Критерии доношенности и недоношенности. Определение. Понятие морфологической и функциональной зрелости шкала



Скачать 184.16 Kb.
страница2/3
Дата16.06.2017
Размер184.16 Kb.
Просмотров16
Скачиваний0
Разместилbenzimane
1   2   3

III- 3--4-е сутки (напряженная метаболическая адаптация).

К пограничным состояниям периода новорожденности относятся:

1. Родовой катарсис - в первые секунды жизни младенец находится в состоянии летаргии.

2. Синдром «только что родившегося ребенка», в последующие 5-10 мин - происходит синтез огромного количества катехоламинов, действие внешних и внутренних раздражителей, в результате чего ребенок становится активным.

3. Транзиторная гипервентиляция, которая проявляется:

• активацией дыхательного центра под воздействием гипоксии, гиперкапнии и ацидоза, транзиторно возникающих во время родов. Ребенок делает первое дыхательное движение с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, что приводит rрасправлению легких;

• заполнением легких воздухом и созданием функциональной остаточной емкости;


  • освобождением легких от жидкости и прекрашением ее секреции;

• расширением легочных артериальных сосудов и снижением сосудистого сопротивления в легких, увеличением легочного кровотока и закрытием фетальных шунтов.

4. Транзиторное кровообращение - в течение первых 2 дней жизни возможно шунтирование крови справа налево и наоборот, обусловленное состоянием легких и особенностями гемодинамики в БОJIЬШОМ круге кровообращения.

5. Транзиторная потеря первоначалъной массы тела - отмечается почти у всех новорожденных. Обусловлена потерей жидкости вследствие дефицита грудного молока, поздним временем прикладывания к груди, потерей жидкости с меконием и мочой. Максимальная убыль первоначальной массы тела у здоровых новорожденных составляет не более 4-6 % к 3-4 дню жизни. Восстановление массы тела после ее физиологической убыли у большинства детей (60-70 %) происходит к 6-7 дню.

6. Транзиторное нарушение терморегуляции:

Транзuторная гипотермия - в первые 30 мин температура тела ребенка снижается на 0,1-0,3 °С в минуту и достигает около 35,5-35,8 °С, которая восстанавливается к 5-6 ч жизни. Это обусловлено особенностями компенсаторно-приспособительных реакций ребенка.

Пути потери тепла:



  • излучение (отдача тепла через стенки кувеза);

  • кондукция (контакт с холодной поверхностью);

  • конвенция (СКВОЗНЯК);

  • испарение (через поверхность тела, особенно если она влажная).

Транзиторная гипертермия - возникает на 3-5 день жизни, температура тела может повышаться до 38,5-39,5 °С и выше. Основная причина обезвоживание, перегревание, недопаивание, катаболическая направленность обменных процессов.

7. Простая эритема - реактивная краснота кожи, возникающая после удаления первородной смазки или первой ванны. На 2 сутки эритема более яркая, к концу 1-й недели она исчезает, у недоношенных детей она может сохраняться до 2-3-х недель.

8. Токсическая эритема (ТЭ) - появление эритематозных пятен с серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре на 2-5 день жизни, в следствии аллергоидной (80-85 %) - неиммунной (дегрануляция тучных клеток и выделение медиаторов аллергических реакций немедленного типа) или аллергической (15-20 %) реакции. По клиническим формам выделяют локализованную (ограниченную), распространенную и генерализованную ТЭ. ТЭ может носить острое или затяжное течение. Для острого течения характерно появление сыпи на 2-3 сутки жизни и исчезновение ТЭ к 5-7 дню. При затяжном течении время начала высыпаний вариабильно, от 1 суток до 3-4 дня жизни. Сыпь может сохраняться до 14 и более дней.

9. Транзиторная гипербилирубинемия (физиологическая желтуха).

Данное пограничное состояние среди доношенных новорожденных встречается в 60-70 %, недоношенных 90-95 %.

В основе генеза физиологической желтухи лежат особенности билирубинового обмена у новорожденных, которые проявляются:

1. Повышенным образованием непрямого билирубина (НБ) в результате:

а) укорочения длительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин (НbF) до 70 дней;

б) физиологической полицитемии (НЫ20 г/л) при рождении;

в) несостоятельности эритропоэза;

г) дополнительных источников образования НБ из печеночного цитохрома и миоглобина, каталазы, пероксидазы;

д) преобладания процессов катаболизма.

2. Сниженной способностью к связыванию и транспортировке НБ в кровяном русле, вследствие гипоальбуминемии (l г альбумина связывает 0,85 мг НБ).

3. Снижением функции печени, которая проявляется:

а) сниженным захватом НБ гепатоцитами, в результате низкого уровня мембранного белка - легандина;

б) низкой способностыо К глюкуронированию из-за сниженной активности глюкуранилтрансферазы и низким уровнем глюкуроновой кислоты;

в) замедленной экскрецией конъюгированного билирубина из гепатоцита вследствие узости желчных протоков.

4. Поступлением НБ из кишечника через кишечно-печеночный шунт (Аранцев проток и слизистые кишечника) в кровяное русло через нижнюю полую вену, минуя v. porte, который образуется под воздействием фермента Р-глюкуронидазы.

5. Низким уровнем содержания бифидобактерий в кишечнике. Клинически транзиторная гипербилирубинемия проявляется иктеричностью кожных покровов на 2-3 сутки жизни и исчезает к 7-10 дню жизни. Характерно отсутствие волнообразного течения желтухи. Общее состояние у таких младенцев не нарушено, отсутствует гепатолиенальный синдром. Максимальный уровень билирубина в периферической крови на 3 сут не превышает 205 мкмоль/л, в пуповинной крови при рождении он составляет не более 50-60 мкмоль/л, почасовой прирост - ДО 5-6 мкмоль/л/час, суточный прирост билирубина 86 мкмоль/л, уровень прямого билирубина не более 25 мкмоль/л (10-15 % от общего билирубина).

Визуально желтушность кожных покровов у доношенных новорожденных появляется при уровне билирубина 60-80 мкмоль/л, недоношенных 100110 мкмоль/л. Желтуха характеризуется по интенсивности (субиктеричность, иктеричность, с лимонным или шафрановым оттенком) и распространенности (шкала Крамера - 5 степеней).

10. Половой (гормональный) криз проявляется нагрубанием грудных желез (65-70 %), милией, десквамативным вульвовагинитом, метроррагиями (5-]0 %) У девочек. В основе этого состояния лежат: гиперэстрогенный фон плода вследствие перехода гормонов от матери к плоду и быстрое их выведение на 1 неделе жизни. У недоношенных и незрелых новорожденных проявления гормонального криза наблюдаются реже.

11. Мочекислый инфаркт, который обусловлен повышенными процессами катаболизма, что приводит к усилению пуринового обмена с образованием мочевой кислоты, которая в виде кристаллов откладывается в почечных канальцах, и как следствие моча имеет желто-коричневый цвет. Время проявления - 1-я неделя жизни.



  1. Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Анатомо-физиологические и нервно-психические особенности недоношенных детей

См. также вопрос №77.

Частота преждевременных родов составляет 5–13,6 %.

Причины недоношенности

Можно разделить на 3 группы.



Ι. Социально-экономические:

1) отсутствие или недостаточность медицинской помощи;

2) низкий уровень жизни и, соответственно, материальной обеспеченности и, как следствие, плохое питание матери, неудовлетворительные жилищно-бытовые условия;

3) уровень образования (влияет на образ жизни, особенности личности, материальное благополучие);

4) психические и физические травмы — потрясения, испуг, падение и ушиб беременной, подъем тяжестей;

5) профессиональные вредности, вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики);

6) внебрачные роды (особенно при нежеланной беременности);

7) неблагоприятная экологическая обстановка.



ΙΙ. Социально-биологические:

1) юный или пожилой возраст (менее 18 и более 35 лет);

2) низкий рост, инфантильное телосложение;

3) многоплодные роды (около 20 % от всех недоношенных).



ΙΙΙ. Клинические:

1) инфантилизм половых органов, особенно в сочетании с гормональными расстройствами (недостаточность желтого тела, гипофункция яичников, истмико-цервикальная недостаточность) — до 16,6 % всех преждевременных родов;

2) предшествующие аборты и выкидыши (ведут к неполноценной секреции эндометрия, коллагенизации стромы, истмико-цервикальной недостаточности, повышению сократительной способности матки, развитию в ней воспалительных процессов: эндометрита, синехий);

3) соматические заболевания матери, особенно с признаками декомпенсации или обострения во время беременности (ревматизм, ревматический порок сердца, пиелонефрит, гипертоническая болезнь, анемия и др.) вызывают нарушение маточно-плацентарного кровотока, дегенеративные изменения в плаценте;

4) эндокринные заболевания (гиперфункция коры надпочечников, тиреотоксикоз, сахарный диабет);

5) острые инфекционные заболевания (роды на высоте лихорадки, а также в ближайшие 1–2 недели после выздоровления);

6) патология беременности — поздние гестозы, нефропатия, иммунологический конфликт в системе мать – плацента – плод, оперативные вмешательства во время беременности (особенно лапаротомия);

7) заболевания плода — внутриутробные инфекции, хромосомные болезни, пороки развития и др.;



8) экстракорпоральное оплодотворение.

Причины преждевременных родов можно разделить по другому принципу:

  1. исходящие от матери;

  2. со стороны плода;

  3. связанные с особенностями течения беременности;

  4. внешнесредовые.

Внешние признаки незрелости:

  • непропорциональное телосложение (голова относительно большая: длина ее колеблется от 1/4 до 1/3 длины тела, мозговой череп преобладает над лицевым; нижние конечности и шея короткие);

  • низкорасположенное место отхождения пуповины;

  • череп более круглый, кости его податливые, швы, малый и боковые роднички обычно открыты;

  • ушные раковины мягкие, плотно прилегают к черепу;

  • кожа тонкая и глянцевая, темно-красная, как бы просвечивающаяся, в области спины, плеч, на лбу, щеках, разгибательных поверхностях плеч и бедер имеется обильный первородный пушок (лануго);

  • подкожно-жировой слой истончен, отмечается склонность к отеку подкожно-жировой клетчатки;

  • ногти нередко не доходят до кончиков пальцев, ногтевые пластинки мягкие;

  • у мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита), у девочек половая щель зияет (вследствие недоразвития больших половых губ и относительной гипертрофии клитора).

Функциональные признаки незрелости:

Со стороны ЦНСхарактерны:

  • вялость, мышечная гипотония; слабый крик или писк;

  • слабость, быстрое угасание или отсутствие сосательного, глотательного и других физиологических рефлексов периода новорожденности; замедленная реакция на раздражители;

  • преобладание подкорковой активности (из-за незрелости коры головного мозга): движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп;

  • несовершенство терморегуляции (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача). Дети легко охлаждаются и перегреваются, у них нет адекватного повышения температуры на инфекционный процесс.

Со стороны дыхательной системы характерны:

  • лабильность частоты и глубины дыхания, поверхностный его характер;

  • респираторные паузы (апноэ) различной продолжительности (5–12 с); гаспсы (судорожные дыхательные движения с затрудненным вдохом);

  • во время сна или покоя могут наблюдаться: дыхание типа Биота (правильные чередования периодов апноэ с периодами дыхательных движений одинаковой глубины), дыхание типа Чейн-Стокса (периодическое дыхание с паузами и постепенным увеличением, а затем снижением амплитуды дыхательных движений);

  • большая лабильность частоты и глубины дыхания со склонностью к тахипноэ (36–72 в минуту, в среднем — 48–52).

Со стороны сердечно-сосудистой системы характерны:

  • преобладание симпатического отдела вегетативной нервной системы: любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, повышение артериального давления;

  • лабильность частоты сердечных сокращений со склонностью к тахикардии (до 200 в минуту, в среднем — 140–160 уд./мин);

  • феномен эмбриокардии (ритм сердца, характеризующийся одинаковыми по продолжительности паузами между I и II тоном и между II и I тоном);

  • приглушенность сердечных тонов, в первые дни жизни возможны шумы вследствие часто встречающегося функционирования эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно);

  • более низкое АД в первые дни жизни (75/20 мм рт. ст. с повышением в последующие дни до 85/40 мм рт. ст.);

  • симптом Арлекина (или симптом Финкельштейна): в положении ребенка на боку наблюдается неравномерная окраска кожи: нижняя половина розового цвета, верхняя — белая, что обусловлено незрелостью гипоталамуса, который осуществляет контроль за состоянием тонуса капилляров кожи.

Со стороны других органов и систем:

  • пищеварительной: низкая протеолитическая активность ферментов желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, желчных кислот, что приводит к снижению толерантности к пище; повышенная проницаемость кишечной стенки; предрасположенность к метеоризму и дисбактериозу; недоразвитие кардиального отдела желудка (склонность к срыгиваниям);

  • мочевыделительной: низкая фильтрационная и осмотическая функция почек;

  • эндокринной:снижение резервных возможностей щитовидной железы (склонность к транзиторному гипотиреозу);

  • иммунной:низкий уровень гуморального иммунитета и неспецифических факторов защиты.

  • У недоношенных новорожденных выявляются также следующие особенности метаболизма: склонность к гипопротеинемии, гипогликемии, гипокальциемии, гипербилирубинемии, метаболическому ацидозу.

  1. Организация выхаживания, вскармливания и реабилитации недоношенных детей в родильном доме и в специализированных отделениях 2-го этапа.

Особенности течения периода новорожденности у недоношенных

  1. Период новорожденности у недоношенных продолжается более 28 дней (до 1,5–3 месяцев). Например, если ребенок родился в сроке гестации 32 недели, то в 1 месяц жизни его гестационный возраст составит 32 + 4 = 36 недель.

  2. Повышение мышечного тонуса в сгибателях у них обычно появляется в 1–2 месяца жизни.

  3. У здоровых недоношенных с массой до 1500 г способность к сосанию появляется в течение 1–2 недель жизни, с массой от 1500 до 1000 г — на 2–3 неделе жизни, менее 1000 г — к месяцу жизни.

  4. Физиологическая убыль массы тела продолжается дольше — 4–7 дней и составляет до 10–14 %, восстановление ее происходит к 2–3 неделе жизни.

  5. У 90–95 % преждевременно родившихся детей наблюдается неонатальная желтуха, более выраженная и длительная, чем у доношенных.

  6. Гормональный криз и токсическая эритема встречаются реже, чем у доношенных.

Большинство недоношенных детей догоняют своих сверстников к 1–1,5 годам, дети с очень низкой массой тела при рождении обычно отстают в физическом и нервно-психическом развитии до 2,5–3 лет. В 5–7 лет и 11–14 лет могут отмечаться нарушения гармоничности развития (задержка роста).

Этапность выхаживания недоношенных

Существуют три этапа выхаживания недоношенных детей:

Ι этап — специализированный родильный дом для преждевременных родов;

ΙΙ этап — отделения выхаживания недоношенных 2 этапа (40–45 коек на 1000 преждевременных родов в год);

ΙΙΙ этап — поликлиника (амбулаторно-поликлинический этап).

В некоторых случаях применяется двухэтапная система выхаживания недоношенных. Недоношенные новорожденные с массой тела более 2200–2300 г, способные поддерживать нормальную температуру тела и не имеющие отклонений в течении неонатального периода, могут быть выписаны из родильного дома домой под наблюдение участкового педиатра, минуя 2-й этап.



Необходимыми условиями выписки являются:

  • регулярная и достаточная прибавка массы тела;

  • хорошее заживление пупочной ранки;

  • нормальные анализы крови.

Недоношенного ребенка выписывают из родильного дома обычно на 7–8 сутки жизни.

Специализированный родильный дом для преждевременных родов

Создается с целью максимальной концентрации недоношенных детей в одном учреждении.

Это дает также возможность сконцентрировать в нем современную дорогостоящую аппаратуру и подготовить высококвалифицированные кадры, т. к. недоношенным новорожденным при ведении родов и выполнении реанимационных мероприятий требуется высокий уровень материального оснащения и практических навыков персонала.

Принципы выхаживания недоношенных в родильном доме

1. Создание комфортных условий постнатальной адаптации, дополнительный обогрев ребенка.

2. Организация адекватного питания при физиологической незрелости.

3. Обеспечение охранительного режима выхаживания.

4. Профилактика инфицирования.

5. Коррекция нарушений гемостаза, выделение групп риска с целью наиболее полного и эффективного обследования и лечения.



Особенности терморегуляции недоношенных новорожденных

Дети со сроком гестации 24–26 недель — пойкилотермные организмы. Они требуют окружающую температуру, равную или даже выше, чем температура их тела, чтобы сохранять тепло. Но даже при более поздних сроках гестации осмотр, пеленание, любые манипуляции у недоношенных детей связаны с риском их охлаждения. Именно поэтому преждевременно родившемуся ребенку следует обеспечить пребывание в термонейтральной зоне.



Термонейтральная зона — зона теплового режима, в которой организм затрачивает минимальное количество энергии для поддержания нормальной внутренней температуры тела.

Способность к терморегуляции зависит от:

  • гестационного возраста;

  • степени морфологической и функциональной зрелости;

  • массы тела;

  • постнатального возраста ребенка в днях;

  • общего состояния ребенка (наличия соматической и неврологической патологии).

При охлаждении ребенка температура его тела поддерживается за счет:

  • повышения потребления кислорода;

  • утилизации энергии (запасов глюкозы).

В результате охлаждения у недоношенного ребенка могут наблюдаться:

  • снижение уровня кислорода в крови;

  • развитие гипогликемии;

  • нарастание уровня непрямого билирубина;

  • развитие метаболического ацидоза;

  • усиление процессов липолиза.

Основным методом поддержания нормальной температуры тела у недоношенного ребенка является метод выхаживания в инкубаторах (кувезах).

Показания для помещения ребенка в кувез: нарушение терморегуляции, неспособность самостоятельно поддерживать температуру тела.

Обычно в кувезном выхаживании нуждаются дети:



  • с массой тела 2000 г и менее;

  • родившиеся в асфиксии;

  • с родовой травмой;

  • с РДС ΙΙ–ΙΙΙ степеней;

  • с отечным, аспирационным и другими синдромами.

Кроме температурного режима, инкубатор также дает возможность поддерживать внутри его:

  • определенную влажность (60–80 %), что позволяет снижать до минимума потери тепла испарением. Более высокая влажность повышает риск инфицирования у ребенка (необходимо использовать бактериостатики в камере увлажнителя и менять воду в нем каждые 24 часа). Низкая влажность повышает неощутимые потери жидкости и требует более высокую температуру в инкубаторе;

  • определенную концентрацию кислорода (до 30–33 %) путем «общей» подачи кислорода в кувез.

Ориентировочно необходимый ребенку температурный режим определяется по таблицам или формулам. Эти значения температур используются при предварительном обогреве кувеза перед помещением в него ребенка (стартовая температура).

Формулы расчета

На первой неделе жизни:

Т (С) = 36,6–0,34 × ГВ–0,28 × ПВ.

Старше 1 недели жизни:

Т (С) = 36–1,4 × МТ (кг)–0,03 × ПВ,

где: ГВ — это отклонение гестационного возраста ребенка от 30 недель (например, для ребенка, родившегося в 28 недель беременности, этот показатель равен «–2», а при 32 неделях — «+2»); ПВ — постнатальный возраст в днях; МТ — масса тела в кг.

В последующем температура воздуха в кувезе должна быть такой, чтобы обеспечить нормальную температуру тела ребенка.

Современные инкубаторы оснащены кожными и воздушными датчиками (сервоконтроль по принципу обратной связи).

Необходимо избегать колебаний воздуха при уходе за ребенком: по возможности не выкладывать его на пеленальный столик и все манипуляции проводить в кувезе, как можно реже открывать дверцу и окошки инкубатора.

Другие методы обогрева ребенка:


  • обогрев лучистым теплом;

  • обогреваемый матрасик;

  • грелки (на расстоянии 10–15 см от ног ребенка);

  • предварительно обогретое белье.

Эти методы могут применяться как переходный этап к переводу ребенка в открытую кроватку. Использовать их желательно тогда, когда температура воздуха в инкубаторе составит менее 30 С.

В палате для недоношенных детей должна поддерживаться температура воздуха не ниже 24–25 С, (до 28 С), влажность — не менее 55–60 %.

Длительность пребывания в кувезе недоношенного ребенка с массой 1200–1500 г обычно ограничивается 2–4 днями. При меньшей массе может составлять от 7–8 дней до нескольких недель. Каждые 3 дня необходимо менять инкубатор с целью профилактики инфицирования.

Вскармливание: см. вопрос №82

Профилактика инфицирования

Заключается прежде всего в строгом соблюдении санитарно-противоэпидемического режима (приказ № 178 МЗ РБ).



Методы профилактики инфицирования:

  • дача молозива в родзале;

  • вскармливание материнским молоком с добавлением лизоцима, антибиотиков;

  • регулярная смена кувезов, кислородных палаток, носовых катетеров (через 12 часов);

  • назначение антибиотиков и заместительной иммунотерапии недоношенным из высокой группы риска по развитию инфекционной патологии.

С целью своевременного выявления инфекции необходим бактериологический контроль:

  • мазок и посев на флору из наружного слухового прохода;

  • посев крови и мекония на стерильность.

Специализированное отделение для выхаживания недоношенных детей

Перевод недоношенных на 2-й этап выхаживания осуществляется обычно на 3 сутки жизни. Если ребенок нуждается в реанимационных мероприятиях, либо у него диагностируется инфекционная или хирургическая патология, то показан немедленный перевод в ОИТР, специализированное отделение выхаживания недоношенных 2-го этапа или хирургический стационар соответственно (при условии транспортабельности).

Длительность выхаживания на 2-м этапе колеблется от нескольких дней и недель до 1–3 месяцев.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

войти | регистрация
    Главная страница


загрузить материал