Ксеростомия как симптом при патологии органов и систем



страница1/8
Дата08.09.2017
Размер0.85 Mb.
ТипУчебное пособие
  1   2   3   4   5   6   7   8

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации


КСЕРОСТОМИЯ КАК СИМПТОМ ПРИ ПАТОЛОГИИ

ОРГАНОВ И СИСТЕМ

Учебное пособие


Рекомендовано Учебно-методическим объединением

по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

по специальности 060201.65 – стоматология

Ставрополь, 2016

УДК

ББК
Ксеростомия как симптом при патологии органов и систем. Учебное пособие. Под редакцией профессора К.Г. Каракова – Ставрополь.– с.



ISBN
Составители: д.м.н., проф. Караков Карен Григорьевич;

к.м.н., доц. Власова Татьяна Николаевна;

асс. Мордасов Николай Александрович;

к.м.н., доц. Лавриненко Вячеслав Иванович;

д.м.н., проф. Хачатурян Эмилия Эдуардовна;

к.м.н., доц. Оганян Артур Вейганович;

к.м.н., асс. Саркисов Александр Яковлевич

Учебное пособие содержит информацию об современных взглядах на этиологию, патогенез, клинику, диагностику и лечение ксеростомии. Предназначено для студентов стоматологического факультета, врачей-интернов, врачей-ординаторов и стоматологов практического здравоохранения.


Рецензенты:

Заведующий кафедрой стоматологии общей практики с курсом обучения зубных техников Московского государственного медико-стоматологического университета, д. м. н., профессор Арутюнов С.Д.

Заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Башкирского государственного медицинского университета, д. м. н., профессор Герасимова Л.П.


ISBN УДК

ББК


Рекомендовано к печати редакционно-издательским советом СГМУ
© Ставропольский государственный

медицинский университет, 2016


ВВЕДЕНИЕ

Сухость полости рта (ксеростомия) - симп­том, часто встречающийся у больных с различными заболеваниями слюнных желёз, а также других органов и систем организма. Многие вопросы, каса­ющиеся клиники, диагностики и лечения ксеростомии до настоящего вре­мени остаются нерешёнными.

Нередко жалобы на сухость рта не подтверждаются специальными методами исследования и носят субъективный характер. Они обусловлены реактивным процессом в слюнных железах на фоне различных сопутствующих заболеваний, при которых не происходит гибели железистого эпителия. Такая ксе­ростомия наблюдается у пациентов с эндокринными, нервными, ревмати­ческими и другими заболеваниями.

В основе развития ксеростомии могут лежать различные причины. Установлено, что слюнные железы, обладающие эндокринной функцией, отражают общие свойства, которые характерны для эндокринных органов в норме и при патологии, а высокая степень гормонозависимости их секреции позволяет рассматривать возникающие в них изменения. Многие из причин в настоящее время, неизвестны или неизвестен механизм развития той или иной формы сухости полости рта. В конечном итоге ксеростомия приводит к снижению за­щитной и трофической функций слюны и развитию осложнений со стороны органов полости рта, желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.

Лечение ксеростомии в основном симптоматическое, представляет значительные трудности, нередко неэффективно или не приносит ожидаемых результатов.

В последние годы выяснению роли СРО в норме и при патологических состояниях, определению места антиоксидантов для коррекции и регуляции СРО и в лечении различных заболеваний уделяется повышенное внимание.

Особое место среди синтетических антиоксидантов занимает препарат мексидол, обладающий выраженным антиоксидантным и мембранопротекторным действием. По химической структуре он представляет собой 2-этил-6-метил-З-оксипиридина сукцинат и имеет сходство с пиридоксином (вита­мин В6). Также в его состав входит сукцинат, который является субстратом для повышения энергетического обмена в клетке. Существенным преимуще­ством мексидола является то, что он малотоксичен, с большой терапевтичес­кой широтой и отсутствием побочных эффектов.

Слюнные железы представляют собой особую группу секреторных органов. Пожалуй, нет других органов, кото­рые осуществляли бы такое многообразие функций (секре­торную, рекреторную, экскреторную, инкреторную) и ока­зывали бы столь большое влияние на состояние организма, органов полости рта и пищеварительную систему в целом. Одной из загадок, не решенных до настоящего времени, является реактивность слюнных желез в ответ на патологические процессы в организме человека. Хорошо известна, но еще мало изучена связь слюнных желез с органами эндокринной системы. Много исследований и клинических наблюдений посвящено воспалительным заболеваниям. Различают острый и хронический сиаладениты, выделяя среди последних калькулезный сиаладенит. Опухоли слюнных желез составляют особую группу онкологических заболеваний. Они многообразны как по морфологической картине, так и по локализации процесса. Несколько реже встречаются больные с врожденными пороками развития и травмой слюнных желез.

Изучение заболеваний слюнных желез началось после описания анатомии трех пар больших слюнных желез [Wharton Т., 1656; Stenson N., 1662; Nuck A., 1685]. В дальнейшем было установлено, что имеются два типа слюнных желез: одни железы вырабатывают водянистую слюну, другие — густую. R. P. Heidenhain (1868) назвал железы, выделяющие густой секрет, слизистыми, а жид­кий — белковыми. Он выявил также разницу в строении железы, находящейся в покое, и после ее активной дея­тельности. Кроме того, он предложил назвать нервы, регу­лирующие секрецию слюнных желез, трофическими и секреторными. С. Eckhard (1863), W. Hadden (1888) и др. изучали секрецию слюнных желез с целью диагностики их различных заболеваний. Е. Reale (1891) высказал предпо­ложение, что слюнные железы влияют на регуляцию саха­ра в крови. Большое количество работ XIX века касается воспалительных заболеваний. Описаны отдельные наблю­дения и представлены сводные данные об остром и хрони­ческом сиаладенитах, слюннокаменной болезни, специфи­ческом воспалении слюнных желез.

В конце XIX века в литературе был хорошо освещен эпидемический паротит, известный со времен Гиппократа. Установлен эпидемиологический характер этого процесса, изучены клинические проявления, методы профилактики и лечения на уровне того времени [Филатов Н. Ф., 1891; Троицкий И. В., 1894]. Описано клиническое проявление острого послеоперационного и постинфекционного сиаладенитов [Смоленский П., 1878; Радаков А., 1884; Munde Р., 1878; Comby J., 1897, и др.]. Обсуждались каналикулярный, гематогенный и лимфогенный пути проникно­вения инфекции, при этом большинство исследователей считало, что инфицирование слюнной железы происходит из полости рта. Ученые этого периода наблюдали больных с различными хроническими воспалительными поражения­ми слюнных желез. Некоторые из этих заболеваний кли­нически проявлялись как опухоли, а гистологически опре­делялось воспаление — «воспалительная опухоль» Кюттне-ра [Duhrssen H., 1884; Kuttner H., 1896, и др.]. Другие заболевания проявлялись воспалением главных выводных протоков с ведущим симптомом в виде ретенции слюны [Kussmaul A., 1879, и др.].

В 1892 г. J. Miculicz описал больного с системным увеличением всех слюнных и слезных желез. Автор считал, что этот процесс носит воспалительный характер вследст­вие инфекции. Гистологическое исследование показало наличие лимфоматоза слюнных желез на общем воспали­тельном фоне. Описано припухание слюнных желез в свя­зи с различными общими заболеваниями: астмой, ревма­тизмом, нефритом, базедовой болезнью и другими. Это припухание было названо гипертрофией околоушной железы [Banchet M., 1858, и др.]. P. Claisse и Е. Dupre (1894) при гистологиче­ском исследовании этих желез обнаружили явления цир­роза и сморщивания образовавшейся соединительной ткани, что оставалось загадкой в этиологическом и пато­генетическом плане. Вышло много работ, посвященных слюннокаменной болезни [Басов В. А., 1851; Гундоров М., 1898; Delery С, 1853; Senator E., 1876, и др.].

Полученные данные требовали систематизации и обоб­щения. В 1886 г. появилась работа Н. Heineke «Поврежде­ния и хирургические заболевания слюнных желез», а в 1894 г. — работа F. Konig «Руководство к частной хирургии врачей и учащихся». В монографии «Руководство для практических врачей» Н. Kuttner (1901) как бы подвел итог достижениям, касающимся данного вопроса. Одной из первых крупных обобщающих работ по заболеванию слюнных желез в России явилась монография А. А. Опокина (1912) «Повреждения и заболевания слюнных же­лез». Эта работа внесла большой вклад в изучение пробле­мы патологии слюнных желез.

М. М. Пожарицкая приводит данные о том, что жалобы на сухость в полости рта предъявляет каждый десятый больной на приеме у врача-стоматолога. Данные Т. Nederfors свидетельствуют о постоянном росте числа пациентов с ксеростомией, что автор объясняет условиями жизни в современном мегаполисе: хронический стресс, гипоксия, гиподинамия, загрязнение окружающей среды и др.

Поражения органов полости рта, развивающиеся вследствие ксеростомии, весьма серьезны. Это множественный кариес зубов, имеющий не только типич­ную локализацию, но и поражающий иммунные зоны зуба; часто наблюдается циркулярное поражение зуба по периметру шейки, что быстро (в течение 3-4 месяцев) приводит к развитию осложнений кариеса, а порой и к утрате зуба.

Ассоциативный дисмикробиоценоз ротовой полости вследствие снижен­ного самоочищения и отсутствия защитных белковых факторов слюны приво­дит к бурному развитию патологии пародонта, особенно при тяжелой ксеростомии, что осложняет все виды протезирования таких больных.

Снижение защитной функции слюны в отношении слизистой оболочки ротовой полости вызывает развитие парестетических явлений, которые усили­ваются местными травмирующими факторами. Недостаточная увлажненность слизистой приводит к трудностям при жевании и глотании жесткой пиши, раз­говоре, сне. Нередко подобные местные изменения отражаются на психоэмо­циональном состоянии пациентов с ксеростомией.

Растущая заболеваемость, трудности в классификации и диагностике, не­достаточно эффективные лечебные мероприятия, длительность лечения и сни­жение работоспособности таких пациентов определяют актуальность пробле­мы, ее медицинскую, экономическую и социальную значимость.
Сложность диагностики ряда клинически пограничных форм заболеваний слюнных желез требовала новых мето­дических приемов. Никогда не устареет крылатое выраже­ние И. П. Павлова: «Наука движется толчками в зависи­мости от успехов, делаемых методикой, и с каждым шагом методики вперед мы как бы поднимаемся ступенью выше, с которой нам открывается широкий горизонт с невидимы­ми ранее предметами».

В раннем периоде как дополнительный диагностиче­ский прием использовался в основном метод зондирования протока, позволяющий определять проходимость слюнного протока или наличие конкремента. Возможности диагнос­тики были расширены после того, как Jerota (1900) ис­пользовал рентгенографию для выявления слюнных кам­ней. В 1925 г. Т* Barsony впервые применил сиалографию — искусственное контрастирование слюнных желез при рентгенологическом исследовании, в связи с чем стало возможным изучение изменений в протоках железы при иных заболеваниях их. Использование контрастных веществ создало эпоху в рентгенологии. При некоторых видах патологических изменений в слюн­ной железе невозможно провести количественный анализ секреции слюнной железы в связи с повышенной вязкостью секрета. В этом случае единственным объективным методом исследования являлась радионуклидная методи­ка — радиосиалография, разработанная впервые Л. А. Юди­ным в 1961—1962 гг. С этой целью были применены также методики сканирования и сцинтиграфии слюнных желез, с помощью которых можно не только оценить функциональную способность сецернирующей паренхимы, но и судить о морфологических изменениях в ней [Юдин Л. А., 1967; Borner W. et al., Sorsdahl О., Clyde M., 1969, и др.]. Кроме количественной оценки секреции слюнных желез, немаловажное значение имеет определение физиче­ских (цвет, вязкость, наличие включений) и химических (качественный анализ) свойств слюны. Так, установлено, что в норме состав слюны характеризуется постоянными величинами, а при заболевании слюнных желез они изме­няются. Эти показатели стали использовать с целью диаг­ностики.

Широко распространенный в медицине метод цитологического исследования биологических жидкостей и пунктатов различных тканей в последние два десятилетия стал применяться для исследования препаратов слюны при за­болеваниях слюнных желез [Мечева И. С, Хахалкина Л. К., 1966; Мечева И. С., Рыбалов О. В., 1971; Поленичкин В. В., 1977; Rauch S., 1959, и др.].

Тогда же была использована в диагностике заболева­ний слюнных желез эхография, основанная на свойствах ультразвука проникать в ткани и отражаться от более плотных тканевых структур [Machi С. et al., 1968; Chiesa A. et al., 1968; Kitamura T. et al., 1969; Богин Ю. H. и др., 1971, и др.]. Несколько позже появился метод тер­мовизиографии (тепловидение), позволяющий в динамике наблюдать за термопроцессами, происходящими в тканях. Разработка методики термовизиографии лица и слюнных желез, изучение термокартины лица в норме и при различ­ных заболеваниях [Афанасьев В. В., 1975] позволили расширить возможности изучения патологических состоя­ний слюнных желез. Для диагностики опухолей слюнных желез стали с успехом применять компьютерную томогра­фию [Сиваченко Т. П., 1983; Werner U., 1982]. Разработанные в XX столетии новые инструментальные методы исследования позволили детальнее изучить патологию слюнных желез. Решены многие вопросы, касающиеся воспалительных и травматических заболеваний слюнных желез. Основные классификационные группы, сложившие­ся к концу Х1Х века, сохраняются и в настоящее время: 1) острый сиаладенит; 2) хронический сиаладенит; 3) различные реактивные заболевания слюнных желез, приводя­щие к воспалению их; 4) слюннокаменная болезнь; 5) травма слюнных желез; 6) аномалии развития; 7) опу­холи желез. В дальнейшем в каждой из указанных групп был изучен характер патологического процесса, разработа­ны методы диагностики и лечения.

Методы исследования слюнных желез совершенствуют­ся параллельно с методами исследования в биологии и медицине. Это позволило установить определенную связь патологии слюнных желез с общими заболеваниями организма. Имеются сообщения о снижении всасывательной функции тонкой кишки у больных паренхиматозным паро­титом [Фомичев Е. В., 1982]. У больных язвенной бо­лезнью желудка и двенадцатиперстной кишки слюнные железы находятся в состоянии постоянного раздражения [Шиллейкис П., 1980]. При хроническом воспалении слюнных желез (интерстициальном, паренхиматозном и сиалодохите) установлено снижение неспецифической резистентности организма [Середина В. М., Оглазова Н. М., И]. У больных хроническим паротитом выявлено изменение углеводного обмена [Михайленко Н. Н., 1981]. Стала известна аутоиммунная природа сиаладенита при болезни Шегрена. Представляет интерес сообщение об изменении функции слюнных желез при умственном нaпряжeнии [Teэcaлy С. А., Pocai]. Многочисленные клинические исследования по изучению связи эндокринных расстройств и патологии слюнной железы проливают свет на некоторые закономерности в развитии ряда заболеваний слюнных желез [Рыбакова М. Г., 1977; Бабаева А. Г., Шубниова Е. А., 1979; Fabian Т. et al., 1967; Mason D. et al., J967].

В работах по изучению этиологии и патогенеза заболеваний слюнных желез определенная роль отводится фер­ментам слюны [Коваленко В. С, 1969; Коваленко А. Ф., 1982; Maier A., 1983], аминокислотному составу слюны [Лесовая Н. Д., 1979], способности слюны связывать вита­мины и регулировать трофику эпителия верхнего отдела органов пищеварения [Флюссер И., Дворский И., 1973, и др.]. Дискутируется вопрос о роли эпидемического паротита в происхождении хронического паренхиматозного паротита [Рыбалов О. В., 1984; Москаленко Г. Н., 1981; Максумов X. М., и др. 1976; Dechaume M., 1959; Stein-feach E., 1982, и др.]. Большое значение в этиологии хрони­ческого паротита придают врожденной патологии и на­следственности [Chilla R., 1982; Seifert G. et al., 1981]. Из слюны выделен фактор кистозного фиброза (паренхи­матозного паротита), который подтверждает наследственность процесса и дает возможность диагностики данного заболевания [Impero I., 1981]. При изучении патогенеза хронических заболеваний слюнных желез представляет интерес морфологическое исследование в возрастном аспекте лимфоидного аппарата железы [Афанасьев В. В., 1984; Dozin A., 1962]. Применение новых морфологиче­ских методик гистохимического и электронно-микроскопического исследований дало возможность изучить более тонкие изменения в слюнных железах в норме и патологии [Шубникова Е. А., 1967; Аргунова Ю. П., Аджиев С. Э., 1973; Цой Г. К., 1975; Калинин В. И., Неворотин А. И., 1976; Фолков Б., Нил Э., 1976; Shimono M. et al., 1971; Talal N. et al., 1974; Donath K., Gundbach K., 1979; Take-da Y., 1980, и др.].

Изучение клинического течения дистрофических, вос­палительных, опухолевых заболеваний слюнных желез с помощью специальных инструментальных методов иссле­дования позволило существенно дополнить клинические характеристики. Описаны особенности течения хрониче­ского воспаления в зависимости от стадии заболевания [Васильев Г. А. и др., 1969], активности процесса [Василь­ев В. И., 1981; Оглазова Н. М., 1982; Симонова М. В., 1983], возраста [Лесовая Н. Д., Михайленко Н. Н., 1983], опре­делены дифференциальные признаки острого эпидемиче­ского паротита и обострения хронического на основании характерного изменения секрета, выделяющегося из про­токов [Steiribach E., 1982].

Наиболее часто в клинике встречаются больные с сиалолитиазисом (слюннокаменной болезнью). В литературе обсуждаются вопросы происхождения слюнных камней, клинического проявления заболеваний в зависимости от фазы воспаления (острой, хронической), локализации камня (в протоке, в железе) [Снежков В. П., 1944; Кова­ленко В. С, 1970; Клементов А. В., 1960; Угулава С. Н., 1960; Балоде В. А., 1964; Худояров И., 1965; Дмитрие­ва Р. Г., 1981; Шаяхметов Д. Б., 1983, и др.].

Клиническое и морфологическое изучение кист слюн­ных желез [Seifert G. et al., 1981; Ungerecht К., 1981] позволило дифференцировать кисты протока и лимфо-эпителиальные кисты, которые могут развиваться в лимфоидной строме железы. Немало сделано для уточнения природы опухолей слюнных желез, определения распрост­раненности процесса, морфологического изучения различ­ных по происхождению и степени злокачественности новообразований.

При лечении больных с заболеваниями слюнных желез также достигнуты определенные успехи. Однако эффек­тивность лечения определяется успехами в изучении этиологии и патогенеза заболеваний.

Несмотря на ряд методик, предложенных и внедренных в практическую медицину, при некоторых хронических заболеваниях слюнных желез лечение остается симптома­тическим, а излечение наступает редко. При лечении ост­рого сиаладенита широко применяют антибиотики и дру­гие антимикробные средства, отмечено успешное лечение ингибиторами ферментов — трасилолом и контрикалом [Клементов А. В., 1975], аутовакциной из микрофлоры протоков [Лесовая Н. Д., Нагоренко Е. И., 1967; Поленичкин В. В., Рыбалов О. В., 1973]. Разработаны методики хирургического лечения при абсцедировании слюнных желез. При лечении больных с хроническим воспалением применяют препараты, повышающие неспецифическую резистентность организма, влияющие на аутоиммунное состояние, нормализующие функцию эндокринной и нервной систем. В комплекс лечебных средств включена новокаиновая блокада в области слюнных желез [Ва­сильев Г. А. и др., 1972]. Разработаны методики удаления слюнного камня из поднижнечелюстной железы внутриротовым путем. Обсуждается вопрос об удалении железы при слюннокаменной болезни. Учитывая роль слюнной железы в общем эндокринном обмене, авторы приходят к доводу о целесообразности сохранения железы [Кречко Я. В., 1973]. При хирургическом лечении новообразо­ваний слюнных желез разработаны оперативные подходы, позволяющие сохранить лицевой нерв в случае удаления опухоли околоушной железы. Химиотерапию и лучевое лечение проводят по общим принципам, принятым при лечении больных с опухолями головы и шеи.

Сухость в полости рта, или ксеростомия, является след­ствием нарушения слюноотделения, которое проявляется как увеличением, так и уменьшением количества слюны. Причины развития и клинические проявления ксеростомии многооб­разны, требуют комплекса настойчивых мероприятий, направ­ленных на лечение и профилактику как стоматологических, так и общесоматических заболеваний.


РЕАКТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (СИАЛОЗЫ)

Известно, что слюнные железы тонко реагируют как на многие изменения в организме физиологического ха­рактера (беременность, роды, кормление ребенка, кли­макс), так и на патологические состояния организма (за­болевания нервной, пищеварительной, эндокринной систем, крови, соединительной ткани — коллагеноз, авитаминоз и др.). Реактивно-дистрофические изменения в слюнных железах проявляются различными патологическими сос­тояниями: нарушением выделительной и секреторной функции, гиперплазией железы — ее припуханием.

В настоящее время указанные изменения в слюнных железах объединяются термином «сиалоз». Не всегда представляется возможным установить, какой общий пато­логический процесс является причиной сиалоза. В таких случаях врач должен обратить внимание на возможную общую патологию, клинически не проявляющуюся. При специальном обследовании может выявиться общее забо­левание. Такое состояние больного следует рассматривать как состояние предболезни. Иногда общая патология про­является при диспансерном динамическом наблюдении за больным.

Имеется группа реактивных заболеваний слюнных же­лез, симптомы которых всегда закономерно сочетаются с поражением ряда других органов. Эти заболевания опи­саны как болезнь и синдром Микулича [Miculicz J., 1892], болезнь и синдром Шегрена [Sjogren H., 1933], синдром Хеерфордта [Heerfordt C.T., 1909].

Течение реактивно-дистрофических процессов в слюн­ных железах зависит от течения основного заболевания. При положительной динамике общего процесса наступает улучшение и со стороны слюнных желез. Если общее забо­левание неизлечимо, то процесс со стороны слюнных же­лез прогрессирует. При любой патологии слюнных желез больные обычно обращаются к врачу - стоматологу. При на­личии сиалоза как первого признака общего заболевания, больные также чаще попадают в стоматологические лечеб­ные учреждения и нередко длительное время лечатся с диагнозом, касающимся только патологии слюнной желе­зы: гиперсаливация, ксеростомия, хронический сиаладенит (чаще паротит) и т. д.

Считаем необходимым обратить внимание на симптомы различных по происхождению сиалозов и связь их с общими заболеваниями. Реактивно-дистрофические изменения в слюнных железах (обменные заболевания — сиалозы) не­долго протекают без признаков воспаления и вскоре нас­тупает инфицирование железы, развивается сиаладенит.

Недостаточность сведений об этиологии, патогенезе и клинике сиалозов не позволяет сгруппировать названные патологические процессы слюнных желез. Не все формы заболеваний можно классифицировать по этиологическому или патогенетическому признаку. В настоящее время в какой-то мере охарактеризованы следующие группы сиа­лозов: 1) нарушения выделительной и секреторной функ­ции слюнных желез; 2) нарушения в слюнных железах при нейроэндокринных заболеваниях; 3) нарушения в слюнных железах при аутоиммунных ревматических забо­леваниях (коллагенозы).

СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ



Топография слюнных желез

На слизистой оболочке щек на уровне верхних вторых моляров в области небольшого бугорка открываются выводные протоки околоушных желез. Устья двух выводных протоков поднижнечелюстных и подъязычных слюн­ных желез находятся на дне полости рта, позади нижних вторых резцов по обе стороны от уздечки языка. Все эти железы являются большими парными слюнными железами.

Значительное количество малых слюнных желез величиной с горошину и меньше рассеяно в различных местах слизистой оболочки рта. Губные железы располагаются в подслизистом слое, щечные находятся между мышечными пучками и даже за пределами щечной мышцы. Небные железы распола­гаются позади линии, соединяющей верхние восьмые зубы, их число увели­чивается по направлению к мягкому небу. В области языка располагаются следующие слюнные железы: на нижней поверхности кончика языка — пе­редняя слюнная железа, на корне языка - железы, впадающие в промежутки между листовидными и желобовидными сосочками. Выводные протоки каж­дой малой слюнной железы открываются в полость рта самостоятельно, что делает их более доступными для внешнего влияния. Слюна является жидко­стью, превосходящей по количеству углекислоты все остальные жидкости организма, что говорит об интенсивности окислительных процессов в слюн­ных железах.


Каталог: userfiles -> depts -> therapeutic dentistry -> Obyavleniya
Obyavleniya -> Программа электива №2 «методики обработки и пломбирования корневых каналов зубов»
Obyavleniya -> Ix семестр. 2016-2017 учебный год
Obyavleniya -> V семестр. 2016-2017 учебный год
Obyavleniya -> Vii семестр. 2016-2017 год
Obyavleniya -> 1. Организация работы врача-стоматолога на терапевтическом приеме. Первичная медицинская документация. Количественные и качественные показатели работы врача стоматолога-терапевта
Obyavleniya -> Современная концепция техники использования композитных материалов и адгезивных систем в клинике терапевтической стоматологии


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница