Лекции для студентов специальности Лечебное дело Содержание Лекция Кровотечения



страница6/8
Дата28.09.2017
Размер0.49 Mb.
ТипЛекции
1   2   3   4   5   6   7   8

Лечение:

Первая помощь: пострадавшего освобождают от действия тока, при остановке дыхания и фибрилляции сердца - ИВЛ путем дыхания рот в рот,

54
наружный массаж сердца. По возможности - дефибрилляция сердца, сердечные препараты, оксигенотерапия.

Лекция 17 Отморожения

Холодовая травма – повреждение низкими температурами:

Поражение всего организма – общее ознобление;

Локальные повреждения – отморожение.

При отморожениях некроз тканей возникает позже действия холодового фактора.

Отморожение – это местное поражение холодом кожи и глубже лежащих тканей.

Классификация отморожений

I. По глубине:



I степень – расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления. Поверхностное.

II степень – повреждение эпителия до росткового слоя. Поверхностное.III степень – некроз всей толщи кожи и частично – ПЖК. Глубокое.

IV степень - некроз кожи и глубже лежащих тканей. Вплоть до гангрены. Глубокое отморожение.

II.По периодам течения:

Дореактивный (скрытый) период отморожения– гипотермия. Длится от 1 ч. до 1 сут.

Реактивный период:

-ранний – через 12 ч. после отогрева.

-поздний – некроз, инфекции, интоксикации. Некроз тканей при отморожениях является вторичным.

В ответ на действие холодового фактора возникает нервно-рефлекторная,гуморальная, иммунная, эндокринная реакция организма. В результате сосуды спазмируются (первичный спазм) в ответ на холодовое воздействие. Затем возникает расширение сосудов микроциркуляторного русла и появляется временная гиперемия. Если фактор продолжает действовать, начинает развиваться вторичный сосудистый спазм.

55

Чем длиннее сосуд, тем сильнее спазмируется его дистальная часть. В пальцах ладоней, стоп кровообращение нарушается в большей степени. Просвет сосудов сильно сужается, кровь охлаждается, в сосудах появляются кристаллы льда. В результате происходит остановка кровообращения и кровь замерзает.



Замерзают клетки кожи, органов. Организм впадает в состояние анабиоза (ткани пока живы). Гибель клеток и тканей возникает при согревании, когда клетки начинают активно функционировать, а сосуды ещѐ не отогрелись и не могут доставлять кровь и питательные вещества к клеткам и тканям.

Дореактивный период – появляются парестезии в области охлаждения, онемение, боль (не всегда). Кожа бледная, цианотичная, понижена чувствительность.

Реактивный период – происходит согревание организма, восстановление кровообращения. Возникает чувство покалывания, жжения, зуд, боль. Кожа краснеет. Наблюдается отѐк тканей.

I степень отморожения характеризуется жгучей нестерпимой болью в период отогревания. Бледность сменяется гиперемией.кожа тѐплая, отѐк малый. Чувствительность и движения сохранены.

IIстепень – зуд кожи, жжение, напряжѐнность тканей, образование пузырей

спрозрачным содержимым. Отѐк выходит за зону поражения.



IIIстепень – значительная и продолжительная боль. Возникает при длительном воздействии низких температур. Кожабагрово-синюшнегоцвета, холодная. Пузыри возникают редко. Выражен отѐк тканей. Все виды чувствительности утрачены.

IV степень – бледность и цианотичность кожи, чувствительность утрачена. Конечность холодная. Возможно образование пузырей с геморрагическим содержимым. Сильно выражен отѐк. Формируется демаркационная линия.

Лечение. Принципы терапии при отморожениях сводятся к следующему:

-восстановление кровообращения;

-терапия местных поражений;

-профилактика и лечение инфекционных осложнений;

-консервативные и оперативные методы лечения.

Ботфорты с циркулирующей жидкостью (фреон). Конечности продолжают охлаждаться.

Действуют на магистральные сосуды: введение тѐплых инфузионных средств (вазодилататоры, гепарин, антибиотики, реополиглюкин). Восстанавливается проходимость крупных, средних, а затем и мелких сосудов. Через эндотелий отогреваются окружающие ткани.

Некротомия – до 3 сут. Некрэктомия –

-ранняя – в первые сутки;

-отсроченная – спустя 15 – 30 дн. после травмы.

Ампутация конечности – проксимальнее демаркационной линии.

Дерматопластика



Лекция 18

56

Раны. Раневой процесс.



Рана – это зияющий дефект покровных и глубжележащих тканей.

Классификация ран

1)Простая рана – повреждены покровные и мягкие ткани (сосуды, мышцы, кожа, фасции).

2)Сложная (осложнѐнная) – помимо покровных и мягких тканей повреждены крупный сосуд, нерв,какой-либоорган.

3)Множественные раны – располагаются на одном или соседнем сегменте

тела.

4)Сочетанные раны – повреждения локализованы в разных сегментах тела, имеют разные этиологические факторы (механическое повреждение и ожог).



5)Комбинированные раны – повреждение кожи и мягких тканей с наличием другого немеханического повреждения (электроудар, лучевое поражение, ожог, отморожение).

По степени инфицирования:

1)Стерильные – раны без микробного обсеменения. Выполняются в операционных в целях удаления патологического очага или процесса.

2)Условно-инфицированные раны – например, при ранении ножом.

3)Инфицированные раны – нанесены грязным предметом, в особенности с повреждением целостности внутренних органов (тонкий и толстый кишечник). Являются случайными.

4)Гнойные раны – раны, в которых уже началось воспаление, содержащие гной.

По отношению к полостям тела:

1)Проникающие – в полость груди, живота, черепа, сустава.

2)Непроникающие (поверхностные)– повреждение ограничивается стенкой полости.

В зависимости от вида травмирующего агента: резаные, рубленые, колотые, ушибленные, размозжѐнные, рваные, рвано-ушибленные,укушенные, огнестрельные, отравленные.



Резаная рана – имеет ровные края, ограничена мягкими тканями. Имеет небольшую зону некроза, ушиба и сотрясения. Резаные раны наносят ножом, бритвой, осколками стекла, металла и т. д.

Колотая рана – характеризуется малыми размерами входного отверстия, сопровождается незначительным повреждением окружающих тканей. Ранение может быть проникающим, с повреждением сосудов, нервных стволов. Небольшая зона некроза, выраженная зона ушиба и сотрясения. Наносится шилом, штыком, ножом, другими колющими предметами.

57
Рубленая рана – имеет ровные края, характеризуется глубоким повреждением тканей с осаднением краѐв раны, кровоизлияниями. Зона некроза умеренно выражена, зона ушиба значительна. Наносится тяжѐлым острым предметом.



Ушибленная рана – имеет неправильную форму. Окружающие ткани размозжены, вокруг раны – кровоизлияния и гематомы. Зона некроза и ушиба значительные.

Рваная рана – имеет неправильную форму, еѐ края зазубрены. Массивные кровоизлияния в коже, ПЖК, мышцах. Дефект тканей значительный. Огромная зона некроза, ушиба.

Укушенная рана – при укусе животными или человеком. Имеет неправильную форму, зоны некроза и ушиба значительны. Отличается тяжѐлой инфицированностью вследствие попадания в неѐ флоры полости рта человека или животного.

Огнестрельная рана – отличаются обширным повреждением тканей и костей. Наносится снарядами огнестрельного оружия (пули, осколки, мины, бомбы, гранаты). Огнестрельная рана имеет 3 зоны: 1) Раневой канал – содержит осколки снарядов, обрывки тканей, инородные тела, сгустки крови. 2) Зона травматического некроза (контузии) – некротизированные ткани, прилежащие к раневому каналу. 3) Зона молекулярного сотрясения (коммоции) тканей – кровоизлияния, расстройства микроциркуляторного русла.

Раневой процесс – реакция организма на травму. Он включает 3 фазы:

1)Фаза воспаления (альтерация, экссудация, некролиз);

2)Фаза пролиферации (образование и созревание грануляционной ткани);

3)Фаза заживления (образование рубца, эпителизация раны). Существует несколько видов заживления:

Заживление первичным натяжением;

Заживление через образование инфильтрата (per infiltrati);

Заживление вторичным натяжением;

Незаживление раны (хронические длительно не заживающие раны).



Первичное заживление

Заживают первичным натяжением резаные, колотые раны.



Условия, при которых рана заживает первичным натяжением:

При данных ранах количество мѐртвой ткани минимально,

Инфекция в ране отсутствует или содержится в незначительном количестве,

Края и стенки раны сведены (соприкасаются). Рана представляет собой узкий щелевидный дефект,

В ране отсутствуют инородные тела.

58
Из стенок раны происходит выделение клейких веществ (из лимфатических сосудов и капилляров), белков. Рана слипается, происходит первичная адгезия краѐв и стенок раны. Стадия длится десятки минут.

Затем происходит процесс закрепления. Из одного края раны врастают сосуды в другой край, в разных направлениях и плоскостях (рост навстречу друг другу). Стадия длится несколько часов.

Капилляры облеплены фибробластами, поэтому просвет раны заполнен капиллярами с фибробластами. Фибробласты синтезируют коллагеновые и эластиновые волокна. Затем из фибробластов образуются фиброциты. То., стенки и края раны прошиты волокнами. Стадия длится несколько дней. Происходит формирование и созревание рубцовой ткани.

На 4-5сут (лицо, шея),6-10сут (остальные части тела) наступает эпителизация раны.

Если одно или несколько условий не выполняется (см. выше), рана заживает вторичным натяжением.



Вторичное заживление

Заживают вторичным натяжением рваные, рвано-ушибленные,размозжѐнные раны. В них хорошо различаются зоны некроза, ушиба и сотрясения.

1 стадия – стадия очищения (гидратации). Может длиться дни или недели в зависимости от размеров и глубины раны. Плотные ткани превращаются в жидкие благодаря ферментативному процессу (ферментативный лизис тканей).

Источники ферментов в ране: 1) Ферменты – аутопсины, содержащиеся в лизосомах (процесс лизиса изнутри); 2) Ферменты макрофагов, моноцитов, лимфоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, нейтрофилов, эозинофилов, мигрировавших из сосудов по межклеточным щелям в зону некроза. 3) Микроорганизмы, присутствующие в ране.

1 – зона некроза; 2 – зона ушиба; 3 – зона сотрясения.

59
Разжижение и разрыхление тканей приводит к тому, что мѐртвые ткани отпадают кусочками (до зоны ушиба).

Процесс срастания краѐв ран одинаков: к зоне ушиба прорастает капилляр. Происходит петлеобразный рост капилляров с фибробластами. В результате образуется грануляционная ткань. На следующий день – новый слой капилляров. Так рана постепенно освобождается от мѐртвого.

С ростом грануляций рана постепенно уменьшается в размерах. Как только рана полностью заполнится грануляционной тканью, начинает наползать эпителий.

Если рост эпителия по какой-топричине замедлен, грануляции выходятиз-закраѐв раны и образуется келоид.

60

Жалобы: наличие ран, боль.Состояние: от лѐгкого до тяжѐлого.



Диагностика:

При инфицированных ранах выполняется посев раневого содержимого.

Рентгенконтрастные исследования раны (вульнерография).

УЗИ мягких тканей – можно обнаружить гематомы, затѐки.

Зондирование.

Лечение:

ПХО – выполняется в первые сутки.

Иссекаются нежизнеспособные ткани.

Рана ушивается.

Ушивание с дренированием раны производится при гангренозном аппендиците.

ВХО – выполняются многократные некроэктомии рыхлой некротизированной ткани. Некротомии подвергают твѐрдые некротические ткани.

Наложение осмотически активных повязок – 25% р-рсульфата магния, 10%р-рхлорида натрия, левомиколь. В повязку добавляют ферменты, антисептики, антибиотики широкого спектра действия, местный анестетик (новокаин).

Повязки накладывают 1 раз в 2-3дня: мазевые, маслянистые, на водорастворимой основе (полиэтиленгликоль).

Добавляют химические стимуляторы – метилурацил.

Ускорение заживления происходит при наложении вторичных швов.

Патологические грануляции срезают, ускоряют эпителизацию путѐм аутодерматопластики.

Лекция 19 Местная гнойная инфекция

Местный хирургический инфекционный процесс, гнойник.



Морфогенез.

Существует три варианта возникновения гнойников:



Через входные ворота – макро- и микротравмы. Так возникают околоногтевой панариций, постинъекционные абсцессы и флегмоны.

Гематогенно и лимфогенно. Например, распространение инфекции при ангине приводит к лимфадениту, тромбофлебиту, абсцессам

61
внутренних органов. Возможно образование гематогенного гнойника в селезѐнке в связи с гематогенным заносом инфекции при аппендиците. Инфекция может попасть в любой орган при бактериемии и сепсисе. Сепсис – общая хирургическая инфекция, при которой гнойник может возникнуть везде, в любом органе. Например, острый гематогенный остеомиелит при распространении инфекции из несанированных зубов. Сначала появляется участок мѐртвой ткани, а затем – гнойник.



Аденогенный путь. Большинство известных гнойных заболеваний возникает через формирование гнойника в железистой ткани.

1.Вследствие нарушения проходимости протоков – закупорка конечной части выводного протока угольной пылью, цементом.

2.Закупорка протока по пути прохождения – слущенным эпителием, отѐками и набуханием тканей.

3.Закупорка концевых отделов желез. Вследствие этого железы работают неравномерно, формируется зона нарушения кровообращения, увеличивается внутритканевое давление и возникает зона некроза, которая подвергается гнойному

распаду.

Фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит, мастит, парапроктит, абсцессы лѐгких и печени.

Далее возникает зона первичного некроза, вокруг которой наблюдается реакция окружающих тканей. Выделяются провоспалительные ферменты и цитокины, и вокруг зоны некроза появляется зона отѐка. Ткани набухают, сосуды сдавливаются, кровоток замедляется. Наблюдается ишемия, тканевой ацидоз, тромбозы сосудов. Образуется сливная зона некроза – стадия инфильтрации (1-4 сут.). На5-6сут. зона некроза распадается, разжижается, образуется абсцесс/флегмона –стадия абсцедирования (нагноения).

62

Клиническая картина



Жалобы: постоянные острые боли пульсирующего характера. При гнойных патологиях боль локализована, без зон иррадиации. Отѐк, увеличение участка в размерах, температура, озноб, нарушение функции.

Anamnesis morbi: ранка, заноза на пальце, с какого дня началось, как прогрессировало.

Anamnesis vitae: перенесѐнные заболевания, указание на сопутствующий диабет, СПИД, частые гнойные патологии.

Осмотр:

Состояние – от удовлетворительного при небольших поверхностных гнойниках (карбункул) до тяжѐлого состояния при глубоких гнойных поражениях.

Положение – вынужденное, ограниченная подвижность, гипоили адинамия. Поражѐнная часть тела – в обездвиженном состоянии.

Кожа – обычного цвета, бледность с сероватым оттенком, выраженная бледность с землистым оттенком.

Дыхание – обычное либо одышка.

ССС – лѐгкая тахикардия, глухость сердечных тонов (лѐгкие формы); выраженная тахикардия до 190 и > , АД нестабильное, возможно развитие коллапса, шока.

Живот – мягкий, безболезненный. При тяжѐлых глубоких гнойниках – увеличенная, безболезненная печень.

МВС – болезненность почек, снижение диуреза. При шоке – анурия. Status loсalis: Изменение и деформация в области поражѐнного участка,

увеличение в размерах, выпуклость.

При поверхностной пальпации – болезненность, при глубокой – резкая болезненность. Определяют границы инфильтрата: если границы определяютсяабсцесс, не определяютсяфлегмона (разлитой процесс). При пальпации можно ощутить горячие и тѐплые участки на коже.

Диагностика:

Определение степени токсического влияния на организм – ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови. При обычных гнойных

63
заболеваниях отмечается умеренный лейкоцитоз (10 – 18 тыс.), умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, показатели красной крови в пределах нормы или несколько снижены. При наличии тяжѐлых гнойников – лейкоцитоз > 25 тыс. (лейкемоидная реакция), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижено количество эритроцитов, снижен гемоглобин. При БХ анализе крови в ней обнаруживаются билирубин, мочевина, креатинин, липиды, белки, глюкоза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, увеличены показатели молекул средней массы. Сахарный диабет утяжеляет состояние при тяжѐлых гнойных заболеваниях.

Определение стадии гнойного процесса (инфильтрации или абсцедирования). Осуществляется с помощью метода УЗИ. При УЗИ виден инфильтрат, полость с жидкостью, можно определить наличие и толщину капсулы.

Диагностическая пункция. Обрабатывается операционное поле, вводится анестетик (эффект «лимонной корки»). Широкопросветной иглой диаметром 1,5 – 2 мм производится пункция. Гной по игле сам поступает в шприц – при наличии гноя (стадия абсцедирования). Если гноя нет – стадия инфильтрации.

Лечение:

Консервативное в 0 и 1 стадию, оперативное во 2 стадию гнойного процесса.

В 0 стадию происходит стаз секрета железы (сиалостаз, холестаз). Задача лечения на этом этапе – устранить стаз, опорожнить железу, обеспечить механический покой.

В 1 стадию – инфильтрации – происходит пропитывание патологического очага жидкостью, плазмой, клетками, увеличивается внутритканевое давление, поэтому задачей на этом этапе является снижение этого давления: 1) Обеспечить механический и функциональный покой поражѐнной области (опустошение железы, гипсовая иммобилизация конечности). 2) Компрессы – осмотически активные, мазевые. Используют спиртовые и полуспиртовые, димексодовые (14-15%гипертоническийр-р)компрессы. Гипертонические растворы изымают жидкость из инфильтрата, приводят к осмолизису бактериальных клеток. Мазевые компрессы:

64
левомеколь, левосин, мазь Вишневского. 3) Для улучшения микроциркуляции назначают дезагреганты (аспирин), антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины). 4) Антибиотики. 5) Физиолечение, физиопроцедуры.

На 4 сутки во 2 стадию предпринимают оперативное вмешательство. Операцию выполняют в гнойной операционной или гнойной перевязочной. Местная анестезия используется при панарициях, фурункулах (поверхностная гнойная патология). Вокруг гнойника – ацидоз. В кислой среде новокаин рассасывается и его эффективность невелика. Операционное поле обрабатывается от периферии к центру. Скальпелем выполняют разрез:

-при небольших гнойниках (до 5 см) разрез совпадает с диаметром гнойника;

-средний гнойник (7-10см) – разрез = 2/3 или 3/4 диаметра;

-большой гнойник (> 10 см) – достаточно ½ диаметра.

Форма разреза: линейная, полулунная, треугольная. Направление разреза – вдоль оси конечности (по линиям Лангера), учитывая ход крупных сосудов и нервов. После вскрытия гнойника гной эвакуируют электроотсосом, полость гнойника промывают перекисью, физ. р-ром,фурацилином. Осушивают и производят ревизию раны, удаляют остатки некротизированных тканей (некрэктомия пинцетом и ножницами). Затем производят дренирование полости гнойника (трубчатая дренажная система) – дренаж проводят по дну гнойника. Промывают гипертоническими рстворами. При появлении чистых грануляций переходят на редкие мазевые повязки, назначают стимулятор регенерации.



Фурункул – гнойно-некротическоевоспаление сальной железы, открывающееся в волосяной фолликул. Длина стержня –1-3см, диаметр –5-7мм. Операцию выполняют под местной анестезией. Анестетик вводят проксимальнее инфильтрата в район стержня.

Карбункул – несколько фурункулов рядом, на общем инфильтрате. Выделяют зону некроза и зону инфильтрации.

Некротические стержни вскрывают, выполняют крестообразный разрез, некрэктомию, дренирование и рыхлую тампонаду. Лечится как гнойная рана

(иммобилизация, антибиотики).

Зона некроза Зона инфильтрации



Мастит –гнойно-некротическоевоспаление молочной железы. При лактостазе (0 стадия) железа плотная. Молоко перегорает, начинает всасываться в

65

кровоток. Увеличивается температура тела. В стадию инфильтрации применяют мазевые компрессы из димексида, компрессы из капустного листа. Сверху – ватномарлевые повязки. Инфильтраты быстро рассасываются. В стадию абсцедирования выполняют операцию. Делают полулунные или линейные разрезы.



Маститы бывают подкожные, субареолярные, интрамаммарные (в толще железы), ретромаммарные (около большой грудной мышцы), субпекторальные (за большой грудной мышцей). Разрезы: полулунные, радиарные.

Лекция 20 Гнойные заболевания глубоких клетчаточных пространств

К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона, гнойный парапроктит.



Глубокая флегмона шеи

Глубокая флегмона шеи - воспаление клетчатки, расположенной под глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессирование воспалительного процесса в зубах (кариес), который может привести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмоне дна полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи. Опасности глубокой флегмоны шеи:

1 - возможность распространения по многочисленным межфасциальным щелям и по ходу сосудисто-нервныхпучков шеи, с развитием гнойного медиастинита, сепсиса и др.

2 - стертые местные признаки воспаления в начальных стадиях, что приводит к поздней диагностике флегмон шеи.

Клиника

В начале заболевания больные отмечают распирающие боли на шее и отек, гиперемии вначале нет, что затрудняет диагностику процесса. Прогрессирование ведет к повышению температуры, развивается плотный отек, который приводит



к сдавлению трахеи, пищевода.

Развивается тяжелая

интоксикация:

высокая

температура,

тахикардия, лейкоцитоз. Нередко воспаление носит гнилостный или

анаэробный

характер,

при

несвоевременной

диагностике приводит к

медиастиниту, сепсису.

 

 

 

 

 

Лечение: консервативное

лечение только

в

начальной

стадии

(полуспиртовые компрессы,

противовоспалительное лечение, санация первичного

очага). В гнойной стадии – вскрытие флегмоны шеи по переднему краю грудино- ключично-сосцевидноймышцы, выполняют активное дренирование, после операции – антибиотики широкого спектра, дезинтоксикационная терапия, УФОкрови,ГБО-терапия.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница