Контрольная работа по административной деятельности полиции вариативная часть профессионального цикла в. Од. 2 Фгос впо для слушателей, обучающихся на заочной форме обучения



страница15/21
Дата11.06.2020
Размер0.7 Mb.
ТипКонтрольная работа
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   21
ПРОТОКОЛ АА № 000004

о направлении на медицинское освидетельствование

на состояние опьянения
____________________ «__» _______ 200 __ г. «__» час. «__» мин.

место составления

Я, ________________________________________________________________

(должность, подразделение, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

__________________________________________________________________
на основании ст. 27.12 КоАП РФ составил настоящий протокол о том, что гр-н (ка)

Фамилия ____________ Имя _____________ Отчество __________________

__________________ проживающий (ая) ______________________________

(дата и место рождения)

___________ работающий (ая) ___________ тел. ___________ направлен (а) на медицинское освидетельствование на состояние опьянения в __________________________________________________________________

(наименование, адрес

__________________________________________________________________

медицинского учреждения)

в связи с __________________________________________________________

(кратко изложить существо нарушения,

__________________________________________________________________

перечислить основания полагать, что лицо находится в состоянии

__________________________________________________________________

опьянения)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол ____________________________

С протоколом ознакомлен ___________________________________________

Права и обязанности, предусмотренные ст. 25.1 КоАП РФ, мне разъяснены.

Подпись ___________________

Копию протокола получил __________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица,

__________________________________________________________________

(направляемого на медицинское освидетельствование на состояние опьянения)

«__» _______ 200 __ г. __________________________

(подпись лица, получившего протокол)
МИНИСТЕРСТВО МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ и Учетная форма № 307/у



СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ России Утв. Минздравсоцразвития РФ

Наименование учреждения 10.01.2006 г. № 1


АКТ

медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством


«___» ____________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Возраст (год рождения) ______________________________________________

__________________________________________________________________



Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) ________________________

2. Кем направлен на освидетельствование, номер протокола о направлении на медицинское освидетельствование _____________________________________

__________________________________________________________________



3. Место освидетельствования ________________________________________

4. Дата и точное время освидетельствования ____________________________

5. Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ____________________________

6. Внешний вид освидетельствуемого (состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Поведение (напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен; эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ___________________________

__________________________________________________________________

8. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации __________________________________________________________________

9. Речевая способность (связность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи, результаты проведения пробы со счетом) __________________

__________________________________________________________________

10. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) ____________________________

__________________________________________________________________

Дыхание (учащенное, замедленное) ___________________________________

Пульс _________________ артериальное давление _______________________

Зрачки (сужены, расширены, реакция на свет) __________________________

Нистагм при взгляде в сторону _______________________________________

11. Двигательная сфера ______________________________________________

Мимика (вялая, оживленная) _________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе, ходьба с быстрыми поворотами, пошатывание при поворотах) _____________________________

Устойчивость в позе Ромберга _______________________________________

Точные движения (пальцевая проба и др.) ______________________________ __________________________________________________________________

Дрожание век, языка, пальцев рук ____________________________________

12. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения, перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) __________________________

13. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) __________________________________________________________________

14. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _______________________

15. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе (заполняется с учетом требований пункта 16 Инструкции по проведению медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и заполнению учетной формы 307/у-05 «Акт медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством», утвержденной Приказом Минздрава России от 14 июля 2003 г. № 308 с изменениями, внесенными Приказом Минздравсоцразвития России от 25 августа 2010 г. № 724н).

15.1. Первичное исследование с применением технических средств (методов, медицинских технологий):

15.1.1. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней проверки (проверки), результатов исследования ______________ __________________________________________________________________

15.1.2. Время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования __________________

__________________________________________________________________

15.2. Исследование через 20 минут: время исследования, наименование технического средства (метода, медицинской технологии), заводской номер технического средства, дата его последней поверки (проверки), результат исследования ______________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Результаты лабораторного исследования биологических сред (время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, номер заключения о результатах исследования) _______________________________

17. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

__________________________________________________________________

18. Точное время окончания освидетельствования _______________________

19. Заключение _____________________________________________________

20. Освидетельствование проведено (должность, подпись, расшифровка подписи медработника, проводившего освидетельствование, дата выдачи документа о подготовке медработника по вопросам проведения медицинского освидетельствования и наименование наркологического учреждения, на базе которого проводилась подготовка) __________________



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   21


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница