Комплексная клинико-экономическая оценка применения антимикробных препаратов на стационарном этапе оказания медицинской помощи


Clostridium difficile-ассоциированная диарея



Pdf просмотр
страница43/147
Дата03.03.2020
Размер2.63 Mb.
1   ...   39   40   41   42   43   44   45   46   ...   147
1.3.5 Clostridium difficile-ассоциированная диарея

С использованием антимикробных препаратов неотъемлемо связан эффект
«параллельного ущерба» (collateral damage), проявляющийся в том числе селекцией
Clostridium difficile.
Clostridium
difficile-ассоциированная диарея (инфекция) (CDI) — заболевание, развивающееся при нарушении кишечного микробиома с избыточной колонизацией Clostridium (Clostridioides) difficile, токсины которой вызывают воспаление и повреждение слизистой оболочки толстой кишки [33].
Псевдомембранозный колит — колит, как правило вызванный токсигенной
C. difficile, характерным признаком служат фибринозные наложения на слизистой оболочке толстой кишки [122].
После 2000 года заболеваемость, смертность и расходы, связанные с CDI, резко возросли. До 2000 года уровень смертности, обусловленный CDI, составлял менее 1,5%, в то время как после 2000 года он увеличился до 4,5-5,7% в эндемические периоды и до 16,7% в эпидемические периоды [200]. По данным
Центров по контролю и профилактике заболеваний в Соединенных Штатах, в 2011 году было диагностировано около 500 000 случаев заболевания, около 29 000 связанных с этим случаев смерти и $6,3 млрд. дополнительных расходов [143].
Основные расходы в связи с случаями CDI связаны с пролонгацией госпитализации, в том числе в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), необходимости в инфузионной и трансфузионной терапии, а также использованием дорогостоящей антимикробной терапии [182]. В исследовании Magee G. с соавт., было показано, что присоединение CDI было ассоциировано с удлинением пребывания в стационаре (14,4 против 8,7 дней), большей вероятностью госпитализации в ОРИТ (36,7 против 30,8%), большими показателями смертности (10,2 против 7,9%), 30-дневной повторной


62
госпитализации (23,2 против 14,8%), а также большей стоимостью случаев госпитализации ($27 408 против $18 607) [221].
CDI часто является внутригоспитальной инфекцией и ассоциирована с передачей инфекции от бессимптомных носителей возбудителя или пациентов с
CDI
[105].
Факторами риска заболевания является предшествующая антибактериальная терапия, пожилой возраст пациента, длительность госпитализации и тяжесть основного заболевания [122]. Наибольшие риски развития CDI связаны с применением клиндамицина (ОШ 16,8 (95%ДИ 7,48;
37,76)), цефалоспоринами, монобактамами и карбапенемами (ОШ 5,65 (95%ДИ
2,12; 15,23)) и фторхинолонами (ОШ 5,5 (95%ДИ 4,26; 7,11)) [112]. При этом для пенициллинов риски развития Clostridium difficile-ассоциированной диареи практически в два раза ниже (ОШ 2,71 (ДИ95% 1,75; 4,21). В тоже время приблизительно половина закупаемых стационарами антимикробных препаратов составляют препараты «ограниченного доступа» (классификация AWaRe, ВОЗ), представленные прежде всего цефалоспоринами и фторхинолонами, являющимися основными драйверами «параллельного ущерба» в связи с применением антибактериальной терапии [10; 14; 15; 337].
CDI является прежде всего клиническим диагнозом, основанном на клинической картине заболевания. При этом данные лабораторного исследования вторичны по отношению к клиническому диагнозу, что позволяет предотвратить гипердиагностику заболевания и улучшить интерпретируемость его результатов
[122].
Критериями диагностики согласно Российским клиническим рекомендациям является наличии жалоб на жидкий стул более 3 раз в сутки либо увеличение количества кишечного отделяемого по илеостоме более 1000 мл/сутки или по колостоме более 500 мл/сутки, гипертермии до 39 0
С, метеоризм, тошнота, рвота, боли в животе спастического характера; присутствие факторов риска в анамнезе и изменение лабораторных показателей. Установление диагноза CDI возможно на основании анамнеза, клинической картины заболевания и результатов лабораторной диагностики [33]. В тоже время в рекомендациях указано, что при


63
развитии у пациента клинической картины CDI лечение начинается до получения лабораторного подтверждения. Более того, отрицательные результаты лабораторных тестов не исключают наличия возбудителя [33].
При этом Американской Ассоциацией специалистов по инфекционным заболеваниям подчеркивается, что для диагностики важно не столько кратность стула в сутки, сколько увеличение частоты стула в сравнении с ожидаемым, факт персистирования диареи, а также наличие других связанных с ней признаков или симптомов, таких как боль в животе или лейкоцитоз [122].
Золотым стандартом лабораторной диагностики является полимеразная цепная реакция для определения C. difficile в стуле, обладающая высокой чувствительностью и высокой отрицательной прогностической ценностью [122]. В тоже время его использование в качестве единственного лабораторного теста не рекомендуется, в случаях, когда диагноз сомнителен или маловероятен, так как в исследованиях продемонстрировано, что пациенты с положительными результатами теста на определение C. difficile и отрицательными результатами теста на определение токсина, имеют такой же уровень частоты выздоровления, его длительности и вероятности рецидива заболевания, а также смертности, как и те, у которых оба теста были отрицательны [149].
Согласно Российским клиническим рекомендациям пациентам с лёгкой и среднетяжёлой формой заболевания в качестве терапии назначается метронидазол в дозе 500 мг внутрь три раза в день в течение 10 дней [33]. При отсутствии клинического эффекта через 5-7 дней производят смену препарата на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в день per os в течение 10 дней. Пациентам с тяжёлой формой
CDI изначально показано назначение ванкомицина в дозе 125 мг внутрь 4 раза в день в течение 10 дней. Ухудшение состояния пациента с возникновением гипотонии, гипертермии выше 38,5 0
С, задержке стула, выраженном вздутии живота, изменении сознания, лейкоцитозе свыше 15х10 9
или лейкопении ниже
2х10 9
, повышении уровня лактата в сыворотке крови выше 2,2 ммоль/л, развитии синдрома полиорганной недостаточности требует перевод в отделение интенсивной терапии для дальнейшего лечения. Наряду с инфузионной терапией


64
назначается ванкомицин внутрь в дозе 500 мг 4 раза в день в сочетании с метронидазолом в дозе 500 мг 3 раза в день внутривенно. При невозможности введения препарата через рот ванкомицин назначается ректально. При этом препарат в дозе 500 мг разводится в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводится в виде клизм четыре раза в день. Тяжелое течение заболевания, сопровождающееся возникновением осложнений CDI, таких как токсическая дилатации, перфорация и т.д. требует экстренного оперативного вмешательства.
Вопрос об его объёме решается индивидуально, исходя из интраоперационно выявленных изменений. В ряде случаев оперативное вмешательство ограничивается формированием илеостомы, с последующим введением в отключенные отделы кишечника внутрипросветных антибиотиков, а при выраженной токсической дилатации с диастатическим повреждением или перфорацией стенки кишки возникает необходимость выполнения экстренной операции – колэктомии [33].
Стратегии профилактики и контроля CDI в значительной степени связана с предотвращением передачи возбудителя внутри стационара и включает в себя раннее обнаружение и изоляцию заболевших, гигиену рук, проведение дезинфекционных мероприятий. Снижение риска развития CDI также достигается за счет организации мероприятий по контролю за назначением антимикробной терапии [122].






65


Каталог: upload -> site56 -> document file


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   39   40   41   42   43   44   45   46   ...   147


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница