Лекции для студентов специальности Лечебное дело Содержание Лекция Кровотечения



страница4/8
Дата28.09.2017
Размер0.49 Mb.
ТипЛекции
1   2   3   4   5   6   7   8

Клиническая картина.

Жалобы: резкая слабость, озноб, чувство апатии, снижение болевых ощущений.

Status praesens objectivus:

Состояние – на ступень хуже (лѐгкий шок – состояние средней степени тяжести, средний шок – тяжѐлое состояние, тяжѐлый шок – крайне тяжѐлое состояние).

Сознание – заторможенное, апатичное. При крайне тяжѐлом шоке – сопор/кома.

Положение – гиподинамия, адинамия (при тяжѐлом шоке).

Цвет кожи – сине-фиолетовый,сиреневый; бледность или мраморная окраска кожи. Кожа бледная при геморрагическом шоке – в расширенных капиллярах нет крови.

Гиперрефлексия (локтевые, кистевые рефлексы).

Со стороны дыхательной системы – одышка (соответствует степени шока), патологические типы дыхания (Чейна-Стокса,Биота).

Со стороны сердечно-сосудистойсистемы – приглушение тонов, дующий систолический шум, пульс учащен, соответствует степени шока. При крайне тяжѐлом шоке тоны сердца глухие, систолический шум исчезает, пульс 140 и >.

Деятельность ЖКТ не изменена.

Со стороны мочевыделительной системы – снижен диурез (700-800мл при лѐгком шоке, олигурия – при среднем, анурия – при тяжѐлом шоке).

При посттрансфузионном шоке определяют шоковый индекс: ШИ=PS/САД. В норме этот показатель равен 0,5 – 0,75.

Лѐгкий шок – 0,8 – 1,25; Средний шок – 1,3 – 1.8; Тяжѐлый шок – 1,9 – 2,5; Крайне тяжѐлый шок - > 2,5.

32

Лечение шока.

1.Догоспитальный этап.

Противошоковые мероприятия (прекращение действия шокогенного фактора).

Временный гемостаз (тампонада, зажим, жгут).

Доступ в вены (венепункция), внутривенное введение противошоковых жидкостей (струйно или под давлением) – полиглюкин, реополиглюкин, стабизол.

Введение сильного анальгетика (промедол, фентанил), больших доз преднизолона (внутривенно 100 – 300 мг).

Для усиления обезболивания используют закисно-кислородныйнаркоз. Введение адреналина на ранних стадиях шока недопустимо, т.к. приводит к ещѐ большему спазму сосудов и остановке сердца.

Наложение транспортных шин, наложение повязок, укладка пациента на носилки.

Транспортировка.



2.Госпитальный этап.

Местные новокаиновые блокады конечности (паранефральная, паравертебральная, спинальная).

Обеспечение качественного управляемого наркоза. Лечебный, неглубокий наркоз (кетамин, пропофол).

Гемотрансфузия – при тяжѐлом шоке. Обильные инфузии – до 8 л жидкости в первые сутки (3-8л).

Преднизолон, противошоковые препараты (контрикал, ингибиторы ферментов).

Серотонин – воздействует на пре- и посткапиллярные сфинктеры.

Симптоматические и защитные средства (протекторы).

!При оказании медицинской помощи сначала нужно вывести пациента из шока, а затем направить на операцию.

!Исключение: не успев вывести пациента из шока, можно направить его на операцию при геморрагическом шоке (когда продолжается скрытое или наружное кровотечение).

Лекция 11 Переломы костей

Перелом костей – это любое нарушение целостности костной ткани.

Классификация переломов

I.1) Травматические переломы - возникают при механическом воздействии. Подавляющее большинство переломов – травматические.

33

2)Патологические переломы – возникают без воздействия какойлибо механической силы, спонтанно, на фоне патологии костной ткани: А) Опухоли костной ткани (остеомы, остеобластомы и т.д.); Б) Остеомиелит (острый и хронический); В) Остеопороз (у

женщин - в 10 – 15 раз чаще, чем у мужчин); Г) Метастазы опухоли в кость из щитовидной и молочных желез, надпочечников, половых желез.

II.По сложности переломы бывают:

Простые – без смещения костей, без повреждения тканей;

Сложные (осложнѐнные) - со смещением костей, с осколками, с повреждением сосудов, нервов и органов.

Множественные – несколько переломов в одной анатомич еской области (например, перелом кисти).

Сочетанные

Комбинированные

III.1) Закрытый перелом – покровные ткани целы.

2)Открытый перелом – нарушена целостность покровных тканей (кожи и слизистых оболочек).

1)По линии перелома (биомеханика перелома) все переломы делятся на поперечные, косые, оскольчатые, винтообразные. Линия перелома зависит от места приложения силы и от количества силы.



Поперечный перелом (поперечная линия) – возникает при прямом приложении силы небольшой величины. Бедренная кость выдерживает удар 400 кг.

Косой перелом (косая линия) – возникает, когда сила приложения больше прочности кости.

Оскольчатый перелом (ломаная линия перелома) – возникает при воздействии очень большой силы. Бывает раздробленный, мелкооскольчатый (при очень сильном ударе), крупнооскольчатый (сила в 4 раза больше).

Винтообразный перелом (винтообразная линия) – возникает при воздействии вращательной силы.

34


Поперечный перелом

Косой перелом



Оскольчатый перелом

Винтообразный перелом

35
IV. По смещению:

Смещение по ширине (диаметру) 

смещается дистальная часть кости.



Смещение по длине – а) с расхождением отломков; б) с укорочением (вколоченный перелом), лѐгкий в плане лечения, кости быстро срастаются; в) комбинированное смещение – по ширине, а затем по длине.

А

Б

В

 

 

 



Смещение под углом (угловое).

Ротационное смещение.

36

Клиническая картина.

У пациента наблюдаются реакции со стороны всего организма – травматическая болезнь, обморок, коллапс, шок. Шок – 1 степень любой травматической болезни.



Жалобы: сильные постоянные боли, усиливающиеся при кашле и чихании; исчезает опорная и сгибательная функции конечности; резкий озноб конечности, парестезии, анестезии ниже места травмы.

Status localis: Конечность неправильной формы (деформирована); веретенообразное утолщение в зоне перелома; гематомы (300 – 600 мл); видны кровоподтѐки, поверхностные и подкожные гематомы, наличие раны и линии перелома; бледная, синюшная конечность ниже места перелома.

При пальпации: выраженная и резкая болезненность в области перелома; обнаруживается подвижность отломков (синдром патологической подвижности отломков) и синдром крепитации отломков.

Лечение включает догоспитальный и госпитальный этапы.

1)Догоспитальный этап – на месте происшествия:

Внутривенное введение промедола, фентанила для обезболивания;

При шоке – внутривенные инфузии противошоковых растворов (стабизол, рефортан) выравнивание пульса; при переломе одной кости капельницу использовать необязательно;

Наложение транспортных шин. Существует 2 стандартных шины: 1) Шина из досок (шина Дитерихса) – при переломах бедра, таза, голени; 2) Проволочная шина (шина Крамера) – при переломах костей верхней конечности. Пневматические шины состоят из двухслойного фиброволоконного материала. Каркас такой шины жѐстко удерживает конечность.



II.Диагностика в стационаре:

Осмотр травматолога (шины не снимают);

Рентгенография: снимок в прямой и боковой проекции (также не снимая шины).

Этапы лечения

Репозиция

Иммобилизация

Консолидация

Реабилитация

I. Репозиция – сопоставление костей.

37

А) Закрытая ручная одномоментная. Шины снимают и делают обезболивание. Руками берут повреждѐнную конечность и сопоставляют, после чего накладывают гипсовую повязку.



Б) Открытая ручная одномоментная – применяется при открытых переломах, а также оскольчатых свежих переломах. Выполняется оперативное вмешательство: разрезают мягкие ткани для доступа к повреждѐнной кости, вскрывают гематомы, сшивают сосуды, руками сопоставляют кости и фиксируют.

В) Закрытая аппаратная одномоментная – выше и ниже места перелома проводят спицы под местной анестезией; спицы фиксируют аппаратом. В рентген-кабинете проводится сопоставление отломков и гипсование конечности вместе со спицами (облегченная и укороченная гипсация).

Г) Неодномоментная, постепенная репозиция путѐм скелетного вытяжения. Под местной анестезией через кость (бугристость большеберцовой кости, пяточную кость) проводится одна спица, к которой прикрепляется специальная скоба (скоба ЦИТО). Берут капроновую нить; один еѐ конец привязывают к скобе, а к другому подвешивают брус соответствующей массы: брус должен весить 15% от массы конечности, либо 1/7 массы конечности (для нижней конечности) и 1/14 для верхней.

II. Иммобилизация – обездвиживание конечности.

А) Гипсовая (с затвердевающими повязками). Нельзя накладывать циркулярную повязку, т.к на 2 – 3 сут. после перелома появляется отѐк тканей. Поэтому на первые 5 – 7 сут. после перелома накладывают лангетную повязку (3/4 окружности конечности). После спадания отѐка делают контрольный рентгеновский снимок и лангетную повязку превращают в циркулярную. Что касается длины повязки, то повязка должна захватывать 2 сустава, соседних с зоной перелома. Толщина повязки зависит от повреждѐнного участка:

-палец – 4 – 5 слоѐв повязки;

-кисть – 5 – 6;

-предплечье – 6 – 7;

-плечо – до 10 слоѐв повязки;

-стопа – 10 слоѐв;

-голень – 12 – 14;

-бедро – 16 – 22 слоя.

Б) Остеосинтез:

- Металлоостеосинтез (металлическая конструкция). Бывает интра- и экстрамедуллярный металлоостеосинтез.

А) В кость вставляют металлический штифт массой 250 – 300 г, который вынимают через 9 – 10 мес.

Б) Металлическая пластина с шурупами (LSP-пластины).

38
В) «Металл с памятью» - для остеосинтеза используется проволока из никелевидного сплава. При охлаждении металл становится мягким и легко принимает форму кости. При температуре тела эта проволока затвердевает и принимает определѐнную форму. Она остаѐтся в организме навсегда.

-Аллоостеосинтез (пластмасса);

-Остеоостеосинтез (костные фрагменты – из малоберцовой кости и т.д.); это более надѐжная фиксация.

В) Аппаратный способ – фиксация костных отломков с помощью аппаратов.

Чаще применяется аппарат им. Илизарова – это аппарат для внеочагового компрессионно-дистракционногоостеосинтеза. С его помощью сопоставляют костные отломки при переломах, осуществляют фиксацию. Выше и ниже места перелома вставляют по 2 пары спиц, на них фиксируются специальные кольца. Верхние пары колец, а также нижние фиксируется штифтами(2-3шт.), винтами. Верхняя пара прикрепляется к нижней с помощью болтов. Таким образом, данная конструкция абсолютно неподвижна. Сдавление (компрессия) длится 1,5

– 2 недели, пока формируется фиброзная мозоль (эластичная, гибкая ткань). Дистракцию (растяжение костной ткани) начинают с третьей недели. Длина кости увеличивается на 0,3 – 0,5 мм в день. В итоге за 1 – 1,5 месяца можно добиться роста кости до 9 – 12 см.

Также при переломах нижней конечности применяют деротационный «сапожок».



Г) Скелетное вытяжение. После сопоставления перелома исчезает боль и деформации. Массу подвешиваемого груза уменьшают в 2 раза (через 2

– 3 дня после перелома и репозиции костей).



III. Консолидация – активация сращения костей. Кость состоит из белков, кальция, фосфора, органических веществ. Поэтому для восстановления костной ткани применяют:

1)Белковое питание;

2)Жирные кислоты (ω-3ННЖК) – содержатся в молóке осетровых и кетовых;

3)Препараты кальция – кальцит (4 таб./сут., для здорового человека – 2 таб./сут.), кальцифер. Всего в организм человека в сутки должно поступать 0,903 г кальция;

39
4)Витамин Д в масле (кальциферол); Видексол (Д3) – самая активная форма витамина Д; применяются для лучшего усвоения кальция;

5)Паратирин;

6)В районе перелома сосуды сдавлены, спазмированы, и кальций и фосфор находятся в кровотоке и не могут попасть в кость. Поэтому для обеспечения хорошего кровообращения в зоне перелома применяют физиопроцедуры. Но при переломе с

иммобилизацией металлической пластиной физиопроцедуры проводить нельзя!!!

7)Из лекарственных средств применяют стимуляторы

кровообращения (пентозофиллин), дезагреганты (аспирин, урантин), антикоагулянты (гепарин), иммуностимуляторы, биологические активаторы.

IV.Реабилитация - комплекс восстановительных мероприятий. В ней нуждаются все пациенты. При консолидации атрофируется и дистрофируется кожа, мышцы, поэтому задача реабилитации – восстановить трофику в области перелома, предупредить контрактуры, восстановить объѐм движений в суставах (массаж, грязелечение, лечебная гимнастика, пластика, ретрессация – замена повреждѐнного сустава на искусственный).

При неблагоприятном течении консолидация может быть замедленной, несостоявшейся, может сформироваться ложный сустав. В этом случае выполняется операция в виде резекции кости. Иммобилизацию осуществляют аппаратом Елизарова (компрессия длится 2 – 3 недели). В результате операции кость укорачивается на 4 – 5 см.

Если кость срослась неудачно (кривая кость), то это неправильная консолидация. При этом делают искусственный перелом, выполняют операцию (остеотомию), в процессе которой производят сопоставление и иммобилизацию кости. Ложные суставы рецидивируют.


 

Лекция 12

 

Вывихи

Вывихи – это травмы

опорно-двигательногоаппарата; это

дисконгруэнтность (несоответствие) суставных поверхностей. При вывихах возможны разрывы суставных капсул, связок; повреждаются другие ткани, участвующие в формировании сустава.

40

Причина возникновения вывихов – сильное механическое воздействие, когда сила этого воздействия больше прочности связок, а направление силы непрямое.



Вывихи возникают при6 1) Падении на вытянутую руку; при этом головка сустава выходит из суставной впадины и попадает под мягкие ткани; 2) Открытые вывихи – бывают редко; 3) У волейболистов – хронические вывихи.

Вывихи мелких суставов лечат амбулаторно, крупных суставов (коленного, тазобедренного) – стационарно.



Классификация вывихов

Вывихи могут быть врождѐнные и приобретѐнные, открытые и закрытые, полные (когда головка кости полностью вышла из суставной впадины) и неполные (когда головка кости неполностью выходит из суставной впадины).



Передний вывих – это вывих, при котором головка кости выходит вперѐд.Задний вывих – когда головка кости уходит назад.

Переломовывих – это внутрисуставной перелом. Его осложнения: повреждение артерий, вен, что ведѐт к кровотечениям; ущемление сосудистонервного пучка.

По срокам с момента травмы:



1)Острый вывих – с момента повреждения прошло 1 – 3 суток.

2)Подострый вывих – с момента повреждения прошло 6 – 9 дней.

3)Привычный (хронический) вывих – без разрывов околосуставной капсулы. Является привычным вывихом. В таком случае пациент может оказать самостоятельную медицинскую помощь в виде вправления.

Клиническая картина.

Жалобы: сильные постоянные боли в области сустава; резкое нарушение или прекращение функции конечности; зона сустава деформирована; ущемление нервов и сосудов ведѐт к анестезии или парестезии.

Status localis: зона сустава изменена, в виде западаний; конечность находится в неестественном виде, полусогнутая, наблюдается симптом пружинистой фиксации.

Пальпаторно обнаруживается резкая болезненность, перемещѐнная головка кости, снижена чувствительность и пульсация периферических артерий.

Медицинская помощь:

 

Догоспитальный этап:

1)

Обезболивание (наркотический анальгетик промедол, пропофол),

анальгетик кеторолак;

2)

Внутривенные инъекции растворов;

3)

фиксация, иммобилизация на 4 – 5 недель.

 

Госпитальное лечение:

1) Вправление. На 1 – 2 сутки выполняют закрытое вправление вывиха (в гипсовальне, под наркозом). Вправление бывает одномоментным (способ Кохера, Гиппократа и т.д.) и постепенным. Также выполняют оперативное вправление сустава с фиксацией в капсуле. Контроль вправления – рентгеновский снимок в передней и боковой проекциях. Из

41
лекарственных средств назначают антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты.

2)Иммобилизация.

3)Восстановление функции.



Лекция 13 Черепно-мозговыетравмы

Черепно-мозговые травмы – это результат воздействия механической силы на ткань головного мозга (ГМ). Различают сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

Сотрясение (commotio cerebri).

Сила воздействия на мозг = 50 – 60 кг. Ткани, клетки и волокна выдерживают силу и сохраняют целостность. При сотрясении происходит кратковременное увеличение пор в мембранах сосудов, что ведѐт к плазморрагии и локальному отѐку ГМ в месте воздействия. Увеличивается внутричерепное давление (ВЧД). В ткани ГМ имеются мелкоточечные кровоизлияния.



Клиническая картина.

При сотрясении головного мозга у пациента наблюдается общемозговая симптоматика:

Умеренные головные боли;

Тошнота, рвота;

Светобоязнь, параличи;

Черепно-мозговыесимптомы выражены отчѐтливо: сглажены морщины, нистагм глаз;

Лѐгкая брадикардия – 60 уд./мин.; АД повышено;

Ретроградная амнезия (10 – 20 мин.);

Кратковременная потеря сознания (десятки секунд – 2 мин.).

Лечение.

Строгий постельный режим на 7 – 14 дней (минимум – 3 – дня).

Дегидратационные средства: внутривенное введение гипертонических растворов – 40% р-рглюкозы (20 – 40 мл, 2 раза

вдень), 10% NaCl.

Используются для увеличения осмотического давления в кровотоке. В итоге излишек жидкости из

ГМ направляется в

кровоток, и отѐк ГМ рассасывается.

25% р-рMgSO4 по 20 – 30 мл 2 раза в день. Обладает седативным эффектом.

42
Мочегонные средства: триампур – изымает излишки жидкости из печени и ткани ГМ, усиливает диурез.

В детской практике используют гипертонический р-р– чистый 100%р-рглицерина (20 – 30 мл, внутрь). Он вызывает обильную диарею, в итоге отѐки уменьшаются.

Безсолевая диета;

Симптоматическая терапия: при головной боли – анальгетики, рвоте – противорвотные средства, бессоннице – снотворные препараты и т.д.



Ушиб (contusio cerebri).

А) Ушиб лѐгкой степени возникает при воздействии силы 100 – 300 кг, увеличении скорости и площади еѐ воздействия. Некоторые волокна, клетки не выдерживают такой силы – клетки раздавливаются, лопаются капилляры. В результате ткани мозга пропитываются кровью. В зоне ушиба наблюдаются множественные точечные кровоизлияния, гематомы объѐмом до 150 мл.

Б) Ушиб средней степени. Сила воздействия на ГМ составляет 500 – 600 кг. Кровоизлияния большие, гематомы – бóльшего объѐма.

В) Тяжѐлый ушиб – возникает при очень большой силе. При этом лопаются ткани, клетки, нервные волокна. Ткань размозжается и образуется тканевой детрит. По периферии – зона сотрясения.

Клиническая картина.

При ушибах разной степени тяжести наблюдается:

Умеренно выраженная общемозговая симптоматика: сильные продолжительные головные боли, мышечная слабость, гипорефлексия, тошнота, рвота; Черепно-мозговыесимптомы: отклонение языка в сторону, нистагм глаз; брадикардия (55уд./мин.), нестабильное АД, ретроградная амнезия (пациент не помнит последние несколько месяцев); потеря сознания на 20 – 40 мин.

Умеренно выраженная очаговая симптоматика: нарушение зрения, слуха, координации движений, чувствительности и двигательной активности.



Лечение.

Более активная дегидратация. Осмотически активные вещества – Mg2+, глюкоза.

Мочегонные средства: лазекс – 20 – 40 мг, внутривенно.

При тяжѐлых ушибах: внутривенное капельное вливание р-ровмногоатомных спиртов (маннитол, ксилитол). Они «высушивают» ткань мозга.

Ушиб ГМ приводит к гибели клеток и точечным кровоизлияниям. Это увеличивает восприимчивость

43
организма к микробам. Развивается посттравматический менингит и энцефалит. Поэтому пациенту назначают антибиотики пенициллинового ряда (они проходят через ГЭБ).

Декомпрессия: увеличенное ВЧД снимают путѐм повторных люмбальных пункций. Т.о. убирается часть цереброспинальной жидкости и ВЧД снижается. При лѐгком ушибе выполняют 1-2пункции, при среднем –3-4,тяжѐлом –5-6и более раз.

Сдавление мозга (сompressio cerebri).

Ткань мозга сдавливается вытекшей из сосудов кровью, костью, опухолью. Сила воздействия на мозг огромна: 1,5 – 2,0 тонны. При такой силе ломаются кости черепа, не выдерживают крупные сосуды (разрывается а. cerebri media, a. cerebri posterior). Образуются гематомы по 150 – 200 мл. При сдавлении ткани мозга кровью и ликвором формируется желеподобный сгусток в виде островка – серома (объѐмом 100 – 150 мл). В результате повреждения формируется тканевой детрит, кровоподтѐки сливаются.



Клиническая картина.

При сдавлении ГМ у пациента наблюдаются: отсутствие сознания (кома) или заторможенность, нарушение речи, параличи (моноплегия, гемиплегия), расширение зрачка на стороне поражения, анизокория, многократная неукротимая рвота, патологические типы дыхания (Чейна-Стокса,Биота), олигурия или анурия. Очаговые симптомы, безусловно, есть, но ввиду отсутствия сознания нет внешних проявлений.



Лечение.

При небольшом сдавлении используют гемостатики и мочегонные средства.

При тяжѐлых сдавлениях осуществляют экстренную декомпрессию хирургическим операционным путѐм. Выполняют трепанацию черепа.

Выполняют двухстороннюю трепанацию с опорожнением гематомы. Рассекаются мягкие ткани до надкостницы костей черепа. Образовавшийся лоскут временно откидывается.

Затем с помощью специальной дрели и пил, молотка и хирургического долота выпиливается часть кости черепа размером 2 – 6 см., вскрывается dura mater, опорожняется гематома (жидкие кровяные сгустки) объѐмом около 100 мл. Тканевой детрит удаляют, в субдуральное пространство вставляют резиновые

44

трубочки (2 – 3) для вытекания крови в повязку. В результате мягкие ткани возвращаются на место.



Трепанацию выполняют в области гематомы. Гематому находят при помощи рентгенологического исследования: где перелом, там и гематома. Гематому также можно обнаружить методом компьютерной томографии (магнитно-резонанснаятомография). На томограмме видна сама гематома, еѐ объѐм и глубина залегания.

Поисковая трефинация – нахождение области гематомы. Выполняется следующим образом. Рассекают мягкие ткани (длина разреза 1 см), в образовавшуюся рану вставляют ранорасширитель и дрелью делают небольшое отверстие (луночку). Если твѐрдая мозговая оболочка (ТМО) бело-розовая,то гематому нужно искать в другом месте, а на данную рану накладывают шов. После 2 – 3 разреза гематому находят (ТМОсеро-чѐрногоилисеро-коричневогоцвета). Рану увеличивают кусачками методом обкусывания тканей. Форма и размеры трепанационного отверстия зависят от формы и размера гематомы.

Активная дегидратация;

Большие дозы антибиотиков;

Симптоматическая терапия (реанимационное лечение, т.к. пациент находится в коме). Из-занарастания полиорганной недостаточности проводят многодневную ИВЛ, стомирование всех органов и систем. ИВЛ проводят первые 5 – 6 суток, затем на 5 – 6 день выполняют

трахеостомию. Через 2 – 3 нед., если пациент находится в коматозном состоянии, проводят гастростому. При нейрогенной атонии кишечника проводят сигмостому.

После трепанации:

1)У части пациентов развивается клиника травмирования головного мозга о края костей черепа. В этом случае дефект в костях черепа закрывают пластмассовыми, золотыми или платиновыми пластинами.

2)У других пациентов после очень тяжѐлых ЧМТ развивается выраженный гипертензионный синдром. Выживают лишь 50 – 65% пациентов. Через 1 – 2 ч. после операции развивается посттравматическая энцефалопатия, арахноидит, менингит с повышением ВЧД. Давление в субдуральном пространстве увеличивается, что приводит к головным болям вплоть до обморочного состояния. Поэтому в этом случае отверстие в черепе («форточку») не закрывают (мозг костью не прикрыт).




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница