Краткая схема истории болезни (для микрокурации)



Скачать 29.64 Kb.
Дата08.11.2018
Размер29.64 Kb.

КРАТКАЯ СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

(ДЛЯ МИКРОКУРАЦИИ)
Паспортная часть: Ф.И.О., год рождения, адрес, дата поступления в клинику. Жалобы (в порядке актуальности для больного).

Анамнез жизни. Наследственность, особенности развития в детстве, особенности воспитания и характера родителей, перенесенные и имеющиеся заболевания, вредные привычки (курение, алкоголизация), особенности характера.

Анамнез заболевания. Болезненные эпизоды в прошлом, когда отмечены первые признаки заболевания и как они проявлялись, дальнейшее развитие заболевания до момента поступления в больницу и обследования куратором. Где и когда лечился. Психическое состояние после выписки. С чем связано последнее обострение болезни. Причины настоящей госпитализации. Объективный анамнез со слов родственников или лиц, знавших больного.

Психический статус

1. Внешние особенности больного в момент курации: мимика, поза, реакция на момент общения, состояние одежды, прически.

2. Сознание. Ориентировка в месте, времени, собственной личности. Характер дезориентировки: оглушение, аменция, онейроид, делирий и др.

3. Степень доступности контакту и поведение пациента во время беседы (беседует с желанием; безинициативен; негативистичен; неохотно говорит на определенные темы; формален; демонстративен; возбужден или заторможен и другие особенности).

4. Восприятие – наличие сенестопатий или парестезий, иллюзий, галлюцинаций, психосенсорных расстройств; их описание.

5. Память. Память на события текущие и давние, личные и общественные. Тесты для исследования памяти: «квадрат Лурия», запоминание чисел. Наличие количественных нарушений памяти, конфабуляций, псевдореминесценций, криптомнезий и пр. Синдром Корсакова.

6. Мышление. Нарушение темпа мышления – замедление, ускорение; целенаправленности – обстоятельность, персеверация, резонерство, торпидность; стройности – разорванность, бессвязность, ментизм, шперрунги и др. Сверхценные, навязчивые, бредовые идеи. Паранойяльный, параноидный, парафренный синдромы.

7. Внимание: истощаемость, отвлекаемость, инертность (тугоподвижность).

8. Интеллект. Соответствие запаса знаний и представлений полученному образованию, опыту, занимаемой должности, профессии. Способности к анализу, синтезу, обобщению, абстрагированию (в т.ч. понимание переносного смысла пословиц и поговорок). Глубина суждений. Представления о явлениях природы, государственном устройстве: политических и культурных событиях. Богатство или бедность воображения и сравнений. Уровень развития интеллекта. Нарушения интеллекта: малоумие или слабоумие. Критичность к своему психическому состоянию.

9. Эмоции. Расстройства настроения (тоска, печаль, радость, эйфория, тревога, беспокойство, страх, напряженность, злобность, гневливость), его устойчивость. Характер эмоциональных реакций, преобладающие радикалы, их выраженность, адекватность/неадекватность. Эмоциональные отношения к заболеванию, госпитализации, врачу, персоналу, больным, родственникам, работе.

10. Волевая активность: занятия чтением, просмотр телепередач, участие в трудовых процессах, соблюдение режима отделения и лечения, прогулки, соблюдение правил гигиены, творчество (письма, стихи, рисунки, рукоделие).

11. Влечения. Расспросить о пищевом, половом и других влечениях в аспекте уменьшения, увеличения, извращения.

12. Движения. Адекватные – неадекватные, живые - замедленные. Двигательные стереотипии, оцепенение.

13. Три основных желания, настоять на их формулировании. Планы на будущее дальние и ближние.

14. Внутренняя картина болезни: страдание; понимание своей болезни (критичность и др.); эмоциональное отношение к ней, к условиям, к персоналу; волевые установки на сотрудничество и реабилитацию.

Выраженные нарушения в неврологическом и соматическом состоянии (при наличии).



Клиническая оценка:

1. Выделение и квалификация симптомов: первичные, вторичные и т.п..

2. Выделение синдромов.

3. Включение того и другого в письменный анализ причинно-следственных отношений по принципиальной схеме: что было – что случилось (или внешне ничего не случилось) – что получилось (естественно расстройство).



4. Предположительный диагноз (диагнозы) с учетом расположения основного синдрома в шкале психопатологических синдромов («круги Снежневского»).

Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница