Лекции для студентов специальности Лечебное дело Содержание Лекция Кровотечения



страница8/8
Дата28.09.2017
Размер0.49 Mb.
ТипЛекции
1   2   3   4   5   6   7   8

Триада Мельникова – ранние признаки начинающейся гангрены:

1)Быстро нарастающий отѐк (симптом лигатуры);

2)Тупая боль распирающего характера;

3)Температура > 39ºС, нарушение психики – признаки выраженной общей интоксикации.



Диагностика

Борьба за мир.

Пациенты с огнестрельными ранами получают:

+ПХО – качественная. Максимально широкое иссечение нежизнеспособных тканей. Делают отступ от видимой демаркационной линии – максимально большой (20 – 30 мм). Раны оставляют незашитыми, зияющими.

+Сыворотка – профилактическая доза противогангренозной сыворотки (4 вида сывороток – в зависимости от вида клостридии). Отечественные сыворотки – трѐх видов (кроме Clostridium hystolyticum). Сыворотки лошадиные – переносятся тяжело (возможен анафилактический шок, сывороточная болезнь). Зарубежные сыворотки – свиные, переносятся легче, аллергические реакции возникают редко. Сыворотки вводят, постепенно увеличивая дозу и глубину введения (по Безредко). Сначала вводят внутрикожно 0,1 мл разведѐнной сыворотки из пробной ампулы (1 пробная инъекция). Если через 3 ч. нет никаких реакций, вводят вторую инъекцию (подкожно, 1 мл). если вновь нет реакций, ввести содержимое большой ампулы (30000 ЕД), внутримышечно.

Лечение

Расширенная ПХО: широкое иссечение и послабляющие разрезы (лампасные) – 25-40см. на бедре делают 4 лампасных разреза с

76
широкой фасциотомией (для уменьшения раздавливания тканей). В рану выбухают отѐчные мышцы и отѐк через 1-2сут. спадает. Гипертоническая повязка также способствует снижению отѐков.

Ампутация: при распространении некроза. Ампутацию выполняют на границе верхней и средней третей бедра (гильотинного типа), либо выполняют экзартикуляцию в тазобедренном суставе. Без наложения жгутов рассекается кожа, ПЖК, фасция, их отодвигают кверху ретрактором. Перепиливают кость.

Операция с рассечением культи: ампутация дополняется лампасными разрезами кверху (вплоть до подмышечной впадины).

Инфузионная терапия (см. лекцию по детоксикации).



АБ-терапия:АБ

вводят

в

больших

дозах, внутривенно.

1) Цефалоспорины

III –

IV

поколения

(цефтриаксон, цефабид);

2) Карбапенемы; 3) Метронидазол (максимальные дозы).

Противогангренозная поливалентная сыворотка – 150000ЕД внутривенно капельно.



Столбняк

Это раневая патология, возникающая при инфицировании ран Clostridium tetani. Данная бактерия может проникать в резаные, рубленые, колотые раны.

Столбняк может возникнуть даже при отсутствии свежей раны. Если в прошлом у пациента был фурункул, карбункул, бактерия могла попасть в рану и инкапсулироваться. В шрамах может жить десятки лет. Поэтому при повреждении целостности тканей в области рубца, шрама рубцовая инфекция может «проснуться».

Патогенез

Clostridium tetani имеет 12 токсинов, в т.ч. тетаноспазмин и тетанолизин, которые вызывают общую интоксикацию организма. Тетаноспазмин вызывает изменения в ЦНС, нейроны становятся более возбудимыми, вызывая судорожную активность клеток ЦНС, спинного мозга, подкорковых структур.



Клиническая картина

Жалобы:

Напряжение в мышцах;

Судороги мимических мышц, жевательной мускулатуры, затылочной мышцы, мышц шеи. Локальные судороги – вокруг раны. Генерализованные судороги бывают тонические (когда мышца не расслабляется, может привести к острой асфиксии) и клонические (мышца сокращается и расслабляется).

Опистотонус – пациент выгибается дугой.



Лечение

1.Повторная расширенная обработка по типу ПХО с тампонадой раны.

2.Перевязки с ревизией раны.

3.АБ-терапия.

4.Противостолбнячная сыворотка.

Экстренная профилактика: противостолбнячная сыворотка с противостолбнячным анатоксином, 3000 ЕД по Безредко (с 30-минутнымиинтервалами). Вводится всем раненым.

77

Плановая профилактика: АКДС-вакцина– в 1 год жизни, затем – ревакцинация (в6-7,14 лет, т.е. через каждые5-7лет).

Сыворотка в дозе 100000 – 150000 ЕД при местном введении вокруг раны переносится лучше. Также можно вводить внутривенно капельно.



Лечение судорожного синдрома: барбитураты, аминазин, дроперидол, галоперидол. Наркоз и миорелаксанты.

Лекция 24 Некрозы. Язвы. Свищи.

Некрозы (гангрены, омертвения, инфаркты)

Это омертвение клеток и тканей любых органов, сегментов тела человека под воздействием различных внешних и внутренних причин.

Некроз:

Сухой (коагуляционный);



Влажный (колликвационный).

Этиология

1.Воздействие механических факторов (раздавливание, размозжение).

2.Физические факторы (температура ожоги, отморожения).

3.Химические факторы (кислоты, щѐлочи).

4.Биологическое воздействие (раневые и нераневые инфекции; карбункулы и фурункулы могут давать гнилостную гангрену в мягких тканях).

5.Внутренние факторы:

- различные заболевания сосудов - атеросклероз, облитерирующий эндартериит, диабетическая ангиопатия.

- непроходимость сосудов – нарушается артериальный приток.

- заболевания вен – тромбофлебиты, посттромбофлебический синдром (нарушение оттока крови).

Сухой некроз – омертвение тканей и клеток под воздействием кислот, раскалѐнного предмета, пламени. Зона некроза чѐтко отграничена, сформирован демаркационный вал. Омертвевшая часть усыхает, сморщивается, шелушится. Цвет –чѐрно-коричневый,тѐмно-серый,вишнѐво-чѐрный.Объѐм сухого некроза разный (от пальцев конечностей – до коленного сустава).

Клиника: Болевые ощущения слабые вначале, отсутствуют позже. Общие проявления отсутствуют (нет синдрома интоксикации). Гангрена мумифицируется, не расползается, ткани уменьшаются в объѐме.

Влажный некроз – сопровождается сильным отѐком, набуханием тканей. Ткани рвутся, образуются множественные пузыри. Границы некроза нечѐткие. Некроз распространяется вглубь и вширь (проксимально). Демаркационный вал не успевает сформироваться. Образуется большое количество токсинов, которые всасываются в общий кровоток.

Клиника: конечность набухшая, присутствуют общие проявления, наблюдается поражение органов и коры головного мозга. Резкий неприятный запах.

78

Сухая гангрена развивается в случае ожогов пламенем и раскалѐнным предметом, кислотами, очень медленно развивающегося сужения артериального кровотока. Влажная гангрена развивается при венозных тромбозах, электротравмах, ожогах паром, кипятком, щелочами. Инфекционная гангрена также является влажной. Цвет кожи: тѐмный, буровато-землистый,бледноватосерый, с мраморными пятнами.



Диагностика

1.ОАМ, ОАК (БХ показатели, RW, ВГС, группа крови, резус-фактор).При влажной гангрене – лейкоцитоз, значительное увеличение СОЭ, лейкоцитарный сдвиг влево. Нарушение пигментного обмена (токсический гепатоз), гипопротеинемия. Большое количество креатинина, мочевины, остаточного азота в крови.

2.Определение микроорганизмов: посев отделяемого с лопнувших пузырей (бактериологическое исследование).

3.Диагностика степени нарушения кровотока с помощью УЗДГ (ультразвуковой доплерографии).

4.Контрастные исследования – артериография.

5.Реовазография – вместо УЗДГ – измерение пульсового сопротивления по давлению.



Лечение

Предоперационная инфузионная подготовка (3-8ч) при влажной гангрене: АБ, протекторные препараты. Вливают 2,5 – 3 л жидкости.

Поспешные операции по срочным показаниям. При небольшом повреждении можно перевести влажный некроз в сухой. В тяжѐлых случаях – ампутация.

Отсроченная ампутация – в случае перевода в сухую гангрену.

Обезболивание, сосудорасширяющие препараты (дезагреганты, фраксипарин) – на восстановление кровообращения.

Быстрое изъятие отѐчной жидкости с помощью спиртовых повязок (спирт изымает 5 молекул воды). Можно использовать димексид и глицериновые повязки с добавлением антисептиков. В результате гангрена «подсыхает».

При сухой гангрене – лоскутная ампутация; при влажной – ампутация гильотинного типа (инфекционная гангрена), накладываются наводящие швы на кожу и мягкие ткани (неинфекционная гангрена).

Язва

Язва – плоский дефект покровных тканей. Могут быть малыми (до 4 мм – эрозии), средними (> 5 мм – язва), большими, гигантскими (на слизистых оболочках – язва пищевода, желудка, тонкой и толстой кишок, мочеточников, мочеиспускательного канала, в желчных протоках).

Этиология

Пептическое воздействие – рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

79
В тонком кишечнике – брюшной тиф, паратиф, листериоз, сальмонеллѐз – приводят к образованию язв.

В толстом кишечнике – дизентерия (шигеллѐз).

Неинфекционная патология – болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (аутоиммунное заболевание, наподобие

коллагенозов).

Язвы могут развиваться на слизистых оболочках (например, ЯБЖ) и на коже (наружные, трофические язвы, пролежни).

Трофическая язва.

Если в связи с травмой, переломом повреждаются крупные нервы, возникает нйротрофическая язва. Эти язвы вовлекаются в патологический процесс. Такие язвы возникают на тыле стопы, нижней трети голени (6-8%всех трофических язв). 90% язв – с нарушением венозного оттока – возникают в нижней части голени при варикозной болезни, тромбофлебитах. Застой крови в венах приводит к гипоксии тканей, что ведѐт к образованию язв. Язвы, увеличивающиеся в диаметре от 1,5 – 2 см до 12 – 15 см называются циркулярными.



Клиническая картина развивается медленно.

Возникает гиперпигментация (светло-коричневого,тѐмного, досинюшно-коричневогоцвета), свидетельствующая о мелких трофических нарушениях .

Облысение.

Истончение кожи, формирование язвенного дефекта – зоны некроза. Некротические ткани отторгаются и формируется плоский дефект округлой или овальной формы. На дне дефекта – мягкие ткани с фибрином, гноем (стадия продолжается 1,5 – 2 недели). На 2 – 4 нед. появляется грануляционная ткань и происходит эпителизация малых язв. При больших язвах эпителизации не происходит (выполняют аутодерматопластику).



Лечение

Местное лечение – некрэктомии, местные антисептики, стимуляторы регенерации. Лечение направлено на улучшение венозного оттока по глубоким венам конечностей (постельный режим, ногу подвешивают). Для повышения тонуса и моторики вен используют троксевазин, венорутон, детралекс.

Пересадка кожи.

Радикальная операция – удаление подкожных вен с коррекцией клапанов глубоких вен (для уменьшения застойных явлений).

Выполняют пластику венозных клапанов на расширенных венах. Мягкие спирали накручивают на вену для удержания их от расширения.

80

Свищи



Свищи – это патологический процесс, который характеризуется сообщением полостей между собой или полости с внешней средой посредством фистулы. Это любое соединение в виде трубок.

Соединение просвета органа с наружной средой – наружные свищи.

Внутренние свищи –

-соединение желудка с толстым кишечником;

-тонкий кишечник с толстым;

-желчный проток – с тонким или толстым кишечником;

-синдром Мериззи – пролежень камня из желчных протоков в любой отдел кишечника.

-бронхиальные, трахеальные, плевральные свищи;

-перитонеальный свищ;

-лигатурные свищи – в послеоперационных ранахиз-занерасасывающегося шовного материала; легко и быстро заживают.

Выделяют:

Полные свищи – содержимое органа поступает наружу.


Трубчатый свищ – из грануля-

ционной ткани.

По выделяемому свищи бывают:

 

Слюнные

Неполные свищи – часть содержи-

мого теряется.

Губовидный свищ – свищевой ход

образован слизистой оболочкой.

81

Пищеводные

Желудочные

Желчные


Мочеточниковые

Каловые


Гнойный свищ при хроническом остеомиелите

Панкреатические



Клиническая картина

Жалобы: Наличие отверстия с выделяемым; плохие ощущения вокруг свища (едкое свищевое отделяемое); мацерация и экзематизация кожи (разъедание, язвы, отѐки); сильная боль; потеря биологических жидкостей (кахексия, жажда). Чем больше свищ, тем больше теряет пациент жидкости.

Локальные изменения: наличие среди рубцов свищевого отверстия с соответствующим отделяемым.

Обследование:

1.ФГС, рентгеноскопия желудка, ирриго-/колоноскопия.

2.Бронхоскопия.

3.Дополнительные исследования – фистулография.



Лекция 25 Опухоли

Опухоль – патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, автономией, неограниченным ростом.

У мужчин чаще встречаются: рак лѐгкого, желудка, предстательной железы, толстой и прямой кишки, кожи. У женщин – рак молочной железы, желудка, матки, толстой и прямой кишки, кожи.



Этиология/Патогенез

Теория раздражения Вирхова: причина опухолей – длительное воздействие раздражающих веществ на ткани.

Теория эмбрионального происхождения опухолей Конгейма: под воздействием механических и химических факторов «дремлющие» в организме эмбриональные клетки начинают усиленно размножаться, вызывая безудержный рост атипичных клеток.

Вирусно-иммунногенетическаятеория Зильбера: вирусы в клетке вызывают образование онкогенанарушение нормальной регуляции клеточного делениянеограниченный рост клеток.

Полиэтиологическая теория: злокачественные опухоли возникают в результате сочетанного действия канцерогенных веществ, генетических факторов, онкогенных вирусов.

82

Канцерогены – вещества различной природы, вызывающие развитие опухоли. Выделяют физические (ионизирующее излучение), химические (ароматические УВ –3,4-бензпирен)и биологические (вирусы) канцерогены.



Классификация

I.По виду ткани, в которой развивается опухоль: эпителиальные, соединительнотканные, мышечные, сосудистые, нервные, смешанные

опухоли.

II.По локализации (соответственно поражѐнному органу): опухоли

лѐгкого, желудка, кожи, костей и т.д.

III.По морфологическим особенностям и способности к распространению:

Доброкачественные – имеют капсулу, которая отделяет опухоль от окружающих тканей; характеризуются медленным экспансивным ростом; отсутствием пенетрации; не рецидивируют после радикальной операции; не дают метастазов; по строению не отличаются от тканипредшественницы. Например: аденома, миома, фиброма, хондрома, липома, невринома.

Злокачественные – отсутствие капсулы; быстрый инфильтративный рост; способность к пенетрации; метастазирование (лимфогенное и гематогенное); рецидивируют после удаления; вызывают раковую интоксикацию (анемия, потеря массы тела, истощение). Злокачественные опухоли из соединительной ткани – саркомы (лимфосаркома, остеосаркома, миосаркома и т.п.), из эпителиальной ткани – рак.



Предраковые заболевания – трофические язвы, свищи, хроническая язва желудка, анацидный гастрит, полипы ЖКТ, мастопатия, папилломы, эрозия шейки матки и т.д.

Клиническая классификация

I стадия – опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает в стенку органа, не метастазирует.

II стадия – опухоль больших размеров, может пенетрировать, но не выходит за стенки органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия - опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа, множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия – метастазы опухоли в отдалѐнные органы и лимфатические узлы, прорастание в соседние органы.

Классификация TNMGP

Т (tumor) – характеризует размер опухоли, имеет 4 стадии (Т1-Т4).

N (nodula) – поражение лимфатических узлов: N0 – в л/у нет метастазов; N1

– метастазы в регионарные л/у; N2 – метастазы в л/у 2 порядка; N3 – метастазы в отдалѐнные л/у.

M (metastasis) – указывает на наличие метастазов в органы: M0 – метастазы отсутствуют; M1 – метастазы имеются.

G (gradus) – степень злокачественности по уровню дифференцировки клеток опухоли: G1 – низкая степень (высокодифференцированные опухоли); G2 –

83

средняя (низкодифференцированные опухоли); G3 – высокая (недифференцированные опухоли).



P (penetration) – глубина прорастания опухоли в стенку полого органа: P1 – с инфильтрацией СО; P2 – с инфильтрацией подслизистой оболочки; P3 – опухоль распространяется до субсерозного слоя; P4 – опухоль инфильтрирует серозный покров или выходит за пределы стенки органа.

Клиническая картина

Жалобы:

Быстрая утомляемость; сонливость; отвращение к определѐнному виду пищи; снижение работоспособности; изменение формы, размера, цвета родимых пятен.

Синдром малых признаков – состояние дискомфорта при нарушении функции какого-либооргана.

Боль характерна только для сосудистых и нервных опухолей и обусловлена сдавлением тканей или растяжением соседних тканей.



Осмотр:

В начальных стадиях роста злокачественной опухоли клинические проявления отсутствуют.

Синдром плюс-ткань– наличие пролиферативных диффузных и очаговых предопухолевых разрастаний эпителия кожи и СО. Лейкоплакия – белые пятна. Изменение цвета, размеров родимых пятен.

Синдром патологических выделений – наличие кровянистых выделений и кровотечений.

Синдром нарушения функции – изменение структуры и функции

органа под воздействие растущей опухоли. При экзофитном росте опухоли в трубчатых органах развиваются симптомы непроходимости.



При пальпации оценивают величину, форму, консистенцию опухоли, характер еѐ поверхности, подвижность.

Диагностика

1)Эндоскопическое исследование;

2)Цитологическое исследование мазков-отпечатков,пунктата;

3)Биопсия;

4)Рентгенологическое исследование;

5)Радионуклидная диагностика;

6)УЗ-сканирование;

7)КТ;


8)Лабораторные исследования.

Лечение

1)Хирургическое. Операция радикальная (эктомия, резекция), по принципу абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых тканей. Удаление поражѐнного органа вместе с регионарными л/у. Исключается травмирование самой опухоли. Возможен

84

метод антибластики – применение во время операции электроножа, скальпеля, УЗК, облучения опухоли.



2)Лучевая терапия. В ранние стадии рака. Комбинируют с хирургическим лечением, химио- и гормонотерапией. Лучевое воздействие на опухоль и еѐ метастазы может быть достигнуто за счѐт наружного, внутриполостного или внутритканевого облучения.

3)Химиотерапия. Применяется в комплексе с другими методами лечения. Используют цитостатические препараты (циклофосфан, винбластин, винкристин), антиметаболиты (меркаптопурин, фторурацил, метотрексат), противоопухолевые антибиотики (актиномицин, брунеомицин).

Лекция 26 Врождѐнные аномалии. Пластическая хирургия.

Врождѐнные аномалии – пороки развития. Это довольно распространѐнная патология – 10% среди новорожденных (явная патология). Скрытые нарушения – ещѐ 10% случаев.

К врождѐнным аномалиям относят недоразвитие, неправильное развитие или чрезмерное развитие какого-либоучастка тела, органа, сегмента тела.

Классификация Органические аномалии – изменение формы, размеров органа, участка

тела. Функциональные – нарушение функции органа без видимых нарушений морфологии (например, ДЦП).

По причинам: аномалии обусловлены точечными мутациями, к которым приводит воздействие:

Вирусов – герпеса (50-55%врождѐнных аномалий), гриппа, краснухи, ветряной оспы, кори, гепатитов.

Микроорганизмов – стафилококки.

Лекарственные препараты – тетрациклины, фторхинолоны, левомицетин (влияет на кроветворную систему), аспирин, анальгин.

Лучевая нагрузка.

Химические тератогены (хлорсодержащие вещества).

Хронические интоксикации алкоголем, никотином, наркотиками. По областям:

Аномалии мозгового отдела черепа

Лицевого отдела черепа

Аномалии шеи

Аномалии грудной клетки и органов грудной полости

Аномалии брюшной стенки и органов брюшной полости

Аномалии конечностей

85
Аномалии мозгового отдела черепа: аплазия черепа (анэнцефалия),

недоразвитие черепа (микроцефалия), краниостеноз, гидроцефалия, позвоночные и церебральные грыжи (гидроцеле и энцефалогидроцеле – незаращение щелей спинного и головного мозга).

Пороки чаще всего комбинированные – внешние аномалии чаще комбинируются с пороками внутренних органов.



Аномалии лицевого отдела черепа:

1)Незаращение верхней губы – «заячья губа». Герметичность полости рта нарушается, возможна аспирация молока в дыхательные пути при кормлении ребѐнка, что приводит к аспирационной пневмонии. Кормление ребѐнка осуществляют через зонд, вводимый через нос в желудок. С 4-5недели жизни новорожденного начинают кормить с ложки. Операцию выполняют на2-3мес после рождения.

2)Незаращение твѐрдого, мягкого, и твѐрдого и мягкого нѐба. Аномалия диагностируется сразу после рождения или при первом кормлении. Можно применять съѐмные нѐбные протезы. В возрасте 1 г. ребѐнку делают операцию.

Аномалии развития конечностей –

Синдактилия – сращение пальцев. Бывает кожная (перепончатая), костная.

Полидактилия – бóльшее количество пальцев (лишние пальцы) на руках или ногах.

Пороки внутренних органов

Пороки трубчатых органов – органов ЖКТ, дыхательные пути,

желчевыводящие протоки, система мочеотделения.



Стеноз

Атрезия

Аплазия

Стенозы – ограниченные сужения трубчатых органов (бронхи, мочеточники, привратник). Врождѐнная патология.

Атрезия – заращение полого органа на значительном протяжении (пищевод, мочеточник и др.).

86
Аплазия – отсутствие участка органа (прямая кишка, пищевод, желчевыводящие пути).

При наличии данных аномалий выполняют срочную операцию. Диагностируют с помощью рентгенконтрастных и эндоскопических исследований.



Аномалии паренхиматозных органов

-Неразвитие – аплазия

-Недоразвитие – гипоплазия

Лѐгкие, печень, поджелудочная железа, почки, селезѐнка.

Например, гипоплазия доли лѐгкого (источник хронической инфекции). Диагностика – радиоизотопными методами, при помощи КТ, УЗИ, рентгенологических методов. Выполняют операцию по удалению гипоплазированной части органа.

Возможны также аномалии – транспозиции органов. Например, в ССС – транспозиция аорты и лѐгочного ствола, когда аорта выходит из правого желудочка сердца, а лѐгочный ствол – из левого.

Мегалия – аномалия развития, характеризующаяся чрезмерным увеличением органа в размерах. Например, акромегалия, которая наблюдается при наличии приобретѐнных пороков сердца, культи конечности после операции, при усиленном синтезе СТГ, что ведѐт к увеличению размеров конечностей.

Пластическая хирургия

Это реконструктивная, восстановительная хирургия. Это метод лечения, направленный на восстановление морфологии и функции органа, ткани путѐм перемещения органов или тканей (трансплантация).



Пересадка:

Аутотрансплантация – пересадка кожи в пределах одного организма.

Гомопластика – пересадка органа, ткани от близкого родственника.

Гетеропластика – пересадка от неродственного донора.

Ксенопластика – выращивание органа в животном и последующая пересадка в организм человека.

Аллотрансплантация – при подсадке в организм синтетического, искусственного материала.

Подбор тканей по антигенным системам называется типированием. Набор антигенов у донора и реципиента должен совпадать по 20 – 30 антигенным системам (АВО, Rh,Келл-Келлано,MNS и др.).

Пересадка может быть свободной и невободной. В первом случае из одного организма изымаем орган, ткань и пересаживаем другому организму. При несвободной пересадке (аутотрансплантации) в одном месте орган мобилизуется с сосудистой ножкой и пересаживается на другое место. Например, пересадка кожи по Филатову.



87


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница