Лекция №1 физиологические изменения организма при беременности 4 лекция №2 физиология родов



страница55/119
Дата15.04.2019
Размер3.14 Mb.
ТипЛекция
1   ...   51   52   53   54   55   56   57   58   ...   119
полное Предлежание плаценты (placenta praevia totalis), это также

  • называют центральным предлежанием плаценты (placenta praevia

  • centralis), когда плацента полностью перекрывает внутренний зев,

  • частичное Предлежание плаценты (placenta praevia partialis), при

  • котором внутренний зев перекрыт частично.

    В родах при раскрытии маточного зева более 5-6 см выделяют варианты частичного предлежания плаценты:

    - боковое (placenta praevia lateralis) - плацента частично закрывает

    внутренний зев,



    - краевое (placenta praevia marginalis) - плацента краем достигает

    внутренний зев.

    В норме плацента располагается в области тела матки, чаще по задней ее стенке, более редким является расположение плаценты по передней стенке или в области дна. При этом нижний край плаценты должен находиться выше внутреннего зева на 7 см и более. Частота этой патологии 0,5 - 1,0% от числа родов. Если край плаценты находится ниже 7 см от внутреннего зева, это называют низким расположением плаценты. Редкий, но очень опасный вариант - шеечно-перешеечная локализация плаценты, когда плацента захватывает шеечный канал, хорион глубоко врастает в толщу ткани и возникает истинное приращение плаценты.

    Предлежания плаценты возникает в 25% случаев у первородящих и в 75%



    • у повторнородящих. Причины предлежания плаценты могут быть

    • обусловлены заболеваниями матери (неполноценность децидуальной

    • оболочки) или патологией плодного яйца. Предрасполагающими факторами

    • являются:

    • перенесенные воспалительные заболевания матки, аборты, выкидыши,

    • внутриматочные манипуляции в родах и послеродовом периоде в

    • анамнезе,

    • послеродовый эндометрит в анамнезе,

    • миома матки,

    • истмико-цервикальная недостаточность,

    • нарушение имплантационных, протеолитических (трофобластических)

    • свойств плодного яйца.

    Плацента имеет способность к миграции, ворсины хориона перемещаются в поиске мест более благоприятных для обеспечения питательной функции (динамическая или мигрирующая плацента). Поэтому при предлежании плацента часто тонкая и занимает большую, чем в норме, площадь, плацента уподобляется корневой системе растения на бесплодной почве. По этой же причине ворсины хориона в нижнем сегменте матки врастают глубже в толщу мышечной стенки матки. Описан случай прорастания ворсин сквозь всю толщу стенки матки с проникновением в параметрий. Предлежание плаценты может быть первичным, когда она сразу прикрепляется в область внутреннего зева, или вторичным, когда плацента перемещается в область нижнего сегмента.

    Предлежание плаценты характеризуется кровотечением, которое появляется во второй половине беременности (чаще в 27-39 недель) или в родах без видимой причины. При прогрессировании беременности, формируется и растягивается нижний сегмент матки, плацента не может быстро приспособиться к растянутой стенке матки, ворсины теряют связь со стенкой матки, нарушается целостность маточных сосудов и межворсинчатых пространств, возникает кровотечение. Чем ниже расположено место прикрепления плаценты, тем раньше появляется кровотечение и тем сильнее оно бывает. Иногда первое кровотечение настолько интенсивно, что может привести к летальному исходу. Возможны неоднократные не обильные кровянистые выделения, иногда. «кровомазание», приводящее к анемии беременной, более благоприятные по исходу. При частичном предлежании плаценты кровотечение чаще появляется в родах и усиливается во мере раскрытия шейки матки и развертывания нижнего сегмента матки, так как плацента не обладает способностью к сокращениям и при каждой схватке нарушается связь плаценты с плацентарной площадкой, расположенной в области нижнего сегмента, прогрессирует отслойка плаценты.

    В результате кровотечения, вызванного прогрессирующей отслойкой предлежащей плаценты, плод испытывает кислородное голодание. Диагноз предлежания плаценты выставляется на основании: 1) жалобы -кровянистые выделения из половых путей в последние три недели беременности или в родах, 2) высокое стояние предлежащей части плода или нечеткая ее пальпация через переднюю брюшную стенку, 3) пальпация через своды влагалища ткани тестоватой консистенции, 4) при вагинальном исследовании через канал шейки матки над внутренним зевом пальпируется губчатая ткань. Влагалищное исследование при подозрении на предлежание плаценты выполняется только при наличии развернутой операционной, готовой к выполнению срочной операции, так как исследование может спровоцировать массивное кровотечение, угрожающее жизни женщины. Особенно велика опасность кровотечения при центральном предлежании плаценты. 5) УЗИ позволяет визуализировать локализацию плаценты. Дифференциальная диагностика проводится с кровотечениями, вызванными заболеваниями шейки матки (рак шейки матки), шеечно-перешеечной локализации плаценты, отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки.

    Беременная с предлежанием плаценты относится к группе высокого риска по развитию кровотечения. Тактика ведения этих беременных индивидуальная, зависит от акушерской ситуации, срока беременности, состояния родовых путей, исходы прошлых беременностей, варианта предлежания плаценты, общего состояния женщины и плода. Определяющим для выбора тактики является характер кровотечения. Применяются как консервативные методы лечения, так и срочное оперативное вмешательство. Консервативное ведение родов возможно при следующих условиях:



    • неполное предлежание плаценты и отсутствие кровянистых выделений

    • после амниотомии и раскрытия шейки матки более 5-6 см,

    • нормальная родовая деятельность,

    • отсутствие акушерских показаний для оперативного родоразрешения.

    • Сильное или умеренное, но рецидивирующее кровотечение является

    показанием к экстренному кесареву сечению. Выжидательная тактика допустима в стационаре при неполном предлежании плаценты во время беременности до суммарной кровопотери 250 мл. В лечении применяют токолитики, спазмолитики, антианемические средства, препараты, нормализующие маточно-плацентарный кровоток для профилактики внутриутробной гипоксии плода (курантил, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота, эуфиллин). Плановое кесарево сечение выполняют в сроке 38 недель при полном или частичном предлежании плаценты и отсутствии кровотечения. После родоразрешения остается высокий риск кровотечения из-за гипотонии или атонии матки. Причинами нарушения сократительной способности матки являются патологические состояния, которые привели к предлежанию плаценты. При шеечном прикреплении плаценты показана экстирпация матки, так как попытка удалить плаценту приводит к массивному кровотечению.

    Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты во время беременности или в 1 и 2 периодах родов при нормальной её локализации в матке. В норме плацента отделяется в третьем периоде родов после рождения плода.

    Различают преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты:



    • по площади отслойки: полная и частичная;

    • по механизму отслойки: центральная и краевая.

    В патогенезе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты основными факторами являются изменения сосудов, происходящие при гестозах, гипертонической болезни, заболеваниях почек. Преждевременной отслойке плаценты всегда предшествует хроническое нарушение маточно-плацентарного кровообращения: спазм артериол и капилляров базального слоя децидуальной оболочки, стаз и агрегация эритроцитов, высвобождение кровяного тромбопластина. Фибрин откладывается в виде многочисленных микроинфарктов на материнской части плаценты, появляются ворсины бессосудистые, склерозированные, некротизированные. Выраженность сосудистых изменений в плаценте зависит от тяжести и длительности основного заболевания. Ухудшение микроциркуляции в плаценте приводит к снижению эластичности и повышению проницаемости сосудистой стенки. Повышенная проницаемость и ломкость капилляров децидуальной оболочки и плаценты приводит к кровоизлияниям и образованию гематом. Микрогематомы постепенно сливаются, увеличивающиеся в размерах гематомы разрушают базальную пластинку децидуальной оболочки и прорываются в межворсинчатое пространство, нарушается связь между плацентой и стенкой матки. Если отслойка происходит в центре плацентарной площадки, формируется ретроплацентарная гематома. При частичной отслойке плаценты гематомы небольших размеров могут оставаться не диагностированными, кровяной сгусток организовывается, на месте отслойки формируются инфаркты, которые обнаруживаются после рождения последа. Макроскопически на материнской поверхности плаценты определяется вдавление, заполненное сгустками крови. Если отслойка плаценты прогрессирует и ретроплацентарная гематома увеличивается в размерах, между материнской поверхностью плаценты и стенкой матки возрастает давление, плацентарная площадка растягивается. Изливающаяся при отслойке плаценты кровь диффузно пропитывает миометрий вплоть до висцеральной брюшины, в мышечной стенке матки происходят кровоизлияния, возникает маточно-плацентарная апоплексия. Эта патология впервые описана Кувелером (Couvelaire А., 1912 г.) и получила название «матка Кувелера». Множественные кровоизлияния, отечное набухание миометрия приводит t нарушению нервно-мышечного аппарата, сократительная способность матки резко снижается вплоть до атонии. При сильном растяжении и пропитывании кровью мышечного слоя матки в области гематомы может нарушаться целостность стенки матки. Если отслойка наступила по периферии плаценты в первом или втором периодах родов, часто происходит эмболия околоплодными водами. Эта патология возникает после вскрытия плодного пузыря, когда околоплодные воды проникают между амниотической оболочкой и стенкой матки, попадают сквозь обнажившиеся сосуды в общий кровоток. Проникновению околоплодных вод в кровяное русло способствует высокое давление в области отслойки плаценты, зияющие сосуды маточно-плацентарной площадки и родовые схватки, повышающие внутриматочное давление.

    Тканевой тромбопластин, высвобождающийся из разрушенных клеток и попадающий в кровоток, маточно-плацентарная апоплексия, повреждение эндотелия сосудов на большом протяжении вызывает изменения в системе гемостаза, развивается ДВС-синдром. Коагулопатическое кровотечение возникает также в ответ на эмболию околоплодными водами. В ответ на внутрисосудистое свертывание крови при большой раневой поверхности активируется фибринолиз, повышается концентрация продуктов деградации фибриногена (ПДФ). Циркуляция ПДФ в высокой концентрации оказывает антитромбиновое действие, ингибирует адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, блокирует сокращение гладкой мускулатуры и может быть причиной гипотонии матки.

    В патогенезе длительно текущего гестоза всегда имеет место нарушения в системе гемостаза, которые характеризуются как хронический ДВС-синдром. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, произошедшей вследствие гестоза, хроническая форма ДВС-синдрома переходит в острую форму. На фоне образования большого количества микротромбов истощается система фибринолиза, происходит обструкция микрососудов не только в плаценте, но и в жизненно важных органах. Нарушения микроциркуляции приводит к острой полиорганной недостаточности, изменения в органах (почки, легкие, головной мозг) могут носить необратимый характер.

    Если отслойка плаценты произошла в течение родов, а последовый или ранний послеродовый период осложнился атонией матки, активируется фибринолиз, кровотечение усиливается

    Тяжесть состояния женщины зависит от объема кровопотери и её скорости. Кровотечение - это главный признак отслойки плаценты, оно может быть внутренним, наружным, комбинированным, это зависит от локализации гематомы. Гематомы небольших размеров не имеют яркой клинической симптоматики, не приводят к нарушению состояния плода, выявляются только после рождения последа. При осмотре материнской поверхности плаценты обнаруживают блюдцеобразные вдавления или организованные сгустки крови. При возникновении гематомы в центре плаценты наружного кровотечения может не быть, при больших размерах гематомы выявляются признаки внутреннего кровотечения. Если отслойка происходит по периферии плаценты, кровь отслаивает плодные оболочки и возникает наружное кровотечение. Большая ретроплацентарная гематома приводит к маточно-плацентарной апоплексии (матка Кувелера), происходит растяжение и пропитывание кровью стенки матки в области плацентарной площадки, возможно нарушение целости серозного покрова матки, кровь изливается в брюшную полость. При равной кровопотере внутреннее кровотечение наиболее опасно, чем наружное, так как чаше сопровождается гипотонией матки, геморрагическим шоком, синдромом-ДВС.

    Второй важный признак отслойки нормально расположенной плаценты -болевой синдром. Боли характерны для отслойки плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы и возникают вследствие растяжения стенки матки. Интенсивность болей может быть различной. Могут возникать внезапно сильные распирающие боли в животе с ухудшением общего состояния, нарушением гемодинамики; учащение пульса, снижение АД, бледность кожных покровов. Быстро развивается картина геморрагического шока. Матка приходит в состояние повышенного тонуса, очень болезненная при пальпации. Если плацента расположена по передней стенке матки, в области ее отслойки может пальпироваться локальная болезненность или выпячивание. При отслойке плаценты на небольшом участке или по периферии с истечением крови во влагалище боли могут отсутствовать.

    Развиваются симптомы гипоксии плода или плод погибает. Оа^тояние плода зависит от площади и скорости отслойки плаценты. Если произошла отслойка более 1/3 материнской поверхности плаценты, плод погибает от асфиксии. При функциональной неполноценности плаценты отслойка менее 1/3 может приводить к гибели плода. Полная отслойка плаценты приводит к быстрой гибели плода.

    Диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты позволяет подтвердить ультразвуковое исследование.

    Акушерская тактика - быстрое и бережное родоразрешение. Выполняют кесарево сечение. Осмотр матки во время лапаротомии позволяет вовремя диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и расширить объем операции до экстирпации матки. При возникновении коагулопатического кровотечения, не поддающегося остановке и коррекции гемостаза, показана экстирпация матки. Если отслойка плаценты произошла в период изгнания плода, то возникшее в третьем периоде родов кровотечение чаще связан с нарушениями в системе гемостаза. Гипотония матки, возникшая на фоне преждевременной отслойки плаценты, чаще является следствием маточно-плацентарной апоплексии, носит необратимый характер и является показанием для экстирпации матки. Если кровотечение возникает после кесарева сечения по поводу преждевременной отслойки плаценты, показана релапаротомия и экстирпация матки.



    Поделитесь с Вашими друзьями:
  • 1   ...   51   52   53   54   55   56   57   58   ...   119


    База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
    обратиться к администрации

        Главная страница