Лекции для студентов специальности Лечебное дело Содержание Лекция Кровотечения



страница5/8
Дата28.09.2017
Размер0.49 Mb.
ТипЛекции
1   2   3   4   5   6   7   8

Лекция 14 Травмы груди

К травмам груди относятся ушибы грудной стенки, лѐгкого, сердца, переломы рѐбер, разрыв плевры и т.д.

Ушибы лѐгкого напоминают пневмонию (при рентгеновском исследовании). Через 5 – 6 сут. после ушиба лѐгкого развивается посттравматическая пневмония. При ушибах сердца у пациента развивается клиника, напоминающая предынфарктное состояние. На ЭКГ видны признаки ИМ. При очень сильном ударе возможны разрывы лѐгкого, сердца.

45

При повреждении плевры в плевральную полость может попасть воздух, кровь. В результате развиваются пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс, пневмогемоторакс.



При разрыве грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол, в плевральную полость попадает лимфа, и развивается лимфоторакс (хилоторакс).

Пневмоторакс Пневмоторакс – это скопление воздуха в плевральной полости.

Пневмоторакс бывает:

1)Частичный (парциальный) – когда лѐгкое спадается на ¼, 1/3 или даже на ½. Воздуха в лѐгких меньше.

2)Полный (тотальный) – воздуха в лѐгких больше, он занимает всю плевральную полость. При этом лѐгкое спадается в комочек.

3)Напряжѐнный (клапанный) – тяжѐлый вариант пневмоторакса. Воздуха гораздо больше, чем может вместить плевральная полость. На вдохе воздух поступает в плевральную полость, а на выдохе не выходит из неѐ. Поэтому в плевральной полости с каждым вдохом скапливается всѐ больше и больше воздуха. В результате смещается средостение вместе со всем содержимым (сердце, аорта, пищевод и др.). Сдавливается неповреждѐнное лѐгкое, смещается аорта, верхняя и нижняя полые вены. Рефлексогенные зоны дуги аорты бурно реагируют, в результате возникают перепады внутриаортального давления и рефлекторная остановка сердца (из-заизменения просвета аорты и полых вен изменяется гемодинамика, что приводит к мерцанию, трепетанию сердца и его остановке).

Клиническая картина.

Жалобы: небольшие или умеренные боли в груди (в соответствующей стороне); кашель сухой или со скудной мокротой; резкая слабость, головокружение; раздуваются лицо, шея, грудная клетка.

Осмотр:

Состояние – удовлетворительное; при напряжѐнном пневмотораксе – крайне тяжѐлое;

Положение – пациент сидит, слегка наклонившись вперѐд, руками держится за кровать;

Цвет кожи – нормальный или лѐгкая бледность; при напряжѐнном пневмотораксе – выраженный цианоз, «чугунная» окраска кожи;

Осмотр грудной клетки: поражѐнная половина грудной клетки отстаѐт

в акте дыхания; При пальпации обнаруживаются зоны болезненности.



Перкуторно – коробочный звук; при тотальном пневмотораксе – звонкий коробочный звук.

При аускультации - дыхательные шумы ослаблены; везикулярное дыхание ослаблено, с жѐстким оттенком. При напряжѐнном пневмотораксе на вдохе слышны хлопающие звуки, на выдохе – тишина.

46

Пульс учащен (90). При напряжѐнном пневмотораксе > 140.АД - в норме или понижено.



Гемоторакс Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Степень тяжести и

количество крови измеряются межреберьями.

1)Если кровь скапливается в синусах плевральной полости или поднимается выше (на одно межреберье) – это лѐгкий/малый гемоторакс.

2)Если кровь поднимается на 2 – 3 межреберья (доходит до нижнего угла лопатки) – это средний гемоторакс.

3)Если кровь поднимается выше угла лопатки – это большой гемоторакс.

Клиническая картина.

Жалобы: сильные или умеренные боли в грудной клетке; кашель активный, влажный, частый; кровохарканье (гематопноэ).

Осмотр:

Сознание – спутанное, возможен геморрагический шок, коллапс;

Состояние: при малом гемотораксе – удовлетворительное, при среднем – средней тяжести, при большом – тяжѐлое и крайне тяжѐлое;

Положение – сидя, неподвижно; при тяжѐлом гемотораксе – сидя, но сидеть пациенту тяжело;

Цвет кожных покровов: 1) малый гемоторакс – лѐгкая бледность; 2) средний – средняя бледность; 3) большой - резкая бледность.

Осмотр грудной клетки: поражѐнная половина грудной клетки отстаѐт

в акте дыхания.

При пальпации: обнаруживаются сломанные рѐбра и болезненность межрѐберных промежутков.

Перкуторно – притупление звука над нижними отделами лѐгких. Нижние отделы лѐгких определяются по линии Дамуазо.

Аускультация: первые часы после травмы – громкие звуки и усиление шумов. Сгустки крови приводят к ослаблению везикулярного и бронхиального дыхания.

Пульс учащен.АД - в норме или понижено.

Диагностика и лечение травм груди.

1)Рентгеновский снимок в прямой и боковой проекциях. На рентгенограмме видно спадение лѐгкого и скопление в нѐм жидкости или воздуха.

2)Плевральная пункция.

При пневмотораксе – пункция во 2 межреберье по срединноключичной линии. Обрабатывается операционное поле, вводится местный анестетик. Берут иглу для плевральной пункции диаметром 1,5 – 2,5 мм, с тупым концом (широкопросветная игла). Иглу ввести во 2 межреберье по верхнему краю ребра и откачать воздух. К игле можно подсоединить электроотсос. Через 6 – 12 ч. после пункции делают рентгеновский снимок, а на 2 – 3 день выполняют дренирование плевральной полости.

47

При гемотораксе – пункцию выполняют в нижнем межреберье. Кровь скапливается по лопаточной и задней подмышечной линии в 8 – 9 межреберье; в боковых отделах – в 6 – 7 межреберье по средней и передней подмышечной линии. Также применяют широкопросветную иглу. После пункции выполняют дренирование.



Лекция 15 Травмы живота

Травмы живота – распространѐнная патология. Живот повреждается в результате сильных воздействий. Закрытые и открытые повреждения могут быть нанесены острыми и тупыми предметами.

Повреждения живота подразделяют на:

1)Повреждения паренхиматозных органов – открытые и закрытые. К паренхиматозным органам относятся печень, селезѐнка, поджелудочная железа, почки; корень брыжейки, сальник; брюшная стенка. Эти травмы сопровождаются кровотечением в брюшную полость.

2)Закрытые и открытые травмы живота с повреждением полых органов и последующим быстрым развитием соответствующего перитонита (желчный, мочевой, каловый и др.). При повреждении желудка и двенадцатиперстной кишки их содержимое (панкреатические ферменты, пепсин, соляная кислота) попадают в брюшную полость, и развивается химический (ферментативный) перитонит.

3)Повреждение и полых, и паренхиматозных органов. В этом случае у пациента развивается перитонит и кровотечение. Возникает синдром взаимного отягощения.

Haemoperitoneum

Клиническая картина.

Жалобы: умеренные, незначительные боли, локализующиеся по всему животу, но могут быть нелокализованными, перемещающимися, неясной локализации. Слабость, головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах.

Осмотр:

Состояние – средней степени тяжести (кровопотеря = 1л), тяжѐлое состояние (потеря 2 – 3 л крови).

Положение: гиподинамия или адинамия (при объѐмных кровопотерях). Наблюдается симптом «ваньки – встаньки», который развивается при разрыве или сильном повреждении селезѐнки (сидячее, полусидячее положение).

Цвет кожных покровов: лѐгкая или выраженная бледность. Дыхательная система: лѐгкая и умеренная одышка; выраженная одышка –

при объѐмных кровопотерях. Ограничение подвижности диафрагмы вследствие наличия крови в брюшной полости.

Сердечнососудистая система: тоны сердца приглушаются, пульс учащается, АД снижено. Кровопотеря > 1л является шокогенным фактором.

Живот: В первые часы живот обычной формы, в акте дыхания участвует, но отстаѐт.

48

При пальпации брюшная стенка мягкая, живот умеренно болезненный. Минимальная болезненность – посередине, бóльшая болезненность – в зоне боковых каналов.

При глубокой пальпации – более резкая болезненность. Симптомы перитонита отсутствуют или слабо выражены.

Перкуторно – притупление звука над местами скопления жидкости.

При аускультации – желудок и кишечник снижают свою двигательную активность, звуки перистальтики отсутствуют. Нарастает парезвздутие живота.

Повреждения полых органов Клиническая картина.

Жалобы: сильные или сильнейшие резкие, острые боли. В первые часы боли локализуются в зоне повреждѐнного органа, а затем распространяются на весь живот. Если повреждение ниже желудка и двенадцатиперстной кишки, пациент жалуется на тошноту и рвоту. Возможно рефлекторное опорожнение нижних отделов кишечника.

Осмотр:

Состояние – удовлетворительное или средней степени тяжести (если в брюшную полость попало небольшое количество содержимого); тяжѐлое и крайне тяжѐлое (при попадании большого количества жидкости в брюшную полость).

Вразвитии перитонита выделяют 3 стадии:

1)Рефлекторная стадия. Происходит спазм сосудов, органов. Развивается болевой и травматический шок.

2)Токсическая стадия – через 12 ч. развиваются явления интоксикации.

3)Терминальная стадия – через 2 – 3 сут. интоксикационные и шоковые изменения приводят к угасанию функций жизненно важных органов.



Дыхательная система. Умеренная одышка. В токсическую стадию – патологические типы дыхания (предагональное состояние).

Пульс частый, АД снижено (при шоке) и нестабильно (при интоксикации).Живот. В первые часы – плоский, напряжѐнный, в дыхании не участвует.При пальпации – доскообразное напряжение живота (мышц брюшной

стенки). Глубокая пальпация невозможна. Наблюдаются умеренные или резко выраженные перитонеальные симптомы:

Симптом Щѐткина – Блюмберга. Если рукой плавно надавить на брюшную стенку и быстро одернуть руку, возникает содрогание брюшины, расширение зрачков.

Симптом скольжения (Воскресенского). При скольжении 2 – 3 пальцами по брюшной стенке сверху вниз происходит резкое усиление боли.

Симптом Раздольского – перкуссия по брюшной стенке. В зоне воспаления боль усиливается, перкуторный звук притуплен.

Аускультация. Рефлекторное прекращение звуков, перистальтика не выслушивается. Если не лечить, то на 2 – 3 сут. развивается симптом «мѐртвой тишины». Жидкость перенакапливается в желудке и кишечнике. В нижних отделах живота выслушиваются тоны сердца и дыхательные шумы.

Диагностика.

49

1)Анализ крови:



-Haemoperitoneum: снижено количество эритроцитов; снижены показатели гематокрита, гемоглобина, цветового показателя; лейкоцитоз;

-Перитонит: повышенное количество эритроцитов; гемоглобин повышен; вязкость крови увеличена (кровь сгущается); лейкоцитоз; сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

2)Анализ мочи. У 30 – 35% пациентов клиника стѐртая.

3)УЗИ: абдоминальное (видна свободная жидкость в брюшной полости и контуры пострадавшего органа).

4)Обзорный снимок живота – определяется полоска газов между печенью и диафрагмой.

5)Лапароцентез. Под местной анестезией вводят катетер («метод шарящего катетера»). По трубке кровь вытекает наружу.

6)Лапароскопия. Выполняют в реанимации, предоперационной палате. Видны повреждения и скопления жидкости. С помощью эндовидеохирургического прибора выполняют операцию. При двухфазном разрыве органа его капсула цела, кровь не изливается в брюшную полость.

Лечение – оперативное.

Экстренная операция – после установки диагноза. Перед операцией пациента выводят из интоксикации, а затем направляют на малоинвазивную операцию. При геморрагическом шоке пациента сразу направляют на операцию. Операцию можно разделить на несколько этапов (damage – control – лечение):

Обеспечить доступ в живот, остановить кровотечение. Для остановки кровотечения сдавливаем повреждѐнные сосуды зажимом или турникетом. Выводим пациента из шока и продолжаем операцию.

Входе операции:

1)Доступ в зону повреждения;

2)Обнаружение повреждения;

3)Ликвидация повреждения;

4)Наложение двухрядных швов.



Повреждение толстого кишечника. Если с момента повреждения прошло меньше 6 ч., то зону повреждения можно ушить, тщательно обработать антисептиками, наложить трѐхрядный шов. Если прошло больше 6 ч. и развился перитонит, то ушивать нельзя. Нужно отмыть живот, а повреждѐнную кишку выводят наружу (колоностома).

Повреждение печени. Печень зашивается. При полном размозжении – резекция доли печени.

Почку – ушить либо удалить.

Селезѐнку – при одиночном разрыве зашивают; при тяжѐлых повреждениях удаляют.

Лекция 16 Ожоги

50

Ожоги – распространѐнная патология.Ожогом называют некроз тканей разной глубины в результате воздействия высоких энергий (температура, кислоты, щѐлочи, лучевая энергия – УФО, радиоактивное излучение).



Классификация ожогов

I. По виду воздействующей энергии:

1)Термические ожоги – раскалѐнным предметом, пламенем (1000 – 2000ºС), кипятком, паром. Раскалѐнные предметы и пламя вызывают некроз коагуляционного типа (сухой некроз); при таких ожогах на поверхности кожи образуется коагуляционная корка. Кипяток и пар вызывают некроз колликвационного типа (влажный некроз), который распространяется вглубь кожи.

2)Химические ожоги – возникают при попадании на кожу кислот и щелочей. Кислоты вызывают коагуляционный некроз, а щѐлочи – колликвационный.


II. По глубине некроза (по степеням):

 

 

I ст.

II ст.

III а ст.

III б ст.

IV ст.

Эпидермис

 

 

 

 

Собственно дерма

 

 

 

 

Сосочковый слой

 

 

 

 

Базальная мембрана

 

 

 

 

Ожог I степени – некроз эпидермиса. Характерны сильные жгучие боли, отѐк, покраснение.

Ожог II степени – омертвение эпидермиса и собственно дермы (2 – 3 мм), некроз не доходит до сосочкового слоя. Сосуды расширяются, жидкость из них выходит, дерма отслаивается, образуя волдыри с серозным содержимым (жѐлтого цвета). Характерные признаки ожога II степени – покраснение, боли, пузыри на коже.

Ожог III а степени – ямочки сосочкового слоя остаются неповреждѐнными. В эпидермисе – небольшие участки мѐртвой кожи (0,5 – 1,5 см)тѐмно-серогоилитѐмно-коричневогоцвета. Это ожог всей толщи кожи. Рана покрыта струпом, по краям – пузыри с мутной жидкостью, болевая чувствительность снижена. После ожога III а степени кожа может регенерировать.

Ожог III б степени – поражен весь сосочковый слой и базальная мембрана (ожог всей толщи кожи с переходом на подкожную клетчатку). Характерны крупные участки мѐртвой кожи (14 – 20 см), рана покрыта толстым слоем темнокоричневого струпа.

Ожог IV степени – любые более глубокие поражения: повреждаются мышцы, связки, сухожилия, кости. При ожоге IV степени происходит полное сгорание кожи, отсутствие тканей. На дне раны обнаруживаются глубже лежащие ткани. Дно раны к боли нечувствительно.

51

III. По локализации:

1 - ожоги дыхательных путей;

2 - ожоги слизистых;

3 - ожоги кожных покровов;

4 - сочетанные ожоги.



Диагностика.

В диагнозе указывается степень ожога: IIIb/IIIa , где IIIb – эпицентр ожога, IIIа – по краям.

Диагностика ожогов сводится к измерению площади ожога. Площадь можно измерить 3 способами:

По «правилу ладони» - ладонь составляет примерно 1% тела человека.

«Правило девяток» - по анатомическим областям:

-голова и шея – 9%;

-грудь – 9%;

-живот – 9%;

-спина (+ поясница и ягодичная область) – 18%;

-верхняя конечность – 9%;

-бедро – 9%;

-голень – 9%;

-промежность – 1%.

Метод установки над поверхностью тела прозрачного материала (плотной тонкой пластмассы) и обрисовки поверхности тела

пострадавшего. Затем на этот материал накладывается миллиметровая бумага и подсчитывается площадь ожога в см2. Метод арифметически

точный, но долгий.

Ожог 4-5%поверхности тела – небольшой, протекает локально, ярко выраженных проявлений со стороны организма нет.

При ожоге > 15% поражается весь организм, возникает ожоговая болезнь, которая является тяжѐлым вариантом течения травматической болезни.



Лечение. Догоспитальный этап.

Прекратить действие термического фактора, если он ещѐ воздействует на организм человека.

Осмотр, измерение пульса и АД.

При шоке – противошоковые мероприятия. Обеспечить доступ в вену, ввести промедол, фентанил (2 см3), подключить систему для инфузии и введения противошоковых кровезаменителей (реополиглюкин, физиологический раствор). При необходимости – масочный закисно – кислородный наркоз в сочетании с анальгетиками и инфузиями.

Большие дозы преднизолона – 150 мг (5 ампул).

При уменьшении тахикардии и повышении АД (стабилизации состояния больного) приступают к обработке ожоговой раны: кожу вокруг ожога обработать спиртом и хлоргексидином; ожоговую поверхность – уснинатом натрия (100 мл) (маслянистая жидкость с бактерицидным и анестетическим действием).

52

При небольших ожогах – анальгин (без наркоза).



Госпитальный этап.

Осмотр, измерение площади ожога, взятие анализов – выполняют в считанные минуты. При тяжѐлом шоке пациента направляют сразу в реанимационное отделение для выведения из шока. На это уходит 1,5 – 2,0 ч. (лѐгкий шок), 10 ч. – при тяжѐлом шоке.

После выведения из шока больного отправляют в операционную. Если у пациента шока нет, его сразу берут на операцию.

Больному подаѐтся общий наркоз (обезболивание) или поверхностный (закисно-кислородный)наркоз.

Обрабатывается операционное поле (спирт и хлоргексидин – вокруг ожоговой раны).

ПХО ожоговой раны – небольшие участки некроза удаляют пинцетом и скальпелем (некрэктомия). Крупные участки некроза подвергают некротомии (делают разрезы – насечки через всю толщу пораженной кожи).

Ежедневно выполняют повторные некротомии и некрэктомии с обработкой кожи и наложением повязок.

Повязки смачивают некролитиком (разрыхляет мѐртвые ткани) – салициловая кислота, протеолитические ферменты (пепсин). Применяют водорастворимые мази с полиэтиленгликолем, метионином, хлорамфениколом – «Ируксол», «Левосин», «Левомиколь».

Процедуры выполнять до образования чистых грануляционных поверхностей.

На грануляционную ткань выполняется пересадка кожи -

ауто(гомо)дерматопластика.

Ожог II степени. Если пузыри на протяжении 5 дней содержат прозрачную жидкость, их вскрывать не нужно. Если содержимое пузыря помутнело или потемнело, это говорит о присоединении инфекции. В этом случае необходимо все пузыри срезать (иссечь) циркулярно, по основанию. Ожог II степени в пластике не нуждается.

Ожог IIIа степени. Поверхностные участки некротизированной кожи можно удалять в течение2-3дней. Пластика не нужна.

Лечат открытым способом, без повязок. Кожу пропитывают бриллиантовым зелѐным. При этом наблюдается самостоятельная эпителизация.



Ожоговая болезнь

Если при обширных ожогах развивается шок, то это 1 стадия ожоговой болезни.



I стадия – ожоговый шок. Стадия короткая, длится от нескольких часов до 1,5 – 2 суток. Клинически: наличие обширного ожога, признаки шока (см. лекцию «Шок»). Растянута эриктильная фаза, шок длителен. Происходит потеря плазмы крови и массы тела. Вырабатываются про- и противовоспалительные медиаторы (цитокины). Лечение – см. лекцию «Шок».

II стадия – токсемия (2 сут. –5-7сут.). стадия ожоговой токсемии. Из мѐртвой ткани начинается всасывание продуктов некроза в кровоток. Токсинами поражаются все жизненно важные органы, возникают полиорганные нарушения. Лечение – см. лекцию «Детоксикация в хирургии». Детоксикация: инфузии,

53

сорбция, применение протекторов; учитывать дополнительную плазмопотерю: при средней плазмопотере вливают 5 -6л детоксикационных кровезаменителей, при тяжѐлой – до 10 и более л жидкости в сутки.



III стадия – стадия ожоговой септикотоксемии (7 сут. – 12-14 сут.).

Происходит присоединение инфекции, септического компонента. Ожог является «входными воротами» инфекции. На этой стадии в распаде тканей участвует инфекция – образуются локальные гнойные очаги. Лечение – см. лекцию «Сепсис» (перевязки, операции, инфузии). Возникает лихорадка гектического типа (до 39 – 40ºС), что приводит к усугублению состояния больного (бред, психозы, апатия, галлюцинации). Увеличивается тахикардия.



IV стадия – стадия ожогового истощения и постепенной реконвалесценции (от 14 сут.). У пациента наблюдается выраженная астения, обезвоживание организма. Лечение: производят дерматопластику, больному назначают парентеральное питание, а также обычное питание с белками, ферментными препаратами (мезим, креон). Витаминотерапия, применение анаболических стероидов.

При обширном ожоге (> 50% поверхности тела) до конца фазы истощения доходят не все пациенты (только 60 – 70%). Часть пациентов погибает от шока, часть – от интоксикации. При сепсисе гибнет каждый второй.



Химические ожоги

Возникают в результате воздействия кислот и щелочей на кожу или слизистые, при действии боевых отравляющих веществ. При действии кислот развивается коагуляционный некроз, щелочей - колликвационный некроз.

Первая помощь - обильное промывание пораженного участка проточной водой, повязки с нейтролизующими растворами: при ожоге кислотой - гидрокарбонат натрия (сода), ожоге щелочью - уксусная, борная или лимонная кислота.

Химические ожоги слизистых - чаще всего - это пищевод при приеме щелочей и кислот по ошибке или с суицидальной целью. В последующем ожоги пищевода приводят к рубцовым стенозам пищевода.



Электротравма

Развивается при воздействии электрического тока. При этом на месте входа и выхода тока образуются небольшие по диаметру термические ожоги, так называемые "знаки тока". Электрический ток может проходить по организму в любом направлении, и наиболее опасно его прохождение через центры сердечнососудистой, дыхательной и нервной систем, что может привести к остановке сердечной деятельности и смерти.

В легких случаях пострадавшие отделываются испугом, могут наблюдаться кратковременные потери сознания.

При поражениях средней степени - развивается шок, может произойти остановка дыхания, фибрилляция сердца.

При тяжелых поражениях может произойти мгновенная смерть.




Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница