Коэффициент для определения размера неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи Коэффициент для определения размера штрафа



Скачать 97.47 Kb.

Дата04.10.2017
Размер97.47 Kb.
Просмотров9
Скачиваний0

Коэффициент для
определения размера
неполной оплаты
затрат медицинской
организации на
оказание
медицинской помощи
Коэффициент для
определения
размера штрафа
1
1.
1.1.
1.1.1.
на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;
_
1,0
МЭЭ и ЭКМП
1.1.2.
на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
_
1,0
МЭЭ и ЭКМП
1.1.3.
нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.
_
1,0
МЭЭ и ЭКМП
1.2.
1.2.1.
не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
_
1,0
ЭКМП
1.2.2.
повлекший причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания.
<*>
3,0
ЭКМП
1.3.
1.3.1.
не повлекший за собой причинения вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;
_
1,0
МЭЭ и ЭКМП
1.3.2.
повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.
<*>
2,0
МЭЭ и ЭКМП
1.4.
Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.
1,0
<**>
МЭЭ и ЭКМП
Приложение № 13.2
к Тарифному соглашению на 2015 год от 25.12.2014 г.
Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при
наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в
котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой
программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц
Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской
организации, в том числе:
Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с
территориальной программой ОМС, в том числе:
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской
помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию медицинской помощи
гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов РФ
№ п/п
Основания для отказа в оплате медицинской
помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи
Коэффициенты применяемых санкций
Основание
может быть
выявлено при
проведении
МГФОМС:

1.5.
Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», «Формуляр лечения стационарного больного», согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи.
0,5
<**>
МЭЭ и ЭКМП
2.
2.1.
Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети «Интернет»
_
0,5
МЭЭ
2.2.
2.2.1
о режиме работы медицинской организации;
_
0,15
МЭЭ
2.2.2
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
_
0,15
МЭЭ
2.2.3
о видах оказываемой медицинской помощи;
_
0,15
МЭЭ
2.2.4
о показателях доступности и качества медицинской помощи;
_
0,15
МЭЭ
2.2.5
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
_
0,15
МЭЭ
2.2.6
о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50- процентной скидкой со свободных цен.
_
0,15
МЭЭ
2.3.
Отсутствие информационных стендов в медицинских
организациях.
_
0,5
МЭЭ
2.4.
2.4.1
о режиме работы медицинской организации
_
0,15
МЭЭ
2.4.2
об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;
_
0,15
МЭЭ
2.4.3
о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;
_
0,15
МЭЭ
2.4.4
о показателях доступности и качества медицинской помощи;
_
0,15
МЭЭ
2.4.5
о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;
_
0,15
МЭЭ
2.4.6
перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50- процентной скидкой со свободных цен.
_
0,15
МЭЭ
Отсутствие информированности застрахованного населения
Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей
информации:
Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:

3.
3.1.
Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).
0,2 1,0
ЭКМП
3.2.
3.2.1.
не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;
0,2
_
ЭКМП
3.2.2.
приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных
(за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством
Российской Федерации случаях);
0,2
_
ЭКМП
3.2.3.
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
0,75 2,0
ЭКМП
3.2.4.
приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);
1,0 2,0
ЭКМП
3.2.5.
приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
1,0 3,0
ЭКМП
3.3.
3.3.1.
приведших к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;
0,1
_
МЭЭ и ЭКМП
3.3.2.
приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).
0,75
_
ЭКМП
3.4.
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).
0,6
_
МЭЭ, ЭКМП
3.5.
Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение
30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).
0,5 1,0
МЭЭ и ЭКМП
3.6.
Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.
0,7 1,0
МЭЭ и ЭКМП
3.7.
Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.
0,8 2,0
МЭЭ и ЭКМП
Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных
стандартами медицинской помощи мероприятий:
Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту
диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с
порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:

3.8.
Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля
(непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.
0,7
_
МЭЭ и ЭКМП
3.9.
Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи.
0,1
_
МЭЭ и ЭКМП
3.10.
Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.
1,0
_
МЭЭ и ЭКМП
3.11.
Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие ятрогенного заболевания.
0,75 2,0
ЭКМП
3.12.
Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.
0,3 0,25
ЭКМП
3.13.
Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.
_
0,5
МЭЭ и ЭКМП
3.14.
Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории.
0,8 1,0
ЭКМП
4.
4.1.
Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.
1,0 0,5
МЭЭ и ЭКМП
4.2.
Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).
0,3
_
ЭКМП
4.3.
Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской
Федерации случаях.
0,2
_
МЭЭ и ЭКМП
4.4.
Наличие признаков фальсификации медицинской документации
(дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).
0,5
_
МЭЭ и ЭКМП
4.5.
Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).
1,0
_
МЭЭ и ЭКМП
4.6.
4.6.1.
включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;
1,0
_
МЭЭ и ЭКМП
Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том
числе:
Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации

4.6.2.
несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета;
0,3
_
МЭЭ и ЭКМП
5.
5.1.
5.1.1.
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
1,0
_
МЭК
5.1.2.
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
1,0
_
МЭК
5.1.3.
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
1,0
_
МЭК
5.1.4.
некорректное заполнение полей реестра счетов;
1,0
_
МЭК
5.1.5.
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна
(содержит арифметическую ошибку);
1,0
_
МЭК
5.1.6.
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.
1,0
_
МЭК
5.2.
5.2.1.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
1,0
_
МЭК
5.2.2.
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
1,0
_
МЭК
5.2.3.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;
1,0
_
МЭК
5.2.4.
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
1,0
_
МЭК
5.2.5.
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ
1,0
_
МЭК
5.3.
5.3.1.
включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;
1,0
_
МЭК
5.3.3.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
1,0
_
МЭК, МЭЭ
5.4.
5.4.1.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
1,0
_
МЭК
5.4.2.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
1,0
_
МЭК
5.5.
5.5.1.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
1,0
_
МЭК
Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской
деятельности:
Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том
числе:
Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой
медицинской организации:
Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в
территориальную программу ОМС:

5.5.2.
предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
1,0
_
МЭК
5.5.3.
предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
1,0
_
МЭК, МЭЭ
5.6.
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
1,0
_
МЭЭ и ЭКМП
5.7.
5.7.1.
позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
1,0
_
МЭК
5.7.2.
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
1,0
_
МЭК
5.7.3.
стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
1,0
_
МЭК
5.7.4.
стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в системе ОМС.
1,0
_
МЭК
5.7.5.
включения в реестр счетов медицинской помощи:
- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);
1,0
_
МЭК
- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационар (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях).
1,0
_
МЭК
5.7.6.
включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.
1,0
_
МЭК
1
Размер подушевого норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования г.Москвы, действующего в период нарушения
<*> Производится возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющегося заболевания
<**> Одновременно производится 100% возврат застрахованному лицу средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом
Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов
медицинской помощи:
Примечание:


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал