактивность организма, на фоне которого значительно снижается эффективность профилактических мероприятий [14].

В последние годы благодаря быстрому развитию клинической иммунологии внимание исследователей привлекли иммунологические аспекты заболеваний пародонта. Нарушение целостности тканей пародонта в механизмах хронического гингивита и пародонтита стали относить к иммуноопосредованным заболеваниям [55]. Однако до настоящего времени нет единого мнения по поводу подходов к оценке факторов риска при развитии патологического процесса в тканях пародонта и соотнесения его с изменениями местных механизмов иммунной реактивности полости рта. Учитывая сложность иммунологического ответа человеческого организма, практически невозможно считать какой-либо один медиатор воспаления диагностическим маркером заболевания. В литературе имеются лишь фрагментарные данные об особенностях иммунитета на этапах ортодонтического лечения брекет-системами.

В этой связи остается актуальной проблема разработки методов лечения воспалительных заболеваний пародонта с учетом параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов с брекет-системами.


Цель исследования

Повысить эффективность диагностики и лечения воспалительных процессов в тканях пародонта у лиц, находящихся на ортодонтическом лечении несъемной техникой.



Задачи исследования

  1. Определить клинико-иммунологический статус полости рта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении.

  2. Исследовать уровень антимикробных пептидов в смешанной слюне на этапах ортодонтического лечения и в результате проведенной комплексной терапии ХГКГ.

  3. Дать клинико-иммунологическую оценку эффективности использования препарата глю­козаминилмурамилдипептид (ликопид) в комплексном лечении ХГКГ у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении.

  4. Создать прогностическую модель риска развития воспалительного процесса в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении.


Научная новизна работы

Впервые у пациентов с несъемной ортодонтической конструкцией определена динамика α-дефензина в процессе лечения. Альфа-дефензины способны обеспечивать защиту против широкого спектра бактерий.

Впервые разработана прогностическая модель риска развития воспалительных процессов в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении с применением несъемной техники для значении дискриминантной функции уровней γIFN, TNFα, IL-5, IL-2 и IL-1β в смешанной слюне.

Впервые изучено влияние препарата глю­козаминилмурамилдипептид (ликопид) в плане комплексной терапии ХГКГ на состояние тканей пародонта, гигиенический статус полости рта и показатели местного иммунитета у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении.

Впервые определены особенности изменения количественного и качественного состава микроорганизмов полости рта при использовании препарата глю­козаминилмурамилдипептид (ликопид) у лиц, находящихся на ортодонтическом лечении с применением несъемной техники и имеющих воспалительные заболевания пародонта.

Впервые представлено научное патогенетически обоснованное применение препарата глю­козаминилмурамилдипептид (ликопид) в комплексном плане лечения хронического катарального гингивита у ортодонтических пациентов, подтвержденное данными клинических и лабораторных исследований.


Теоретическая и практическая значимость

Исследование показателей α-дефензина в смешанной слюне является важным диагностическим маркером при воспалительных процессах в тканях пародонта у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. Его нормализация приводит к купированию хронического катарального гингивита в период ортодонтического лечения.

Для оценки предрасположенности к развитию воспалительного процесса в тканях пародонта целесообразно производить расчет дискриминантной функции значений уровней γIFN, TNFα, IL-5, IL-2 и IL-1β в смешанной слюне у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении.

Данные лабораторных исследований до и после лечения хронического генерализованного катарального гингивита (ХГКГ) служат основанием для использования препарата глю­козаминилмурамилдипептид (ликопид) в комплексном плане лечения воспалительных процессов в тканях пародонта у ортодонтических пациентов.

Проведенные клинико-лабораторные исследования по изучению местного иммунитета полости рта и микробиологического статуса свидетельствуют о том, что применение препарата глю­козаминилмурамилдипептид (ликопид) в комплексном лечении ХГКГ привело к благоприятным изменениям факторов местного иммунитета и микробиологического статуса полости рта.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую работу государственных и частных стоматологических поликлиник: ООО «Клиника Института питания» - г. Казань, АУЗ «Республиканская стоматологическая поликлиника» - г. Уфа, БУЗ УР «ДКСП№2 МЗ РТ» - г. Ижевск.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России, кафедре терапевтической стоматологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО Башкирский ГМУ Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту


  1. У пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении, с выявленными воспалительными заболеваниями пародонта отмечаются различные изменения показателей иммунитета полости рта.

  2. По данным иммунологических показателей, комплексное лечение с использованием препарата глю­козаминилмурамилдипептид (ликопид) оказывает противовоспалительный эффект при лечении хронического катарального гингивита у пациентов с брекет-системой, что выражается в повышении α-дефензина, sIgA, лизоцима и нормализации содержания показателей провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в смешанной слюне.

  3. Использование препарата глю­козаминилмурамилдипептид (ликопид) в плане комплексного лечения значительно повышает эффективность терапии при хроническом катаральном гингивите у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении несъемной техникой.


Апробация работы

Материалы исследований и основные положения диссертации были доложены в виде следующих выступлений: Конференция, посвященная 90-летию профессора Леонида Менделеевича Демнера и 85-летию доцента Сании Абдрахмановны Дубивко (Казань, 2013), Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии», посвященная 85-летию со дня рождения профессора Г.Д. Овруцкого (Казань 2013), Международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы стоматологии» (Омск 2014), Всероссийская научно-практическая конференция «Профессорские чтения имени Г.Д. Овруцкого» (Казань 2014), VI Научно-практическая конференция «Здоровье человека в XXI веке», посвященная 200-летию Казанского государственного медицинского университета (Казань 2014).

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 работы в печатных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки.
Структура и объем диссертации

Текст изложен на 122 страницах машинописного текста и иллюстрирован таблицами, рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов и указателя литературы, включающего 215 источников, в том числе 105 отечественных.




Глава 1 Аналитический обзор литературы
1.1. Клиническая эффективность ортодонтического лечения

с использованием несъемной техники
Интенсивное развитие методов ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями, а также значительное повышение эффективности несъемной ортодонтической техники не исключили риска возникновения у пациентов данной категории в процессе проводимого лечения различных осложнений, о чем убедительно свидетельствует их высокий процент – от 32,7 до 50% [100, 5, 10, 54, 80, 85, 144, 153,197]. Ортодонтические аппараты способны нарушить привычный гигиенический статус, изменить соотношение компонентов микрофлоры ротовой полости, стать источниками аккумуляции зубных отложений с появлением новых,  нетипичных областей адгезии налета и, как следствие, развитием деминерализации эмали и воспалительных процессов в тканях пародонта [105, 108, 160,177, 202]. В доступной литературе встречаются немногочисленные публикации, посвященные дефинициям осложнений ортодонтической терапии [85, 144], однако отсутствует четкая систематизации этих осложнений с учетом уровня локализации, степени тяжести и сложности устранения возникших проблем.

Тенденцией последних лет в ортодонтии становится увеличение доли использования несъемных конструкций [3, 9, 27,78, 84, 94]. Это связано с тем, что брекет-система является наиболее простой и эффективной системой, позволяющей перемещать и контролировать положение зубов в трех плоскостях пространства [32, 48, 50, 79,110, 113,118, 136, 144]. В то же время изучение динамики индекса зубного налета позволило И.М. Макеевой и Т.В. Геворкян (2013) сделать вывод, что брекеты затрудняют ежедневную гигиену полости рта, способствуют интенсивному скоплению зубного налета, который является решающим фактором, вызывающим кариес и воспалительные заболевания пародонта. У пациентов, которые пользовались брекет-системами, через 12 мес от начала лечения наблюдали прирост индекса зубного налета в среднем на 63%.

Известно, что патологическое состояние пародонта изменяет положение отдельных или групп зубов, а также приводит к формированию зубоальвеолярных деформаций. В свою очередь патология окклюзии сопровождается деформацией зубных рядов, наклоном и ротацией отдельных зубов, при этом ось приложения окклюзионных сил не совпадает с осью зуба и физиологические силы, связанные с жеванием, становятся чрезмерными [22]. При наличии факторов риска развития пародонтита патология окклюзии способствует его прогрессированию [93]. В связи с этим для предотвращения осложнений необходимо контролировать процессы, происходящие в пародонте при ортодонтическом воздействии как на микро-, так и на макроуровне [42].

Ортодонтическое лечение создает функционально-эффективные окклюзионные взаимоотношения, восстанавливает жевательную функцию, улучшает положение зубов в зубной дуге и эстетику улыбки [155, 210]. Эффективность ортодонтического лечения зависит от сбалансированности процессов перестройки костной ткани [23]. Воздействие больших сил, превышающих репаративные возможности костной ткани, сопровождается превалированием резорбции над процессами аппозиции. Перемещение зубов на фоне избыточной нагрузки может привести к рецессии десны и активации резорбтивных процессов в костной ткани. Применение малых и средних сил не вызывает повреждающего эффекта в структурных элементах пародонтального комплекса [123, 130]. Так, например, современные самолигирующие брекеты в отличие от лигатурных обладают меньшей силой воздействия на зуб в процессе ортодонтического перемещения [21, 106, 148, 167]. При пассивном самолигировании наблюдается минимально возможное трение дуги в пазе брекета, что позволяет применять слабые силы в процессе лечения [129, 149]. Специалисты отмечают, что самолигирующиеся брекеты во всем мире позиционируются как «система биологических сил», что предпочтительнее для ортодонтического воздействия на зубы у пациентов с заболеваниями пародонта [82]. При использовании самолигирующих брекет-систем отпадает необходимость в эластичных и металлических лигатурах, равно как и инструментов для их фиксации. Это снижает уровень микробной контаминации, что в свою очередь уменьшает риск возникновения кариеса и хронического гингивита. Считают также, что применение самолигирующих систем позволяет свести на нет риск неконтролируемого уменьшения жесткости фиксирующих эластичных моделей [8, 30, 80, 112, 150, 168].

В литературе имеется большое количество публикаций, свидетельствующих о большей клинической эффективности брекет-систем пассивного самолигирования по сравнению с брекет-системами традиционного лигирования [13, 44, 80, 113, 151, 168]. Основной недостаток брекет-систем пассивного самолигирования, по мнению ряда авторов, - недостаточный контроль вестибулоорального положения резцов на окончательном этапе ортодонтического лечения [140, 191, 211]. С учетом данной особенности разработаны брекет-системы активного самолигирования, совмещающие положительные свойства брекет-систем пассивного самолигирования на начальных этапах лечения и брекет-систем традиционного лигирования на конечных этапах [199, 211]. Так, сравнительный анализ несъемных ортодонтических систем SmartClip, Slide и Alastik на основании биометрических, гигиенических и адаптационных параметров, проведенный А.В. Сущенко с соавт. (2011), показал, что использование систем пассивного лигирования Slide™ и самолигирования SmartClip™ позволяет ускорить процесс закрытия послеэкстракционных промежутков в сравнении с традиционной скользящей механикой (AlastiK™) в среднем на 0,26 мм в месяц. Кроме того, разработанный авторами индекс комфорта определил, что уровень адаптации пациентов к  лигатурной системе Slide™ на 26,54% превосходит таковой при использовании лигатур AlastiK™ и на 28,12% в случае применения брекетов SmartClip™.

В то же время результаты последних исследований не подтверждают большую клиническую эффективность применения брекет-систем активного самолигирования, изготовленных из различных материалов, по сравнению с брекет-системами пассивного самолигирования и металлической брекет-системой традиционного лигирования [134, 149, 152, 173, 174, 185, 203,]. N. Pandis et al. (2008) определили, что самолигирующие системы не имеют преимуществ по воздействию на ткани пародонта нижних передних зубов.

Основным аргументом в пользу самолигирующих брекет-систем является предполагаемое снижение силы трения, возникающей между ортодонтической дугой и пазом брекета, за счет применения пассивных фиксирующих устройств [7, 30, 113, 117, 119, 123,]. В данном случае реализуется возможность использования слабых сил в системе самолигирующих брекетов, что способствует более быстрой и физиологичной перестройке костной ткани, при этом сокращается продолжительность ортодонтического лечения [7, 106, 129].

S. Henao и R. Kusy (2005) установили, что сила трения зависит от комбинаций размера дуги, размера паза брекета, выраженности скученности и типа лигирования. При большом размере дуги трение в системе пассивного самолигирования ниже, чем в системе активного лигирования. Кроме того, обе системы показали меньшее значение силы трения по сравнению с брекетами традиционного лигирования при размере дуг от 20х20. Однако по мере увеличения индекса скученности и уменьшения размера дуги разница в значениях силы трения была статистически недостоверна [150, 151].

По мнению М.Ш. Якубовой (2005), брекет-системы пассивного самолигирования оказывают менее травматичное воздействие на зубочелюстной комплекс, не вызывают значительного снижения регионарного кровоснабжения и эхоплотности костной ткани. Все это способствует более быстрой перестройке в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения, снижает риск развития хронического гингивита, позволяет достичь устойчивых результатов лечения, сократить его продолжительность и число посещений на 20—25%, продолжительность приема пациента и сделать лечение более комфортным для пациента вследствие снижения уровня болевых ощущений [7].

Н.Э. Головинова (2009) считает, что сроки ортодонтического лечения можно сократить в среднем на 7 мес – с 25 мес при лечении с использованием брекет-систем традиционного лигирования до 18 мес при использовании брекет-систем активного и пассивного самолигирования. За счет снижения силы трения в системах пассивного самолигирования время сокращается на 4—6 мес, а число посещений от 4 до 7 [30]. E. Eberting et al. (2001) установили, что продолжительность общего периода лечения при использовании Damon SL сокращается с 31 до 25 мес, а количество посещений с 18 до 21 по сравнению с применением брекетов с традиционным лигированием.

Другие авторы при исследовании продолжительности исправления скученности с применением брекетов Damon II и традиционных брекетов не обнаружили статистически достоверных отличий [117, 152, 175,]. Так, исследования P. Miles (2007) с применением системы пассивного самолигирования SmartClip и брекетов традиционного лигирования Victory м двумя видами дуг – .014 Damon cooper-nickel-titanium в течение 10 нед и .016 Damon cooper-nickel-titanium в течение еще 10 нед при одинаковых индексах скученности не выявили значимых отличий в скорости исправления скученности.

Таким образом, сведения об уменьшении сроков ортодонтического лечения в случае применения самолигирующих брекет-систем противоречивы и требуют уточнения [120]. Кроме того, в обзоре А.Н. Дыбова с соавт. (2011) подчеркивается, что нет однозначных данных, свидетельствующих о преимуществе в использовании керамических либо металлических брекет-систем активного самолигирования по сравнению с брекет-системами традиционного лигирования. Хотя последние зарубежные исследования [161] свидетельствуют, что керамические скобки в меньшей степени способствуют долгосрочному образованию биопленки и как следствие уменьшению риска развития хронического гингивита, чем металлические брекеты.

М.Я. Алимовой и О.Ш. Григорьевой (2009) были выявлены факторы, обусловливающие негативные последствия использования несъемной ортодонтической техники при правильно выбранной лечебной тактике и предложена их рабочая классификация. Авторами установлено, что при использовании современных брекет-систем («Damon 3», «Lewis», «Alexander»), соединений ортодонтических деталей лазером, фторсодержащих фиксирующих систем («Blu Gloo», «Vitrimer», «Phase II») основной объективной причиной осложнений становится материал, из которого изготовлены несъемные элементы, дуги и приспособления. Субъективным фактором является качество изготовления ортодонтических колец, проводимой гигиены полости рта врачом и пациентом, снятия аппаратуры и удаления материалов с поверхности эмали зубов. Ухудшение соблюдения гигиены обусловлено не только субъективными причинами, но и возникновением ретенционных пунктов для интенсивного скопления микробного зубного налета, появлением болезненности зубов, зоной повреждения эмали глубиной от 40 до 237 мкм вокруг оснований брекетов вследствие применения адгезивных технологий [94].

Серьезную клиническую проблему представляет сохранение правильного положения зубов в ретенционном периоде ортодонтического лечения у пациентов, имевших ранее скученное положение зубов [105]. Ретенционный период – один из наиболее важных в ортодонтическом лечении. Важность его обусловлена тем, что на десневую и периодонтальные ткани оказывает воздействие ортодонтическое перемещение зубов и требуется время для их реорганизации после снятия аппаратуры [80]. По данным ряда авторов [162], после проведенного ортодонтического лечения у 18,9% взрослых и 36,8% детей развивается рецидив. В связи с этим многие авторы указывают на необходимость продолжительной ретенции для поддержания эффективности лечения [69. 80, 101]. Так, по данным Т.Д. Яворовской и соавт. (2010), в ретенционном периоде ортодонтического лечения пациентов со скученным положением зубов восстановление функционального состояния тканей пародонта зубов происходит постепенно, начиная с 3-го месяца и нормализуется через 12 мес. Исходя из результатов исследования, авторы делают вывод, что продолжительность ретенционного периода не может быть меньше года независимо от возраста пациента, степени скученности зубов и того, проходило лечение с удалением премоляров или без удаления.

В научном сообществе активно дискутируются аспекты воздействия ортодонтических конструкций на микробный состав полости рта и периодонтальный статус [8, 15, 33, 43, 45, 55, 79, 83, 90, 132, 159]. Однако наблюдается дефицит информативных данных, где в сравнительном аспекте рассматривается влияние современных активных (AlastiK™) и пассивных(Slide™, SmartClip™) способов лигирования на характер зубоальвеолярных перемещений, состав микрофлоры, а также субъективное восприятие пациентами используемой аппаратуры.

K. Lopatiene, A. Dumbravaite (2008) указывают на то, что ортодонтия, вероятно, единственная специальность стоматологии, которая фактически использует воспалительный процесс в качестве средства решения функциональных и эстетических проблем. Однако это обстоятельство не является жестким противопоказанием к его проведению. Вместе с тем, быстрое развитие методов и средств ортодонтической терапии определяет необходимость многопланового исследования свойств предлагаемой разработчиками современной аппаратуры, проведении сравнительной оценки ее биомеханических характеристик, особенностей влияния на гингивально-парадонтальный статус и уровень гигиены полости рта.

Таким образом, при ортодонтическом лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями и риском развития воспалительных процессов в тканях пародонта актуальным является применение брект-системы пассивного самолигирования, которая способствует перестройке и адаптации тканей пародонта под действием малых сил, что снижает количество осложнений в структуре пародонта и позволяет достичь функциональной окклюзии.
1.2. Современные представления о влиянии несъемной ортодонтической техники на развитие воспалительных заболеваний пародонта
В настоящее время воспалительные заболевания пародонта занимают второе место по частоте и распространенности среди всех стоматологических заболеваний [1, 84]. Интенсивные эпидемиологические исследования заболеваний пародонта привели к существенным изменениям общей концепции этиологии и патогенеза и предопределили новые приоритеты в диагностике и лечении данной патологии [65, 190].

Установлено, что воспалительные изменения всего комплекса тканей пародонта (гингивит, пародонтит) обусловлены взаимодействием двух факторов – ослабления тканей пародонта и перегрузки зубов [73, 97].

Несъемные ортодонтические конструкции оказывают постоянное воздействие на опорные зубы и соответственно на ткани пародонта [56, 124]. В процессе ортодонтического лечения с применением несъемной аппаратуры состояние тканей пародонта определяют 3 основных фактора: перестройка структур, связанная с перемещением зубов; общесоматический статус, гигиеническое состояние полости рта [98].

Фиксированные на зубах брекеты, кольца, дуги значительно затрудняют гигиену полости рта, что приводит в 32,7% случаев к поражению твердых тканей зубов и в 92% и развитию хронического гингивита [55, 80, 88, 97, 122, 171, 178]. Ухудшение гигиенического состояния полости рта связано с ретенционными пунктами ортодонтических конструкций, накоплением зубного налета и ведет к мощному бактериальному воздействию на органы и ткани полости рта [2, 87, 200]. Р.Г. Алимова и С.Н. Махсудов (2004) отмечают, что налет вокруг брекета схож с твердым дентальным налетом, который представляет собой симбиоз микроорганизмов, что является причиной возникновения хронического гингивита.

Установлено, что на начальных этапах лечения несъемной техникой ухудшается минерализующая функция слюны, микрогемоциркуляция в тканях пародонта, нарушается местный и гуморальный иммунитет, в результате чего увеличивается прирост кариеса зубов и развивается гингивит [81, 159, 164]. Автор показал, что изменяется и количественный состав микробной флоры – она достоверно увеличивается у всех пациентов при лечении с использованием несъемной ортодонтической аппаратуры [70, 201].

В настоящее время в полости рта идентифицировано около 700 видов микроорганизмов, включая основных пародонтопатогенных бактерий: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromoras gingivalis, Tanerella forshytensis, Prevotella intermedia, Fusobacterium nucleatum и Treponema denticola [51, 64, 147, 163, 165]. Возможность выявления перечисленных микроорганизмов у пациентов с хроническим гингивитом позволит спланировать объем необходимых лечебных мероприятий индивидуально [116]. Наиболее активными являются Actinobacillus actinomycetemcomitans, они являются маркерами прогрессирующей деструкции костной ткани и играют важную роль в возникновении быстропрогрессирующих форм пародонтита [41, 115].

Современный уровень знаний патогенеза пародонтита определяет воспалительную концепцию в качестве основной как результата взаимодействия «микроорганизм-хозяин» [34, 39]. Согласно данным представлениям, такие защитные реакции организма, как фагоцитоз, иммуногенез, направленные на нейтрализацию микробного агента, сами становятся патологическими механизмами деструкции тканей пародонта [36].

Обнаружено, что микрофлора полости рта, в частности ее пародонтопатогенные виды, взаимодействуя с тканями пародонта, вызывает повышение проницаемости сосудов, гиперемию, нарушение энергетического обмена, антиоксидантной защиты, другие изменения метаболизма, характерные для воспалительной реакции, в том числе снижение иммунного ответа на микробные антигены [89, 86]. Мягкий зубной налет, скапливаясь в области шеек зубов и в межзубных промежутках, способствует запуску механизма деструкции всего пародонтального комплекса, начиная с воспаления десны и разрушения зубодесневого прикрепления и заканчивая тяжелым деструктивным процессом в костной ткани альвеолярных участков челюстей [40, 102, 192]. По-видимому, справедливо мнение А.С. Григорьяна (2007) о том, что воспалительные заболевания пародонта возникают вследствие повреждения, вызванного как самими микроорганизмами, так и тканевыми медиаторами, образующимися в ходе патологического процесса.

Вместе с тем, по вопросу о роли микрофлоры зубного налета в воспалении пародонта среди специалистов нет единого мнения. Так, Л.М. Цепов (2007) ссылается на доклад научной группы ВОЗ (Женева, 1994), в котором указывалось, что «причиной гингивитов, по-видимому, является неспецифическая бактериальная флора зубного налета», которая со временем может измениться, от преимущественно грамположительной до грамотрицательной. По данным И.М. Шишкиной (2007), у людей со здоровым пародонтом частота встречаемости основных пародонтопатогенов не превышает 6,6%. Van Gastel et al. (2007) считают, что зубной налет является основной причиной гингивита.

Установлено, что при возникновении воспалительных процессов в тканях пародонта, связанных с использованием ортодонтических аппаратов, увеличивается сосудистая проницаемость, повышается концентрация альбуминов и глобулинов (от 1,5 до 4 г/л) [6]. У пациентов с хроническим гингивитом в 1,5 раза возрастает активность протеиназ и пероксидаз ротовой жидкости. В ротовой жидкости обнаруживают IgG, IgM, IgA, IgE, которые отсутствуют в норме. Изменение показателей нестимулированной ротовой жидкости, в первые недели ортодонтического лечения подтверждает что под воздействием аппаратов на зубы, пародонт и костную ткань меняется состав жидкости, которая может повлиять на развитие кариозного процесса и хронического гингивита[101, 43].

При использовании несъемной ортодонтической техники возникает опасность очаговой деминерализации эмали под ортодонтическими кольцами, на шейках и режущих краях зубов, где цемент подвергается воздействию слюны. Высвобождение фторидов из фторвыделяющих адгезивных систем in vitro не обязательно свидетельствует о выделении фторидов в полости рта [79]. С вестибулярных поверхностей зубов на стороне растяжения у 25—51% пациентов развивается гипертрофический гингивит вследствие активации фибробластов десны [180].

Результаты исследования, проведенного В.Н. Трезубовым с соавт. (2004), позволяют сделать вывод, что присутствие несъемных ортодонтических аппаратов сопровождается достоверным снижением значений антирадикальной емкости ротовой жидкости на 30%. Механизм этого явления, считают авторы, может быть связан с адгезией микроорганизмов на инородном теле. Осевшие микробы выделяют липополисахариды, инициирующие высвобождение супероксидантион-радикала, в том числе из фибробластов десны, что может сопровождаться инактивацией антиоксидантов слюны. О воспалительной реакции свидетельствует и увеличение скорости миграции лейкоцитов в полость рта при установке конструкций из нержавеющей стали и серебряно-паллдиевого сплава.

Поскольку в основе патогенеза заболеваний пародонта лежат нарушения кровообращения, значительное внимание уделяется состоянию микроциркуляции, которая играет ключевую роль в обеспечении питания тканей [56]. Причем при исследовании микроциркуляции с помощью лазерной допплеровской флоуметрии используют несъемную ортодонтическую аппаратуру [61]. Итоговый эффект от воздействия ортодонтических аппаратов определяется не только активностью внешних факторов, но и функциональным состоянием реагирующих структур, т.е. способностью гладкой мускулатуры прекапилляров отвечать на эти воздействия. Реактивность сосудов микроциркуляции не является непосредственным регулирующим фактором, но служит неотъемлемым компонентом, определяющим конечный результат [157].

Е.А. Картон и соавт. (2013) изучали, как влияют несъемные ортодонтические аппараты, производящие активное перемещение зубов, на микроциркуляцию пародонта. После снятия ортодонтической аппаратуры наблюдали повышение тонуса всех прекапиллярных сфинктеров. Изменение микроциркуляции пародонта зубов, используемых в качестве опоры при лечении с помощью несъемных ортодонтических аппаратов, подтверждает повышение тонуса прекапиллярных сосудов и усиление застойных явлений в венозном русле за счет сердечных ритмов.

У пациентов с зубочелюстными аномалиями состояние пародонта и его реакции на ортодонтическое лечение требуют особого внимания, так как морфофункциональные нарушения, вызванные этими аномалиями, сами по себе являются мощными патогенетическими факторами, обусловливающими инициацию и развитие хронического гингивита [20, 36]. Известно, что у пациентов с зубочелюстными аномалиями заболевания пародонта встречаются в два раза чаще [31], даже у подростков с ортогнатической окклюзией наблюдается чрезвычайно высокая заболеваемость хроническим катаральным гингивитом. Эти обстоятельства диктуют необходимость разработки методики прогнозирования результатов ортодонтического лечения с учетом исходного состояния пародонта для избегания как непосредственных, так и отдаленных осложнений [88].

В литературе описано влияние ортодонтических конструкций на развитие хронического гингивита, причем большая роль в его возникновении отводится действию окклюзионных факторов [169]. При наличии факторов риска развития гингивита патология окклюзии способствует его прогрессированию [25, 59, 93]. Одна из главных задач лечения пациентов с патологией окклюзии, сочетающейся с генерализованным гингивитом, - устранение функциональной перегрузки участков зубного ряда с помощью различных методов лечения [24]. Ортодонтическое лечение создает функционально-эффективные окклюзионные взаимоотношения, восстанавливает жевательную функцию, улучшает положение зубов в зубной дуге и эстетику улыбки [91, 92, 155, 179, 210].

Улучшение состояния окклюзии, несомненно, является важной составляющей успешного лечения заболеваний пародонта. Но если нарушения окклюзии рассматриваются как дополнительный патогенетический фактор в контексте пародонтологии, то ортодонтическая коррекция, по мнению С.Н. Герасимова и С.Н. Бородачева (2006), может позиционироваться как значимый, но все же вспомогательный инструмент в комплексной терапии генерализованных форм пародонтита. С другой стороны, считают авторы, поскольку механизм ортодонтического перемещения так или иначе связан с резорбцией костной ткани, а элементы ортодонтического аппарата требуют дополнительных усилий в поддержании приемлемого уровня гигиены полости рта, сам процесс ортодонтической коррекции может вызвать обострение гингивита. Клинические исследования показали, что при наличии пародонтальных карманов глубиной более 5 мм стандартные гигиенические процедуры позволяют предотвратить деструкцию тканей пародонта во время ортодонтического лечения [192]. При наличии глубоких пародонтальных карманов ортодонтическое лечение может ускорить редукцию пародонтальных структур даже в условиях хорошей гигиены [199], поскольку перемещение зубов активирует процессы резорбции, которые уже имеют место при воспалении [25]. В результате может произойти стремительное разрушение альвеолярной кости [145].

Несмотря на многочисленные исследования, влияния ортодонтического лечения на состояние пародонта до сих пор остается спорной. Так, обзор литературы, проведенный Van Gastel et. al. (2007), показал, что скученное положение зубов и его ортодонтическая коррекция не оказывают негативного воздействия на ткани пародонта, если у пациента высокий уровень гигиены полости рта. В систематическом обзоре, осуществленным A.M. Bollen et al. (2008), отмечено отсутствие надежных доказательств того, что ортодонтическая коррекция улучшает или ухудшает состояние пародонта. Aous Dannan (2010) в своей работе также указывает на отсутствие положительного эффекта ортодонтического лечения на состояние пародонта. Таким образом, имеющиеся данные в основном не поддерживают утверждение, что ортодонтическая коррекция предполагает улучшение здоровья пародонта.

Между пародонтологией и ортодонтией существует много взаимосвязей [26, 171]. Планирование ортодонтического вмешательства и выбор биомеханики базируются на таких пародонтальных факторах, как длина и форма корня, ширина и высота альвеолярной ткани, биотип десны. Для достижения вышеперечисленных целей необходимо дать оценку биологическим изменениям и патологическому состоянию пародонта перед лечением. Такой междисциплинарный подход требует знания экспериментальных данных биологии костной ткани, пародонтальных заболеваний и биомеханики перемещения зуба. Уже на этапе подготовки к ортодонтической коррекции зубочелюстных аномалий с помощью брекет-системы должны проводиться мероприятия, направленные на профилактику и лечение воспалительных заболеваний пародонта.

Таким образом, для достижения вышеперечисленных целей необходимо дать оценку состояния пародонта перед лечением. Уже на этапе подготовки к ортодонтической коррекции зубочелюстных аномалий с помощью брекет-системы должны проводиться мероприятия, направленные на профилактику и лечение воспалительных заболеваний пародонта.



1.3. Клинико-иммунологические исследования воспалительных

осложнений в тканях пародонта при ортодонтическом

лечении с использованием несъемной техники
Качество ортодонтического лечения пациентов в значительной степени связано с развитием методов цитологической и иммунологической диагностики. Проведение цитологической оценки гигиены полости рта позволяет выявить тесную корреляцию ее нарушений и развития воспалительных реакций в тканях пародонта при ортодонтическом лечении с использованием брекет-систем. Так, О.И. Арсенина и соавт. (2009) наблюдали статистически достоверное по сравнению со значениями до лечения – увеличение цитологических показателей воспалительно-деструктивного индекса (ВДИ) у 50% пациентов, индекса деструкции (ИД) – у 13,8%. У 27,6% пациентов развился воспалительный процесс в пародонте: у 13,4% хронический генерализованный гингивит, у 10% - хронический гипертрофический гингивит и у 4,2% хронический генерализованный пародонтит легкой степени.

Микробиологический фактор, как один из основных в инициации инфекционно-воспалительного процесса в полости рта, не может исключать своего взаимодействия с клеточным звеном врожденного и адаптивного иммунитета [62]. В работах последних лет показано, что высокой информативностью при различных воспалительных процессах челюстно-лицевой области отличается оценка иммунного статуса, активность иммунокомпетентных клеток, осуществляющих основные защитные реакции [64, 66, 72, 206,]. Положительным фактом является осознание специалистами важности иммуногенетических исследований в современной стоматологической практике [17, 29, 64, 204, 206]. Имеется достаточно сведений о том, что хронический пародонтит протекает на фоне измененного иммунного статуса организма [75, 142].

Большинство исследователей отмечают, что данные об иммунологической резистентности организма больных пародонтитом крайне разнообразны и противоречивы [28]. Это объясняется разным подходом к выбору способов оценки иммунного статуса, а также зависимостью его от степени тяжести, фазы заболевания, возраста, фоновой патологии и генетической предрасположенности, типа воспалительной реакции и ряда других обстоятельств [72].

Ведущим фактором, определяющим тяжесть воспаления и особенности его течения в пародонте, является нарушение механизмов иммунной регуляции как на системном, так и локальном уровнях [138]. Нейтрофилы и макрофаги являются наиболее значимыми источниками медиаторов воспаления [187], однако весьма существенную роль отводят цитокинам и хемокинам, которые продуцируются активированными Т- и В-лимфоцитами, инфильтрованными в воспаленные ткани пародонта [49]. Изменения активности местных факторов иммунитета при хроническом гингивите является одним из объективных критериев контроля эффективности терапии [71].

Согласно данным К.В. Шмагель с соавт. (2003), хронический гингивит чаще всего протекает на фоне снижения бактерицидного потенциала нейтрофильных лейкоцитов, поликлональной активации В-лимфоцитов, высокого уровня антибактериальных антител и нарушения функции Т-лимфоцитов. D.A. Scott и J. Krauss (2012) считают, что нейтрофилы являются ключевым защитным типом клеток в тканях пародонта. Между тем многие стороны взаимодействия бактериальных агентов с факторами неспецифической резистентности и иммунитета остаются нераскрытыми, что требует дальнейшего изучения иммунологических аспектов хронического гингивита и пародонтита.

Весьма противоречивы данные о состоянии клеточного звена иммунной системы при этом заболевании. Так, одни исследователи обнаружили увеличение содержания Т-лимфоцитов в периферической крови [146], другие авторы считают характерным для гингивита и пародонтита снижение их количества [133,194]. T. Nagasawa et al. (1995) описали снижение содержание цитотоксических лимфоцитов при гингивите, а G. Aren et al. (2003) сообщали о небольшом повышении содержания CD8+-клеток. В то же время M. D. Petit et al. (2001) не обнаружили значительных изменений в содержании Т-лимфоцитов (СD3+ - клетки), хелперных лимфоцитов (СD4+ -клетки) и цитотоксических лимфоцитов (СD8+ - клетки) при обследовании пациентов с острым и хроническим гингивитом. В целом большинство исследователей сходятся во мнении, что для гингивита и пародонтита характерно увеличение содержания B-лимфоцитов в периферической крови [28, 135, 158].

Исследование активационных маркеров у больных с заболеваниями пародонта показало, что в периферической крови у них значительно увеличено количество лимфоцитов, экспрессирующих молекулы межклеточной адгезии ICAM-1 (CD54) (Gemmell E. et al., 1995; Ozawa A. et al., 2003), маркерные рецепторы активации B-лимфоцитов (CD23) (Suzuki T. et al., 1995), рецепторы к IL-2 (CD25) (Ozawa A. et al., 2003) и рецепторы поздней активации лимфоцитов (HLA-DR).

Существует общее мнение, что центральное место в иммунорегуляции заболеваний пародонта занимает контроль над балансом клеток Th1 и Th2. В воспаленной десне четкое разделение Th1 и Th2 по профилю продуцируемых ими цитокинов представляет значительные трудности, однако получены сведения о том, что в инфильтратах при гингивите обычно преобладают Th1, а доля Th2 возрастает при выраженном обострении воспалительного процесса [137].

Сегодня адаптивный иммунный ответ характеризуется четырьмя хорошо изученными направлениями дифференцировки Т-лимфоцитов: Th1, Th2, Th17, Th-reg-иммунологическая толерантность [62]. Открытие Th17 полностью изменило концепцию о существовании только двух направлений в дифференцировке Т-лимфоцитов [58]. Теперь воспалительные заболевания пародонта склонны рассматривать с позиции формирования Th17 адаптивного иммунного ответа как реакции иммунной системы на Porphyromonas gingivalis [174].

В литературе имеются единичные сообщения об особенностях иммунитета на этапах ортодонтического лечения [18]. Изучение показателей местной неспецифической резистентности организма в разные сроки ортодонтического лечения указывает на то, что через год после фиксации брекет-систем во рту происходит увеличение количества нейтрофилов и снижение в них катионных белков, а показатели общей неспецифической резистентности организма снижаются через 1,5—2 года после установки брекет-систем. Так, исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета на этапах ортодонтического лечения позволило А.А.Левенцу с соавт. (2005) установить, что в процессе аппаратурного лечения развивается иммунодефицитное состояние. Это выражается в снижении уровня СD3 лимфоцитов, изменении иммунорегуляторного индекса, снижении показателей секреторного иммуноглобулина А. Динамика изменений уровня секреторного IgA (sIgA) предполагает снижение защитных функций слизистой оболочки полости рта у пациентов с зубочелюстными аномалиями на этапах ортодонтического аппаратурного лечения. Это коррелирует с данными, полученными Ю.В. Ким и соавт. (2012), которые свидетельствуют о том, что снижение уровня гуморального иммунитета является одним из условий развития хронического гингивита, а уровень sIgA может служить объективным критерием оценки тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта.

Из неспецифических факторов ведущую роль в антибактериальной защите слизистой полости рта играет лизоцим, который обеспечивает бактерицидность слюны, расщепляя пептидогликан бактерий и вызывая осмотический лизис микробов [74]. В новую самостоятельную систему регуляции могут быть выделены цитокины [57]. Они действуют на биохимические мессенджеры, регулирующие стимулирование и торможение воспалительных реакций, инициируя иммунный ответ [53, 112, 120]. Однако взаимодействие между рассмотренными факторами, обеспечивающими противоинфекционную защиту полости рта, в частности при заболеваниях пародонта при лечении с использованием несъемной ортодонтической техники, изучено недостаточно. Установлено, что наибольшее повреждающее действие при заболеваниях пародонта характерно для IL-1β и TNF-α [126, 127]. В исследовании Y. Gong et al. (2011) показано увеличение уровней цитокинов IL-1β и TGF-β1 при ортодонтическом лечении пациентов.

В патогенезе воспаления и резорбции кости при хроническом гингивите определенную роль играет также повышение продукции IL-6 и IL-8 [195, 200], а к развитию аутоиммунных нарушений ведет хроническое угнетение продукции IL-2 и IL-2R [186]. Рядом исследователей установлено, что IL-4 является противовоспалительным цитокином, который сдерживает деструктивно-воспалительный процесс в пародонте. По мнению одних авторов [128, 141] содержание IL-4 в десневой жидкости, слюне и зубной бляшке у больных при хроническом гингивите снижается, в других же исследованиях приводятся данные о повышении концентрации IL-4 в десневой жидкости [68]. Лишь единичные публикации посвящены роли IL-12 в патогенезехронического гингивита, тогда как он является ключевым в усилении клеточно-опосредованного иммунного ответа и инициации эффективной противоинфекционной защиты [183].

В меньшей мере изучена роль провоспалительного цитокина интерферона-γ (ИНФ-γ), уровень которого изменяется при хроническом воспалении. Существует мнение [205], что экспрессия его значительно выше в тканях больных с воспалительными процессами в пародонте, чем в тканях здоровых людей. Согласно данным других авторов [16], в сыворотке крови десен резко угнетена как α-, так и γ-ИНФ-продукция, что сопровождается вторичным иммунодефицитом по Т-хелперному и Т-супрессорному типу, особенно при хроническом течении гингивита.

Д.В. Воробьев с соавт. (2007) считают, что исследование изменений уровня цитокинов в процессе ортодонтического лечения может считаться важным диагностическим показателем, выявляющим развитие воспаления и атипичность реакции иммунной системы в ответ на установку брекетов. Авторы выявляли различия в цитокиновом статусе у пациентов с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения и через 1 мес после установки брекет-системы с помощью иммуноферментного анализа. Через 1 мес после фиксации ортодонтической аппаратуры у всех пациентов снижалось содержание IL-4, не изменялся уровень ФНО-α, а содержание IL-8, ИФН-т и С-реактивного белка увеличивалось. Указанные изменения параметров десневой жидкости, по мнению Д.В. Воробьева с соавт. (2007) свидетельствует о том, что в ответ на воздействие ортодонтического лечения на уровне десневой борозды повышается содержание провоспалительных цитокинов и развиваются воспалительные процессы. Это соотносится с данными, полученными Ч. Фань с соавт. (2012), которые подтверждают регулирующее действие цитокинов (IL-8 и IL-4) на этапах воспаления. Причем на первом этапе повышение IL-8 физиологически обусловлено, считают авторы, и стимулирует систему мукозального иммунитета, не оказывая отрицательного влияния на такой фактор неспецифической защиты полости рта, как лизоцим. Однако высокие значения IL-8 через месяц отрицательно сказываются на восстановлении активности лизоцима, играя при этом также роль в патогенезе воспаления.

В последние годы возник интерес к изучению генетических факторов риска развития воспалительных заболеваний пародонта. Так, ряд исследователей обнаружили ген ICAM-1 в тканях пародонта, как здоровых, так и вовлеченных в процесс воспаления [166, 184]. Более того, была определена важная роль данного протеина в патогенезе гингивита в качестве одного из участников неспецифического иммунного ответа: миграция лейкоцитов в воспаленные ткани пародонта происходит благодаря экспрессии ICAM-1 на поверхности эндотелиальных клеток кровеносных сосудов [158]. Однако в настоящее время в литературе отсутствуют достоверные сведения, подтверждающие данную взаимосвязь. Так, в исследовании В.А. Почтаренко с соавт. (2005) никакой связи между генетическим статусом пациента (по гену ICAM-1 в -241G/A и -469Т/С) и развитием воспалительных процессов в тканях пародонта не выявлено. Исследование A.R. Ebadian et al. (2013) также не подтвердило роль полиморфизмов гена ФНО-α -308 и IЛ-1β +3954 в развитии данной патологии.

В настоящее время предметом изучения большинства экспериментальных работ являются антимикробные пептиды, обеспечивающие реализацию защитных и приспособительных реакций организма при инфицировании, стрессорном воздействии, опухолевой инвазии [19, 53, 63, 107]. Кроме антимикробной функции они обладают выраженным иммуномодулирующим воздействием, оказывают влияние на продукцию цитокинов, хемотаксис иммунокомпетентных клеток [114].

Антимикробные пептиды обладают уникальными свойствами: они селективно действуют на бактерии, поскольку их катионные молекулы имеют высокое сродство к мембранам бактерий, обогащенным отрицательно заряженными компонентами – липополисахаридом и др. Выработка у бактерий резистентности к пептидам затруднена в связи с особенностями механизма их бактерицидного действия – быстрого повышения проницаемости мембран микроорганизмов, утратой их барьерной функции, приводящей к осмотическому разрушению клеток [14]. Так, недостаточное количество антибактериальных пептидов предрасполагает к возникновению и развитию воспалительных заболеваний пародонта [143].

На сегодняшний день изучено около сотни антимикробных пептидов, которые выявляются в барьерных эпителиальных тканях, фагоцитирующих в клетках и биологических жидкостях человека, особое место среди которых занимают пептиды ротовой жидкости – дефензины [4, 67]. Установлено, что α- и β-дефензины являются сильными хемоаттранктами для моноцитов, Т-лимфоцитов и незрелых дендритных клеток [207]. Эти данные демонстрируют связь между экспрессией антимикробных дефензинов и вовлечением иммунокомпетентных клеток в очаг инфекции, способных оказывать длительный гуморальный и/или клеточный ответ после попадания потенциального патогена. Последующие исследования показали, что α- и β-дефензины также обеспечивают антиген-специфические иммунные реакции [208]. Установлено, что пациенты, у которых отсутствуют α-дефензины страдают частыми и тяжелыми бактериальными инфекциями [154].

Использование антимикробных пептидов в качестве диагностических маркеров для защиты пародонтальных тканей от бактериальной агрессии приобретает все большее значение. Da Silva B.R. et al. (2012) провели систематический обзор литературы по использованию антимикробных пептидов против патогенов ротовой полости, опубликованной в период с 2002 по 2011 годы. Исследователями было выявлено, что пептиды, продуцируемые клетками слизистой оболочки полости рта (дефензины, LL-37 и histatins) и Porphyromonas gingivalis были достаточно изученными. S.U. Gorr (2012) представил данные, свидетельствующие, что антимикробные пептиды могут влиять на развитие заболеваний тканей пародонта путем инактивации бактериальных или хост-протеаз, или связывать бактериальные токсины, в том числе липополисахариды (например, LL-37). Это коррелирует с данными D. Jonsson и B.O. Nilsson (2012), в которых также показана роль LL-37 на развитие воспалительных заболеваний тканей пародонта. В работе U.K. Gursoy и E. Kononen (2012) рассмотрены общие знания о β-дефензинах и представлены новые аспекты, подчеркивающие их важную роль в деструкции тканей пародонта. В целом, обсуждаемые в литературе открытия значительно расширяют современные представления о роли антимикробных пептидов в механизмах специфической и неспецифической защиты тканей пародонта и открывают новые возможности в профилактике и лечении его заболеваний.

Вышесказанное свидетельствует о том, что в последние годы благодаря быстрому развитию клинической иммунологии внимание исследователей привлекли иммунологические аспекты заболеваний пародонта. Нарушение целостности тканей пародонта в механизмах пародонтита стали относить к иммуноопосредованным заболеваниям [62]. Однако до настоящего времени нет единого мнения по поводу подходов к оценке факторов риска при развитии патологического процесса в тканях пародонта и соотнесения его с изменениями местных механизмов иммунной реактивности полости рта. Учитывая сложность иммунологического ответа человеческого организма, практически невозможно считать какой-либо один медиатор воспаления диагностическим маркером заболевания.

В литературе имеются лишь фрагментарные данные об особенностях иммунитета на этапах ортодонтического лечения брекет-системами. В связи с чем, исследование параметров клеточного и гуморального звеньев иммунитета у ортодонтических больных является весьма актуальным. Выявление периодов иммунологического напряжения на этапах ортодонтического лечения позволит разработать качественно новый подход к профилактике пародонтита у этих пациентов.


Каталог: files -> science
science -> Терапия кардиоселективными β-адреноблокаторами нарушений ритма сердца у больных хобл пожилого и старческого возраста 14. 01. 04. внутренние болезни
science -> Выбор метода лечения гнойного холангита при механической желтухе у лиц пожилого и старческого возраста 14. 01. 17 хирургия
science -> Рабочая программа дисциплины
science -> Современные возможности лечения токсического зоба в регионе зобной эндемии
science -> В сети Интернет 06. 05. 2015г. Абдулхаликов Абдулхалик Салимханович современные возможности лечения токсического зоба в регионе зобной эндемии 14. 01. 17. хирургия


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница