Контрольная работа по административной деятельности полиции вариативная часть профессионального цикла в. Од. 2 Фгос впо для слушателей, обучающихся на заочной форме обучения



страница10/21
Дата11.06.2020
Размер0.7 Mb.
ТипКонтрольная работа
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   21
ПРОТОКОЛ АА 000004

о направлении на медицинское освидетельствование

на состояние опьянения
__г. Н. Новгород___________ «20» _октября_2015 г. 19 час. 00 мин.

место составления

Я, Помощник дежурного по ОП № 5 УВД МВД России по г. Н. Новгороду лейтенант полиции Соловьев И.И.

на основании ст. 27.12 КоАП РФ составил настоящий протокол о том, что гр-н (ка)

ФИО _Кочерыжкин Марат Израилевич 10.09.1956 г.р. г .Н. Новгород

(дата и место рождения)

проживающий (ая) Н. Новгород ул. Салганская, д.37, кв.5______

тел. 367-45-16, работающий (ая) ООО «Тюлень» тел. 437-28-28 , направлен на медицинское освидетельствование на состояние опьянения в наркологическую больницу № 17. г. Н. Новгород, ул. Полбина, д. 42________

(наименование, адрес

медицинского учреждения)

в связи с тем, что гр. Кочерыжкин К.К., находясь по адресу ул. Ленина

(кратко изложить существо нарушения,



д. 8, выражался нецензурной бранью, на замечания граждан не

перечислить основания полагать, что лицо находится в состоянии



реагировал, при этом имел запах алкоголя изо рта, слабо ориентировался в_

опьянения)



окружающей обстановке, утратил способность связанного изложения____

Подпись лица, составившего протокол ____________________________

С протоколом ознакомлен____________________________________________

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 КоАП РФ, мне разъяснены.

Подпись Кочерыжкин К.К._ ___

Копию протокола получил _Кочерыжкин К.К.

(фамилия, имя, отчество лица, направляемого на медицинское освидетельствование на состояние опьянения)

«20» _октября__ 2015 г. __________________________

(подпись лица, получившего протокол)

МИНИСТЕРСТВО МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и Учетная форма № 307/у

СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ России Утв. Минздравсоцразвития РФ

Наименование учреждения 10.01.2006 г. № 1


АКТ

медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица

«_20_» _октября ___2015 г.


  1. Фамилия, имя, отчество _Кочерыжкин Марат Израилевич

Возраст (год рождения) 10 сентября 1956 г.р.

Домашний адрес г.Н.Новгород,ул.Салганская,д.37,кв.5___



Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) продавцом в ООО «Тюлень»

2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на медицинское освидетельствование Помощником дежурного по ОП № 5 УВД МВД России по г. Н. Новгороду лейтенантом полиции Соловьевым И.И.

ПРОТОКОЛ АА № 000003 об административном правонарушении

(должность, наименование органа внутренних дел, специальное звание,



3. Место освидетельствования _г. Н. Новгород, Болотниковская, 16, больница № 17

4. Дата и точное время освидетельствования _20 октября 2015 г., 19.35 час._

5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) _врач Кутайсов К.Л.____________

6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) _повреждений на теле нет________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен; эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно)_раздражен, многословен, не признает факта употребления спиртного______________________________

__________________________________________________________________

8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации _ориентировка в месте и времени, собственной личности________________

9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом) _смазанность речи, отвечает в плане заданного_____________________________________

10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) _кожные покровы влажные, лицо гипермировано_________________________________________________

Дыхание (учащенное, замедленное) _учащенное 24 удара в минуту_________

Пульс _90 в 1 мин._______ артериальное давление _140/95 мм рт ст_______

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) _снижена__________________

Нистагм при взгляде в сторону _горизонтальный________________________

11. Двигательная сфера __походка шаткая______________________________

Мимика (вялая, оживленная) __оживленная_____________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) _пошатывание при поворотах___

Устойчивость в позе Ромберга шатание_______________________________

Точные движения (пальцевая проба и др.) _выполняется с трудом, точность нарушена__________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук _имеется____________________________

12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) _отрицает____________

13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) _отрицает________________________________________________________

14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _обнаружен_____________

15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством», утвержденной Приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308 с изменениями, внесенными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 августа 2010 г. N 724н)

15.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов, медицинских технологий):

15.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней проверки (проверки), результатов исследования 19.40 час. 2,5 %, методом Рапопорта, индикаторной трубкой, положительная____________

15.1.2. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования __________________

__________________________________________________________________

15.2. Исследование через 20 минут: время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования 20.00_ час. 2,0 %, методом Рапопорта, индикаторной трубкой, положительная____________________________________________

16. Результаты лабораторного исследования биологических сред (время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, номер заключения о результатах исследования) _______________________________

17. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

__________________________________________________________________

18. Точное время окончания освидетельствования 20.10_ час.______________

19. Заключение _установлено состояние опьянения______________________

20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка подписи медработника, проводившего освидетельствование, дата выдачи документа о подготовке медработника по вопросам проведения медицинского освидетельствования и наименование наркологического учреждения, на базе которого проводилась подготовка) __врач Кутайсов К.Л.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   6   7   8   9   10   11   12   13   ...   21


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница