Комплексная клинико-экономическая оценка применения антимикробных препаратов на стационарном этапе оказания медицинской помощи



Pdf просмотр
страница143/147
Дата03.03.2020
Размер2.63 Mb.
1   ...   139   140   141   142   143   144   145   146   147
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Устойчивость к противомикробным препаратам является серьезной угрозой для жизни и здоровья, поскольку она влияет на эффективность терапии инфекционных заболеваний. Эффективность современных медицинских технологий, таких как высокотехнологичные хирургические вмешательства, трансплантация органов, терапия недоношенных детей, сахарного диабета и химиотерапия опухолей может снизится без эффективных схем антимикробной терапии и профилактики [338; 209]. В тоже время эффективность АМП снизилась в связи с появлением резистентных штаммов Acinetobacter spp., Pseudomonas spp.,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella enterica, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pneumoniae [339; 303]. Ранее проведенные исследования показали, что стоимость медицинской помощи для пациентов с резистентными инфекциями выше, чем для пациентов с инфекциями, вызванными высокочувствительными штаммами возбудителей из-за большей продолжительности терапии, дополнительных диагностических исследований, оперативных вмешательств, а также необходимости в крайне дорогостоящих АМП резерва [336].
Проведенный анализ социально-экономического бремени бактериальной резистентности в Российской Федерации продемонстрировал, что проблема резистентности в РФ ассоциирована с заболеваемостью как минимум 586 тыс. человек ежегодно. Расчетное количество дней нетрудоспособности составило 198,8 тыс. дней, что ассоциировано с 243,2 млн. рублей дополнительных расходов.
Ассоциированные затраты составили более 100 млрд. рублей. Основная часть их связана с потерями Государства в части недополученного ВВП. Анализ чувствительности результатов продемонстрировал, что смещение возрастного распределения умерших в каждой из возрастных групп старше 1 года на 30% в пользу пациентов старше 70 лет приведет к снижению потерь ВВП на 17,6% [16].
При сравнении социально-экономического бремени бактериальной резистентности с бременем других социально-значимых заболеваний в РФ


228
показано, что оно сопоставимо с бременем таких заболеваний как рак молочной железы или рак легкого [2; 30]. Сопоставление результатов с бременем других инфекционных заболеваний
(клещевой энцефалит, природноочаговые заболевания) показало, что бремя бактериальной резистентности в 100 раз превышает расчетное социально-экономическое бремя последних [36; 49].
С точки зрения госпитальной оценки технологий здравоохранения, когда учитываются только прямые медицинские расходы учреждений здравоохранения, размер дополнительных расходов в связи с проблемой резистентности составляет порядка 24,6 тыс. рублей на каждый случай инфекции, вызванной полирезистентными возбудителями, и связан преимущественно с расходами на проведение антибактериальной терапии дорогостоящими антибактериальными препаратами «резерва». Дополнительные расходы на лечение резистентных инфекций сопоставимы с тарифами ОМС на лечение наиболее часто встречающихся инфекций – острого пиелонефрита и пневмонии (26,3 и 27,7 тыс. рублей, соответственно) [7].
Проблема оценки истинного бремени резистентности связана с отсутствием достоверной информации о структуре заболеваемости и причинах смертности пациентов: неспецифические инфекции (пневмония, пиелонефрит и др.), как правило, трактуются как осложнения основных хронических заболеваний, вследствие чего не учитываются в регистрах заболеваемости и смертности.
Поэтому при расчете социально-экономического бремени бактериальной резистентности учитывали сведения о результатах бактериологических исследований в медицинских учреждениях стационарного типа в случае развития клинически значимых инфекций, с последующей оценкой независимых от характера и локализации инфекционного процесса статистически достоверных данных о клинических и экономических исходах чувствительных и резистентных инфекций.


229

Подобный подход не лишен недостатков. Во-первых, предоставленные СПб
МИАЦ сведения не отражают истинную распространенность резистентных инфекций, так как учитывают только те случаи, в которых проводилось бактериологическое исследование биологических образцов и был идентифицирован возбудитель. В то же время было показано, что бактериологические исследования при оказании медицинской помощи в условиях многопрофильных стационаров скорой помощи проводятся не более чем в 28% случаев инфекций [68]. Во-вторых, учитывали только те возбудители, с которыми ассоциированы дополнительные расходы вне зависимости от локализации очага инфекции, в то время как проблема резистентности, безусловно, не ограничивается только этими возбудителями.
Кроме проблем, связанных с прямыми, не прямыми, а также косвенными затратами, нельзя не учитывать инвестиции, которые потребуются для преодоления проблемы резистентности: по некоторым данным в следующие десять лет они составят порядка $40 млрд., из них порядка $16 млрд. потребуют инвестиции в создание новых АМП и мероприятия, способствующие рациональному использованию существующих, $2 млрд. – инвестиции в разработку новых вакцин, методов диагностики, и еще порядка $2 млрд. ежегодно
– для их внедрения в клиническую практику [345].
В тоже время, несмотря на то, что бремя бактериальной резистентности значимо, при проведении фармакоэкономического анализа новых АМП при принятии решений о включения в ограничительные списки (ЖНВЛП и т.д.) риски развития резистентности не учитываются [13].
Распространенность и виды антибиотикорезистентности во многом зависят от структуры и объемов потребления АМП в целом и отдельных групп в частности, а они, в свою очередь, зависят от наличия клинических рекомендаций и их актуальности текущему уровню резистентности, законодательных ограничений рекламы и безрецептурного отпуска антибактериальных препаратов, маркетинговых стратегий и так далее [319]. В исследовании Van Boeckel T.P. с соавторами, проанализировавшем динамику потребления АМП в 71 стране мира в


230
период 2000-2010 гг., отмечена общемировая тенденция роста потребления АМП в целом на
35% прежде всего за счет роста потребления гликопептидов, карбапенемов, полимиксинов и монобактамов, что обусловлено ростом доли полирезистентных инфекций (группа ESKAPE), при росте потребления цефалоспоринов и фторхинолонов только в странах БРИКС
(Бразилия, Россия, Индия, Китай, Южно-Африканская республика) [319].
В последнем отчете ВОЗ (2018 г.), посвященном потреблению АМП в мире, продемонстрированы широкие внутри - и межрегиональные различия в общем объеме потребления и спектре используемых АМП [337]. Общее потребление АМП составляло от 4,4 до 64,4 DDDs на 1000 жителей в день. Медиана потребления АМП в 45 Европейских государствах составила 17,9 DDDs (интерквартельный размах:
14,5-24,3) на 1000 жителей в день, варьируя от 7,7 DDD на 1000 жителей в день в
Азербайджане до 38,2 DDD на 1000 жителей в день в Турции. Согласно этим данным в РФ уровень потребления АМП в 2015 году составлял 15 DDD на 1000 жителей в день при преобладании в структуре потребления полусинтетических и защищенных пенициллинов, макролидов и фторхинолонов. В 49 странах АМП общего доступа составляют более 50% потребления всех используемых антимикробных ЛС. В тоже время представленные данные включают как амбулаторный, так и госпитальный сегмент. Исходя из сведени Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC) о потреблении АМП в госпитальном сегменте стран-участниц Европейского Союза потребление АМП для системного применения составило в 2018 г. 1,8 DDDs на 1000 жителей в день
(в диапазоне от 0,8 до 2,5 DDDs) [87]. Средняя доля АМП из групп ограниченного доступа и резерва составляла 32,5% (в диапазоне от 17 до 58%). Для данной категории АМП в общем в странах ЕС в период 2009-2018 гг. имелись значимые тенденции к росту потребления (в том числе в 5 странах значимых рост), в то время как ни в одной стране ЕС не имелось тенденции к снижению их потребления [87].
В тоже время согласно отчетам ВОЗ и ECDC доля АМП резерва в структуре потребления составляет менее 2% от общего потребления в большинстве стран с


231
высоким уровнем дохода, в то время как их потребление практически отсутствует в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода [87; 337].
При расчете динамики общего потребления АМП на стационарном этапе оказания медицинской помощи в г. Санкт-Петербурге было показано, что в 2014-
2018 гг. имело место сокращение потребления с 125 до 66 DDDh, что соответствует общеевропейской тенденции [87]. При этом важно отметить, что в 2015 году в г.
Санкт-Петербурге произошли значимые структурные изменения в системе стационарной медицинской помощи, касающиеся реструктуризации и оптимизации коечного фонда стационарных учреждений городского подчинения: в результате проведенной работы в городских стационарах было сокращено 1022 круглосуточных коек, в том числе 349 специализированных (65 туберкулезных, 242 психиатрических и 42 наркологических) и 673 общесоматических. Одновременно в целях дальнейшего развития стационар-замещающих технологий при оказании специализированной медицинской помощи осуществлялась замена коек круглосуточного пребывания на койки дневного пребывания. В 2015 году в городских учреждениях здравоохранения стационарного типа взрослой сети было развернуто 234 койки дневного пребывания [32]. В дальнейшем данная тенденция к сокращению потребления АМП сохранялась, чему способствовало внедрение мероприятий, направленных на контроль распространения нозокомиальных инфекций, внедрение протоколов ведения инфекций различной локализации. Также, в связи со изменением структуры коечного фонда (увеличение количества коек дневного стационара), вероятно, имело место частичное покрытие расходов на приобретение АМП самими пациентами: согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, в странах с средним и низким уровнем дохода доля расходов пациентов на лекарственные препараты может достигать 63% [337].
В тоже время несмотря на снижение абсолютных объемов потребления АМП с 17,6 до 9,2 млн. DDDs, основными классами АМП для системного применения на протяжении всего периода наблюдения оставались фторхинолоны, другие АМП


232

(прежде всего метронидазол) и цефалоспорины, то есть ЛС относящиеся к АМП ограниченного доступа. При этом обращает на себя внимание тот факт, что практически двукратное сокращение потребления АМП привело к снижению затрат на их приобретение лишь на 9%, что, безусловно, связано с ростом стоимости АМП.
Проведенный
АВС анализ закупок антимикробных препаратов продемонстрировал, что в течение 2014-2018 гг. основные затраты на приобретение антимикробных препаратов для системного применения были связаны с приобретением АМП ограниченного доступа (56-65% стоимости всех АМП). В тоже время крайне ограниченное количество АМП резева составляло от 16,4 до
23% стоимости всех АМП.
Анализ базы данных бактериологических исследований продемонстрировал рост абсолютного числа резистентных штаммов возбудителей группы ESKAPE в период 2016-2018 гг. (при практически неизменной относительной частоте), что обусловлено общим увеличением частоты забора биологического материала на бактериологическое исследование, более строгим соблюдением преаналитического этапа. В тоже время доля закупаемых АМП резерва, а также
АМП ограниченного применения, потенциально эффективных в отношении резистентных штаммов бактерий группы ESKAPE оставалась практически неизменной. Описанная ситуация, вероятно, связана с тем, что несмотря на широкое распространение проблемы резистентности, существующие стандарты специализированной медицинской помощи не включают современных АМП, направленных на терапию инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями
[71].
Соответственно их использование не учтено при расчете стоимости большинства тарифов ОМС и не обеспечено ими. Так, например, стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями предполагает суммарный усредненный показатель частоты назначения
ЦС
3-4 поколения, фторхинолонов (в том числе и не респираторных) и макролидов 0,95


233

[71]. В то время как частота назначения карбапенемов составляет только 0,04 (то есть
4 пациентам из
100), а
АМП резерва, эффективные в отношении полирезистентных Грам - отрицательных возбудителей
(полимиксин, тигециклин, фосфомицин, цефтазидим/авиабактам), вообще не включены в стандарт. При этом средняя стоимость тарифа «Пневмония тяжелого течения» в 2018 году согласно Генеральному тарифному соглашению составляет
36 203,20 руб., при максимальной зарегистрированной цене упаковки тигециклина (5 DDDs) 22 315,72 руб. [7; 26]. Кроме доказанных случаев инфекции, вызванной полирезистентными возбудителями, существую факторы риска полирезистентности возбудителя, которые необходимо учитывать при выборе эмпирической антимикробной терапии (СКАТ, 2018) [63]. В качестве факторов риска полирезистентности данная стратегия рассматривает факт обращения за медицинской помощью (дневные стационары поликлиник, гемодиализ, нахождение в отделениях длительного ухода), факт госпитализации в последние 3 месяца, предшествующую антимикробную терапию (за последние 90 дней), тяжелую сопутствующую патологию
(хроническую почечную недостаточность, цирроз печени, сахарный диабет, алкогольную висцеропатию, наркоманию,
ВИЧ, поездки за границу в регионы с высоким риском полирезистентной инфекции). Таким образом, в дополнении к пациентам с доказанной полирезистентной инфекцией, как минимум 1/3 пациентов стационаров, госпитализированных с патологией, требующей назначения АМП, имеют факторы риска наличия БЛРС-продуцента, и требуют назначения в качестве стартового режима терапии защищенных цефалоспоринов (альтернатива – не антисинегнойные карбапенемы или тигециклин / фософомицин / цефтаролин)
[63].
Учитывая все вышесказанное, складывается ситуация, в которой пациентам стационаров в качестве стартового режима терапии в виду высоких рисков полирезистентности возбудителей показано назначение АМП резерва, но в виду экономических причин назначаются АМП не эффективные в отношении


234
потенциальных возбудителей, что не только противоречит современным стратегиям ограничения распространения резистентности, но и снижает качество оказываемой медицинской помощи.
В предисловии к клиническим рекомендациям «Абдоминальная хирургическая инфекция» (2011 г.) под редакцией Савельева В.С., Гельфанда Б.Р. сказано «Авторы хорошо представляют значение антимикробных препаратов в экстренной абдоминальной хирургии. Мы понимаем, что решающую роль в эффективном лечении больного играют адекватная хирургическая тактика и техника. Анализ многолетнего хирургического опыта показал, что успешный результат лечения больного с наиболее тяжелой формой абдоминальной инфекции
– перитонитом – на 80% определяется эффективностью хирургической санации и лишь на 15-20% зависит от эффективной антибактериальной терапии» [66]. Данное положение в полной мере касается хирургических инфекций, когда возможна хирургическая санация очага инфекции. В тоже время для не хирургических инфекций роль антимикробной терапии несравнимо выше, а адекватный режим антимикробной терапии является практически единственной терапевтической возможностью, которая оказывается для пациентов с рисками полирезистенстности возбудителей фактически малодоступна.
Оценка уровня антибиотикорезистентности основных госпитальных возбудителей, а также расчет комплексных показателей, например, таких как ИЛУ, являются важными индикаторами эффективности стратегии контроля антибиотикотерапии [10; 63]. Расчет ИЛУ в 2016-2018 гг. в стационарах г. Санкт-
Петербурга показал, что изменение структуры потребления АМП в виде значимого общего уменьшения объемов потребления АМП не привел к значимому снижению его значений (уменьшение показателя на 0,02 для Грамм - отрицательных микроорганизмов, и на 0,01 для Грам-положительных), что, вероятно, связано с отсутствием структурных изменений в потреблении АМП для системного применения с преобладанием АМП ограниченного доступа на всем


235
протяжении наблюдения (2014-2018 гг.), а также неадекватности мер эпидемиологического контроля.
С широким использованием в клинической практике АМП в рамках феномена «параллельного ущерба» кроме роста бактериальной резистентности имеет значение селекция Clostridium difficile (Clostridium difficile-ассоциированные колиты, CDI), с которой связаны не только клинические, но и экономические аспекты оказания медицинской помощи пациентам с инфекционной патологией
[33; 122]. Для их оценки в рамках данной диссертационной работы проведено ретроспектинвое наблюдательное исследование «случай-контроль», включавшее
900 пациентов (по 450 в каждой группе), получавших лечение в СПб ГБУЗ
«Больница Святого Великомученика Георгия». При планировании данного исследования была выдвинута гипотеза о том, что имеющаяся структура потребления АМП в госпитальном сегменте г. Санкт-Петербурга, основную долю в которой составляют АМП группы ограниченного доступа, являющиеся основными драйверами эффекта «параллельного ущерба», экономически не эффективна ввиду значимых затрат стационара на лечение пациентов с CDI, а также значимой пролонгацией госпитализации (в том числе в ОРИТ), а изменение структуры потребления в пользу АМП общего доступа (например, полусинтетических защищенных пенициллинов, имеющих меньшие риски его развития), но требующее дополнительных инвестиций, – экономически оправдано.
Результаты проведенного исследования демонстрируют значимые экономические последствия, ассоциированные с случаями CDI, как с клинической, так и с экономической точки зрения: продемонстрированы большие риски смерти
(ОШ 1,52), риски госпитализации в ОРИТ (ОШ 1,57); пролонгация общей госпитализации (+8 дней) и госпитализации в ОРИТ (+3 дня), а также значимая инкрементальная стоимость госпитализации. При этом потери Государства как плательщика значительны и составляют порядка 25,5 тысяч рублей на каждый случай CDI, в то время как прямые затраты стационара составляют порядка 2,5 тысяч рублей. Полученные результаты сопоставимы с результатами ранее


236
проведенных исследований: так в исследованиях Song X. с соавт. (2008), Kyne L. c соавт. (2002), Magee G. с соавт. (2015) пролонгация госпитализации в связи с случаями CDI составляла от 3,6 до 5,5 дней, а дополнительные затраты составляли
$7286 [206; 297; 221].
Крайне важно подчеркнуть, что ассоциированные затраты системы здравоохранения также должны включать в себя случаи повторных обращений за медицинской помощью (как амбулаторно, так и стационарно) в связи с рецидивами заболевания: так в исследовании Magee G. с соавт., было показано, что ОШ для 30- дневной госпитализации составляет 1,77 (95%ДИ 1,73; 1,82), для 60 и 90-дневной –
1,83 (95%ДИ 1,79; 1,87) [221]. В рамках проведенного нами исследования повторные госпитализации не учитывались, что является его ограничением.
Анализ экономических исходов CDI является примером проведения госпитальной ОТЗ: проведение клинико-экономических исследований в стационаре позволяет учитывать актуальные стратегические, организационные, финансовые, кадровые аспекты конкретного медицинского учреждения.
Разработанная в рамках данной диссертационной работы модель проведения госпитальной ОТЗ описывает организационные аспекты проведения оценки технологий здравоохранения в стационаре, а также собственно методологию ее проведения. Созданная методология адаптирует мировой опыт проведения госпитальной оценки технологий здравоохранения к существующим в РФ законодательным, административным, кадровым аспектам работы медицинских учреждений. Апробация модели в двух стационарах г. Санкт-Петербурга продемонстрировала возможности и перспективы проведения госпитальной оценки технологий здравоохранения в учреждениях РФ, связанные с информационной поддержкой управленческих решений о внедрении новых медицинских технологий (лекарственных средств, медицинского оборудования, медицинских приборов и т.д.), с учетом актуальных стратегических,


237
организационных, финансовых, кадровых аспектов конкретного медицинского учреждения.
Проведенное исследования социально-экономического бремени бактериальной резистентности (позиция исследователя Государство и Общество) продемонстрировало значимые потери
Государства, а исследование экономических исходов Clostridium difficile-ассоциированной диареи (Позиция исследователя - Стационар) - значимые потери системы здравоохранения, при сравнительно малых потерях собственно стационаров (особенно для Clostridium

Каталог: upload -> site56 -> document file


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   139   140   141   142   143   144   145   146   147


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница