Критерии доношенности и недоношенности. Определение. Понятие морфологической и функциональной зрелости шкала



Скачать 184.16 Kb.
страница1/3
Дата16.06.2017
Размер184.16 Kb.
Просмотров14
Скачиваний0
Разместилbenzimane
  1   2   3

  1. Критерии доношенности и недоношенности. Определение. Понятие морфологической и функциональной зрелости (шкала Petruss,Dubovich).

ВОЗ: Недоношенным считается ребенок, родившийся в сроке гестации 37 и менее недель с массой 2500 г и менее и длиной 45см и менее.

В настоящее время в республике принят основной критерий недоношенности – гестационный возраст.

Недоношенный – ребенок, родившийся при сроке менее 37 полных недель беременности (до 260 дня).

Доношенный – ребенок, родившийся при сроке беременности от 37 до 42 недель, т.е. между 260 и 294 днями беременности.

Среди детей, имеющих массу при рождении менее 2500 г, до 1/3 – доношенные, а средняя масса тела ребенка на 37 неделе может составить около 3000 г.

Исходя из гестационного возраста выделяют 4 степени недоношенности:

I – 35-37 недель;

II – 32-34 недели;

III – 29-31 недели;

IV – 28 и менее

Зрелый новорожденный – ребенок по морфофункциональному состоянию готовый к внеутробной жизни при рациональной организации ухода и вскармливания. Зрелый ребенок хорошо удерживает температуру тела, у него есть сосательный, глотательный и другие рефлексы периода новорожденности, устойчивый ритм сердечных сокращений и дыхания, нормальная двигательная активность.

ВНЕШНИЕ морфологические признаки недоношенного ребенка:


  1. Непропорциональное телосложение (длина головы колеблется от 1/4 до 1/3 роста). Преобладание мозгового черепа над лицевым. Швы и роднички открыты. Кости черепа тонкие, может быть конфигурация черепа (кости заходят одна на другую). Ядра окостенения в эпифизах обычно отсутствуют.

  2. Яркая, темно-красная кожа, тонкая и глянцевая, как бы просвечивающаяся, слабая выраженность кожных складок на подошвах.

  3. Лянуго – густой пушок, может быть на спине, лице, конечностях (только на разгибательных поверхностях).

  4. Снижение подкожно-жирового слоя вплоть до полного отсутствия, склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки.

  5. Низко расположенный пупок.

  6. Недоразвитие молочных желез (околососкового кружка и ткани), отсутствие гормонального криза.

  7. Ногти тонкие, не всегда доходят до краев ногтевого ложа.

  8. Мягкие хрящи ушных раковин.

  9. Недоразвитие наружных гениталий.

  10. Экзофтальм.

  11. Мягкие кости черепа, открыты швы и малый родничок.

По совокупности морфологических признаков можно оценить зрелость ребенка.

Наиболее употребима шкала Petrussa (1971)



Признаки

2

1

0

Ушная раковина

Оформлена, твердая

Только сверху завернута

Бесформенная, мягкая

Сосок(ореол)

> 5 mm

< 5 mm

Розовая точка

Большие половые губы

> малых половых губ

= малым половым губам

< малых половых губ

Яички

В мошонке

У входа в мошонку

Не опущены

Кожа

Розовая

Красная или отечная

Тонкая, красная и отечная

Исчерченность стоп

Почти полностью

Дистальная половина

Дистально 1-2 черты

Гестационный возраст = сумма баллов + 30.

рис3

Шкала Дубовича – учитывает не только внешние, но и функциональные признаки незрелости, а именно нейромышечную зрелость

НЕЗРЕЛОСТЬ ОРГАНИЗМА НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА ЗАТРАГИВАЕТ ТАКЖЕ ФУНКЦИИ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ: ЦНС, ССС , ДЫХАТЕЛЬНОЙ И ДР.

Нервная система: Особенности неврологического статуса недоношенных по сравнению с доношенными:


  1. Меньшая двигательная активность, слабый крик.

  2. Преобладание тонуса сгибателей над разгибателями без физиологического гипертонуса мышц. Флексорный гипертонус обычно появляется у них в 1-2 месяца жизни.

  3. Снижение физиологических рефлексов, в том числе сосательного. У здоровых недоношенный с массой до 1500 г способность к сосанию появляется в течение 1-2 недель жизни, с массой от 1500 до 1000 г – на 2-3 неделе жизни, менее 1000 г – к месяцу жизни.

  4. Несовершенство терморегуляции.

Дыхательная система: Первичные ателектазы легких, лабильность частоты (35-60) и глубины дыхания, частые апноэ.

Сердечно-сосудистая система: Лабильность частоты сердечных сокращений (140-180 в минуту), сосудистая дистония. Синдром Арлекина (описан в 1927 г).

Пищеварительная система: Снижение толерантности к пище, повышенная проницаемость сосудистой стенки.

Мочевыделительная система: Низкая фильтрационная и осмотическая функция почек.

Метаболизм: Гипопротеинемия, гипогликемия, гипокальциемия, гипербилирубинемия, метаболический ацидоз.

Иммунная система: Низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты (фагоцитоз, комплемент и др.).

  1. Основные группы риска в развитии патологических состояний при рождении. Организация наблюдения за ними в родильном доме.

Для прогнозирования и предупреждения развития патологических состояний у новорожденных детей в раннем неонатальном периоде, проводится анализ здоровья матери, патологии течения беременности и родов, состояния ребенка в период ранней адаптации. Все патологические процессы, происходящие в организме беременной женщины, которые могут повлечь за собой нарушения в состоянии плода и новорожденного, принято называть факторами риска, В зависимости от факторов риска, для новорожденных выделяют группы риска:

Группа риска

Факторы риска

Мероприятия

  1. Риск внутриутробного инфицирования




1. Острые инфекции в родах.

Перенесенные инфекции во время беременности (особенно вирусные) в последнем триместре беременности.

3. Хронические очаги инфекции с обострениями во время беременности.

4. Носитель патогенного стафилококка.

5. Криминальное вмешательство.

6. Роды на дому.

7. Эндометрит в родах.

8. Длительный безводный период (более 5-6 ч.).

9. Лихорадка в родах.

10. Преждевременные роды.

11. Эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз).


родзал

1. Забор крови из сосудов пуповины - острофазоьые показатели (СРБ, общий белок и его фракции, церулоплазмин, серомукоид).

2. В первый час жизни посевы из наружного слухового прохода, содержимого желудка или ТБД, мекония, крови из пупочных сосудов на флору и чувствительность к антибиотикам.

3. Кровь из пупочных сосудов на иммуноглобулины А и М.

4. Бактериоскопия желудочного содержимого или ТБД.

5. Отослать плаценту на гистологическое и бактериологическое исследование.

6. Если нет противопоказаний со стороны матери или новорожденного, дача молозива в родзале.

Палата новорожденных

1. Общий анализ крови, тромбоциты.

2. Динамика острофазовых показателей крови (СРБ, общий белок и его фракции, ДФА, церулоплазмин, серомукоид).

3. Термометрия через 4-6 часов первые три дня жизни.

4. Планирование введения иммуноглобулина человеческого из расчета 0,2-0,5 мл/кг.


2. Риск развития гемолитической болезни новорожденных (ГБН)

  1. Кровь матери резус-отрицательная, ребенка резус-положительная.

  2. Кровь матери O(I) группы, ребенка А(II) или В(III). Отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, аборты, ГБН у предыдущих детей, повторные роды, гемотрансфузии, гемотерапия, трансплантация органов и тканей). Наличие повышенного титра антител во время беременности.

родзал

  1. Немедленно клеммировать пуповину и отделить ребенка от матери.

2. Обеспечить свободное истечение крови матери из сосудов пуповины.

3. Определить группу крови и резус-фактор новорожденного из пуповинной крови.

4. Провести забор крови из пуповины для лабораторного определения билирубина по фракциям, альбумина, прямой реакции Кумбса.

5. Первобеременным резус-отрицательным женщинам, родивших резус-положительных детей в/м в течение первых 3-х суток ввести антирезусную сыворотку.



Палата новорожденных

1. Общий анализ крови, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты.

2. Исследование билирубина по фракциям в динамике с подсчетом его почасового прироста

3. При необходимости повторное проведение прямой реакции Кумбса или желатиновой пробы.

4. Определение глюкозы в крови.

5. При необходимости проведение непрямой реакции Кумбса (матери).

6. В первые сутки жизни - очистительная клизма дважды


3. Риск интранатального

поражения головного мозга

1. Внутриматочная гипоксия плода, асфиксия новорожденного.

2. Оперативное родоразрешение (акушерские щипцы, вакуум-экстракция и т.д.).

3. Стремительные, быстрые, затяжные роды, потужной период менее 15 мин или более 1ч., безводный период более 12 часов.

4. Крупная масса плода (более 4 кг).

5. Аномальное положение плода (ягодичное, ножное, поперечное.).

6. Роды на дому.

7. Преждевременные роды.


родзал

1. Кровь из пуповины на электролиты (натрий, калий, кальций, магний)

2. КОС.

3. Глюкоза в крови.



Палата новорожденных

1. Общий анализ крови, гематокрит, тромбоциты

2. КОС, глюкоза в крови и электролиты в динамике.

3. Антигеморрагическая терапия (викасол, дицинон).

4. Охранительный режим

5. УЗИ головного мозга.

6. Осмотр окулиста


4. Риск РАЗВИТИЯ ГИПОГЛИКЕМИИ

1. Дети, родившиеся от матерей, больных сахарным диабетом.

2. Дети с нарушением внутриутробного роста (маловесные и маленькие к сроку гестации) и недостаточным питанием.

3. Недоношенные дети.

4. Новорожденные, родившиеся в гипоксии, асфиксии.

5. Меньший из близнецов.

6. Дети после операции заменного переливания крови.

7. Крупновесные дети (более 4000 г) для своего срока гестации.


родзал

1. Реанимацию проводить с введением глюкозы только при наличии показателя глюкозы в крови новорожденного.

2. Новорожденным родившихся от матерей с сахарным диабетом, при реанимационных мероприятия использовать физиологический раствор.

3. Дача молозива в родзале при отсутствии противопоказаний со стороны матери и новорожденного.

Палата новорожденных

1. Контроль за уровнем глюкозы в крови в течение первых 3-х суток жизни (правило троек или четверок).

2. Раннее прикладывание к груди с увеличением числа кормлений. Исходя из показателей глюкозы в крови ребенка, решать вопрос об оральном или парентеральном введении глюкозы.


5. Риск РАЗВИТИЯ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА

(РДС)

1. Недоношенные дети, родившиеся в сроке гестации менее 35 недель.

2. Дети, перенесшие в/маточную гипоксию или асфиксию

3. Дети, родившиеся от матерей больных сахарным диабетом, гипотиреозом

4. Дети, родившиеся путем операции кесарева сечения.

5. Дети от матерей с гестозом.

6. Вторые из двоен.

7. Тяжелое течение ГБН.


родзал

1. Профилактика РДС в дородовом периоде (глюкокортикоиды, мукосолван, этимезол, эуфиллин, лактин, бромгексин и т.д.)

2. Проведение пробы Клементса или пенного теста с околоплодными водами до рождения.

3. Эндотрахеальное введение сурфактанта (по показаниям).

4. Соблюдение температурного режима, не допускать переохлаждения ребенка.

5. Забор крови из пупочных сосудов на КОС.



Палата новорожденных

1. Поместить ребенка в нагретый кувез.

2. В зависимости от степени тяжести РДС, решить вопрос о методе проведения оксигенотерапии (носовые катетеры, кислородная палатка, СДППД - Грегори, клапан Бенвенисте, назофаригеальные катетеры; ИВЛ).

3. Общий анализ крови, гематокрит в динамике.

4. КОС и электролиты в динамике.

5. Контроль в динамике за тяжестью РДС.



6. Риск развития острого анемического синдрома

1. Остальные геморрагии (спонтанные, при вскрытии околоплодного пузыря, фето-фетальная трансфузия и т.д.).

2. Плацентарные геморрагии (отслойка плаценты, парез плаценты во время операции кесарева сечения, гематомы плаценты и т.д.).

3. Послеродовые геморрагии (ВЧРТ, кефалогематомы, травмы паренхиматозных органов, геморрагическая болезнь новорожденных, коагулопатии, ДВС-синдром и т.д.)


родзал

1. Пальцевое перекачивание крови по пуповине от матери к ребенку.

2. Определить группу крови и резус-фактор у ребенка.

3. По показаниям проведение реанимационных мероприятий по выведению ребенка из гиповолемического шока.



Палата новорожденных

1. Общий анализ крови, гематокрит, тромбоциты (в 1-е сутки не менее 2-х раз).

2. Контроль за АД, ЦВД, ЧСС, ЧД, диурезом


7. Риск развития геморрагического синдрома

1. Дети с нарушением внутриутробного роста (маловесные и маленькие к сроку гестации) и недостаточным питанием.

  1. Асфиксия при рождении.

3. Матери, страдающие сахарным диабетом.

4. Гестоз

5. Преждевременная отслойка плаценты.

6. Прием матерью медикаментов (салицилаты, антикоагулянты).

7. Внутриутробная гибель одного из близнецов.

8. Операция заменного переливания крови.

9. Внутриутробные инфекции, особенно вирусной этиологии.

10. Недоношенные дети

11. Переохлаждение ребенка.


родзал

1. Не допускать охлаждения ребенка.

2. Определение группы крови и резус-фактора из пуповинной крови.

Палата новорожденных

1. Общий анализ крови, тромбоциты, гематокрит.

2. Протромбиновый индекс.

3. По показаниям: фибриноген, плазминоген, время свертывания, длительность кровотечения, коагуляционный профиль.

4. Ввести викасол 1мг/кг. Назначить ангиопротекторы (дицинон, адроксон, этамзилат 0,1-0,2 мл/кг, аскорутин).


8. Рискразвития

гипербилирубинемии

1. Дети от матерей, страдающих сахарным диабетом, гипотиреозом.

2. Недоношенные дети.

3. Дети, родившиеся в асфиксии.

4. При полицитемическом синдроме.

5. Наличие у детей кефалогематом, гематом, геморрагической сыпи.

6. Пренатальные и постнатальные инфекции.

7. Эксикоз.

8. Гипогликемия, гипопротеинемия.

9. Медикаменты, применяемые женщинами и новорожденными


родзал

Определение группы крови и резус-фактора, общего белка в пуповинной крови.



Палата новорожденных

1. Общий анализ крови, гематокрит.

2. Определение уровня билирубина по фракциям в динамике.

3. Глюкоза в крови, общий белок, альбумин в динамике.

4. При высоких цифрах непрямого билирубина - прямая реакция Кумбса.


  1. Группы здоровья для новорожденных. Особенности диспансерного наблюдения за новорожденными в поликлинических условиях в зависимости от групп здоровья.

При выписке ребенка из родильного дома, неонатолог должен провести комплексную оценку его здоровья и определитьгруппу здоровья. В периоде новорожденности выделяют III основных группы здоровья:

I - здоровые дети, которые родились от здоровых родителей, с нормальным течением беременности и родов, с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, не болевших в роддоме или имевшие пограничные состояния, которые не повлияли на состояние здоровья ребенка.

II - практически здоровые дети, но имеющие 1 или более фактора риска заболевания (поражение ЦНС, инфицирование, эндокринные или трофические расстройства). По степени выраженности риска, II группа здоровья разделяют на II A и II Б.

Группа здоровья IIA - практически здоровые новорожденные, не болевшие в роддоме, с минимальной степенью риска возникновения патологических процессов в позднем неонатальном периоде, это:

· дети, родившиеся от матерей с отягощенным биологическим и клиническим анамнезом;

· недоношенные I степени, при удовлетворительном течении раннего периода адаптации.

Группа здоровья IIБ - практически здоровые младенцы, но имеющие несколько групп риска, а также перенесшие заболевания в раннем неонатальном периоде, завершившиеся к моменту выписки из роддома.

III группу здоровья составляют больные дети с хроническими врожденными заболеваниями, тяжелыми пороками развития в фазе компенсации.

Новорожденные I группы здоровья наблюдаются участковым педиатром и осматриваются специалистами в обычные сроки.

Дети, группы здоровья IIА, осматриваются участковым педиатром не менее 4-х раз, а II Б 5 и более раз с обязательным осмотром зав. отделением. При необходимости проводятся лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи, бактериологическое исследование, УЗИ.

Новорожденные III группы здоровья находятся на диспансерном наблюдении участкового педиатра и профильного специалиста.



  1. Перинатальная и неонатальная смертность Определение. Показатели. Нозологическая структура Пути снижения.

Одним из важных показателей развития здравоохранения является показатель МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ, который характеризует количество умерших детей от 0 до 1-го года жизни и рассчитывается по формуле:

число умерших детей на 1-ом году жизни X 1000

число родившихся живыми

За 2009 год младенческая смертность в нашей Республике составила 4,7 случаев на 1000 детей, родившихся живыми

Ее структура:

1 место - врожденные аномалии развития,

2 место - состояния возникающие в перинатальном периоде,

3 место - грипп, ОРВИ, пневмонии,

4 место - прочие заболевания.

В свою очередь младенческая смертность включает в себя НЕОНАТАЛЬНУЮ СМЕРТНОСТЬ от 0 до 28-и дней, которая рассчитывается по формуле:



число детей умерших от 0 до 28 дней X 1000

число родившихся живыми

Ранняя неонатальная смертность от 0 до 7-го дня жизни и рассчитывается по формуле:

число детей умерших от 0 до 7 дня X 1000

число детей родившихся живыми

Структура ранней неонатальной смертности выглядит следующим образом:

1 место - врожденные пороки развития;

2 место - СДР;

3 место - врожденные пневмонии;

4 место - внутриматочная гипоксия;

5 место - ВЖК;

6 место - инфекции и сепсис.



Поздняя неонатальная смертность с 7 до 28 дня.

Необходимо анализировать еще один показатель - ПЕРИНАТАЛЬНОЙСМЕРТНОСТИ, который рассчитывается по формуле:



число детей, родившихся мертвыми + число детей, умерших от 0 до 7 дняX 1000

число зарегистрированных новорожденных, родившихся живыми и мертвыми

В 2009 году – 4,5 случаев на 1000 живо- и мертворожденных



Пути снижения

Для снижения перинатальной, неонатальной и младенческой смертности необходимы:



  1. интеграция служб акушеров-гинекологов, педиаторов, генетиков и реаниматологов. Т.е. преемственность в педиатрической, терапевтической и акушерско-гинекологической помощи.

Педиатрическая помощь в работе семейного врача включает:

  • антенатальную охрану плода своевременное выявление и лечение заболеваний, особенно хронических, у девочек-подростков – будущих матерей. Задача: к детородному возрасту максимально смягчить течение болезни. Особое внимание женщинам из групп риска.

  • динамическое наблюдение за детьми Своевременное квалифицированное наблюдение за детьми первого. При каждом посещении ребёнка оценивать его изическое и нервно-психическое развитие и при выявлени отклонений проводить мероприятия по их устранению

  • организацию рационального вскармливания всемерно пропагандировать естественное вскармливание, при необходимости своевременно переводить на искусственное, назначать фруктовые и овощные соки, витамины,

  • профилактику и лечение болезней и последующую реабилитацию

  • организацию осмотров детей врачами-специалистами, лабораторно-диагностических исследований, проведение профилактических прививок

  • подготовку детей к поступлению в дошкольные учреждения и школу

Каждое из этих направлений деятельности детально расшифровано на стр 19-20 Справочника СВ.

  1. Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний детально на стр 25-27. Если ребёнок всё же остался непривитым (противопоказания приведены там же), то врач и родители должны оберегать его от контактов с инфекционными болезнями.

  2. Важную роль в решении вопросов играет перинатальный центр с хорошей материальной оснащенностью (в РБ – РНПЦ «Мать и дитя», 2 ГРД г.Минска).

  1. Первичный и вторичный туалет новорожденного. Уход за кожей, остатком пуповины и пупочной ранкой в детской палате и в домашних условиях.

    1. Первичный и вторичнй туалет новорожденного

После рождения головки ребенка отсасывают слизь из верхних дыхательных путей новорожденного с помощью электроотсоса или резинового баллона. Родившегося ребенка акушерка кладет на лоток, покрытый стерильной пеленкой, поставленный у ног матери. До отделения ребенка от матери из развернутого пакета для первичной обработки новорожденного берут пипетку и с помощью ватных тампонов (для каждого глаза отдельный), придерживая веки ребенка, закапывают в глаза, а девочкам и на наружные половые органы по 2-3 капли 30% раствора сульфацила-натрия (альбуцида), для профилактики гонобленореи. Затем накладывают на пуповину зажимы Кохера:

1-ый — на расстоянии 10 см от пупочного кольца;

2-ой — на расстоянии 8 см от пупочного кольца;

3-ий — как можно ближе к наружным половым органам женщины.

Участок пуповины между первым и вторым зажимами обрабатывают шариком с 95% этиловым спиртом и пересекают ножницами. Срез детской культи пуповины смазывают 1% раствором йодоната. Далее ребенка показывают матери, обращая внимание на пол ребенка и врожденные аномалии развития, если они есть. Новорожденного переносят в манипуляционно-туалетную для новорожденных при родовых палатах.

Акушерка моет руки под проточной водой с мылом, обрабатывает их одним из кожных антисептиков и приступает к вторичной обработке пуповины, используя пакет для вторичной обработки. С помощью стерильной марлевой салфетки отжимают пуповинный остаток от основания к периферии и протирают его марлевым шариком с 95% этиловым спиртом. Затем на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца шелком № 6 (две ниточки) сильно завязывают пуповину, протягивая нитку от себя, а затем два раза перевязывают пуповину с другой стороны. Вместо ниток можно использовать специальные скобки. Стерильными ножницами пуповину отсекают на расстоянии 0,5-1 см от перевязки. При резус-отрицательной крови у матери, изосенсибилизации по системе АВО, объемной сочной пуповине, недоношенным и маловесным детям, новорожденным в тяжелом состоянии, когда сосуды пуповины могут понадобиться для проведения инфузионной и трансфузионной терапии, лигатуру накладывают на расстоянии 3-4 см от пупочного кольца. Тупфером, смоченным 5% раствором калия перманганата, обрабатывают срез культи, затем остаток пуповины и на расстоянии 1 см от пупочного кольца обрабатывают кожу, затем - шелковую нить. На культю накладывают стерильную марлевую повязку-треугольник.

Вслед за обработкой пуповины производят первичную обработку кожных покровов: стерильным ватным тампоном, смоченным стерильным растительным или вазелиновым маслом (60 мл) из индивидуального флакона, открытого перед обработкой ребенка, удаляют с головы и тела ребенка кровь, первородную смазку, слизь, меконий. Если ребенок сильно загрязнен меконием, его обмывают над тазом или раковиной под проточной теплой водой с детским мылом и ополаскивают струей теплого раствора калия перманганата 1 : 10000 (слаборозового цвета). После обработки кожу осушают стерильной пеленкой. Затем производят взвешивание ребенка, завернутого в другую стерильную пеленку, на весах (вес пеленки вычитают). Измерение ребенка осуществляют с помощью стерильной ленты. Рост ребенка измеряют от затылка до пяточных бугров, окружность головы - по линии, проходящей через лобные бугры и затылок в области малого родничка, грудь - по линии сосков и подмышечных впадин. На руки ребенка привязывают браслетки, а поверх одеяла повязывают медальон, на которых написаны фамилия, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, массу, рост, час и дата его рождения. Ребенка помещают в индивидуальную кровать и в течение 2 часов ведут постоянное наблюдение за его состоянием. Через 2 часа после рождения ребенку проводят вторично профилактику гонобленореи. Ребенка переводят в отделение новорожденных; при переводе ребенка дежурный врач (акушерка) проверяет правильность документации, состояние пуповины и- расписывается в истории развития новорожденного, указав время перевода.

2. Уход за новорожденными в палатах новорожденных.

Ежедневный туалет новорожденного проводится утром, перед первым кормлением. Ребенка взвешивают, измеряют температуру тела, затем проводят обработку глаз от наружного угла глаза к внутреннему стерильными ватными шариками, смоченными физиологическим раствором. Для туалета носовых ходов используют жгутики, смоченные стерильным растительным маслом (жгутики вводят в носовые ходы на глубину 1-1,5 см). Затем протирают лицо ватными шариками (растворы как для глаз). После этого тампонами, смоченными в стерильном вазелиновом или растительном масле, обрабатывают естественные складки (сначала подмышечные, затем паховые).

При пеленании (перед каждым кормлением) детей подмывают под проточной водой в направлении спереди назад. Обработка остатка пуповины проводится ежедневно 3%-ным раствором перекиси водорода, затем сухой палочкой культю просушивают, после чего пуповинный остаток смазывают 5%-ным пермангонатом калия. После отпадения пуповинного остатка необходимо проводить обработку пупочной ранки этими же растворами до ее заживления.

3.Основные требования по уходу за новорожденными на дому.

При первом посещении ребенка врач должен тщательно собрать анамнез, проанализировать течение беременности и родов, наличие пограничных состояний или заболеваний в раннем неонатальном периоде. При осмотре ребенка оценивается состояние кожи и слизистых оболочек, его поведение, наличие и выраженность физиологических рефлексов, вид вскармливания, активность сосания, прибавка в массе, характер стула. Особое внимание следует обратить на состояние пупочной ранки, обязательно обучить мать ребенка технике ее обработки. Обычно заживление пупочной ранки происходит на 3-й неделе жизни (на 15-18 дни жизни). Длительно незаживающая пупочная ранка должна насторожить в отношении инфекций (омфалиты) или хирургической патологии (пупочный свищ).

Ежедневный туалет. Туалет кожи, слизистых, пупочной ранки, подмывание ребенка осуществляются по тем же правилам, что и в палате новорожденных родильного дома. Полость рта обрабатывается только в случае молочницы. Ногти обрезаются маленькими ножницами с тупыми концами, которые предварительно обработаны 96-градусным спиртом.

Пеленание. По желанию родителей можно с первых дней жизни использовать кофточки и ползунки. Но в случае, если ребенка решили пеленать, применяют метод свободного и широкого пеленания. Суть свободного пеленания заключается в одевании ребенку с первых дней жизни тонкой распашонки, а поверх нее - кофточки с зашитыми рукавами. При этом ручки ребенка остаются свободными, объем их движений увеличивается, что благотворно сказывается на нервно-психическом развитии, а также функции дыхания. Широкое пеленание необходимо для правильного формирования тазобедренных суставов. При этом способе бедра разведены в стороны и создаются условия для правильного формирования тазобедренных суставов. Для этого на подгузник кладут 2 фланелевые пеленки, сложенные прямоугольником 15х35 см, которые заворачиваются между ножек к животику ребенка так, чтобы бедра находились в разведенном состоянии.

Купание. До 6 месяцев - ежедневно, затем можно купать через день. Температура воды должна быть 37-37,50С, продолжительность ванны 5-7 мин. Мыло для мытья тела используется 1-2 раза в неделю, область промежности моют с мылом ежедневно.

Прогулки на свежем воздухе. Летом начинают сразу после выписки из стационара. Продолжительность первой прогулки - 15-20 мин, затем пребывание на улице увеличивают на 10-20 мин ежедневно. Весной и осенью продолжительность прогулки сокращается до 10-15 мин и длительность пребывания на свежем воздухе увеличивают на более короткий срок. В зимний период режим пребывания на свежем воздухе устанавливается индивидуально с учетом климата, состояния здоровья и особенностей ребенка.



  1. Организация вскармливания доношенных и недоношенных новорожденных. Расчет питания Преимущества грудного вскармливания.

В 1989-1990 гг. Всемирной организацией здравоохранения была подготовлена крупномасштабная программа в поддержку грудного вскармливания, в цели и задачи которой входили пропаганда грудного вскармливания и создание в роддомах условий для успешного кормления новорожденных материнским молоком.

Суть программы изложена в 10принципах успешного грудного вскармливания:

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями.

7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и новорожденного рядом в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы.

Для выполнения данных принципов работа родильных домов должна быть организована так, чтобы обеспечить контакт матери и ребенка сразу после родов, совместное пребывание матери и ребенка, круглосуточный «свободный» режим кормления новорожденного. Первое прикладывание здоровых новорожденных к груди необходимо проводить в родзале в первые полчаса после родов. Для этого ребенка после перевязки пуповины выкладывают на живот матери и он сам «приползает» к груди и начинает сосать.

Преимущества раннего прикладывания к груди:

• происходит более раннее заселение кожи и кишечника ребенка нормальной микрофлорой;



  • повышается устойчивость новорожденного к инфекциям;

  • активнее стимулируется лактация у матери;

  • улучшается течение III-го периода родов и послеродового периода;

• быстрее устанавливается психоэмоциональный контакт между матерью и ребенком.

Преимущества совместного пребывания матери и ребенка:

• возможность постоянного контакта и доступа матери к новорожденному (круглые сутки);



  • возможность осуществлять кормление «по требованию»;

  • возможность наблюдать каждую реакцию ребенка;

  • легче проводить подготовку и обучение матери правилам ухода за ребенком;

  • укрепляется связь между матерью и новорожденным;

  • уменьшается риск больничных инфекций.

Преимущества грудного вскармливания:

1. Качество и соотношение белков, жиров и углеводов материнского молока идеально для усвоения организмом ребенка (оптимальная и сбалансированная пищевая ценность).

2. Женское молоко содержит биологически активные вещества и факторы иммунитета (ферменты, гормоны, иммуноглобулины, лизоцим), способствующие противоинфекционной устойчивости детей (защитная роль грудного молока).

3. Минеральные вещества (кальций, фосфор, микроэлементы) оптимально соответствуют потребностям ребенка, всасываются в 2 раза лучше, чем из коровьего молока (высокая усвояемость как микро- и макроэлементов, так и белков, жиров и углеводов).

4. Грудное молоко обеспечивает активное размножение в кишечнике новорожденных бифидо-флоры, т. е. благоприятно влияет на формирование биоценоза кишечника.

5. Для грудного молока характерны оптимальная температура и низкая осмолярность.

6. Грудное вскармливание адекватно регулирует формирование зубочелюстной системы.

7. При кормлении грудью устанавливается лучший психоэмоциональный контакт между матерью и ребенком, сильнее взаимная привязанность.

8. Грудное молоко - самая дешевая пища (экономический эффект грудного вскармливания).

9. у детей, находящихся на грудном вскармливании ниже риск развития язвенно-некротического энтероколита, синдрома внезапной смерти, аллергических заболеваний.

10. Исследованиями зарубежных авторов установлено, что у детей, которые находились на грудном вскармливании, реже наблюдаются гипертония, атеросклероз, сахарный диабет, лимфомы. Кроме того, для них характерны более высокие показатели умственного развития.

Принципы успешного грудного вскармливания касаются только здоровых новорожденных, родившихся от здоровых матерей. В случае болезни матери и/или ребенка, невозможности вскармливать грудью вопросы кормления решаются индивидуально.



Виды вскармливания новорожденных.

Формулы расчета питания у доношенных новорожденных

По терминологии ВОЗ выделяют следующие виды грудного вскармливания:



  • Полное грудное вскармливание (по отечественной терминологии - естественное вскармливание). При нем ребенок не получает ничего, кроме грудного молока или наряду с грудью матери получает соки или воду в объеме не более 1-2 глотков не чаще 1-2 раз в день.

  • Частичное грудное вскармливание (по отечественной терминологии приближается к термину «смешанное вскармливание»).

Выделяется III степени частичности:

1. «Высокий уровень» - грудное молоко составляет более 80 % суточного объема.

II. «Средний уровень» - грудное молоко составляет 20-79 % суточного объема.

III. «Низкий уровень» - грудное молоко составляет до 20 % суточного объема.



  • Знаковое или символическое грудное вскармливание - такое прикладывание к груди, при котором ребенок практически не получает пищи и которое проводится только как форма психологической защиты.

Необходимое количество молока рассчитывается по следующим формулам.

1. Формула Финкельштейна (применяется до 7-8 дня жизни): суточное количество молока составляет 70 мл х п (при массе до 3200 г), 80 мл х п (при массе более 3200 г), где п - день жизни.

2. Формула Зайцевой: суточное количество молока в миллилитрах составляет 2 % массы тела (в граммах) х п, где п - день жизни.

3. Количество молока на одно кормление: 3 мл х день жизни х массу тела в кг.



  1. Количество молока на одно кормление: 10 мл х п, где п ~ день жизни.

  2. 5. С 10 дня до 2 месяцев жизни. Суточное количество молока (в мл) составляет 1/5 массы тела (в граммах).

  3. Энергетический метод: Суточная калорийность пищи составляет в первые сутки - 30-35 ккал/кг массы тела ребенка, в последующие дни увеличивается ежедневно на 5 ккал в сутки. С 10-го дня жизни ребенок получает 100 ккал/кг в сутки, на 14 день жизни - 110-120 ккал/кг в сутки, в 1 месяц - 130140 ккал/кг в сутки.

Вскармливание недоношенных новорожденных

Анатомо-физиологические особенности ЖКТ у недоношенных

  1. Сосательный и глотательный рефлексы и их координация до 32–34 недель гестации не развиты.

  2. Объем желудка мал, тонус пилорического отдела преобладает над малоразвитым сфинктером кардиальной части желудка.

  3. Секреция желудочного сока, способность кислотообразования и продукции пепсиногена снижены.

  4. Активность перистальтики кишечника низкая, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника.

  5. Расщепление белков неполное.

  6. Активность лактазы снижена.

  7. Функция поджелудочной железы даже у глубоконедоношенных детей находится на достаточном уровне.

  8. Ферменты кишечника, участвующие в углеводном и белковом обмене, формируются на более ранних этапах, чем липолитические ферменты, в связи с чем у недоношенных часто отмечается повышенная экскреция фекального жира.

Сроки назначения первого кормления

Должны быть строго индивидуальными. Вопрос о первом кормлении ребенка решается с учетом его гестационного возраста и клинического состояния. Следует стараться начать энтеральное кормление как можно раньше. Слишком позднее первое кормление увеличивает первоначальную потерю массы тела, приводит к электролитным и метаболическим нарушениям, ацидозу.



  • Недоношенным детям, родившимся в большом сроке гестации (35–36 недель) в относительно удовлетворительном состоянии, целесообразно начинать первое кормление не позднее 2–3 часов после рождения.

  • У детей с гестационным возрастом менее 34 недель и массой менее 2000 г основные принципы вскармливания — осторожность и постепенность. Вместе с тем в ведущих центрах у стабильных детей с массой тела 1000–1500 г удается начинать энтеральное кормление в конце первых суток, менее 1000 г — со 2-го дня.

Перед началом первого кормления необходимо:

1) оценить клиническое состояние:

а) если ребенок перенес асфиксию с оценкой по шкале Апгар 1–5 баллов и ацидоз, то кормление необходимо отсрочить и назначить ребенку парентеральное питание и принять меры для коррекции нарушений;

б) частота дыханий должна быть не более 60 дыханий в минуту для кормления из соски и не более 60–80 дыханий в минуту — для зондового. Тахипноэ повышает риск аспирации;

2) убедиться в наличии перистальтики кишечника:

а) живот должен быть мягким, не вздутым, выслушиваться перистальтика;

б) должен отойти меконий;

3) провести пробу на толерантность к пище (если риск срыгиваний высок):

а) проводится физиологическим раствором (предпочтительнее), дистиллированной водой, 5 % раствором глюкозы;

б) количество раствора на одно кормление зависит от массы тела:

менее 1000 г — 1–2 мл;

1000–1500 г — 2–4 мл;

1500–2000 г — 4–5 мл;

в) проба может повторяться несколько раз (каждые 3 часа), пока не подтвердится, что функции ЖКТ не нарушены и кормление не вызывает аспирации и респираторных расстройств.



Расчет необходимого количества пищи

Определяется энергетическим (калорийным) методом:

– с 1 по 10 день жизни назначается по 10 ккал × m × n, где m — масса тела в кг, n — возраст ребенка в днях;

– с 11 по 20 день жизни калорийность увеличивается со 100 до 130 ккал/кг;

– с 21 дня до 1 месяца — со 130 ккал/кг до 140–150 ккал/кг.

Другие методы расчета питания недоношенным новорожденным:


  • формула Малышевой: 14 × m × n;

  • формула Зайцевой: 2 % от массы (в граммах) × n;

  • формула Ромеля: (n 10)  масса в г/ 100;

  • на одно кормление 3 × m × n, где m — масса тела в кг, n — возраст ребенка в днях.

Приведенными формулами пользуются до 10–14 дня жизни.

Затем используется формула Хазанова:



  • с 2 до 4 недель суточный объем пищи составляет 1/6 массы тела в граммах;

  • с 4 недель — 1/5 массы тела.

Частота кормлений зависит от массы тела ребенка, его степени зрелости, общего состояния. Применяют 7–8-разовое кормление, но по показаниям частота может быть увеличена до 10 раз в сутки.

Способы вскармливания

1. Грудное. Возможно у недоношенных новорожденных 35–37 недель гестации при удовлетворительном состоянии. При грудном вскармливании необходимы систематические контрольные взвешивания до и после кормления.

2. Из соски. Применяется у недоношенных, родившихся после 33–34 недель беременности (сосательный рефлекс у которых снижен), при отсутствии у них нарушений в течении постнатальной адаптации.

3. Через зонд. Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, либо орогастрально (предпочтительнее), либо назогастрально (создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, может провоцировать апноэ и брадикардию).

Показания для назначения зондового кормления:

  • срок гестации менее 32–33 недель;

  • отсутствие сосательного и глотательного рефлексов;

  • ИВЛ;

  • РДС 5 баллов;

  • подозрение на родовую травму;

  • появление стойкого цианоза при сосании;

  • дефекты твердого и мягкого неба.

Виды зондового кормления:

а) болюсное (прерывистое). Зонд используют для разовой порции молока, после чего сразу же удаляют. Молоко подается без усилий, медленно, под действием силы тяжести. Способ более физиологичный, чем капельное введение,


т. к. способствует циклическому выбросу гормонов, что стимулирует рост и развитие ЖКТ;

б) пролонгированное (капельное, микроструйное). Зонд вводится на срок до 3–7 дней. Применяется обычно у детей с массой тела менее 1500 г, а также у более крупных в случае их тяжелого общего состояния с тенденцией к застою в желудке. Адаптированная смесь подается в желудок при помощи инфузионного насоса. В этом случае она предпочтительнее, чем материнское молоко, т. к. легче сохранить ее стерильность в течение всего времени введения.

При вскармливании через зонд перед каждым кормлением необходимо проверять остаточный объем желудка. Если он составляет более 10 % от объема предыдущего кормления, то порцию молока уменьшают на 50 % с последующим постепенным увеличением объема.

Показания для пересмотра схемы вскармливания:


  • срыгивания;

  • рвота;

  • вздутие живота.

  1. Пограничные состояния периода новорожденности; простая и токсическая эритема, физиологическая убыль массы, транзиторная лихорадка, половой криз, мочекислый диатез. Тактика врача

Реакции или состояния, отражающие процессы приспособления организма новорожденного ребенка к внеутробному существованию называют переходными (транзиторными, физиологическими или пограничными) состояниями новорожденных. Они возникают на границе внутриутробного и внеутробного периодов и являются гранью между нормой и патологией, т. е. они являются физиологичными для новорожденных, но при определенных условиях (дефекты ухода, вскармливания, различные заболевания) могут становиться патологическими, т. е. пограничные состояния могут предрасполагать к заболеваниям. В раннем неонатальном периоде выделяют следующие фазы наибольшего напряжения адаптивных реакций:

I - первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адаптация);

II - 1-6 ч (стабилизация и синхронизация основных функциональных систем);



Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал