Конспект. Тема 67. Принципы лечения и ухода при лекарственной, сывороточной болезни мотивация



Скачать 135.02 Kb.
Дата02.05.2016
Размер135.02 Kb.
ТипКонспект
Опорный конспект. Тема 1.67. Принципы лечения и ухода при лекарственной, сывороточной болезни

МОТИВАЦИЯ

В последние годы отмечено увеличение распространения аллергических заболеваний. Рост потребления различных лекарственных средств, проведение профилактических прививок и др. приводят к развитию лекарственной болезни, сывороточной болезни.

Лекарственная болезнь – это любое проявление неблагоприятного действия медикаментозных средств, использованных для лечения того или иного заболевания, чаще всего это реакция аллергического характера, тяжёлые и продолжительные.

Следует учитывать, что примерно 90% реакций дают такие препараты, как ацетилсалициловая кислота, сердечные гликозиды, антикоагулянты, диуретики, антибиотики, стероиды и гипогликемизирующие препараты.

О возможности лекарственной болезни следует думать во всех случаях появления новых симптомов в процессе лечения, не связанных с эволюцией самого заболевания или ожидаемого терапевтического действия медикамента (ов), по ухудшению состояния больного в процессе лечения медикаментозными средствами. По характеру этих новых симптомов устанавливается тип побочной реакции (передозировка, аллергия, дефицит фермента) и проводится идентификация «виновного» медикамента, затем проводятся соответствующие мероприятия.

Сывороточная болезнь - это тяжело протекающая аллергическая реакция, возникающая после введения чаще всего лошадиной сыворотки, входящей в состав противостолбнячной (либо другой лечебной) сыворотки или других препаратов.

Знание необходимых лекарственных препаратов для оказания неотложной помощи, дальнейшее ведение таких пациентов необходимо как фельдшеру скорой помощи, так и фельдшеру ФАПа.

Для предотвращения развития лекарственной болезни, сывороточной болезни следует индивидуально подходить к назначению каждого лекарственного препарата, тщательно собрать аллергологический анамнез, исключить полипрагмазию, пропагандировать среди населения знания о вреде самолечения.



1.Дифференциальная диагностика при лекарственной, сывороточной болезни:

Лекарственная болезнь – это любое проявление неблагоприятного действия медикаментозных средств, использованных для лечения того или иного заболевания, чаще всего это реакция аллергического характера, тяжёлые и продолжительные.

Следует учитывать, что примерно 90% реакций дают такие препараты, как ацетилсалициловая кислота, сердечные гликозиды, антикоагулянты, диуретики, антибиотики, стероиды и гипогликемизирующие препараты.

Наиболее частые проявления лекарственной болезни: желудочно-кишечные нарушения, особенно рвота и понос – у 1/3 больных; неврологические – у 1/5; сердечно-сосудистые, кожные и метаболические – у 10; гематологические – у 1/20.

О возможности лекарственной болезни следует думать во всех случаях появления новых симптомов в процессе лечения, не связанных с эволюцией самого заболевания или ожидаемого терапевтического действия медикамента (ов), по ухудшению состояния больного в процессе лечения медикаментозными средствами. По характеру этих новых симптомов устанавливается тип побочной реакции (передозировка, аллергия, дефицит фермента) и проводится идентификация «виновного» медикамента.


Патологические реакции от медикаментов могут быть прежде всего от:

1.Усиленного, но ожидаемого фармакодинамического эффекта медикаментов (предсказуемые, дозозависимые) –в 70-80 % случаев.

2.Прямого (передозировка) эффекта. Примеры:

  • нарушение сердечного ритма и проводимости - от сердечных гликозидов

  • гипокалиемия и алкалоз – от салуретиков

  • гипогликемия – от сахароснижающих препаратов

  • геморрагии – от антикоагулянтов

  • гипотензия и ортостатизм – от гипотензивных препаратов

  • гипертензия и кардиотоксическое действие – от симпатомиметиков

  • гемоцитопения – от цитостатиков

  • снижение резистентности к инфекциям – от глюкокортикоидов

3.Дополнительного действия (побочного):

  • сердечная недостаточность и коллапс – от антиаритмических средств

  • развитие сахарного диабета, артериальной гипертензии, ожирения, язвенной болезни, остеопороза – отглюкокортикоидов

  • неврит слухового нерва, поражение почек – отаминогликозидов

  • гипергликемия, гиперурикемия – от тиазидных диуретиков

  • эрозии слизистой оболочки желудка – от НПВП

  • терато- и мутагенное действие – от цитостатиков.

4.Индивидуальное повышение чувствительности к медикаментам (идиосинкразия), не связанное с его ожидаемым фармакологическим действием. Подобного рода реакции могут возникать в связи или с генетическим дефицитом некоторых ферментов, или с аллергическим механизмом:

  • дефицит ферментов порфиринового ряда приводит к возникновению приступов порфирии с поражением кожи, кишечной коликой, появлением тёмной мочи от приёма барбитуратов, транквилизаторов, сульфаниламидов, эстрогенов, антигистаминных и других медикаментов

  • дефицит глюкоронилтрансферазы от приёма барбитуратов, транквилизаторов, сульфаниламидов, эстрогенов, антигистаминных и других медикаментовприводит к появлению желтухи с непрямым билирубином

  • дефицит внутриэритроцитарных ферментов (глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы и др.) при приёме противомалярийных, жаропонижающих средств, нитрофуранов, хинидина и др. может привести к развитию острой гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом.



5.Одновременный приём многих медикаментов (полифармация): при получении больным менее 6 медикаментов одновременно вероятность лекарственной болезни около 5%, а при получении более 6-15 препаратов одновременно вероятность лекарственной болезни около 40%.

6.Недоучёт возможных противопоказаний и сопутствующих заболеваний.

7.Применение неадекватных доз, приводящих к относительной передозировке медикамента, например: без учёта уменьшения элиминации в связи с возрастом, характером патологии – почечной недостаточностью и др.

8.Нерациональное или опасное сочетание медикаментов:

Например: сердечные гликозиды и бета-стимуляторы, эуфиллин, салуретики.



9.Большая продолжительность лечения. Например: антибиотики возможно назначать не более 7-10 дней.

10 Неадекватный контроль, не обеспечивающий выявления ранних симптомов побочного действия медикаментов.

Медикаментозные реакции аллергического типа: развиваются за счёт повреждения тканей, стимуляции синтеза антител и сенсибилизации лимфоцитов по следующим возможным механизмам:

  • Антитела образуются к медикаменту (гаптену), фиксированному на клетке ковалентной связью, с разрушением клеток (например – гемолитическая анемия от пенициллина)

  • Адсорбция комплексов антитело-медикамент на случайных клетках с их разрушением при активации комплемента (например: тромбоцитопения)

  • Повреждение тканей с изменением их антигенных свойств и образованием аутоантител, напрмер: развитие синдрома СКВ от гидралазина и новокаинамида, которые изменяют вещество ядер клеток

  • Отложение циркулирующих комплексов: медикамент-антитело на поверхности эндотелия с последующей активацией комплемента и хемотаксического фактора (пример: сывороточная болезнь от пенициллина и др.)

  • Стимуляция продукции IgE и освобождение медиаторов (гистамина, брадикинина, серотонина и др.) с развитием реакций атопического типа.

ТИПЫ иммунных реакций от медикаментов:

  • Анафилактические или атопические - анафилактический шок, крапивница, отёк Квинке, бронхиальная астма, ринит; в основе – реакция антиген-антитело с участием IgE и медиаторов;

  • Цитотоксические – острый гемолиз, гемоцитопения – развиваются с участием IgG и IgМ в присутствии комплемента;

  • Реакция Артюса – гломерулонефрит, сывороточная болезнь, местная реакция – за счёт отложения иммунных комплексов в базальных мембранах;

  • Реакция замедленного типа – контактные дерматиты, туберкулёз – за счёт связи аллергена с клеткой и последующей реакции с гуморальными антителами.

Этапы диагноза:

1.Предположение о возможности лекарственной болезни: при всяком появлении новых симптомов или ухудшении состояния больного в процессе лечения медикаментозными средствами.

2.Установление характера и конкретных проявлений отрицательных реакций от приёма медикаментов:

- токсические (от относительной или абсолютной передозировки) соответствуют побочным реакциям, описанным для данного медикамента

- аллергические – при появлении характерных для аллергии симптомов: крапивница, кожный зуд, отёк Квинке, бронхиальная астма, гипотензия, гемоцитопения, поражение внутренних органов. Лабораторные признаки: эозинофилия, повышение уровня иммуноглобулинов, особенно IgE, увеличение содержания сывороточных антител (при цитопениях)

В случае аллергических реакций дополнительно следует установить:

- тип иммунных реакций;

- степень тяжести:

лёгкая – местная реакция, крапивница, отёк Квинке, ринит, кожный зуд;

средней тяжести – бронхиальная астма, сывороточная болезнь;

тяжёлая – анафилактический шок, острые цитопении, отёк гортани с асфиксией.



- гемолитические дефекты ферментов: при развитии острой гемолитической анемии, желтухи с непрямым билирубином, порфирии. Подтверждение диагноза – определённая этническая группа, исследование активности ферментов.
3.Идентифицирование «виновного» медикамента:

- анамнез – переносимость препарата в прошлом;

-выяснение временной связи между назначением медикамента и появлением новых симптомов

-исчезновение или уменьшение побочной реакции при отмене медикамента или уменьшении его дозы и возобновление – при повышении дозы или повторном назначении медикаментов, при аллергических реакциях может быть опасно)

- при одновременном приёме многих медикаментов проследить эффект последовательной отмены медикаментов, начиная с наиболее подозреваемых. При этом следует иметь в виду. Что время, необходимое для исчезновения побочных реакций токсического типа, зависит от назначенной дозы, скорости элиминации или разрушения медикамента, о чём необходимо справиться в соответствующей литературе

- пробирочные тесты с преципитацией, гемагглютинацией или фиксацией комплемента в присутствии подозреваемого медикамента, а также кожные пробы практически не решают диагностических проблем.

4.Установление возможных причин реакций токсического типа:

- полифармация

- недоучёт возможных противопоказаний и сопутствующих заболеваний

- применение неадекватных доз

- нерациональные или опасные сочетания медикаментов

- большая продолжительность лечения

- неадекватный контроль
СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ:

Сывороточная болезнь - это тяжело протекающая аллергическая реакция, возникающая после введения чаще всего лошадиной сыворотки, входящей в состав противостолбнячной (либо другой лечебной) сыворотки или других препаратов. Симптомы сывороточной болезни могут развиваться и при введении некоторых лекарственных препаратов, содержащих белок и вещества иного животного происхождения (инсулин, АКТГ, печёночные препараты и др.).

Частота сывороточной болезни зависит от вида и дозы вводимого белкового препарата, степени его очистки и широты применения. У детей грудного возраста сывороточная болезнь встречается редко, с возрастом частота, интенсивность и тяжесть заболевания возрастают. Инкубационный период от введения препарата до начала развития заболевания длится 7 -12 дней, но может сократиться до нескольких часов или удлиняться до 8 недель и более

В развитии сывороточной болезни принимает участие ряд иммунных механизмов, из которых ведущим является повреждающее действие почек циркулирующими иммунными комплексами.



Симптоматика:

Клиническая картина сывороточной болезни отличается многообразием симптомов. Течение заболевания обусловлено различием видов и типов образующихся антител.

Острый период начинается с повышения температуры тела – от субфебрильных цифр (наблюдается чаще) до 39-400 С. Больных беспокоят боли и скованность в суставах. В дальнейшем появляется сыпь, чаще всего в месте введения сыворотки, затем она распространяется по всему телу. Характер сыпи разнообразный: от эритематозной до геморрагической. Появление сыпи нередко сопровождается отёками, преимущественно на лице. Увеличиваются лимфатические узлы, возможно увеличение селезёнки.

При сывороточной болезни в процесс, как правило, вовлекается сердечно-сосудистая система: появляются боли в области сердца, одышка, сердцебиение, может снизиться артериальное давление. При тяжёлых формах болезни в процесс могут вовлекаться почки, лёгкие, печень, может развиться гемолитическая анемия.

Острый период сывороточной болезни при лёгкой и средней тяжести течения длится обычно 5-7 суток, развивающиеся изменения носят обратимый характер.

При тяжёлом течении заболевание обычно длится 2-3 недели.

Иногда сывороточная болезнь может приобретать рецидивирующий характер с общей длительностью до нескольких месяцев.

Лечебные сыворотки следует вводить по строгим показаниям.


2.Тактика ведения пациента.3.Показания к госпитализации, организация транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение:

- при развитии реакции гиперчувствительности немедленного типа оказывается неотложная помощь;

- пациенты подлежат госпитализации в отделение интенсивной терапии в зависимости от степени тяжести проявлений (при лёгкой степени остаются дома)

- назначение лечения зависит от типа иммунной реакции на медикаменты: анафилактической или атопичесой, цитотоксической, реакции Артюса, реакции замедленного типа.

- при вовлечении в процесс проявлений со стороны других органов и систем (сердечно-сосудистая система: появляются боли в области сердца, одышка, сердцебиение, может снизиться артериальное давление. При тяжёлых формах болезни в процесс могут вовлекаться почки, лёгкие, печень, может развиться гемолитическая анемия) назначается соответствующая терапия

- госпитализация на носилках


4.Основные принципы медикаментозного и немедикаментозного лечения. 5. Показания и противопоказания к применению лекарственных средств. 6. Лечебно-диагностические манипуляции:
ЛЕКАРСТВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ, СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ:

1.Во всех случаях – отмена медикамента постоянная (при аллергических реакциях) или временная с уменьшением дозы.

2. При сохранении опасных нарушений, связанных с фармакологическим токсическим действием, дополнительная коррекция этих нарушений медикаментами с антагонистическим действием, например:

* при экстрасистолии от сердечных гликозидов – препараты калия, дифенин, унитиол;

* геморрагии от гепарина – протамина сульфат

* гипогликемия от инсулина – адреналин, глюкоза и т.д.

3.При лёгких аллергических реакциях от медикаментов назначают антигистаминные средства;

* при бронхиальной астме – см. «БА»;

* при анафилактическом шоке – адреналин, норадреналин, мезатон, преднизолон, жидкости, плазма и плазмозаменители;

* при отёке гортани – преднизолон, горячие ножные ванны, трахеостомию;

* при острых гемоцитопениях – гемотрансфузии, преднизолон, антибиотики для защиты от потенциального инфицирования.



4. С целью предупреждения лекарственной болезни необходимо:

* выяснить переносимость медикамента в прошлом

*назначать медикаменты по строгим показаниям с учётом возможных противопоказаний

* знать возможные побочные эффекты всех используемых при лечении медикаментов

* проводить постоянный адекватный контроль с целью выявления первых признаков неадекватной реакции.
5.Лечебные сыворотки следует вводить по строгим показаниям.

6.С целью предупреждения сывороточной болезни вводить строго по показаниям белковые препараты, заменять сыворотку человеческим гамма-глобулином

7.Пробирочные тесты с преципитацией, гемагглютинацией или фиксацией комплемента в присутствии подозреваемого медикамента, а также кожные пробы практически не решают диагностических проблем.
7.Принципы ухода. Оценка результатов и контроль эффективности лечения.

1.Режим назначается врачом в зависимости от степени тяжести течения болезни;

2.Диета: гипоаллергизирующая (исключаются яйца, цитрусовые, рыба, молоко, кофе, шоколад);

3.Воздух в помещении должен быть чистым, свежим и тёплым;



4.Контроль общего состояния, ЧДД, АД, пульса, температуры, контроль массы тела – 2 раза в неделю или ежедневно, в одинаковых условиях, в случае прибавки 2 кг за три дня – немедленно сообщить об этом врачу; контроль величины суточного диуреза;

5. Контроль за своевременным и правильным приёмом лекарственных препаратов. Контроль побочных эффектов лекарственной терапии.

6.Уход за кожей, слизистыми; своевременная смена нательного и постельного белья; соблюдение правил гигиены при физиологических отправлениях; профилактика пролежней;

7.Обеспечение санитарно-противоэпидемического режима (влажная уборка, кварцевание, проветривание палат);

8. Контроль за передачами родственников, беседа с ними о необходимости соблюдения гипоаллергизирующей диеты:

9. Обучение больных и их родственников определению на дому АД, ЧДД, пульса, распознаванию первых признаков сердечной декомпенсации. Обучение больных правильному приёму лекарственных препаратов.

10.Подготовка пациентов к лабораторным, инструментальным, аллергическим исследованиям, к консультациям.



Профилактика:

Первичная:

  1. - с целью предупреждения лекарственной болезни необходимо:

  • выяснить переносимость медикамента в прошлом

  • назначать медикаменты по строгим показаниям с учётом возможных противопоказаний

  • знать возможные побочные эффекты всех используемых при лечении медикаментов

  • проводить постоянный адекватный контроль с целью выявления первых признаков неадекватной реакции

  1. - с целью предупреждения сывороточной болезни:

  • введение строго по показаниям белковых препаратов

  • замена сыворотки человеческим гамма-глобулином

Вторичная:

Острый период сывороточной болезни при лёгкой и средней тяжести течения длится обычно 5-7 суток, развивающиеся изменения носят обратимый характер.

При тяжёлом течении заболевание обычно длится 2-3 недели.

Иногда сывороточная болезнь может приобретать рецидивирующий характер с общей длительностью до нескольких месяцев.

Лечебные сыворотки следует вводить по строгим показаниям.
Критерии эффективности лечения проявлений лекарственной болезни,

сывороточной болезни:

- положительная динамика токсических, аллергических проявлений отрицательных реакций от медикаментов;



- положительная динамика лабораторных показателей (исчезновение эозинофилиии, нормализация уровня иммуноглобулинов, снижение содержания сывороточных антител (при цитопении)).
Каталог: Solomatova
Solomatova -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Конспект Тема 40. Принципы лечения и ухода при острой сердечной недостаточности. Мотивация
Solomatova -> Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> Методическая разработка теоретического занятия для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов
Solomatova -> 1. Дифференциальная диагностика при пневмониях
Solomatova -> Анафилактический шок (АШ)


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница