Курс лекций по психиатрии и наркологии (учебное пособие)



страница1/17
Дата23.04.2016
Размер1.22 Mb.
ТипКурс лекций
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17




эмбл 23 дек

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ»

(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)

Кафедра психиатрии и медицинской психологии

В.С. Собенников

КУРС ЛЕКЦИЙ ПО ПСИХИАТРИИ И НАРКОЛОГИИ

(учебное пособие)

Иркутск

2011


УДК 616.89–06:616

ББК 56.14

Утверждено на заседании ФМС лечебного факультета ИГМУ

23 ноября 2011 г.

Учебное пособие «Курс лекций по психиатрии для лечебного факультета»

Автор: заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии Иркутского государственного медицинского университета, профессор Собенников В.С.

Собенников В.С.

Курс лекций по психиатрии для лечебного факультета : учеб. пособие / ГБОУ ВПО ИГМУ Росздрава.- Иркутск: ИГМУ, 2011. - с. 282

Курс лекций содержит сведения, по основным вопросам психиатрии.

Пособие предназначено для студентов 4 – 5 курсов медицинских ВУЗов, изучающих психиатрию для специальностей Лечебное дело, Медико-профилактическое дело.

УДК 616.89–06:616

ББК 56.14

© ИГМУ, 2011

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПСИХИАТРИИ



Предмет и задачи психиатрии (отношение к другим разделам медицинской науки и психологии).

Психиатрия (psyche-душа, iatreia-лечение) – часть медицинской науки и практического здравоохранения, изучающая причины, клинические проявления, диагностические основы психических расстройств.

Основной предмет изучения психиатрии – патология психической деятельности – психические болезни. Психическая болезнь – заболевание, характеризующееся преимущественным расстройством психики (психика-свойство материи, являющееся особой формой отражения субъектом объективной реальности). Это болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, обусловленными воздействием биологических, социальных, психологических и других факторов.

Основные особенности психической болезни:

1.Нарушение отражения объективной реальности;

2.Изменение самосознания;

3.Изменение отношения к окружающему миру;

4.Нарушение поведения.

Выделяется 3 основных вида психических болезней:

1.Психозы (МДП, шизофрения) - патологические состояния, которые обусловливают психические реакции грубо противоречащие реальным отношениям, что проявляется в расстройстве отражения окружающей действительности и дезорганизации поведения.

2.Пограничные нервно-психические расстройства (неврозы, психопатии, наркомании и др.) - патологические состостояния не сопровождающиеся выраженным нарушением отражения окружающего и существенным изменением поведения.

3.Умственная отсталость - олигофрения.

(В современной литературе термины психотический и непсихотический-пограничный используются и для обозначения уровня, глубины расстройств вне зависимости от принадлежности состояния к тому или иному виду психического заболевания - напр., пограничные состояния при шизофрении).



Причины психических заболеваний.

1 - внутренние (эндогенные)

2 - внешние (экзогенные): а) физиологические (соматические)

б) психические (ситуативные, личностные).

Во всех случаях в развитии психической болезни участвуют все 3 фактора, но определяющим является единственный при различных заболеваниях.

По этиологическому признаку выделяются следующие психические болезни:

1.Геногенные (эндогенные, конституциональные);

2.Физиогенные (экзогенные, экзогенно-органические, соматогенные);

3.Психогенные (реактивно-личностные, ситуативные).

Значение достижений нейронаук для психиатрии

Сущность психозов до настоящего времени в полной мере не выяснена. Последнее десятилетие XX века,- ознаменовано определенными успехами в понимании механизмов развития психических расстройств , поэтому, по рекомендации ВОЗ, обозначено, как «декада мозга»:

1)установлены многие нейрохимические звенья таких состояний, как депрессия, тревога, страх, возбуждение;

2) появилась возможность точной ДНК-диагностики при ряде заболеваний ( хорея Гентингтона, болезнь Дауна, другие дифференцированные олигофрении);

3)Применение методов нейровизуализации позволило осуществлять анализ морфофункциональных изменений при «функциональных» психических расстройствах (шизофрения, аффективная патология)

Это позволяет предполагать все большее сближение психиатрии и внутренней медицины на основе достижений фундаментальных наук.



Разделы психиатрии

1) Большое влияние на развитие, клинику, и прогноз психических расстройств оказывает возрастной фактор, поэтому в психиатрии выделяют такие разделы, как: 1.детская, 2.подростковая психиатрия и 3.геронтопсихиатрия (психиатрия позднего возраста)

2)Наиболее важными социальными функциями психиатрии является экспертиза при психической патологии. Самостоятельное значение имеют такие разделы психиатрической экспертизы как: 1. трудовая, 2. военная, 3. судебная.

3)Влияние факторов социальной среды на психическое здоровье, а также значение социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии, определяет выделение такого раздела психиатрии, как социальная психиатрия. Отдельными направлениями социальной психиатрии являются: 1.этнокультуральная психиатрия (сравнительное изучение психических расстройств в различных нациях и культурах); 2.индустриальная психиатрия (изучает психическое здоровье работающего населения).

Разделами психиатрии, но имеющие статус самостоятельной дисциплины являются:

4) Наркология - диагностика, лечение и профилактика алкоголизма, наркоманий и токсикомании («аддиктология» - от англ. addiction — пристрастие)

5) Сексопатология и 6) Суицидология (изучение причин и разработка мер по предупреждению самоубийств и суицидального поведения, предшествующего им).

Смежными с психиатрией, но особыми научными дисциплинами являются психотерапия, медицинская психология и психофармакология

Психиатрия, как медицинская дисциплина – тесно связана с внутренней (соматической) медициной. Любая соматическая болезнь, являясь стресовым фактором, оказывает влияние на личность больного, а реакция личности и стресс оказывают модулирующее влияние на клинику и течение основного заболевания.

Основные этапы развития и основные направления в психиатрии

Выделяются следующие этапы развития психиатрии (по Ю.Каннабиху).

1. Донаучный период – с древнейших времен до появления античной медицины. Происходит бессистемное накопление наблюдений, которые фиксируются в образной форме, в мифологии. Человек наделял окружающие предметы и явления душой – анимизм. Смерть и сон – первобытным человеком идентифицировались. Считалось, что во сне душа выходит из тела, бродит, видит разные события, участвует в них – это человек видит во сне. Если душа отлучалась и не возвращалась – человек умирал.

Душевные болезни истолковываются в аспекте примитивно-теологического мировоззрения. Заболевание связывалось со злонамеренным негативным влиянием других людей или высших сил (злые боги, дьявол, бесы). Лечение осуществлялось с помощью магических приемов врачами-колдунами, позже магически-религиозными обрядами, т.е. своеобразным психологическим воздействием (примитивная психотерапия). Примитивная медицина была в большей степени ориентирована на психику человека, т.е. являлась психиатрией (Ф.Александер с соавт., 1995). В этот период душевные и телесные болезни не различались, как не разделялась медицина, магия и религия. Основой здоровья считалось единение души и тела, а возникновение болезни связывалось с тем, что душа или её часть покидала тело. Различные верования помещали душу в различные органы – сердце, почки, печень. Возвращения души считалось первым и основным принципом лечения. Второй важный принцип магической медицины – симпатическая магия – представление о связи между разными объектами (в том числе телами двух людей) и возможности положительного воздействия одного на другое. Считалось, что врачующий человек может оказать непосредственное лечебное воздействие на пациента, притворяясь умирающим, агонизирующим, а затем выздоравливающим.

Анималистически-магическая медицина существовала до появления эллинской медицины, опираясь на интуитивное постижение психологических законов, определяющих поведения человека.

2. Древняя греко-римская медицина (от 7 века до нашей эры до 3 века нашей эры). Душевные болезни рассматриваются как естественные явления, требующие естественных мер. Магически-религиозное понимание болезней сменяется метафизическим и, частично, научно-реалистическим. Преобладающим становится соматоцентризм, исходя из которого Гиппократ понимал истерию как болезнь матки, а депрессию (меланхолию) – как застой желчи. Больной воспринимался как единое целое, без противопоставления психики и сомы, но роль психики и сомы в возникновении различных заболеваний рассматривались дифференцированно. Согласно представлениям Платона и Аристотеля от души идет как доброе, так и злое, что может оказывать влияние на человека, в целом. Душа должна лечиться особыми целебными разговорами. Следовательно, в греческой философии преобладало представление о влиянии души на тело и наоборот. Так, Ксенофонту приписывается фраза: «В здоровом теле – здоровый дух».

В этот период, в медицине выделяется соперничество двух школ (направлений):

1)Книдская – развивала учение о патологии на основе учения Платона об универсалиях. Следуя Платону, стремилась к познанию универсалий в медицине и направляла усилия на классификацию и наименование болезней (учение о болезнях).

2)с острова Кос (Косская) – была создана Гиппократом под влиянием учения Аристотеля. Стремилась к тщательному исследованию разнообразных проявлений болезни у отдельных людей. Большее значение придавалось прогнозу, чем диагнозу (учение о больном).

3. Средние века – регресс человеческой мысли, мистика и схоластика. Происходит возвращение практической медицины к анимистическому, религиозно-мистическому подходам. Преобладали демонические представления о душевных болезнях.

4.Эпоха возрождения – расцвет научной мысли.

В 17 веке, Ф.Платтер предлагает первую систематику психических болезней (23 вида болезней в 4 классах). Праобразом общей психопатологии становится классификация К.Линнея «Роды болезней» (3 вида психической патологии – 1.болезни рассудка, 2.воображения и 3.аффектов и влечений).

Французский врач Филипп Пинель (1745–1826) возглавил движение за ограничение мер стеснения психически больных - первым сняв с душевнобольных цепи, а в области терапии предложил «моральное лечение» душевнобольных. В своем основном труде «Медико-философский трактат о помешательстве» (1809), он предпринял попытку анализа и систематики симптомов, а также разработал классификацию психических болезней, выделив 4 типа безумия: 1)меланхолию, 2)манию, 3)деменцию, 4)идиотию,

По мнению Ю.Каннабиха, его научная и общественная деятельность в ХУ111 в. – 60-е годы Х1Х в., определила целую «эпоху Пинеля». В этот период происходит развитие госпитализации психически больных, существенно улучшены условия содержания, но в процессе лечения, однако, допускается (в интересах больного) физическое насилие в виде смирительной рубашки и кожаных ремней.

5. Вторая половина 1Х века – 1890 г. В этот период происходит интенсивное развитие клинического направления в психиатрии. Осуществляется систематизация клинических наблюдений, развивается симптоматологическая психиатрия, идет описание симптомокомплексов. Развивая гуманистическую традицию в психиатрии, английский врач Конолли – стремился к полному отказу от механического ограничения больных..

Основоположники клинического направления в психиатрии (Ж. Эскиролъ, В.Гризингер)

Французская школа.

Жан Этьен Эскироль (1772-1840) был любимым учеником Пинеля. Первым стал преподавать курс психиатрии в 1817 году. В своем основном научном труде «Des maladies mentales» (1837) дал классическое описание галлюцинаций и «мономании» (в современном контексте – паранойяльное бредообразование), отметил роль эмоций в развитии психических расстройств. Жан-Пьер Фальре (Falret J.P., 1854) – выделил «циркулярное помешательство» (folie circularize). Байярже (Baillarger M., 1854) – подробно описал галлюцинации («полные» и психические), независимо от Фальре выделяет «помешательство - о двух формах». В 1890 г. Жак-Жозеф-Валантен Маньян (Valentin Magnan) (1835 – 1916), дает последовательное описание клиники хронического параноидного помешательства.



Немецкая школа.

Вильгельм Гризингер (1817–1868), создатель первого фундаментального руководства по психиатрии «Pathology and Therapy of Mental Diseases» (1845). Основное значение в развитии психических расстройств Гризингер придавал патологическим изменениям в ЦНС. В 1880 г. Карл Людвиг Кальбаум (Karl Ludwig Kahlbaum) (1828 – 1899), немецкий врач-психиатр, выделяет кататонический симптомокомплекс. В 1881 г. его ученик, бельгийский психиатр, Эвальд Геккер описывает гебефрению.

6. Нозологический этап.

Первые попытки выделения отдельных психических расстройств принадлежат Жан-Пьеру Фальре – «циркулярное помешательство» (folie circularize), далее Антуан Бейль (1826) описал психиатрическую симптоматологию «общего пареза» – сифилитического поражения ЦНС – прогрессивного паралича. В 1887 году С.С.Корсаков, выделил как отдельную форму, установил этиологический фактор и патогенез, дал подробное описание клинической картины «алкогольного полиневритического психоза», впоследствии названного - болезнью Корсакова.

Последнее десятилетие Х1Х века – собственно нозологический этап развития психиатрии.

Создание нозологической систематики (Kraepelin E.,1883)

Под влиянием успехов микробиологии Крепелин сформулировал критерии, которым должна отвечать каждая отдельная болезнь – 1. единая причина, 2. одинаковые проявления, 3. течение, 4. исход и 5. анатомические изменения. Однако, учитывая отсутствие знаний об этиологических факторах большинства психических расстройств при обосновании нозологических категорий он использовал общепатологические критерии психических расстройств. Он выделил 3 регистра: 1) – проявляется астеническими, невротическими и аффективными расстройствами, 2) – шизофреническими, 3) органический. В дальнейшем, однако, «линейный принцип» – одна причина дает одинаковый эффект (Давыдовский И.В., 1962) – не оправдался. Критерии выделение отдельных нозологических единиц не только в психиатрии, но и в других дисциплинах крайне многозначны.

Границы отдельных нозологических форм в психиатрии, по мере накопления знаний, подлежат постоянному пересмотру, до настоящего времени, большинство заболеваний выделяются не по этиологическому признаку (этиология неизвестна) – примером является МКБ–10.

Значение этиологически неспецифического, общего в проявлении психических болезней было последовательно развито K.Bonhoeffer (1909) в учении об экзогенном типе реакций, где постулируется, что воздействие на мозг слабых вредностей проявляется эндогенными расстройствами, а интенсивно-действующие экзогенными. Не утратила своего значения и концепции «единого эндогенного психоза» K.Conrad (1959), в виде нескольких разновидностей – непрерывно-прогредиентной, приступообразной, рекуррентной и циклотимической.

В этот период происходит совершенствование психиатрической помощи, организация колоний. Психиатрия выходит за пределы специализированных больниц в связи с развитием «малой психиатрии».

Основные направления в психиатрии

Нозологическое направление (от греч. nosos – болезнь) Основоположником нозологического направления является немецкий психиатр Эмиль Крепелин, который первым представил почти все психические расстройства в виде отдельных болезней (некоторые психические болезни были выделены в качестве самостоятельных до систематики Крепелина: циркулярное помешательство, описанное французским психиатром Жан–Пьером Фальрё (впоследствии названное маниакально-депрессивным психозом), алкогольный полиневритический психоз, выделенный С.С. Кореаковым, прогрессивный паралич – одна из форм сифилитического порaжения мозга, описанная французским психиатром Антуаном Бейлем).

Ведущим методом нозологического направления служит тщательное описание клинической картины и течения психических расстройств, за что представители других направлений называют данное направление «дискриптивной» (т.е. описательной) психиатрией Крепелина.



Синдромологическое направление господствовало в психиатрии в XIX веке и в настоящее время наиболее последовательно сохраняется во французской психиатрии. Диагнозами служат названия синдромов (депрессия, делирий, хронический бред, кататония, спутанность и т.д.) независимо от вызвавших их причин. В начале ХХ века это направление уступило место нозологическому. Однако с появлением в 50-х годах психотропных средств, каждое из которых эффективно при определенных синдромах, синдромологическое направление вновь стало приобретать сторонников. Обычно его определяют как составную часть в эклектического направления.

Эклектическое направлеиие (его представители чаще называют данное налравление «прагматическим», или «атеоретическим») к концу ХХ века стало наиболее распространенным в мировой психиатрии. Его отражают Международная классификация психических болезней (9-й и 10-й пересмотры) и особенно современная американская классификация психических расстройств DSM–IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Систематика строится так, чтобы по возможности отразить суждения представителей разных направлений и многих психиатрических школ. Если причина психического расстройства в общем известна (алкоголизм, наркомании, старческое слабоумие и др.), то оно выделяется по нозологическому принципу. Если же причины неясны, а характерные органические изменения в мозге не установлены, то систематика приближается к синдромологической (выделнются расстройства бредовые, аффективные и др.) или к психоаналитическому направлению (например, диссоциативное расстройство).

Психоаналитическое направление основывается на учении всемирно известного австрийского психиатра, невролога и психолога Зигмунда Фрейда. Согласно этому учению, психика человека состоит из сознания («Я», или «Эго»), подсознательной сферы («Оно», или «Ид») и «сверхсознания» («сверх-Я», или «суперЭго»). В подсознательном сосредоточены инстинкты и влечения, особое значение придается сексуальности (либидо). Между «Я» и «Оно» находится «цензура» – преграда, не лропускающая из подсознательного в сознание инстинкты и влечения, и тем самым властвующая над поведением. Во время сна цензура ослабевает, и тогда силы бессознательного прорываются в сознание в форме сновидения, обычно в символическом виде. Но и в бодрствующем состоянии бессознательное постоянно дает о себе знать в виде оговорок, описок, неожиданных ассоциаций и др. «Супер-Эго» – область запретов: морали, нравственности, совести, чувства вины и ответственности, оно отражает интересы всего человечества в целом.

Пснихоаналитическое направление обычно оставляет в стороне психические расстройства при органических поражениях головного мозга. Оно сосредоточено главным образом на неврозах, а также на расстройствах личности, депрессиях и других «функциональных» психических расстройствах. В качестве универсального метода лечения применяется психоанализ – длительные многомесячные курсы психотерапевтических сеансов, задача которых извлечь из подсознательного спрятанные в нем, подавленные комплексы переживаний прошлого, особенно детства, которые предположительно «питают» психические нарушения.



«Антипсихиатрия» – общественное течение, особенно распространившееся в Европе в 60–70-х годах, в котором принимали участие отдельные психиатры. Кроме органических поражений ЦНС, отрицается существование каких-либо психических болезней. Последние рассматриваются как «особая форма существования», «иная жизнь». Эти болезни якобы были «выдуманы» психиатрами и используются обществом для изоляции неугодных ему людей. Таким взглядам способствовало широкое применение психотропных средств, благодаря чему психические расстройства стали протекать в более стертых и часто незаметных для обывателя формах. Это же позволило избежать прежнего длительного стационирования. В итоге многие психиатрические больницы были закрыты, а психически больные пополнили число бездомных бродяг. Постепенно «антипсихиатрия» стала пользоваться все меньшей популярностью. Но ей на смену пришло новое общественное течение, направленное на борьбу со злоупотреблением психиатрией в политических целях. В ряде стран, в том числе и в нашей, подобные случаи имели место. В фашистской Германии они приняли размах массового террора: больных неизлечимыми психическими заболеваниями, даже тяжелыми психопатиями, униичтожали как неполноценных.

Однако при обвинениях в злоупотреблении психиатрией, особенно со стороны неспециалистов, часто не учитываются два важных обстоятельства: возможность диагностических ошибок, совершаемых непреднамеренно и чаще из-за низкой квалификации врачей, и возможность стойких полноценных ремиссий, граничащих с выздоровлением. В последнем случае больныe могут отрицать бывшее ранее психическое расстройство, заявляя, что они якобы его симулировали с какой-либо целью или были неправильно поняты.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.
История. В России в 1762 году был принят Указ Петра 111 о постройке долгаузов для душевнобольных, что знаменовало завершение этапа «монастырской», «тюремной» психиатрии. С 1775 года «Приказы общественного призрения» при губернских управлениях начали открывать отделения при больницах и специальные «желтые дома» для психически больных, которые подчинялись министерству полиции.

Рефрмы земского периода (1864 г. – введение в 34 губерниях органы местного самоуправления) способствовали развитию медицинской (в т.ч. и психиатрической) помощи на местах. Указ Сената и Устав лечебных мер предписывали оказание помощи психически больным на базе центрального земского участка.

Интенсивное строительство психиатрических больниц начинается в 80-90х годах 19 столетия.

Современная психиатрическая служба.

Основу составляют психоневрологические учреждения МЗ и социального развития РФ. Структура. 1.Психиатрические больницы, 2.Психоневрлогические диспансеры, 3.Учреждения полустационарного профиля, 4.Психиатрические кабинеты и отделения в общесоматических леч.учреждениях, 5.Лечебно-производственные мастерские, 6.Детские и подростковые отделения и кабинеты, входящие в состав психоневрологических диспансеров и больнтц.

Наркологическая служба с 1975 года представлена самостоятельными внебольничными и стационарными учреждениями.

Психиатрическая служба, которая ранее входила в состав министерства социальной защиты представлена - психоневрологическими интернатами для больных с 1 и 2 гр. Инвалидности (показания – умственная отсталость-выраженная дебильность и глубже, затяжные формы психических заболеваний сопровождающихся слабоумием и выраженным дефектом. Такие же интернаты существуют для детей.



Детский психиатр осуществляет динамическое наблюдение за детьми и подростками от 5 до 15 лет. Он посещает детские сады и школы, выявляя нервных детей, детей с нарушенным поведением и умственно отсталых. Детский психиатр назначает им лечение, решает вопрос о типе школы, направляет при необходимости в больницу. Он ведет профилактическую и санитарно-просветительную работу среди родителей, педагогов и школьников.

В системе министерства образования РФ организованы вспомогательные школы и школы-интернаты для детей умственной отсталостью и речевыми расстройствами. В специализированных (вспомогательных) школах для умственно отсталых детей обучаются дети со сниженным интеллектом. Обучение ведется педагогами-дефектологами по облегченной программе и по специальным учебникам. Учеба сочетается с производственным обучением (специальности столяра, швеи, картонажника, переплетчика и др.).

В эти учебные заведения больных направляет специальная комиссия: составе представителей отдела народного образования, педагогов-дефектологов и детского врача-психиатра.

Для детей и подростков с девиантным поведением организованы общеобразовательные школы и профтехучилища. А для детей с легкими формами умственной отсталости и задержкой разывития, которые совершили общественно-опасные действия организованы коррекционные и общеобразовательные школы, профтехучилища.

Основной структурной единицей ПС является психоневрологический диспансер и психиатрическая больница.

Основные задачи психоневрологического диспансера:

выявление психически больных среди населения и активное наблюдение за ними (приглашение больного на прием и посещение его на дому), проведение всех видов амбулаторного лечения, трудоустройство больных, оказание помощи в социально-бытовых и юридических вопросах, направление на стационарное лечение, оказание консультативной психиатрической помощи лечебно- профилактическим учреждениям, санитарно-просветительная и психогигиеническая работа, проведение трудовой, военной и судебно-психиатрической экспертиз.

Структура психоневрологического диспансера:

а) лечебно-профилактическое отделение;

б) экспертное отделение;

в) отделение социально-трудовой помощи;

г) лечебно-трудовые мастерские;

д) дневной стационар;

е) учетно-статистический кабинет;

ж) детское и подростковое отделения;

з) логопедический кабинет.

Лечебно-трудовые мастерские - это одно из важных звеньев в структуре психиатрических учреждений. Они имеют не только непосредственно лечебное значение (трудотерапия), но и являются этапом широкой реабилитационных мероприятий, которым в последние годы уделяется все большее внимание. Усложняющаяся система трудовых заданий позволяет значительно повысить уровень реадаптации больного.

Дневной стационар - новая форма амбулаторного лечения психически больных. В дневном стационаре находятся больные с не резко выраженными психическими нарушениями и пограничными состояниями. В течение дня больные получают лечение, питание, отдыхают, а вечером возвращаются в семью. Лечение больных без отрыва от обычной социальной среды способствует предупреждению социальной дезадаптации и явлений госпитализма.


Каталог: src -> downloads
downloads -> «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома)»
downloads -> Учебно-методическое пособие Иркутск игму 2011 (075. 32) Ббк 51. 1я73 ш 67
downloads -> Тесты текущего контроля по теме:«Дифтерия у детей. Инфекционный мононуклеоз»
downloads -> Д. С. Бессчастный Иркутск: 2013. 85 с
downloads -> Экзаменационные вопросы по дерматовенерологии для лечебного факультета
downloads -> Методическое пособие Иркутск 2011 Утверждено фмс иркутского медицинского университета 22. 06. 2011 г
downloads -> Перечень печатных дидактических материалов Основная литература
downloads -> 1. введение. Врачевание в первобытном обществе история. Культура. Медицина
downloads -> Минздрав россии
downloads -> Экзаменационные билеты по госпитальной хирургии для студентов 5-го курса лечебного факультета очной формы обучения и 6-го курса очно-заочной формы рбучения


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   17


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница