Лекция 13. Ибс. Первичная и вторичная профилактика ибс


Обновленный вариант руководства АКК/ААС 2002 года по лечению пациентов с хронической стабильной стенокардией – обобщающая статья



Скачать 317.5 Kb.
страница7/9
Дата29.04.2016
Размер317.5 Kb.
ТипЛекция
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Обновленный вариант руководства АКК/ААС 2002 года по лечению пациентов с хронической стабильной стенокардией – обобщающая статья.

I. Вступление.


Рабочая группа Американской Коллегии Кардиологов (АКК) и Американской Ассоциации Сердца (ААС) регулярно пересматривает существующие рекомендации для того, чтобы внести современные данные или, при необходимости, полностью пересмотреть существующие. Это позволяет вносить изменения в текст рекомендаций на основании анализа нового понимания или новых доказательств. Незначительные изменения в толковании и ссылках опускались.

Рекомендации /ААС/Американской Коллегии кардиологов (ААС) и Американской Коллегии Врачей по внутренним болезням (АСР-АSIМ) по лечению больных хронической стабильной стенокардией, опубликованные в июне 1999 года, сейчас обновлены. Полный текст рекомендаций, включая обновленные материалы, доступен в интернете, в обеих версиях, показывающих изменения рекомендаций 1999 года: сокращенный текст и выделенный текст (удаленный текст) и “чистая” версия, которая полностью включает все изменения.

Эта статья описывает 4 наиболее важных момента изменений, отражающих современные данные, и которую, мы надеемся, можно читать и расценивать как отдельный самостоятельный документ. Интересующиеся читатели могут обратится к полной версии в интернете, чтобы понять источник изменений в пределах полной версии рекомендаций. Полная версия рекомендаций содержит дополнительные изменения, не отраженные в этой статье. Все новые ссылки выделены жирным шрифтом; все оригинальные - обычным.

Хотя основное внимание этих рекомендаций обращено к симптоматическим больным, бессимптомные больные с известной или подозреваемой ишемической болезнью сердца (ИБС) включены в этот обновленный материал и описаны в разделе V.

Принятая АКК/АCС классификация – классы I, IIa, IIb и III и соответствующие уровни доказанности - используется в этом документе.

Класс I: Условия, при которых согласно данным исследований и/или общему мнению экспертов выполнение процедур полезно и эффективно.

Класс II: Условия, при наличии которых данные исследований противоречивы и имеются различия во мнениях экспертов о полезности /эффективности процедуры или лечения.

Класс IIа: Данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности выполнения процедур.

Класс IIb: Полезность и эффективность процедуры или лечения не так хорошо установлены согласно данным исследований или мнениям экспертов.

Класс III: Условия, при которых согласно имеющимся данным, общему мнению экспертов процедуры не полезны и не эффективны, а в отдельных случаях вредны.

Уровень обоснованности А: данные основаны на результатах многоцентровых рандомизированных клинических исследований.

Уровень обоснованности В: данные основаны на результатах единственного рандомизированного или нерандомизированных исследований.

Уровень обоснованности С: данные основаны на общем согласии экспертов. Рабочая группа АСС/АНА по практическим рекомендациям приглашает контактировать по поводу процесса обновления рекомендаций и их формы по адресу ACC или по e-mail: dphouban@acc.org.


II. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).


Новые рекомендации для ингибиторов АПФ

Класс I

Ингибиторы АПФ для всех пациентов с коронарной болезнью сердца (по данным ангиографии или предшествующий инфаркт миокарда), страдающих сахарным диабетом и/или имеющих нарушение систолической функции левого желудочка (уровень обоснованности:A).



Класс II a

Ингибиторы АПФ у больных с коронарной болезнью сердца или другим сосудистым заболеванием (уровень обоснованности: В).

Результаты исследования HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) к настоящему времени подтвердили, что использование ингибитора АПФ рамиприла в дозе 10 мг/день снижает количество случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда (ИМ), и инсультов у больных, имевших высокий риск перечисленных событий или страдавших заболеванием сосудов при отсутствии сердечной недостаточности. Первичной конечной точкой в исследовании HOPE было сочетание сердечно-сосудистой смерти, ИМ и инсульта. Однако результаты этого исследования были столь значительны, что статистическая значимость была продемонстрирована для каждого компонента первичной конечной точки в отдельности. К тому же, только небольшая часть положительного эффекта может быть приписана снижению артериального давления (от 2 до 3 мм рт.ст.).

Результаты HOPE были особенно впечатляющи, когда рассматривалась величина различий между рамиприлом и плацебо в отношении первичных конечных точек сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта.

Исследование НОРЕ было уникально тем, что из 9541 пациента 3577(37,5%) страдали сахарным диабетом. В группе получавших рамиприл было значительное снижение осложнений сахарного диабета: в совокупности, случаев развития диабетической нефропатии, требующей диализа, и случаев лазерной терапии диабетической ретинопатии. Более удивительным было открытие того, что среди больных без выявленного в начале исследования диабета, было меньше случаев нового выявления диабета в течение 4-х летнего периода наблюдения. До исследования HOPE многочисленные клинические исследования свидетельствовали, что лечение ингибиторами АПФ может отодвигать во времени или предотвращать сердечно-сосудистые осложнения после перенесенного ИМ у больных с сахарным диабетом, при наличии артериальной гипертензии, и при наличии низкой фракции выброса или сердечной недостаточности. Кроме того, ингибиторы АПФ могут так же предотвращать явную нефропатию или другие микроциркуляторные осложнения у больных с диабетом 1-го или 2-го типов.

Исследование MICRO-HOPE, часть исследования HOPE (MICRO – Microflbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes), обеспечило новые клинические данные о сердечно-почечных терапевтических эффектах воздействия ингибиторов АПФ в большой группе больных сахарным диабетом среднего возраста, имеющих высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Риск ИМ снизился на 22% (p=0.01), инсульта – на 33% (p=0,0074), сердечно-сосудистой смерти – на 37% (p=0,0001), и в совокупности количество этих осложнений снизилось на 25% (p=0.0004). Рамиприл снижал так же риск очевидной нефропатии на 24% (p=0.027).

Ингибиторы АПФ должны использоваться в большинстве случаев как рутинное средство вторичной профилактики у пациентов с известной ИБС, в особенности у диабетиков без тяжелого заболевания почек. В настоящем продолжаются 2 исследования, изучающие эффект двух различных ингибиторов АПФ в популяции, не включающей больных сахарным диабетом. Эти исследования ответят на вопрос: когда васкулопротективный эффект может проявляться в группах с риском осложнений более низким, чем у включенных в исследование HOPE.



Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница