Лекции для студентов специальности Лечебное дело Содержание Лекция Кровотечения


Блокады Шейная вагосимпатическая блокада



страница3/8
Дата28.09.2017
Размер0.49 Mb.
ТипЛекции
1   2   3   4   5   6   7   8

Блокады

Шейная вагосимпатическая блокада. Обрабатывается операционное поле;

голова пациента откидывается назад. Посреди грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы по еѐ заднему краю производится местная анестезия кожи и гиподермы. Вводят по3-4мл новокаина и продвигаются вглубь на 1 см, затем вновь3-4мл новокаина, продвижение вглубь на 1 см … Иглу направляют к поперечному отростку 6 шейного позвонка и вводят 100 мл новокаина (блок n. Vagus и симпатических ганглиев).

Шейную вагосимпатическую блокаду применяют при тяжѐлых обширных травмах верхней конечности, плечевого пояса, одной из половин грудной клетки. При бронхиальной астме и астматическом статусе применяют двустороннюю блокаду – наркоз + ИВЛ.

Паранефральная блокада. Положение пациента на операционном столе: пациент лежит на здоровом боку, под поясничную область подкладывается валик. Нога, расположенная сверху, вытянута; вторая нога согнута в коленном суставе. Точка прокола иглой располагается в углу, который образуется XII ребром и длинной мышцей спины, отступив от угла по биссектрисе на 1,0 – 1,5 см. После местной анестезии кожи и гиподермы берут длинную толстую иглу со скосом 60 – 70º и вкалывают 0,25%р-рновокаина. Прокалывают поперечную и паранефральную фасции. Под капсулу почки вводят 150 – 200 мл новокаина. Анестетик распространяется по забрюшинной клетчатке, омывая почечное, надпочечное и солнечное

сплетения и чревные нервы.

Данный вид блокад используется при тяжѐлых травмах конечностей, заболеваниях органов брюшной полости, гемотрансфузионном шоке, парезах кишечника.

Лекция 8 Операция. Постоперационный период

22

Операция – это комплекс мероприятий, осуществляемых средствами физиологического и механического воздействия на органы и ткани в лечебных, вспомогательных и диагностических целях.

Механическое воздействие – 99% операций;

Немеханическое воздействие – 1% операций (ультразвук, лазер, криооборудование, радиоволны).



Классификация операций.

1)Закрытые операции (бескровные) – это операции, в ходе которых не происходит внедрения в организм, ткани не рассекаются. К таким операциям относятся: вправление вывихов, репозиция костей, соединение отломков костей, поворот плода, эндоскопические вмешательства.

2)Полузакрытые. Операции малоинвазивны, проводятся через проколы. Это эндовидеохирургия, лапароскопия, торакоскопические операции, операции под рентгенологическим и компьютерно – томографическим контролем (травматические и онкологические операции), эндоваскулярные операции. Эндоваскулярная (внутрисосудистая) хирургия – новейший малоинвазивный метод вмешательств в организм. При этой операции под местной анестезией производится пункция бедренной артерии и вводится катетер с управляемым концом (длиной до 1,5 м). Таким способом вводят лекарственные вещества, удаляют жировые бляшки при атеросклерозе.

3)Полуоткрытые операции – это так называемая хирургия малых пространств. Делают небольшой разрез (3 – 8 см), в операции используют специальные инструменты: изогнутые пинцеты, зажимы. Продолжительность операции – небольшая, травматичность минимальна. Пример полуоткрытых операций – холецистэктомия.

4)Открытые операции – это вмешательства, при которых обеспечиваются широкие доступы к оперируемому органу или оперируемой области. Это классический вариант операций, на его долю в настоящее время приходится 50% всех операций. При холецистотомии делают разрез 20 – 25 см, при торакотомии – в 4 – 5 межреберье – до 30 см, трепанации – 3 – 5 см. Открытыми также являются срединные лапаротомии: верхняя, средняя и нижняя.

По сроку выполнения все операции делятся на сверхэкстренные, экстренные, срочные и плановые.



Сверхэкстренные – время до операции измеряется в секундах и нескольких минутах. Это операции при ранении и повреждении сердца и крупных сосудов, неустранимой обструкции верхних дыхательных путей, при напряженном (клапанном) пневмотораксе.

Экстренные – время до операции измеряется в часах. В среднем – 2 – 6 ч. Экстренные операции выполняются при ножевых ранениях, аппендицитах, кишечной непроходимости, ущемлѐнной грыже, закрытых ранах живота, перитонитах, холециститах.

23

Срочные – выполняются через 1 – 3 (чаще 4 – 6) суток после поступления пациента в стационар. Это острые воспалительные заболевания, заболевания обтурационного характера (холецистит, панкреатит, пиелонефрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, мочекаменная болезнь, желчекаменная болезнь, слюнокаменная болезнь). Для онкологических заболеваний срок срочных операций – 1 – 3 недели, что связано с проведением диагностических и лечебных мероприятий.



Плановые – от постановки диагноза или начала заболевания время измеряется в любых единицах. К таким операциям относятся зоб, неущемлѐнная грыжа. Время до операции используется для диагностики фоновых заболеваний и медицинского осмотра.

Классификация операций по целям:



1) Лечебные:

а) радикальные – с их помощью из организма полностью удаляют патологический очаг (удаление полипов, ампутации);

б) паллиативные – в результате этой операции больному продлевается жизнь, облегчается состояние, но непосредственный патологический очаг остаѐтся

ворганизме (опухоль пищевода, ожоги пищевода, наложение стом);



2)Диагностические (диагностическая лапаротомия).

Операции также делятся на первичные иповторные (выполняются на том же органе и по той же причине – реампутации, релапаротомии, ререзекции). Повторные операции могут бытьзапланированными (перитонит) ивынужденными (некроэктомии при отморожениях).



Одномоментные операции (симетантные) – выполнение двух операций одновременно, без перерывов. Например, грыжа и варикозное расширение вен, операции на щитовидной железе и венэктомия.

Многомоментные – когда этапы операции разделены во времени. Например, местная холодовая травма, ампутация и последующая пластика.

Типичные – выполняются по определѐнной схеме (аппендэктомия);Атипичные (травмы, огнестрельные ранения, неправильное заложение

внутренних органов – декстракардия и т.п.).



Этапы операции

2)Укладка на операционном столе: лѐжа на спине, с валиками под поясницей, на здоровом боку (операции на почке), на животе (операции на позвоночнике), укладка как при камнесечении.

3)Обработка операционного поля.

4)Обезболивание.

5)Обеспечение операционного доступа (мини-доступ,доступ через проколы, обычный доступ).

6)Ревизия всей полости, куда сделан доступ, ревизия патологического процесса и принятие решения об объѐме операции.

7)Основная процедура: удаление органа или патологического очага, восстановление анатомического строения органа (иссечение, зашивание) и т.д.

24

8)Ревизия зоны операции на качество гемостаза и предметы, оставленные внутри.



9)Дренирование: на грудной клетке – всегда, на брюшной полости – часто (от1-3до6-10трубок).

10)Ушивание раны.

11)Наложение повязки.

12)Обеспечение покоя оперированного органа, участка тела и т.д. – иммобилизация конечностей (гипсовая, аппаратная),зондами-интубаторами(кишечник, желчный проток).



Постоперационный период – это промежуток времени от окончания операции до выздоровления больного или перехода его на инвалидность (до конца жизни). Постоперационный период включает три этапа:

Ранний период (стационарный, госпитальный). Это промежуток времени от завершения хирургической операции до выписки его из стационара. Измеряется в нескольких днях после операции – от 1-10 до 25 дней, чаще – 2-3 дня.

Поздний постоперационный период (поликлинический,

амбулаторный) – с момента выписки пациента из стационара. В этот период пациент должен периодически посещать участкового врача. В течение позднего периода происходит реабилитация, восстановление функции органа, закрытие раны, формирование рубца.

Отдалѐнный постоперационный период – наступает через 6 – 8 недель после выписки пациента из стационара.

Постоперационный период включает 3 фазы: катаболическую, фазу обратного развития и анаболическую.



1.Катаболическая фаза (3 – 7 дн.) – это защитная реакция организма, цель которой – повысить сопротивляемость организма посредством

быстрой доставки необходимых энергетических и пластических материалов. В эту фазу активируются симпатоадреналовая и гипоталамо-гипофизарнаясистемы; увеличивается синтез и выделение в кровь катехоламинов, ГКС, МКС, АКТГ; повышается уровень глюкозы в крови; снижается содержание в крови инсулина; увеличивается синтез ангиотензина и ренина; происходит спазм сосудов и нарушение микроциркуляции; нарушается тканевое дыхание, что приводит к гипоксии и ацидозу; страдают жизненно важные органы (миокард, почки, печень); усиливается распад белков и их потеря при кровотечениях и т.д.



-Нервная система. Первые сутки – заторможенность, сонливость пациента. Поведение спокойное. На 2 сут. появляются боли, психика неустойчива, поведение беспокойное.

-Сердечнососудистая система. Наблюдается бледность кожных покровов, учащение пульса на 20 – 30 %, повышение АД, снижение ударного объѐма сердца.

-Дыхательная система. Тахипноэ, дыхание умеренной глубины, ЖЁЛ снижена на 30 – 50%.

25

-ЖКТ. Язык сухой, с белым налѐтом. Живот вздут (600 мл газов). Боль приводит к уменьшению перистальтикиувеличение газообразованиярастяжение кишечникаболь.



-Печень, почки. Нарастает диспротеинемия, снижается синтез ферментов, уменьшается диурез (в результате снижения почечного кровотока). Спазм сфинктеров мочевыделительной системы (МВС)нарушение мочеотделениямочевой пузырь растягиваетсябольспазм сфинктеров МВС.

2.Фаза обратного развития (4 – 6 дн.). Снижается активность симпатоадреналовой системы и катаболических процессов; уменьшается выведение азота с мочой; наблюдается положительный азотистый баланс, что ведѐт к нормализации белкового обмена; восстанавливаетсяводно-электролитныйбаланс и т.п. в эту фазу у пациента исчезают боли, нормализуется температура тела, появляется аппетит, усиливается активность, нормализуется окраска кожных покровов, восстанавливается деятельность всех органов и систем.

3.Анаболическая фаза (2 – 5 дн.). Усиливается синтез белков, гликогена, жиров; активируется парасимпатическая ВНС; увеличивается активность анаболических гормонов (СТГ, андрогены); усиливаются репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани; восстанавливается функциясердечно-сосудистой,дыхательной, пищеварительной, выделительной, нервной систем. Улучшается самочувствие и состояние больного, нормализуется ЧСС и АД.

Лекция 9 Травмы

Травма – это результат воздействия на организм человека внешних энергий. По виду повреждающего фактора выделяют:

1)Механические травмы;

2)Физические (термические, холодовые, электротравмы, лучевые);

3)Химические (кислоты, щѐлочи);

4)Биологические (укусы животных, бактериологическое оружие);

5)Психологические;

6)Социально-психологические.

Простая травма – повреждение одного органа или его части (повреждение одной ткани с мелкими сосудами).

Сложная травма (осложнѐнная) – повреждение одной ткани или органа с нарушением целостности одного крупного сосуда и/или крупного нерва. По времени все осложнения бывают:

А) Непосредственные – возникают в момент повреждения или в первые часы после него;

Б) Ближайшие – возникают в различные сроки; причина – хирургические инфекции;

В) Поздние – появляются в отдалѐнные сроки.

26

Сочетанные травмы – однотипные по происхождению, локализованы на различных участках тела (политравма). Например, травмы, полученные в автомобильной аварии.

Множественные – несколько травм разной природы, расположенные в одной анатомической области или по всему телу.

Комбинированные – разнотипные по происхождению травмы. Сочетаются повреждения различной локализации и различные травмирующие факторы (перелом бедра и отморожение стоп).

Взависимости от повреждения покровных тканей:



Открытые – травмы с повреждением покровных тканей (кожи и слизистых оболочек).

Закрытые – травмы с сохранением целостности покровных тканей. Кожа и слизистые остаются неповреждѐнными.

По условиям возникновения:

1)Производственные травмы: а) промышленные; б) сельскохозяйственные;

2)Непроизводственные травмы: а) бытовые; б) транспортные; в) уличные; г) детские; д) спортивные.

3)Военные травмы: а) огнестрельные; б) осколочные и др.

Взависимости от повреждения полых органов травмы бывают:

Непроникающие;

Проникающие – в полость живота, груди, черепа, сустава. Осложнения – кровотечения, перитонит, пневмоторакс, гемоторакс

т.д.

Прямые травмы – возникают на месте приложения травмирующего фактора (переломы);

Непрямые травмы – возникают в области, отдалѐнной от места приложения травмирующего фактора (перелом позвоночника при падении на седалищные бугры).

Острые травмы – это травмы, возникающие при внезапном однократном воздействии травмирующего фактора.

Хронические травмы – возникают в результате длительного многократного воздействия травмирующего фактора (протезы).

По степени тяжести травмы делят на лѐгкие (сотрясения), средние (ушибы) и тяжѐлые (разрывы, переломы).



Лѐгкие травмы – сотрясения. При лѐгких травмах происходит сотрясение тканей и возникает посттравматический отѐк. Увеличивается порозность капилляров (увеличивается число пор), в результате чего из сосудов в окружающие ткани выходит вода, соли и низкомолекулярные вещества (транссудат) и формируется отѐк.

Средние/умеренные травмы – ушибы. Сила, действующая на ткани,

увеличивается; происходит разрыв сосудов; ФЭК выходят из сосудов, в результате образуются кровоподтѐки (гематомы). При ушибах повреждаются мягкие ткани.

27

Ушиб (contusio) – это закрытое механическое повреждение мягких тканей и органов без видимого нарушения их анатомической целостности. Ушибы бывают поверхностные и внутренних органов. Характерные признаки ушибов: 1) Боль – появляется в момент травмы; 2) Снижается объѐм движений в суставах – при кровоизлияниях и отѐках; 3) Отѐк в области ушиба – болезненное уплотнение без чѐтких границ; 4) Кровоподтѐки – пропитывание кожи и подкожной клетчатки кровью. Лечение: покой, давящая повязка, холод(1-3сут.), тепловые процедуры.

Тяжѐлые травмы. Механическое воздействие на ткани велико. Рвутся крупные сосуды и нервы, волокна, органы, кости.

Растяжение (distorsio) – повреждение, возникающее при резком и внезапном сильном воздействии, превышающем пределы эластичности связок, сухожилий и мышц с сохранением их анатомической целостности. Лечение – как при ушибах.

Разрыв (ruptura) – повреждение, возникающее при действии большой силы и сопровождающееся переходом барьера эластичности тканей с нарушением их анатомической целостности. Разрыв может быть полным или частичным. При разрывах осуществляют иммобилизацию на2-3нед. Проявляются локальной болезненностью, отѐками, нарушением и прекращением движений в суставах. Лечение хирургическое.

Нарушение целостности костной ткани носит название перелом

(fractura).

Выделяют 4 степени разрывов:

1.0 степень – мелкий разрыв органа под капсулой; капсула целая, не повреждена;

2.I степень – одиночный разрыв органа с повреждением капсулы;

3.II степень – крупные, множественные, глубокие разрывы с повреждением капсулы; внешне форма органа сохранена;

4.III степень – множественные повреждения органа, полное размозжение органа, сплошные разрывы, отрыв органа.



Синдром длительного сдавливания (краш – синдром, синдром травматической миоглобинурии, травматический токсикоз).

Травматический токсикоз – это патологическое состояние, обусловленное длительным сдавливанием мягких тканей конечностей, в основе которого лежат ишемический некроз мышц, интоксикация продуктами некроза с развитиемпечѐночно-почечнойнедостаточности. Длякраш-синдромахарактерно болевое раздражение, травматическая токсемия, плазмо- и кровопотеря.

При длительном сдавливании тканей раздавливаются мышечные волокна и мембраны клеток, сдавливаются артерии и артериолы (нарушается микроциркуляция). Макроциркуляция сохранена. При устранении сдавления в общий кровоток всасываются продукты сдавления тканей, продукты неправильного окисления, цитотоксины. Они отрицательно влияют на функции органов, кровообращение. Больше при краш-синдроместрадают почки, т.к. в них

28

мало запасных капилляров. В почках забиваются «чудесные сети» и в результате снижается функция почек.



Выделяют 3 периода краш-синдрома:

1)Период нарастания отѐка и сосудистой недостаточности (1-3дня).Для этого периода характерны: боль в конечности, невозможность движений, слабость, тошнота; кожные покровы бледные; тахикардия, АД в норме. Впоследствии нарастает отѐк, пульс учащается, АД падает, повышается температура тела, появляется слабость; кожа приобретает багровосинюшную окраску; утрачивается чувствительность, движения невозможны. Наблюдается олигурия (50-70 мл/сут), гематурия, протеинурия (600-1200 мг/л), увеличение гематокрита, азотемия.

2)Период острой почечной недостаточности (3-9-12день).

Восстанавливается кровообращение, но почечная недостаточность прогрессирует. Уменьшается боль, АД приближается к норме, наблюдается умеренная тахикардия, температура 37,3 – 37,5ºС. Олигурия переходит в анурию. В моче уровень мочевины и креатинина высокий.



3)Период выздоровления. Снижается азотемия, увеличивается количество мочи, уменьшается отѐк, появляется боль, восстанавливается чувствительность.

Клиническая картина. К проявлениям травматического токсикоза относятся боль, шок, слабость, головокружение, ухудшение самочувствия. Локальные жалобы: чувство боли в конечностях, анестезия, парестезия в конечностях. При осмотре состояние пациента средней степени тяжести или тяжелое. Цвет кожибледно-серый,мраморная окраска кожи. Локально – множественные кровоподтѐки, набухание тканей конечностей, отѐк. Дыхание учащено, появляется одышка. Пульс частый, слабого наполнения. АД падает. Снижен диурез, моча вида «мясных помоев».

Медицинская помощь.

1)Измерить пульс и АД.

2)Обеспечить доступ к венам (венепункция), вливать противошоковые средства (рефортан и др.). Масочный или внутривенный наркоз (промедол, фентанил, морфин).

3)Наложить жгуты.

4)Устранить сдавление, повреждающий фактор.

5)Наложение транспортных шин на конечности (шина Крамера – на верхнюю конечность).

6)Доставка в стационар (отделение реанимации).

7)Поэтапное снятие жгутов (снять жгут на 2-3мин., затем вновь наложить).

8)Обильные инфузии противошоковых и дезинтоксикационных препаратов, лекарственных средств гемодинамического действия (альбумин, препараты плазмы, волекам, стабизол, реополиглюкин, солевые растворы и т.д.), гемодиализ. Общее количество вводимой жидкости – 3000-4000мл.

9)Двухсторонняя паранефральная блокада и обезболивание (наркоз, спинномозговая анестезия).

10)Мочегонные средства (маннитол, сорбитол и др.) – большие дозы.

29

11) При выраженном отѐке конечностей – лампасные разрезы (2-4)длиной25-40см. Разрезается кожа и фасция (фасциотомия), производится некроэктомия. Делают по 4 разреза на медиальной, задней, передней поверхности бедра и голени, накладывают гипертонические повязки. За сутки из разреза вытекает до 2



лотечной жидкости.

12)Контроль всех функций, диуреза. Подключение аппарата «искусственная почка» (при этом концентрация креатинина в моче > 1000 моль/л).

13)Если конечность нежизнеспособна, функции организма не восстанавливаются, то необходима ампутация конечности.

Лекция 10 Системные и общие проявления травм:

обморок, коллапс, шок

I.Обморок

Обморок – это защитная реакция организма на несильный травмирующий объект. Обморок длится от нескольких секунд до 2-3минут. Рефлекторно возникает кратковременный спазм сосудов оболочек головного мозга, сосудов лица, шеи, и в результате – кратковременная потеря сознания.

При осмотре: бледность лица, цианотичный оттенок, затруднѐнное дыхание, учащение пульса, снижение АД.

Помощь: придать пациенту удобное положение (голова ниже туловища); обеспечить облегчѐнное дыхание; при необходимости – применить нашатырный спирт.

II.Коллапс

Коллапс – это защитная реакция организма. Возникает при переломе крупных трубчатых костей, неполном разрыве органа и т.п. (при массивной кровопотере). При этом сильная импульсация от сосудов поступает в центры головного мозга (ретикулярную формацию), оттуда – в сосудодвигательный центр. Затем нисходящая импульсация идѐт к крупным сосудам, их тонус резко снижается и замедляется кровоток.

Коллапс – временная реакция, целью которой является восстановление потери крови.

В результате снижения тонуса сосудов снижается АД и скорость кровотока; вследствие этого все системы и органы быстро реагируют, и происходит выброс БАВ. В работу включается адреналовая система, и на 4-5минуте давление восстанавливается.

При осмотре: сознание утрачивается полностью, наблюдается резкая бледность кожи без оттенков, тонус периферической мускулатуры снижен, пульс > 140 (с трудом пальпируется), тоны сердца глухие, сфинктеры расслаблены.

Помощь:

1)Внутривенное введение адреналина, кофеина, глюкокортикостероидов (преднизолона) – заместительная терапия.

2)Венепункция, введение противошоковых кровезаменителей.

3)Дальнейшие действия – соответственно причине: при переломе – иммобилизация; при ожоге – повязка, обезболивание; при кровотечениях – остановка крови; при нарушении дыхания – обеспечение функции внешнего дыхания, ИВЛ.



III.Шок

Шок – универсальная системная реакция организма в ответ на тяжѐлую травму или острую тяжѐлую патологию, заключающуюся в распространѐнном нарушении микроциркуляции со снижением функции жизненно важных органов и тканей. Это рефлекторная реакция организма при тяжѐлых травмах (включаются механизмы угасания организма).

Виды шока.

1подход – событие + шок: ожоговый, электрический, аллергический (анафилактический), постгеморрагический, травматический, посттрансфузионный, инсулиновый, токсический, септический, операционный (интра- и постоперайционный) и др.

2подход – орган +-генный(-альный):церебральный, кардиогенный, остеогенный, нефрогенный (ренальный) и др.

По степени тяжести:

1) Лѐгкий шок – компенсируемый;

2) Шок средней степени тяжести;

3) Тяжѐлый шок;

4) Крайне тяжѐлый шок – декомпенсируемый. По стадиям:

1 стадия – эриктильная. Короткая, длится до 1,5 – 2 минут. При ожоговом шоке – до 1 – 2 ч.

2 стадия – торпидная.

Патогенез шока

Шокогенные (обширные) травмы – перелом нескольких костей с размозжением тканей, разрывом крупных сосудов и т.д. Импульсация возникает с огромного количества рецепторов. Патологическая импульсация беспрерывна и направляется в ретикулярную формацию.



Фаза перевозбуждения (эриктильная). Происходит перевозбуждение ретикулярной формации. Реагируют сосудистый и дыхательный центры, гипоталамус (выбросом рилизинг-факторов), гипофиз, включается адреналовая система (кора и мозговое вещество надпочечников). Патологическая нервная импульсация продолжает поступать, и ретикулярная формация подаѐт сигналы на торможение нервных центров. Сильно реагирует сосудодвигательный центр. При шоке включается каскад реакций в центрах, ответственных за тонус мелких сосудов. Далее сигнал распространяется на периферию и действует на пре- и посткапиллярные сфинктеры. В результате выделяются гормоны, БАВ и происходит первичный спазм сосудов.

Дальнейшее торможение нервных центров ретикулярной формацией приводит к снижению тонуса сосудов и расширению капилляров, артериол, венул; снижается скорость кровотока, увеличивается диаметр капилляров (в 2-4раза). При снижении скорости кровотока изменяется обмен веществ между капиллярами и

31

окружающими тканями, формируется гипоксия и ацидоз. В условиях ацидоза медленно нарастает спазм гладкой мускулатуры. Сфинктеры сжимаются, и кровь задерживается в капиллярах (смерть). Капилляростаз приводит к тромбозу.



А) Нервная система. В результате нервной регуляции происходит угасание функций всех органов.

Б) Эндокринная регуляция. Выброс в кровьрилизинг-факторовстимулирует синтез гормонов, гормоны влияют на органы. Когда гормоны израсходуются, наступает гипоксия, что затрудняет выработку гормонов. В результате снижается кровообращение. Это второй порочный круг.

В) Гуморальная регулирующая система. Группы клеток синтезируют БАВ и выбрасывают их в кровоток. Тканевые регулирующие вещества – брадикинин, гистамин, серотонин («шоковые яды») – участвуют в запуске шока. Начинается их бурный синтез тучными клетками, макрофагами, эндотелиоцитами. БАВ поступают в просвет капилляров и вызывают тромбообразование.

Г) Иммунная система. Включает клеточные и гуморальные регуляторы. При временном спазме сосудов клетки выбрасывают цитокины, цитомедины, в результате наступает расширение сосудов.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница