Лекции для студентов специальности Лечебное дело Содержание Лекция Кровотечения



страница7/8
Дата28.09.2017
Размер0.49 Mb.
ТипЛекции
1   2   3   4   5   6   7   8

Гнойный медиастинит

Гнойный медиастинит - гнойное воспаление клетчатки средостения. Причинами медиастинита являются флегмона шеи, повреждения трахеи и бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода

66

(инородным телом, при эндоскопии диагностической и лечебной, "банкетный синдром"). Заболевание протекает крайне тяжело, развиваются гипертермия до 39-40ºС,ознобы, тахикардия до120-140уд/мин., одышка, боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия. Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы.

По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибают в первые 2 суток. Чаще - острая форма с менее бурной клиникой. Процесс может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикотерапии.

Диагностика: R-графияОГК в2-хпроекциях - расширение тени средостения, выявление свободного воздуха или уровень жидкости в средостении. При контрастном исследовании пищевода можно выявить затек контраста за пределы пищевода. При ФГС - можно определить разрыв пищевода. При развитии сопутствующего плеврита - выявляют жидкость в плевральной полости.

Лечение: экстренное хирургическое вмешательство сразу после


установления диагноза.

Операция заключается в медиастинотомии - вскрытии

средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа,

или используют их

сочетание для активного промывания и санации средостения.

При повреждениях

пищевода

возможны:

1)

дренирование

зоны разрыва

+

гастростома, 2)

экстирпация

пищевода

с

эзофагостомой

и гастростомой,

3) экстирпация

пищевода с одномоментной ее пластикой.

Летальность при медиастините

крайне высокая.

 

 

 

 

 

Паранефрит

Паранефрит - гнойное воспаление паранефральной клетчатки. Чаще всего паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствие перехода инфекции при карбункуле почки, апостематозном пиелонефрите, абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной болезни с пионефрозом и др. Реже - паранефрит возникает при лимфогенном и гематогенном инфицировании.

Клиника

Заболевание характеризуется повышением температуры до 38-40градусов с ознобами, болями в пояснице. Боли могут иррадировать вниз, на бедро, усиливаются при ходьбе, положителенпсоас-симптом-болии невозможность сгибания в тазобедренном суставе выпрямленной ноги, поэтому нога принимает вынужденное положение - согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. Появляется припухлость и болезненность поясничной области. В анализах крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, в анализах мочи - протеинурия, выявляются лейкоциты.



Диагностика:

1. R-логическиеметоды. Обзорная урография - сглаженность или исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. Экскретоная урография указывает на наличие окклюзии мочевыводящих протоков.

2. УЗИ - выявляет признаки карбункула почки, пиелонефрита, инфильтрации паранефральной клетчатки.

3. Компьютерная томография - выявляет паранефральную инфильтрацию.

4. При отсутствии УЗИ и КТ – возможная диагностическая пункция паранефральной клетчатки.

67

Лечение: заключается в сочетании хирургического и консервативного методов. При выявлении паранефрита проводят люмботомию, вскрытие паранефральной клетчатки, дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра, инфузионную терапию, гравитационную хирургию, переливание крови и плазмы.



Парапроктит

Парапроктит - гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректальную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при воспалении анальных крипт. По локализации гнойного процесса различают подкожный, подслизистый,ишио-ректальный,ретроректальный,тазово-прямокишечныйпарапроктит.

По течению: острый, хронический парапроктиты.



Клиника Заболевание начинается с недомогания, болей в промежности,

усиливающихся при дефекации. Температура повышается до 38-40градусов с ознобами. При поверхностных формах (подкожный парапроктит) появляется гиперемия и отек кожи промежности, ягодиц. При глубоких парапроктитах видимых изменений нет. При ректальном пальцевом исследовании выявляются резкая боль, инфильтрация и выбухание стенок прямой кишки. При несвоевременном обращении или диагностике гнойник может вскрываться наружу в промежность или прямую кишку, с формированием

свищей. С этого времени начинается переход острого парапроктита в хронический, свищи бывают неполные (наружные или внутренние) и полные, один конец которых имеет сообщение с прямой кишкой, второй конец открывается наружу.

Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение - вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Необходимо следить, чтобы не повредить наружный сфинктер. При гнилостных и анаэробных парапроктитах показано широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование. После операции - антибиотикотерапия, ГБО, дезинтоксикационная терапия, бесшлаковая щадящая диета. При хронических парапроктитах выполняют иссечение свищей.

Флегмона забрюшинного пространства

Чаще всего развивается при ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах забрюшинной части 12-перстнойкишки, при остеомиелите тазовых костей и позвонков.



Клиника:

Начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни - боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведенными к животу ногами, постепенное повышение температуры тела с ознобами, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка. При обследовании больных выявляют боли в поясничных областях, боли в животе, парезы кишечника.



Диагностика:

1. Обзорная рентгенография ОБП - стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие жидкости.

68

2. УЗИ, КТ - выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры.



Лечение: оперативное лечение. Надо стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапартомию. вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последующей изоляцией - марсупиализация.

Оперативное лечение сочетают с комплексом консервативного лечения.



Лекция 21 Остеомиелиты

Остеомиелит – инфекционно-некротическоевоспаление костной ткани (некротический остит).

Остеомиелит бывает:

Острый и хронический;

Посттравматический, послеоперационный, гематогенный.



Острый гематогенный остеомиелит

Характерен для детского и подросткового возраста (преимущественно лиц мужского пола). Происходит неравномерный рост костей. При возникновении очага некроза в кости наблюдается отставание роста сосудов (сквозной рост). Нарушается врастание сосудов в гаверсов канал нарушение кровотока.

Острый гематогенный остеомиелит зависит от состояния иммунной системы, т.е. возникает при наличии очагов хронического воспаления (несанированные зубы, ЛОР-болезни).На фоне очагов хронической инфекции происходит выработка антител (аутоантител), которые повреждают эндотелий и вызывают его некроз. В результате возникают тромбозы сосудов и костные балки некротизируются. Также наблюдается клеточная реакция на некроз – выделение медиаторов воспаления, вызывающих отѐк и нарушение кровообращения.

Рефлекторно в ответ на увеличение внутрикостного давления нервные импульсы поступают в сосудодвигательный центр, вызывая вазоконстрикцию. В итоге – нарушение кровообращения в ещѐ большей степени (порочный круг) и увеличение зоны некроза.

Зона некроза быстро инфицируется вследствие бактериемии. Гнойный распад приводит к формированию первичных внутрикостных абсцессов. Возможен асептический некроз (чаще головки бедренной кости).

Исходы: фиброз, резорбция с последующей деформацией кости, формирование ложного сустава, нарушение функции конечности.

Образовавшийся внутрикостный абсцесс может проникать под надкостницу (поднадкостничная флегмона), затем в межмышечное пространство (межмышечные флегмоны) и ПЖК (подкожные флегмоны). Так формируется свищевой ход.

Клиническая картина

Жалобы: сильные острые боли (за счѐт увеличения внутрикостного давления), постоянные, распирающего характера; нарушение функции конечности; жалобы, связанные с развитием синдрома интоксикации (резкая слабость, ознобы,

69

лихорадка, тошнота, бред, психозы, галлюцинации). В ККМ капилляры лакунарного типа с широкими порами. При остеомиелите токсины бактерий попадают в эти капилляры (риск возникновения сепсиса).



Status praesens objectivus:

Состояние тяжѐлое.

Положение. Поражѐнной конечности придано лежачее положение. Малейшее движение вызывает боль.

Кожа бледная (анемия) за счѐт токсинов бактерий. Ткань ККМ распадается, что приводит к угнетению эритроцитарного и лейкоцитарного ростков кроветворения.

Дыхание поверхностное, учащѐнное.

АД нестабильное. При остеомиелите возможно развитие септического шока, поэтому будет наблюдаться клиника шока. Тоны сердца глухие.

Живот: брюшная стенка, печень и селезѐнка увеличены.

Болезненность в области почек, олигурия.



Status localis: конечность необычной конфигурации, в полусогнутом состоянии (незначительное приведение конечности). В зоне поражения – отѐчность, гиперемия и инфильтрация поверхностных мышц.

При пальпации – резкая болезненность.При перкусиии – лѐгкая болезненность. При постукивании по пятке возникают болевые ощущения.

Диагностика:

Догоспитальная помощь: 1) Обезболивание (в/в введение р-ракеторолака, ненаркотический анальгетик, морфин, фентанил),закисно-кислородныйнаркоз. 2) В/в введение коллоидных препаратов

– стабизол, рефортан. 3) Иммобилизация – местно, проволочной шиной.

Госпитальная помощь:

-ОАК, БХ анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг влево, анемия, изменение ферментативной активности, увеличение билирубина;

-ОАМ – наличие креатинина;

-R-снимок.В первые дни нет изменений со стороны кости. Проявления появляются на 8-10сутки в виде утолщения надкостницы (периостит). На 12 сутки виден дефект в кости (очаг деструкции).

-КТ, УЗИ,

-Диагностическая пункция – выполняется под местной анестезией. Новокаин вводят под надкостницу костной иглой Кассирского. После прокола ручка со стилетом удаляется. Гной может не пойти, тогда используют шприц. Пункцию выполняют на 2-4часу после поступления пациента.

После постановки диагноза выполняют операцию. При стабильном состоянии операцию проводят сразу, при тяжѐлом состоянии осуществляют подготовку – противошоковые и дезинтоксикационные мероприятия (состояние больного стабилизируют около2-хчасов).

Наркоз

Обработка операционного поля



70

Операция:

+Разрез над предполагаемой областью гнойника. Рассекают фасцию, раздвигают мышцы. Очищают межмышечные флегмоны, обрабатывают поднадкостничные флегмоны.

+Входят в кость малыми множественными вколами (10-12).Гной выходит наружу. Устанавливают катетер, по которому промывают костную полость (перекись, фурацилин). Трубка – микроирригатор подшивается к надкостнице, либо кость просверливают (множественные остеотрефикации –3-4).

+Остеотрепанация (долото, костная пила, дрель). Делают отверстие – круглое, ладьевидное. Костная полость зияет в рану. Устанавливают ирригаторы, рану рыхло тампонируют, затем накладывают повязку и иммобилизуют конечность (лангета).

+Обезболивание, инфузии, наблюдение за костной полостью.

+АБ – линкомицин, ванкомицин.

+Иммуномодуляция (тималин).



Посттравматический остеомиелит

Болевой синдром меньший, интоксикация слабая. Может локализоваться в любой кости. В анамнезе – перелом кости, травматическое повреждение конечности. Инфильтрация и гиперемия возникают сразу.

Лечение: иммобилизация, внеочаговый остеосинтез.

Хронический остеомиелит

Это длительный патологический процесс, возникающий как исход острого. Хронический остеомиелит может быть первичным и вторичным.

В зоне деструкции имеется полость, которая изнутри покрыта грануляционной тканью с утолщением. Полость – секвестральная коробка – имеет свищ. При обострении заболевания болевой синдром неинтенсивный, повышена температура тела. В стадию обострения происходит вскрытие свища.

Для диагностики делают обзорный снимок, а также выполняют фистулографию (через свищ вводят рентгенконтрастное вещество) для уточнения хода свища и его связи с костью и мягкими тканями.

Лечение:

Консервативное (если нет секвестров и есть широкий вход).

Оперативное: иссечение свищевого хода, удаление секвестра. Дефект выскабливают и прикрывают его мышцей (миотампонада). Рану зашивают, дренируют. Конечность иммобилизируют.

Лекция 22 Сепсис

Сепсис – это прорыв инфекции из местныхинфекционно-деструктивныхпатологических очагов с последующей циркуляцией по кровотоку и лимфотоку с диффузным поражением большинства органов и систем и возможным переходом в деструктивное поражение органов и систем.

По Пирогову выделяют септикоемию и септикопиемию. Дифференцировка от других заболеваний:

71
Иные инфекционные болезни с локальным процессом воспаления;

Бактериемия;

Болезни, которые предусматривают распад тканей и вызывают сепсис.

Отграниченный процесс

о

Грануляционный вал Демаркационный вал



Прорыв инфекции через слои

В органах имеются свои барьеры, и инфекция прорывается сквозь них.



Классификация

I. По стадиям:

Синдром системной воспалительной реакции (тяжѐлый сепсис);

Септический шок;

Полиорганная дисфункция (пресепсис).

II. В зависимости от источника:

Раневой (вульнерогенный);

Остеогенный;

Артрогенный;

Пульмональный;

Менингеальный;

Хирургический (из фурункула, абсцесса, флегмоны).

Почти все виды сепсиса – это вторичная патология. Редко бывает первичный сепсис (при внутривенном вливании инфицированных лекарственных средств).

III. В зависимости от специфичности:

Уросепсис;

Акушерский сепсис и т.д. IV. По виду микроорганизма:

Стафилококковый;

Стрептококковый;

Менингококковый и т.д. V. По скорости протекания:

Молниеносный (вся картина сепсиса не успевает развиться);

Обычный (острый) сепсис;

Подострый;

Хронический (непрерывный, рецедивирующий, интермиттирующий).

72

Клиника



Жалобы: резкая, очень выраженная слабость; многократное повышение температуры с резким падением (гектический тип лихорадки); обильный пот; озноб; боль – головная, кардиальная, поясничная, артралгия, миалгия; место локализации источника инфекции безболезненно.

Anamnesis morbi: фурункулез, абсцессы.

Anamnesis vitae: сахарный диабет, иммунодефицитные состояния.

Осмотр:

Состояние – тяжѐлое или крайне тяжѐлое.

Положение – гиподинамия, адинамия.

Цвет кожных покровов – бледность (анемия), желтушность (гепатит), цианоз (миокардит, гипоксия), цвет «кофе с молоком» (септический эндокардит).

Система крови: изменения в свѐртывающей системе крови, дефекты эндотелия, кровоизлияния (геморрагии, петехии, сыпь, эксхимозы).

НС: спутанность сознания, сонливость, ступор, сопор, кома, раздражительность, эмоциональная возбудимость, психозы.

Дыхание: частое, неглубокое. Одышка, связанная с анемией (лѐгкая или средняя).

ССС: тоны сердца глухие, различные аритмии, недостаточность клапанов сердца приводит к появлению шумов. Пульс частый, малого наполнения, аритмичен. АД нестабильное, снижено ДАД.

Живот: в дыхании не участвует. В проекции печени – положительный симптом Менделя. Септическая селезѐнка – гнойники в органе.

Кишечник: стул учащен (септические поносы).

Почки: уплотнение, болезненность, положительный симптом Пастернацкого. Снижение диуреза, моча мутная.

Status localis:

-гнойная рана (оценивается размеры, края раны и еѐ глубина);

-скудное выделение гноя, который становится киселеобразным;

-отѐк и гиперемия;

Наблюдается полиорганная недостаточность (ПОН).

Диагностика затруднена.

1)Головной мозг – ЭхоЭГ, РеоЭГ, снимок черепа в 2 проекциях.

2)Лѐгкие – R-грамма,спирометрия.

3)Сердце – ЭКГ (диффузные изменения), ЭхоКГ (толщина стенок, дряблый миокард, пороки сердца), ФКГ, УЗИ.

4)Печень и почки – УЗИ, биохимические показатели (дисбаланс ионов).

5)При кардиохирургическом сепсисе – внутрикардиальные исследования; при внутрибрюшном сепсисе – лапароскопия, бактериологические исследования: бак. посевы крови, др. биологических жидкостей, кости, раневого отделяемого, мочи, желчи. Выполняют посев гемокультуры в пробирку, помещают в термостат. Анализ берут в момент повышения температуры тела.



Лечение

73
Направлено на уменьшение бактериемии и полиорганной недостаточности. Производится операция с предварительной подготовкой. Операция максимально радикальная, расширенная, калечащего характера.

При сепсисе гнойник рассекают радиально. При остеогенном сепсисе – разрез до костей, с выдалбливанием. При гнойном пиелонефрите, гнойнике в селезѐнке ликвидируют орган. Выполняют максимально широкую санацию очага, обширное дренирование.

-АБ-терапия:комбинируют 3 вида антибиотиков. Применяют АБ бактерицидного действия с перекрывающимся спектром действия. Метронидазол – анаэробы; карбапенемы, тиенам, цефалоспорины – приграм-отрицательномсепсисе. Существуют органоспецифичные АБ: лѐгкие – эритромицин, кости – гентамицин, печень – тетрациклин.

-Инфузионная терапия – около 5 л/сут.: 2 л глюкозы и солевые р-ры,5 флаконов коллоидныхр-ров,реамберин, гемодез, цитохромы, АДФ, АТФ (внутривенно).

-Иммунокоррекция: введение готовых антител, гипериммунной плазмы, пентаглобина (внутривенно, капельно).



Лекция 23 Анаэробные инфекции: гангрена, столбняк

Анаэробная гангрена

Это тяжѐлое заболевание, особо опасная хирургическая инфекция, вызываемая клостридиями. Не заразна, воздушно-капельнымпутѐм не передаѐтся. Механизм передачи – контактный.

Возникает в связи с ранениями (является раневой инфекцией), но не всякая рана может осложниться анаэробной инфекцией. Резаные, колотые, рубленые раны не осложняются гангреной (малая зона некроза). Размозжѐнные, скальпированные, рвано-ушибленные,огнестрельные раны могут осложниться гангреной (огромная зона некроза). В военное время анаэробная гангрена принимает характер эпидемии.

Раны являются производящим фактором. Предрасполагающие факторы:

Гипоксия, аноксия тканей (наложение жгута, ранение или сдавление магистральных сосудов). Системная гипоксия – шок.

Сниженные защитные свойства организма (регенераторные, репаративные, иммунные) – при напряжѐнном труде, окопной жизни.

Возбудитель – вариант гангрены:

-Clostridium perfringens –газообразующаягангрена;

-Clostridium oedematiens - отѐчная гангрена;

-Clostridium hystolyticum – некротическая, флегмонозная, тканерасплавляющая гангрена;

-Clostridium septicum – молниеносная, септическая гангрена.

Патогенез/Морфогенез

74


Кость

Мышцы

Рана

Зона некроза

 

Зона некроза увеличивается. Клостридия распространяет токсины по

лимфатическим путям 

сильный отѐк тканей (увеличивается в размерах) 

самораздавливание сдавление сосудоввторичные некрозы. На мѐртвой клетчатке идѐт дальнейшее развитие клостридий.

Поступление клостридиальных токсинов и токсинов из некротизированных тканей в кровь приводит к тяжѐлой интоксикации. Токсины повышают проницаемость сосудов, вследствие чего плазма поступает в периваскулярное пространство, приводя к отѐкам. Развиваются тяжѐлые локальные и системные процессы.

1)Преимущественное поражение клетчатки – клостридиальный целлюлит;

2)Преимущественное поражение мышц – клостридиальный миозит;

3)Чаще поражается и то, и другое.

Клиника

Жалобы:

-Боли распирающего характера, сильные, тупые. Боль распространѐнная.

-Невозможность пользоваться конечностью (снижение опорной и сгибательной функции).

-Синдром интоксикации: повышение температуры тела, лихорадка, озноб.

-Резкий, нетерпимый запах.

-головные боли, боли в пояснице, боли в области сердца.



Anamnesis morbi: Наличие раны, еѐ особенности. Инкубационный период –2-14дней. Чем меньше инкубационный период, тем тяжелее гангрена.

Status praesens:

Состояние – средней тяжести (если поражены 2 сегмента конечности), тяжѐлое (3 сегмента), крайне тяжѐлое (поражена вся конечность).

Положение – гипо- и адинамия.

Цвет кожных покровов: бледные, бледно-серые,мраморная окраска кожи(из-запропитывания лизированной части крови).

75

ЦНС: поражение НС – еѐ подавление или раздражение. Наблюдается чрезмерная активность центров. Ступор, сопор, психомоторное возбуждение, психозы, галлюцинации, бред.



Дыхание: умеренная одышка, обусловленная системной гипоксией.

Status localis:

1)При осмотре: конечность увеличена в диаметреиз-завыраженного отѐка (сравнивают с бревном), цвет соответствующий.

2)На ощупь: конечность в зоне некроза холодная, безболезненная. Выражена анестезия кожи. Пульсация сосудов не прослеживается. Пальпаторно – крепитация газов в клетчатке.

Рана:

Вялая, безжизненная.

Инфильтрации, гиперемии нет.

Без отѐка. В дне – чѐрного цвета мышцы и клетчатка. Содержимое – грязно-серогоцвета.

Выделение газа, пены в рану при надавливании.

Отделяемое с гнилостным запахом.





Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница