Лекции для студентов специальности Лечебное дело Содержание Лекция Кровотечения



страница1/8
Дата28.09.2017
Размер0.49 Mb.
ТипЛекции
  1   2   3   4   5   6   7   8

ПМ 02 Лечебная деятельность. Лечение пациентов хирургического профиля.

Лекции для студентов специальности Лечебное дело

Содержание

Лекция 1. Кровотечения…………………………………………………….3

Лекция 2. Группы крови. Резус-фактор……………………………………5

Лекция 3. Техника переливания компонентов крови……………………..7

Лекция 4. Осложнения после трансфузии. Кровезаменители…………..10

Лекция 5. Детоксикация в хирургии……………………………………...12

Лекция 6. Общая анестезия (наркоз)……………………………………...15

Лекция 7. Местная анестезия……………………………………………...17

Лекция 8. Операция. Постоперационный период………………………..22

Лекция 9. Травмы…………………………………………………………..26

Лекция 10. Обморок, коллапс, шок………………………………………...30

Лекция 11. Переломы костей……………………………………………… 33

Лекция 12. Вывихи……………………………………………………..…...40

Лекция 13. Черепно-мозговыетравмы….…………………………..……..41

Лекция 14. Травмы груди…………………………………………..………45

Лекция 15. Травмы живота…………………………………….…..……….47

Лекция 16. Ожоги………………………………………………..………….50

Лекция 17. Отморожения……………………………………...……………54

Лекция 18. Раны. Раневой процесс…………………………...……………56

Лекция 19. Местная гнойная инфекция…………………………………....61

Лекция 20. Гнойные заболевания глубоких клетчаточных пространств..65

Лекция 21. Остеомиелиты………………………………………………......68

Лекция 22. Сепсис………………………………………………………..… 71

Лекция 23. Анаэробные инфекции: гангрена, столбняк……………...…..74

Лекция 24. Некрозы. Язвы. Свищи…………………………………………77

Лекция 25. Опухоли….………………………………………………………82

Лекция 26. Пластическая хирургия……………………………………..…..84

2

Лекция 1 Кровотечения



Кровотечение – это состояние, характерное для различных травм. Это любой выход крови из сосудистого русла.

Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при повреждении или нарушении проницаемости их стенки.

Классификация

Взависимости от причины:

1.Haemorragia per rexin – механическое повреждение, разрыв сосуда. Механические повреждения сосудов могут происходить при открытых и закрытых травмах (разрывы, ранения), ожогах, отморожениях.

2.Haemorragia per diabrosin – аррозионные кровотечения, возникающие при нарушении целостности стенки сосудов вследствие прорастания опухоли или еѐ распада, при разрушении сосуда изъязвлением, при деструктивном воспалении.

3.Haemorragia per diapedesin – диапедезные кровотечения – просачивание через ненормально расширенные поры стенок сосудов. Возникают вследствие повышенной проницаемости мелких сосудов, которая наблюдается при авитаминозе С, геморрагическом васкулите, уремии, сепсисе, скарлатине, оспе.

4.Кровотечения вследствие нарушения химического состава крови, изменения свѐртывающей и противосвѐртывающей систем крови.

По виду кровоточащего сосуда:

1.Артериальное – кровь течет быстро, пульсирующей струей, ярко алого цвета. Чем больше сосуд, тем сильнее струя и тем больше кровопотеря.

2.Венозное – пульсирующая струя тѐмно-вишнѐвогоцвета.

3.Капиллярное – в виде капелек на поверхности кожи. Кровоточит вся раневая поверхность.

4.Паренхиматозное – кровь смешанного цвета, возникает при повреждении паренхиматозных органов – печени, почек, селезѐнки, лѐгких, мышц, кости в губчатой зоне. Кровотечение обильное, т.к. сосуды не спадаются, сливаются со стромой.

По отношению к внешней среде:

1.Наружное – кровотечение, при котором кровь изливается во внешнюю среду. При данном кровотечении видна локализация повреждения, откуда изливается кровь, и само кровотечение. Цвет крови разный в зависимости от вида кровоточащего сосуда (алый, вишнѐвый).

2.Внутреннее – кровь изливается в полости и ткани организма. Источник кровотечения не визуализируется. Истечение крови можно увидеть, если она вытекает во внешнюю среду. При лѐгочных кровотечениях вытекает алая пенистая кровь, при желудочнодуоденальных – рвота «кофейной гущей» (haematotemsis). Мелена (чѐрный стул) наблюдается при кровотечениях из верхних отделов

3

кишечника. Если кровь выделяется с калом – это признак кровотечения из прямой или сигмовидной кишки.



Внутричерепные кровотечения (haematocranium) – эпидуральные, субдуральные, внутрижелудочковые, внутримозговые.

Haemothorax – кровотечения в грудную полость.

Haemopericardium – кровотечение в полость перикарда.

Haemophthaim – кровотечение в глазницу.

Haemomediastinum – гематома вокруг аорты.

Haemoretroperitoneum

По времени возникновения:

1.Острые – переносятся тяжело, т.к. компенсаторные реакции срабатывают не сразу.

2.Подострые.

3.Хронические – геморрагические кровотечения:

Первичные – возникают непосредственно после повреждения сосуда.

Вторичные (повторные) – возникают через какой-либопромежуток времени после остановки первичного кровотечения. Делятся на ранние (через 1 сутки, возобновляютсяиз-занеправильно наложенного шва и т.п.) и поздние (через5-6суток, возобновляютсяиз-заразрушения тромбов эритроцитами).



Кровопотеря

1.Лѐгкая – 500-700мл у мужчин, до 1000 мл у женщин. Снижение ОЦК на 10 – 12 %.

2.Средняя – до 1,5 л у мужчин, до 2,0 л у женщин. Снижение ОЦК на 15 – 20 %. Тахикардия до 100 уд/мин, снижение АД до 90-100мм рт ст, бледность кожи, холодные конечности.

3.Тяжѐлая – до 2,0 л у мужчин, до 2,5 л у женщин. Снижение ОЦК на 20 – 30 %. Беспокойное поведение, цианоз, бледность, увеличение ЧДД, холодный пот. Пульс 120 уд/мин, АД – 80-90мм рт ст, олигурия.

4.Крайне тяжѐлая - > 2,0 л у мужчин, > 2,5 л у женщин. Снижение ОЦК более 30%. Ступор, резкая бледность, тахикардия (130140/мин), АД 30 мм рт ст и ниже, пульс нитевидный, акроцианоз, анурия.

Клиническая картина кровопотерь

Жалобы: слабость, головокружение, головные боли, снижение слуха, мелькание мушек перед глазами.

Anamnesis morbi: когда началось кровотечение, чем сопровождалось.Anamnesis vitae: собрать сведения о свѐртывающей системе, о наличии

коагулопатий, голодании, эндокринной патологии, диабета.

4
Status praesens objectivus:

Сознание – ясное при лѐгкой кровопотере, спутанное при средней. Обмороки, коллапс – при тяжѐлых кровопотерях.

Состояние – соответствует тяжести кровопотери. При крайне тяжѐлой кровопотере – прадагональное и агональное состояние.

Положение – при средней кровопотере – гиподинамия, при тяжѐлой – адинамия.

Цвет кожи. Кожа, слизистые оболочки, склера бледные, без оттенков.

Дыхание – везикулярное, укорочен вдох и выдох. Одышка – тахипноэ

>35/мин (тяжѐлые кровопотери), 28-32/мин(средние).

ССС: при аускультации тоны сердца глухие, при тяжѐлой кровопотере

– неуловимы. Нормокардия (пульс 90/мин) – лѐгкая степень, умеренная тахикардия 115/мин (средняя кровопотеря), пульс > 140/мин (нитевидный – при тяжѐлой кровопотере).

АД снижено:

-лѐгкая гипотония – 90-100,

-средняя гипотония – 60-90,

-тяжѐлая гипотония – меньше 60.

Мочевыделительная система: снижение диуреза:

-лѐгкая – нормурия,

-средняя – олигурия (< 500 мл/сут., <50 мл/ч).

-тяжѐлая – анурия.

Диагностика

ОАК: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Лейкоцитоз.



 

Лѐгкая

Средняя

Тяжѐлая

Крайне

 

кровопотеря

кровопотеря

кровопотеря

тяжелая

Эритроциты

3,5*1012/л

2,5*1012/л

2,0*1012/л

1,0*1012/л

Гемоглобин

100 г/л

70 г/л

< 70 г/л

< 40 г/л

Гематокрит

45%

35%

30%

25%

Лекция 2 Группы крови. Резус – фактор.

Система АВО – самая сильная из всех антигенных систем организма.

В организме существует около 300 антигенных систем. Сила системы определяется способностью к агглютинации.

I – Оαβ


II – Аβ (ААβ, АОβ)

III – Вα (ВВα, ВОα)

IV – АВо

А, В, О – агглютиногены (антигены на мембране эритроцитов); α, β – агглютинины (антитела в плазме крови).

5
Агглютинация – явление, заключающееся в склеивании эритроцитов при наличии в крови одноимѐнных антигенов и антител (А и α, В и β).

Определение групповой принадлежности

1 способ – способ стандартных сывороток. Сыворотки готовят из донорской крови. У сывороток известна концентрация, срок хранения, серийный номер. Сыворотка представляет собой дефибринизированную плазму. Титры сывороток окрашивают разными красителями:

I – естественный цвет (бесцветная сыворотка);

II – сыворотка синего цвета, на флаконе – 2 полоски по диагонали;

III – сыворотка окрашена красным кралителем, на флаконе – 3 полоски по диагонали;

IV – сыворотка ярко жѐлтого цвета, 4 полоски по диагонали.


αβ

β

α

о

Если агглютинации нет ни в одной лунке, в крови нет А и В антигенов, значит данная кровь I группы.

Если агглютинация произошла в 1 и 3 лунке, значит в крови есть А-антигени это кровь II группы.

Если агглютинация произошла с 1 и 2 сывороткой, значит в крови есть В- антиген. Это кровь III группы.

Если агглютинация произошла с 1, 2, 3 сыворотками, в крови есть и А, и В антигены. Это кровь IV группы.

2 способ – способ стандартных эритроцитовЭритроциты готовятся из донорской крови. Из вены берут 3-4 мл крови, центрифугируют, осадок эритроцитов отмывают в физиологическом растворе. Хранятся эритроциты недолго, поэтому готовятся ex tempori. Для определения берут известные эритроциты и неизвестную сыворотку.

«- » - агглютинации нет;

«+ » - агглютинация есть.


IO

IIA

IIIB

 

-

+

+

- в сыворотке есть α и β антитела, это I группа

-

-

+

- в сыворотке есть β антитело, это II группа

-

+

-

- в сыворотке есть α антитело, это III группа

3 способ – метод цоликлонов. Цоликлоны – это моноклональные антитела.

Эти АТ производят в культуре тканей, в клетках гибридомы. Цоликлон антиА – аналог α-агглютинина,красного цвета;

6

Цоликлон антиВ – аналог β-агглютининасинего цвета.



антиА

антиВ

 

- (О)

- (О)

I

+ (А)

- (О)

II

- (О)

+ (В)

III

+ (А)

+ (В)

IV

Резус-фактор. Системарезус-фактор(Rh) открыта К. Ланштейнером. Данная система состоит из 3 фрагментов гликопротеидной природы: Д, С, Е.

Д – самый сильный фрагмент, является настоящим антигеном, вызывает агглютинацию.

С – неполный антиген, гаптен.

Е – гаптен, отвечает за конглютинацию.

Все фрагменты могут быть доминантными и рецессивными. Существует 8 сочетаний фрагментов:


СДЕ

СдЕ

СДе

Сде

сДЕ

сдЕ

сДе

сде

Донор является положительным по Rh, если у него хотя бы один антиген доминантный (сочетания: СДЕ, СДе, сДЕ, сДе, СдЕ, Сде, сдЕ. Донор отрицателен при наличии всех рецессивных генов: сде.

Реципиент – либо положительный, либо отрицательный, определяется по антигену Д. Если он доминантный, реципиент положительный (первая колонка генотипов); если рецессивный – реципиент отрицательный (вторая колонка генотипов).



Резус-принадлежность определяетсяэкспресс-способомна чашке Петри с помощью антирезусной сыворотки (лошадиная). Уникальную сыворотку можно приготовить из крови Rh - женщины с IV группой крови, которая была беременна Rh + плодом.

К антиД-сывороткедобавляют эритроциты, ставят в термостат (45ºС) на7-10минут. Затем наблюдают за результатом:

Если агглютинация произошла, фрагмент Д присутствует, кровь резус-положительная;

Если агглютинации нет, фрагмент Д отсутствует, кровь резусотрицательная.

Все антигенные системы термолабильны. Чем меньше температура, тем активнее агглютинация. Резус-система– термостабильная система.

Лекция 3 Техника переливания компонентов крови

Трансфузиология – наука о переливании крови, еѐ компонентов и препаратов, кровезаменителей с лечебной целью путѐм воздействия на состав крови. Переливание крови – мощное средство лечения различных заболеваний, единственное средство спасения больных при ряде патологических состояний (кровотечения, анемия, шок, большие хирургические операции).

7

Гемотрансфузия восполняет утраченный ОЦК. Перелитая кровь выполняет следующие функции: заместительную, гемостатическую, дезинтоксикационную, иммунокорригирующую.



Цельную кровь не переливают!!! Переливают только компоненты крови.

Компоненты крови – это разделѐнные клетки и плазма крови. К ним относятся:

1.Эритроцитарная масса – отмытые от остатков плазмы эритроциты в консерванте и физиологическом растворе. Эритроцитарная взвесь – соотношение 1:1. Показания: кровотечения, острая кровопотеря, шок, заболевания системы крови, анемия, сепсис.

2.Лейкоцитарная масса – отмытые от обломков клеток лейкоциты. Это среда с высоким содержанием лейкоцитов с примесью эритроцитов и тромбоцитов и плазмы. От одного донора можно получить незначительное количество лейкоцитов, поэтому смешивается лейкоцитарная масса нескольких доноров. Показания: лейкопения, агранулоцитоз, угнетение кроветворения, сепсис.

3.Тромбоцитарная масса – получают из плазмы консервированной донорской крови. Показания: тромбоцитопении, заболевания системы крови, лучевая терапия.

4.Плазма:

Свежезамороженная плазма – может быть изготовлена на всех станциях переливания крови. Плазма замораживается в холодильниках промышленного типа при температуре -25-30ºС.Хранится в течение нескольких месяцев.

Быстрозамороженная плазма – готовится на центральных (очень крупных) станциях переливания крови. Заморозка происходит

мгновенно при температуре сжиженных газов (-180-270ºС).Такая плазма сохраняет 99% свойств, хранится до 10 лет.

Нативная плазма не применяется при переливании крови, хранится всего 20 – 30 дней.

Переливание плазмы показано при дефиците ОЦК, шоке, кровопотере, ожоговой болезни, гемофилии, перитоните, сепсисе. Противопоказание – тяжѐлые аллергические заболевания.



Препараты крови – молекулярный уровень переработки донорской крови. Это разделѐнные на молекулы отдельные составные части крови. К ним относятся отдельные факторы свѐртывания крови – фибриноген, протромбин, VII и VIII факторы; эритропоэтин; альбумин, глобулин, протеин; криопреципитат;

Показания к гемокомпонентной терапии (трансфузии):

Относительные – отменены!

Абсолютные – по жизненным экстремальным показаниям в целях восполнения ОЦК. Применяется при тяжѐлых и крайне тяжѐлых

кровопотерях, тяжѐлом шоке.

Переливание плазмы производят при коагулопатиях врождѐнного и приобретѐнного характера (хирургическое вмешательство, продолжающееся кровотечение).

8
Криопреципитат – отдельно выделенная группа факторов свѐртывания крови из плазмы. Применяется при тромбоцитопениях.

При наличии противопоказаний переливать компоненты и преператы крови не следует.

Техника

Рецепиенту переливают компоненты крови из гемокона – кровяного контейнера размером 20*15 см.

На этикетке гемокона указывают наличие или отсутствие в крови НВsAg и антиВГС, систему Келл-Келлано.7 – 8% людей являютсяКелл-положительными,более 90% -Келл-отрицательными.

1.Проводят пробу на группу крови.

2.Проба на совместимость. Из гемокона берут каплю крови и смешивают с 10 каплями сыворотки пациента на чашке Петри («холодовая проба на чашке Петри»). Если в течение 10 мин не наступит агглютинации, кровь совместима, можно переливать.

3.Проба на Rh-совместимость.В пробирку наливают сыворотку пациента и устанавливают еѐ под углом45-60º.В пробирку добавляют 1 каплю35%-гор-раполиглюкина и каплю крови из хвостика гемокона. Кровь совместима, если сыворотка остаѐтся прозрачной, без хлопьев.

4.Проба in vivo. В порт гемокона вставляется капельная система. В течение 10 – 15 минут производят струйное (1 капля в секунду) вливание крови пациенту из гемокона. Делают перерыв 5 мин. так делают 3 раза, с 5-минутнымивыжиданиями. Дополнительно вливают физиологический раствор. Если отсутствуют патологические реакции со стороны организма пациента, вливают оставшуюся кровь.

Виды трансфузий (способы переливания крови):

Внутривенные – 98-99%всех вливаний. Кровь вливают в периферические вены (кубитальные), центральные вены (при катетеризации подключичной вены и других крупных магистральных вен), в сагиттальный синус (через родничок, для детей 1 года жизни).

Внутриартериальное введение компонентов крови – при очень больших операциях, травмах. Вливают под давлением 100 мм рт ст.

9

Внутрикостное – в губчатое вещество костей – подвздошную, бугристость большеберцовой кости, пяточную кость. Выполняется под местной анестезией. Вливают капельно любые компоненты крови.



Цельную донорскую кровь не переливают. Но возможна аутогемотрансфузия – переливание собственной крови. Она может быть:

-Заготовлена заранее. Перед крупными операциями. За 7 – 9 дней до операции у пациента берут 0,5 л крови и накануне – ещѐ 0,5 л. Во время операции в момент кровопотери кровь вливается обратно.

-Реинфузия. Если во время операции в какую-либополость организма изливается кровь, еѐ можно собрать, отфильтровать и влить пациенту во время той же операции. Собранная кровь годна для вливания только при условии, что она стерильна.

Осложнения_после_трансфузии._Кровезаменители.'>Лекция 4 Осложнения после трансфузии. Кровезаменители.

Выделяют реакции и осложнения после трансфузии.



Реакции

Являются вариантами нормы. Например, гипертермическая реакция – повышение температуры тела пациента. Реакции могут быть лѐгкими, средними и тяжѐлыми.



Лѐгкая реакция – пациента практически ничего не беспокоит. Температура тела повышается на 1 – 1,5єС (до 38,1ºС).

Средняя реакция – температура 38 – 39,5єС, ознобы, ухудшение самочувствия, слабость. При средних реакциях применяют лѐгкие гипотермические воздействия, влажное обѐртывание, препараты кальция, перманганат калия, тиосульфат натрия (внутривенно медленно), антигисаминные препараты –Н1-блокаторы(димедрол, диазолин, тавегил, кларитин).

Тяжѐлая реакция – температура около 40ºС, ознобы, пот, лихорадка. У пациента резко ухудшается самочувстсвие, наблюдается головокружение, слабость, тахикардия, АД не меняется, пульс сохранѐн. В данном случае вводят средние дозы преднизолона(3-5ампул), антигистаминные препараты(2-4мл). Применяют внутривенное вливание охлаждѐнного физиологического раствора, прохладное влажное обѐртывание.

Осложнения

-Шоки

-Технические ошибки и неудачи (тромбоэмболии, тромбофлебиты,

эмболии)

-Передача трансмиссивных инфекций



Виды шока:

Посттрансфузионный шок по АВО-несовместимости.В основе патогенеза данного вида шока лежит одномоментный массивный

гемолиз эритроцитов и воздействие на хемо- и барорецепторы сосудистого русла. У пациента наблюдается беспокойство,

10

тревожность, удушье, затруднение дыхания, острое чувство страха смерти. Меняется цвет кожи (серовато-синеватыйоттенок на лице, шее, верхней половине туловища). Дыхание учащается,вдох-выдохукорочены. Тоны сердца глухие, пульс частый, АД снижено в соответствии с тяжестью шока. Цвет мочи розоватый. Диагностика: Взять кровь в пробирку, измерить свободный гемоглобин в плазме.



Посттрансфузионный шок по Rh-несовместимости.В основе его лежит внутрисосудистая агглютинация (коагуляция). Агглютинация идѐт постепенно, активирует систему гемолизинов. Гемолиз – это вторичный процесс на массивную агглютинацию. Шок возникает через 4 – 12 ч после трансфузии, развивается постепенно, не бурно. Беспокойства у пациента нет, наблюдается недомогание, слабость. Данный шок чаще лѐгкий или средний. Клиника и диагностика те же.




Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница