Лекции Тема: Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Оперативные вмешательства на периферических нервах и сухожилиях. Шов нерва. Шов сухожилия. Ампутация конечностей. Понятие о реплантации конечностей



Скачать 24.55 Kb.
Дата03.05.2016
Размер24.55 Kb.
Текстовые слайды к лекции 4.
Тема:Первичная хирургическая обработка ран конечностей.Оперативные вмешательства на периферических нервах и сухожилиях.Шов нерва. Шов сухожилия. Ампутация конечностей. Понятие о реплантации конечностей.

1.ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ХО)


Оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны, а также анатомическое и функциональное восстановление поврежденных тканей.
ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ (ПО СРОКАМ)
Первичная ХО
- Ранняя - первые 24 часа
- Отсроченная - 48 часов
- Поздняя - после 48 часов
Вторичная ХО
Оперативное лечение развившихся в ране осложнений (прогрессирующий некроз тканей, раневая инфекция)

2.ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ПХО)


Операция, предупреждающая развитие инфекции и создающая условия для наиболее благоприятного течения раневого процесса и заживления раны.
«Не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны - руководящий девиз хирурга» (И. Давыдовский, 1946 г.)
Основной элемент ПХО - удаление нежизнеспособных или сомнительно жизнеспособных тканей, а также загрязненных тканей, инородных тел, излившейся крови, которые являются питательной средой для развития инфекции.

3.ЭТАПЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ


1. Рассечение тканей
2. Иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел, мелких костных отломков
3. Гемостаз - окончательная остановка кровотечения
4. Вскрытие гематом и устранение слепых карманов
5. Создание контрапертуры и дренирование раны
6. Восстановительный этап:
- остеосинтез
- сосудистый шов
- первичный шов сухожилия
- первичный шов нерва
- пластические операции
7.Зашивание раны

4.ВИДЫ ШВОВ ДЛЯ ЗАШИВАНИЯ РАНЫ ПОСЛЕ ПХО


Первичный шов
• Первичный шов или первичная кожная пластика
- сразу после завершения ПХО;
• Первичный отсроченный шов (кожная пластика)
- через 5-8 дней после ПХО, до появления в ране грануляций
Вторичный шов
Накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением
• Ранний вторичный шов (кожная пластика)
- через 8-15 дней на гранулирующую рану при отсутствии рубцов
• Поздний вторичный шов (кожная пластика)
- 15-30 дней и более - в ране развита рубцовая ткань и фиксированные края
Наложению шва предшествует иссечение краев и дна раны с рубцовой тканью.

5.АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ


Удаление периферической части конечности на протяжении кости.
Экзартикуляция - удаление периферической части конечности на уровне суставной щели.
Ампутации проводятся (в мирное время) по поводу:
в 47% - осложнений заболеваний кровеносных
сосудов конечностей;
в 43% - травмы конечности;
в 10% - опухолей, неизлечимого остеомиелита,
тяжелых уродств.

6.ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ


« … никакая другая операция не требует от врача столько сообразительности и здравого смысла, как выработка показаний к операции ампутации» (Н.И. Пирогов, 1865 г.)
Абсолютные (первичные):
- Некроз дистального отдела конечности; гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов;
- Отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации;
- Сочетанные повреждения тканей конечностей, при которых на одном уровне имеется:
• раздробление кости или костей;
• полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков;
• разрушение более 2/3 объема мышц.
- Глубокие обширные ожоги (циркулярные), глубокое отморожение
Относительные (вторичные):
- Анаэробная инфекция (газовая гангрена);
- Острое гнойное воспаление (например гонит) с угрозой развития сепсиса;
- Хронический неспецифический (остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек);
- Злокачественные опухоли тканей конечностей;
- Уродства конечностей, приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции
Более многочисленная,но менее однородная группа.Конечность жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни больного.

7. ВИДЫ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ


В зависимости от сроков:
Первичная - в течение суток после травмы (в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной части конечности)
Вторичная - при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении;
Реампутация - повторная ампутация при порочной культе, каузалгиях, концевых остеомиелитах.
В зависимости от способа рассечения мягких тканей:
Круговые - мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к продольной оси конечности
Эллипсоидные (овальные) - мягкие ткани рассекаются под углом к продольной оси конечности
Лоскутные - из тканей конечности выкраиваются языкообразные лоскуты для закрытия раневой поверхности культи

Круговые ампутации


В зависимости от количества этапов рассечения мягких тканей:
Гильотинная - мягкие ткани и кость пересекаются на одном уровне
Одномоментная - все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости
Двухмоментная - мягкие ткани конечности рассекаются в два приема:
- кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции;
- все мышцы до кости по краю сократившейся кожи
Трехмоментная - (Н.И. Пирогов) - мягкие ткани конечности рассекаются в три приема:
- кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция;
- все мышцы до кости по краю сократившейся кожи;
- повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи
Лоскутные ампутации
Однолоскутные
Двулоскутные:
- с равной длиной лоскутов (равнолоскутные)
- с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные)
В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов:
-Фасциопластические - в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов)
-Миопластические - в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы
-Тендопластические - в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру)
-Периостопластические - в состав лоскута (как правило кожно-фасциального) включается надкостница (на голени у детей - сращение костей голени в единый блок)
-Костнопластические - в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н.И. Пирогову,ампутация бедра по Гритти-Шимановскому,ампутация голени по Биру)

9.ЭТАПЫ АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ


1. Рассечение мягких тканей
2. Обработка надкостницы и перепиливание кости
3. Формирование культи («туалет» культи)

Уровень ампутации - место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности.


Разные точки зрения в отношении выбора уровня ампутации.
Ранее два основных направления:
- смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу;
- проведение ампутации в пределах заранее выбранных «оптимальных» зон.
Были выработаны ампутационные схемы, авторы которых (Цурверт, Юсевич М.С.,Приоров Н.Н. и др.) для облегчения протезирования рекомендовали проводить усечение конечности на строго определенном («оптимальном») уровне.
В настоящее время в связи с успехами протезирования соблюдается общее правило при всех видах ампутации:
- максимальное сохранение каждого сантиметра конечности. «Максимально беречь длину сегментов нижней и верхней конечности» (Н.И. Пирогов.)

10.СПОСОБЫ ОБРАБОТКИ НАДКОСТНИЦЫ


Апериостальный (Бунге) - надкостницу пересекают циркулярно и сдвигают дистально; кость перепиливают на 20-30 мм ниже края надкостницы.
Субпериостальный (Олье-Вальтер) - надкостницу пересекают циркулярно, смещают проксимально, формируя «манжетку»; кость перепиливают у основания «манжетки», которую используют для закрытия опила кости
Транспериостальный - надкостницу пересекают циркулярно на уровне ампутации и смещают дистально; кость перепиливают, отступя от видимого края надкостницы на 2-3 мм.

11.ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ - культя непригодная для протезирования


Причины порочности культи:
- расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца (20,7%-бедро, 26%-голень);
- форма культи - высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца «коническая культя» (22,3%-бедро, 0,7%-голень);
- контрактуры и анкилозы суставов (23%-бедро, 5,8%-голень);
- резкая болезненность культи;
- хронические воспалительные процессы в культе;
- остеофиты вследствие неправильного перепиливания кости (2,9%);
- избыток мягких тканей (19,2%-бедро, 0,5%-голень).

Полноценность - «функциональность» культи зависит:


- правильный выбор способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения;
- квалифицированное проведение послеоперационного периода.
Восстановление функциональности культи возможно путем:
Реампутации (повторная операция на более высоком уровне в пределах здоровых тканей);
Сберегательные методы (пластические)
• на мягких тканях - при рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами - кожная пластика;
• на костях - удаление остеофитов путем их резекции вместе с надкостницей и обработкой ложа остеофита рашпилем;
• на нервах - неврэктомия - удаление периферического участка нерва вместе с невромой и окружающими ее рубцами

12.Реплантация конечности


Микрореплантация -дистальнее лучезапястного и голеностопного суставов
Макрореплантация -проксимальнее лучезапястного и голеностопного суставов

Противопоказания к реплантации


-травматическая ампутация в сочетании с тяжелой травмой других частей тела;
размозжение мягких тканей,множественные переломы костей,сильное загрязнение раны ампутированной конечности;
длительная ишемия конечности(свыше 6 часов);
тяжелое общее состояние пострадавшего;возраст свыше 60 лет

13.ЭТАПЫ РЕПЛАНТАЦИИ КОНЕЧНОСТИ


1. Первичная хирургическая обработка ран культи и трансплантата
2. Соединение костей - остеосинтез
3. Сшивание кровеносных сосудов (вен, артерий)
4. Сшивание нервов
5. Сшивание мышц
6. Послойное ушивание раны

14.ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВАХ


«Кто имеет дело с повреждениями нервных стволов, тот знает, как медленно и плохо восстанавливаются их отправления, с какими мучениями соединено бывает образование рубца и как часто раненые остаются целую жизнь калеками и мучениками от повреждения одного нервного ствола».
(Н.И. Пирогов)

Это утверждение не потеряло своей актуальности и сегодня.


15.ВИДЫ ТРАВМЫ НЕРВОВ


Открытые повреждения (раны):
- резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные.
- огнестрельные
Закрытые повреждения:
сотрясение, ушиб, сдавление, вывих, растяжение.
Формы повреждения нервов:
- анатомический перерыв нервного ствола (полный или частичный)
- внутриствольные повреждения нерва (гематома, разрывы пучков, инородные тела и др.)

16.ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА НЕРВАХ_


1. Невролиз – выделение нервного ствола из окружающих рубцов или костной мозоли
- эпиневролиз (внешний)
- эндоневролиз (внутренний)
2. Шов нерва
- эпиневральный
- периневральный
- периневральный + эпиневральный
3. Пластика нерва
аутопластика – замещение дефекта нерва
( 3 см) свободным аутотрансплантатом
интерфасцикулярная (межпучковая) аутопластика

17.Виды шва нерва (в зависимости от сроков операции)


Первичный - одновременно с первичной хирургической обработкой раны
Отсроченный:
- ранний - в первые 3- 4 недели после повреждения
- поздний - позже 3-х месяцев после повреждения
Вторичный

18.ТРЕБОВАНИЯ К ШВУ НЕРВА


1.Минимальная мобилизация концов нерва
(не  3 - 4 см)
2. Минимальная травматизация
3.Предупреждение перекручивания (ротации нерва) по оси
4. Сшивание концов нерва без натяжения
(диастаз – 0,5–1 мм)
5. Расположение места шва в полноценных тканях

19.ТЕХНИКА ШВА НЕРВА


Оперативный доступ – внепроекционный (окольный)
Оперативный прием:
- выделение нерва
- мобилизация нерва для устранения его натяжения
- резекция поврежденных участков нерва («освежение» концов нерва)
- наложение шва нерва

Зашивание раны

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУХОЖИЛИЯХ

20.ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ СУХОЖИЛИЙ


Закрытые
- Подкожные разрывы
- на месте прикрепления к кости;
- на участке перехода в мышцу;
- на протяжении сухожилия.
Вывихи сухожилия (крайне редко)
Открытые
резаные раны;
рваные раны;
огнестрельные повреждения.

21.ВИДЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА СУХОЖИЛИЯХ


Сшивание разорванных концов сухожилий – сухожильный шов;
Пластическое замещение дефекта сухожилия – тендопластика;
Подключение (пересадка) сухожилия парализованной мышцы к одной из соседних мышц или сухожилию.

22.СУХОЖИЛЬНЫЙ ШОВ РАЗГИБАТЕЛЕЙ КИСТИ


Анатомические особенности строения сухожилий разгибателей:
поверхностное расположение;
отсутствие синовиальных влагалищ на значительном протяжении;
концы сухожилий при пересечении далеко не расходятся.
Создают благоприятные условия для наложения шва с хорошими функциональными результатами.

23.ВИДЫ СУХОЖИЛЬНОГО ШВА


По срокам наложения:
первичный (24 ч.) - первичный (24 ч.)
вторичный - первично-отсроченный (до 3 сут.)
• ранний (2 нед. – 1,5 мес.) - вторичный (от 3 сут. до 2 мес.)
• поздний (от 2 мес.)
Тендопластика:
ранняя (10дн.-2 мес.)
Поздняя (после 2 мес.)
По технике наложения:
Погружной (оставляемый в тканях)
•шов Кюнео, Казакова, Розова и др.
Удаляемый
• шов Беннеля и др.
Классификация Розова В.Н. (погружной шов)
швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия;
внутриствольные швы с узелками и нитями на поверхности сухожилия;
внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий;
прочие швы.

24.ТРЕБОВАНИЯ К ШВУ СУХОЖИЛИЯ


(ДЖАНЕЛИДЗЕ Ю.Ю. 1936 г.)
1. Шов должен быть простым и легко выполнимым.
2. Шов не должен нарушать кровоснабжение сухожилия – он должен захватывать в узлы минимальное количество сухожильных пучков.
3. Шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия – на его поверхности должно оставаться минимальное число нитей.
4. Шов должен быть прочным, крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие.
5. Над сухожилием по возможности следует восстановить фасциальное или синовиальное влагалище.
6. Атравматичная хирургическая техника.



Каталог: olderfiles
olderfiles -> Толковый словарь психиатрических терминов
olderfiles -> Актовая речь
olderfiles -> Профилактика и лечение гриппа и орви
olderfiles -> I. Магнитное поле Земли Особенности магнитного поля Земли
olderfiles -> Острое воспаление верхних дыхательных путей
olderfiles -> Парциальные эпилепсии: клиника, диагностика, терапия
olderfiles -> Грипп: беспечность может стоить жизни
olderfiles -> Лекция №5 Вредные вещества и их воздействие на человека. Основы промышленной токсикологии Вопросы


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница