Конспект Тема 40. Принципы лечения и ухода при острой сердечной недостаточности. Мотивация



Скачать 224.71 Kb.
Дата30.04.2016
Размер224.71 Kb.
ТипКонспект
Опорный конспект

Тема 1.40. Принципы лечения и ухода при острой сердечной недостаточности.

МОТИВАЦИЯ

Острая сердечная недостаточность (ОСН) подразделяется на левожелудочковую и правожелудочковую недостаточность сердца.

Сердечная астма (интерстициальный отёк лёгких) — патологическое состояние, при котором резко снижается насосная функция сердца вследствие увеличения объема циркулирующей крови; повышения артериального давления; снижения сократительной функции миокарда.

Отёк лёгких (альвеолярный отёк лёгких) - характерно появление клокочущего дыхания, розовой пенистой мокроты: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса). Часто отеку легких предшествует сердечная астма.

Тромбоэмболия легочной артерии – правожелудочковая сердечная недостаточность. Типичны внезапная одышка («немо задыхается»), артериальная гипотензия, тахикардия, боль в грудной клетке, акцент II тона над легочной артерией, кашель. При молниеносной форме тяжелой массивной ТЭЛА внезапное прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация), резкий цианоз или бледность кожи верхней половины тела либо одышка, шок, набухшие шейные вены; при острой среднетяжелой — артериальная гипотензия.

1.В практике фельдшер чаще встречается с острой левожелудочковой недостаточностью: сердечной астмой и отеком легких.

2.ОСН – это часто жизнеугрожающее состояние, требующее неотложных вмешательств.

3.Чаще ОСН является следствием декомпенсации ХСН.

1.Дифференциальная диагностика при острой сердечной недостаточности :

По скорости возникновения сердечная недостаточность делится на острую, которая подразделяется на левожелудочковую и правожелудочковую недостаточность сердца, и хроническую. В практике фельдшер чаще встречается с острой л евожелудочковой недостаточностью: сердечной астмой и отеком легких.

Сердечная астма — патологическое состояние, при котором резко снижается насосная функция сердца вследствие увеличения объема циркулирующей крови; повышения артериального давления; снижения сократительной функции миокарда.

Часто отеку легких предшествует сердечная астма. Астма в переводе с греческого языка означает - удушье. Приступ удушья при сердечной астме обусловлен острым застоем крови в легочных сосудах вследствие затруднения оттока ее в левый желудочек сердца.

Предрасполагающие факторы:


  • митральный стеноз;

  • обширный кардиосклероз;

  • острый инфаркт миокарда;

  • аневризма левого желудочка;

  • гипертонический криз.

Вследствие застоя крови и увеличения давления в легочных капиллярах развивается интерстициальный отек легких, нарушающий газообмен в альвеолах и проходимость бронхиол, с чем связано возникновение одышки. В некоторых случаях нарушение дыхания усугубляется рефлекторным бронхоспазмом.

Возникновение сердечной астмы в дневное время обычно связано с выраженной физической или психоэмоциональной перегрузкой, повышением АД, приступом стенокардии. Перед началом приступа больные обычно ощущают стеснение в груди, сердцебиение. Приступ сердечной астмы в ночное время встречается чаще. Как правило, больной просыпается от ощущения нехватки воздуха, появления сухого кашля, чувства страха.

Клинические проявления:


  • положение больного ортопноэ (сидя с опущенными ногами), при таком положении тела одышка уменьшается;

  • число дыханий достигает 30 и более в ми нугу;

  • одышка смешанного характера в покое;

  • приступ удушья;

  • кашель с выделением пенистой мокроты, иногда с розовым окрашиванием;

  • акроцианоз кончиков ушей, кончика носа, пальцев рук и ног.

Аускультативные данные: влажные хрипы, симметрично выслушивающиеся в нижних отделах легких. В последующем может развиться картина альвеолярного отека легких с резким нарастанием одышки.

При выслушивании сердца определяются изменения, характерные для основного заболевания:



  • митрального порока сердца (систолический шум на верхушке сердца);

  • инфаркта миокарда (глухие тоны сердца, снижение пульсового и систолического АД);

  • гипертонической болезни (акцент II тона над аортой, резкий подъем АД);

  • отмечаются тахикардия, при мерцательной аритмии — дефицит пульса;

  • «холодный» акроцианоз.

Дифференциальную диагностику проводят с бронхиальной астмой (табл.):

Признак

Бронхиальная астма

Сердечная астма

Анамнез

Легочная патология

Заболевания сердца

Одышка

Экспираторная

Смешанная

Мокрота

Вязкая, трудноотделяемая, «стекловидная», тонет в воде

Пенистая розовая, плавает над водой

Цианоз

Диффузный теплый

Холодный акроцианоз

Хрипы

Сухие, свистящие на всем протяжении

Влажные, крепитация в нижних отделах легких

7).Если больному не оказана вовремя помощь, то эта острая сердечная недостаточность перейдет в отек легких. Лечение — как при отеке легких.
Альвеолярный отек легких

Отек легких является осложнением таких заболеваний, как гипертонический криз, инфаркт миокарда, митральный порок сердца с преобладанием стеноза.



Классификация:

1.Интерстициальный отек легких - начальная степень острой левожелудочковой недостаточности, описывается как сердечная астма.

2.Альвеолярный отек легких.
Клинические проявления:

* удушье;



  • смешанная одышка, усиливающаяся в положении лежа;

  • положение больного — ортопноэ;

  • тахикардия;

  • акроцианоз;

  • «клокочущее» дыхание;

— кашель с выделением пенистой розовой мокроты.

Аускультативные данные: влажные хрипы в начале заболевания в нижних отделах легких, затем над всей поверхностью легких.

Тактика фельдшера: госпитализировать в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии кардиологического отделения.

Транспортировка — лежа на носилках с высоко приподнятым головным концом или сидя на носилках на фоне продолжающейся оксигенотерапии.

Лечение — в гл. «Неотложные состояния в кардиологии».
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ при остром инфаркте миокарда (KillipТ. аnd Kimball J.):

I класс – хрипов в лёгких и III тона нет.

II класс – хрипы в лёгких не более чем над 50% поверхности или III тон.

III класс - хрипы в лёгких более чем над 50% поверхности (картина отёка лёгких).

IV класс – кардиогенный шок.

КАРДИОГЕННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ:

В большинстве случаев кардиогенный отек легких следует дифференцировать от некардиогенного (при пневмонии, панкреатите, нарушении мозгового кровообращения, химическом поражении легких и пр.), ТЭЛА, бронхиальной астмы.

Характерны: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться; тахикардия, акроцианоз, гипергидратация тканей, сухие свистящие, затем влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изменения ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого предсердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др.).

В анамнезе — инфаркт миокарда, порок или другие заболевания сердца, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность.

1. Общие мероприятия:

— оксигенотерапия;

— гепарин 10 000 ЕД в/в струйно;

— при частоте сокращения желудочков более 150 ударов в 1 мин — ЭИТ, а менее 50 ударов в 1 мин — ЭКС;

— при обильном образовании пены — пеногашение: ингаляция кислорода через 33% р-р этанола, в исключительных (!) случаях — 2 мл 96% р-ра этанола вводят в трахею.

2. При нормальном АД:

— выполнить п. 1;

— усадить с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4—0,5 мг под язык повторно или однократно под язык и в/в (до 10 мг дробно или капельно в 100 мл изотонического р-ра NaCl, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до эффекта под контролем за АД);

— фуросемид (лазикс) 40-80 мг в/в;

— диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг в/в дробно до эффекта или общей дозы 10 мг.

3. При портальной гипертензии:

— выполнить п.1;

— усадить с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4—0,5 мг под язык однократно;

— фуросемид (лазикс) 40—80 мг в/в;

— нитроглицерин в/в (п. 2), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл изотонического р-ра NaCl в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 0,1 мкг/(кг-мин) до эффекта под контролем за АД, либо пентамин до 50 мг в/в дробно или капельно, либо клонидин 0,1 мг в/в струйно;

— в/в до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).

4. При умеренной (систолическое давление 75...90 мм рт. ст.) гипотензии:

— выполнить п.1;

— уложить, приподняв изголовье;

— добутамин (добутрекс) 250 мг в 250 мл изотонического р-ра NaCl, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

— фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

* выполнить п. 1;

— уложить, приподняв изголовье;

— дофамин 200 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до стабилизации АД на минимально возможном уровне;

— если повышение АД сопровождается усилением отека легких,— дополнительно нитроглицерин в/в капельно (п. 2);

— фуросемид (лазикс) 40 мг в/в после стабилизации АД.

6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:


  • молниеносная форма отека легких;

  • обструкция дыхательных путей пеной;

  • депрессия дыхания;

  • тахиаритмия;

  • асистолия;

  • ангинозная боль;

  • невозможность стабилизировать АД;

  • нарастание отека легких при повышении АД.

Примечание:

Под минимально возможным уровнем АД следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является вспомогательным средством и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

Кортикостероидные гормоны показаны только при респираторном дистресс-синдроме (аспирация, инфекция, панкреатит, вдыхание раздражающих веществ и т.п.).

Сердечные гликозиды показаны только в случае умеренной сердечной недостаточности при тахисистолической форме мерцания (трепетания) предсердий.

При аортальном стенозе, гипертрофической кардиомиопатии, тампонаде сердца нитраты и другие вазодилататоры следует применять с осторожностью

Эффективно создание положительного давления в конце выдоха.

Для профилактики рецидива отека легких при хронической сердечной недостаточности могут быть полезны ингибиторы АПФ.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

Выраженное снижение АД в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения органов и тканей. Систолическое АД ниже 90 мм рт. ст., пульсовое — ниже 20 мм рт. ст. Симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная, влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кровотока (время исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с); снижение диуреза (ниже 20 мл/ч); нарушение сознании (от легкой заторможенности до комы).



Диф. д-ка: Следует дифференцировать истинный кардиогенный шок от рефлекторного, аритмического, лекарственного, связанного с медленно текущим разрывом миокарда, разрывом перегородки или капиллярных мышц, поражения правого желудочка, от ТЭЛА, гиповолемии, напряженного пневмоторакса, артериальной гипотензии без шока.

Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности предыдущего - быстро переходить к следующему.

1. При отсутствии выраженного застоя в легких: уложить с приподнятыми под углом 200 нижними конечностями (при застое в легких — см. стандарт «Отек легких»);

— оксигенотерапия;

— при ангинозной боли — полноценное обезболивание;

— коррекция частоты сокращения желудочков (при пароксизмальной тахиаритмии с частотой сокращения желудочков более 150 в 1 мин — ЭИТ, при острой брадикардии с частотой сокращения желудочков менее 50 в 1 мин - ЭКС);

— гепарин 10 000 ЕД. в/в струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков высокого ЦВД:

—200 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно за 10 мин под контролем за АД, частотой дыхания, частотой сердечных сокращений, аускультативной картиной легких и сердца (при повышении АД и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии — повторить введение жидкости по тем же критериям).

3. Дофамин 200 мги 400 мл реополиглюкина или 5% р-ра глюкозы в/в капельно, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг-мин) до достижения минимально возможного уровня АД;

— нет эффекта — дополнительно норадреналина гидротартрат 2—4 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно, повышать скорость инфузии с 4 мкг/мин до достижения минимально возможного уровня АД.

4. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:

— несвоевременные д-ка и начало лечения;

— невозможность стабилизировать АД;

— отек легких при повышении АД или в/в введении жидкости;

— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;

— асистолия;

— рецидив ангинозной боли;

— острая почечная недостаточность.



Примечание:

Под минимально возможным уровнем АД следует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. в сочетании с клиническими признаками улучшения перфузии органов и тканей.

Кортикостероидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны. Назначение кортикостероидных гормонов уместно при гиповолемии или артериальной гипотензии, возникшей вследствие передозировки периферических вазодилататоров (нитроглицерина ч др.). Может быть эффективна контрпульсиция.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Типичны внезапная одышка, артериальная гипотензия, тахикардия, боль в грудной плетке, акцент II тона над легочной артерией, кашель. При молниеносной форме тяжелой массивной ТЭЛА внезапное прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация), резкий цианоз или бледность кожи верхней половины тела либо одышка, шок, набухшие шейные вены; при острой среднетяжелой — артериальная гипотензия, дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфаркта легкого; при рецидивирующей — повторные приступы немотивированного удушья, одышки. Учитывать наличие факторов риска тромбоэмболий: пожилой возраст, длительная иммобилизация, хирургическое вмешательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания, симптомы флеботромбоза.

Дифференцировать от инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок), бронхиальной астмы, пневмонии, спонтанного пневмоторакса.

1. При прекращении кровообращения — СЛР (см. стандарт «Внезапная смерть»). Дополнительно показано назначение гепарина

2. При выраженной артериальной гипотензии:

— оксигенотерапия;

— катетеризация центральной или периферической вены;

— норадреналин 4 мг в 400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно; повышать скорость введения с 2 мкг/мин до стабилизации АД;

— реополиглюкин 400 мл в/в капельно;

— гепарин 10 000 ЕД в/в струйно;

— после в/вго струйного введения 30 мг преднизолона — стрептокиназа 250 000 ЕД в/в капельно за 30 мин, затем 1 250 000 ЕД капельно со скоростью 100 000 ЕД/ч.

Если тромболитическая терапия не проводилась — гепарин в/в капельно (1 000 ЕД/ч);

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь.

3. При относительно стабильном состоянии и АД:

— оксигенотерапия;

— катетеризация периферической вены;

— гепарин 10 000 ЕД в/в струйно;

— ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь;

— при бронхоспазме — эуфиллин 240 мг в/в.

4. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.

Основные опасности и осложнения:

— электромеханическая диссоциация;

— невозможность стабилизировать АД;

— нарастающая дыхательная недостаточность;

— артериальная гипотензия, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока или геморрагические осложнения на введение стрептокиназы;

— повторная ТЭЛА.



Клинические комментарии к стандарту медицинской помощи больным с тромбоэмболией легочной артерии:

(ТЭЛА) - окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких.



Этиология и патогенез

Эмболы из венозной системы большого круга кровообращения переносятся током крови в артерии малого круга, вызывая их закупорку, что приводит к повышению давления в бассейне легочной артерии (вплоть до развития острой правожелудочковой недостаточности) и нарушению газообмена (развитию гипоксемии). При этом активируется фибриноли-тическая система крови, в результате чего у части пациентов может произойти спонтанный лизис тромба и восстановление кровотока. При отсутствии быстрого лизиса в течение 1-5 дней формируется инфаркт легкого, чаще при окклюзии долевых и сегментарных артерий.

Наиболее частые источники ТЭЛА:

• тромбы из вен нижних конечностей и глубоких вен малого таза (90%);

• тромбы из правых отделов сердца (10%).

Следует помнить, что тромбоз глубоких вен подвздошно-бедрен-ного сегмента нередко протекает бессимптомно и в 50% случаев осложняется ТЭЛА.

Предрасполагающие факторы:

• иммобилизация ноги в течение последних 12 нед. или ее паралич;

• постельный режим более 3 дней;

• перенесенные операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностях), переломы нижних конечностей;

• злокачественные новообразования;

• ожирение;

• варикозная болезнь;

• беременность, ранний послеродовый период и оперативное родо-разрешение;

• сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;

• мерцательная аритмия;

• сепсис;

• нефротический синдром;

• прием пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, заместительная гормональная терапия.

Предрасполагающие факторы выявляют у 80-90% больных.



Классификация ТЭЛА

По степени окклюзии легочной артерии:

• небольшая - менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха);

• умеренная - 30-50% (боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье);

• массивная - более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен);

• сверхмассивная - более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).

По течению ТЭЛА выделяют формы:

• острую-внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением АД, признаками острого легочного сердца;

• подострую - прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфаркта легкого, кровохарканье;

• рецидивирующую - повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта легкого.



Клиническая картина

Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует, но ее можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и ЭКГ (таблица). Наиболее важный признак при наличии предрасполагающих факторов-хроническая одышка или ее внезапное усиление.



Частота симптомов ТЭЛА

Симптом

Частота возникно

вения,%

Тахипноэ (более 20 в мин)

92

Боль в груди

88

Повышение апьвеолярно-артериапьной разницы рО,

80

Чувство страха

59

Акцент II тона над легочной артерией

53

Кашель (в отсутствие ХОБЛ - непродуктивный)

50

Хрипы в легких

48

Тахикардия (пульс более 100 уд/мин)

44

Лихорадка более 37,8 °С (как правило, постоянная)

43

Тромбофлебит

32

Мокрота с примесью крови (кровохарканье)

30

Шум трения плевры

20

Обморок

13

Диагностика ТЭЛА

Обязательные вопросы:

Есть ли одышка, если да, то как она возникла (внезапно или постепенно)? При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ нехарактерно.

Есть ли боль в грудной клетке? Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле.

Не было ли немотивированных обмороков? ТЭЛА сопровождается или проявляется обмороком примерно в 13% случаев.

Есть ли кровохарканье? Появляется при развитии инфаркта легкого.

Бывают ли отеки ног (в частности асимметричные)? Тромбоз глубоких вен голеней - частый источник ТЭЛА.

Не было ли недавно операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пациентка пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога? Перечисленные факторы предрасполагают к развитию ТЭЛА.

Осмотр и физикальное обследование:

• оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ более 20 в минуту) и кровообращения;

• положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять более возвышенное положение или сесть;

• визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени выраженности;

• определение признаков легочной гипертензии и острого легочного сердца: набухание и пульсация шейных вен; расширение границ сердца вправо; эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе; акцент и раздвоение II тона на легочной артерии; увеличение печени;

• исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД: возможна тахикардия, аритмия, гипотония;

• аускультация легких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы;

• уточнение наличия сочетанных симптомов: боли в груди; кашля, кровохарканья; гипертермии;

• осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботром-боза и тромбофлебита: асимметричный отек нижней конечности; асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более); изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен; болезненность при пальпации по ходу вен; болезненность и уплотнение икроножных мышц; боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);

• регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Обращают внимание на острое появление типичных ЭКГ-признаков ТЭЛА (рис. 1):

• отклонение электрической оси сердца вправо;

• зубец S в I стандартном отведении, зубец О (<0,03 с) и отрицательный зубец Г - в III отведении (синдром Мак-Джина - Уайта или синдром SrQJ]

• блокада правой ветви пучка Гиса;

• P-pulmonale (перегрузка правого предсердия);

• смещение переходной зоны влево;

• появление глубоких S в отведениях V5 6;

• элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V14 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения);

• инверсия зубца Г в правых грудных отведениях (V]3). В 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ. Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда,

кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью, расслоением аорты, бронхиальной астмой, пневмотораксом, септическим шоком и другими заболеваниями, протекающими с артериальной гипотензией. Окончательную верификацию диагноза ТЭЛА проводят в стационаре.



Лечение ТЭЛА:

При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию.

Для коррекции гипоксии назначают оксигенотерапию.

При подозрении на ТЭЛА во всех случаях начинают антикоагулянт-ную терапию: гепарин натрия в/в болюсно 5000 ME. Гепарин натрия не растворяет тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспастическое действие тромбо-цитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол. Благоприятно влияя на течение флеботромбоза, гепарин служит для профилактики рецидивов ТЭЛА. Действие развивается в течение нескольких минут.

Противопоказания к применению гепарина: гиперчувствительность, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью, эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, геморрагический инсульт, тяжелая артериальная гипертензия, цирроз печени. Не рекомендуют при септическом тромбофлебите вен таза после родов или кесарева сечения.

При выраженном болевом синдроме показаны наркотические анальгетики, которые снижают давление в малом круге кровообращения и уменьшают одышку: морфин 1% - 1 мл развести 0,9% р-ром NaCI до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить в/в дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).

Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний легких.

При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики: кеторолак в/в 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин).

При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами. Допамин вводят только в/в капельно 100-250 мкг/мин (1,5-3,5 мкг/кг/мин). Готовят раствор непосредственно перед инфузией: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% р-ра NaCI (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении - в течение 5 мин, продолжительность - 10 мин. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенно снижать скорость введения. Противопоказаниями являются феохромоцитома и фибрилляция желудочков. Допамин не следует смешивать с раствором натрия гидрокарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, т. к. возможна инактивация вещества.

Инфузионную терапию не проводят в связи с опасностью нарастания дилатации правого желудочка и снижения сердечного выброса. При развитии бронхоспазма:

• сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин. При неудовлетворительном эффекте через 20 мин ингаляцию повторить;

• аминофиллин (эуфиллин) 2,4% - 5 мл в/в медленно. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения, повышает чувствительность дыхательного центра к стимулирующему влиянию С02. Частые побочные эффекты: тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, тошнота и/или рвота. Известны случаи гипотензии и остановки сердца после быстрого введения. Передозировка сопровождается значительным риском смерти, обусловленной, главным образом, развитием аритмий сердца или судорог.

Допустимо введение аминофиллина (эуфиллина) только при стабильном систолическом АД >100 мм рт. ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжелой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии.

Необходим контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).



При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или, по возможности, в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка проводится лежа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле.

Часто встречающиеся ошибки

1. Применение кровоостанавливающих средств при кровохарканье, потому что оно развивается на фоне тромбоза или тромбоэмболии.



2. Назначение сердечных гликозидов при острой правожелудочко-вой недостаточности, поскольку эти препараты не влияют изолированно на правые отделы сердца и не уменьшают постнагрузку на правый желудочек. Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии.
Каталог: Solomatova
Solomatova -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Конспект. Тема 67. Принципы лечения и ухода при лекарственной, сывороточной болезни мотивация
Solomatova -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> 1. Дифференциальная диагностика при пневмониях
Solomatova -> Анафилактический шок (АШ)


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница