Магнитом, которые повторяли в течение месяца



страница1/76
Дата14.10.2018
Размер5.85 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   76

магнитом, которые повторяли в течение месяца. При безрезультатности подобных манипуляций некоторые авторы рекомендовали производить диасклеральную операцию с введением внутрь глаза магнитного зон­да либо через стекловидное тело, либо через супрахориоидальное пространство до соприкосновения с инородным телом, Так. В. В. Волков (1967) предлагает извлекать магнитные осколки из глаза следующим образом. Под контролем офтальмоскопии через разрез в плоской части ресничного тела внутрь глаза вводят удлиненный наконечник постоянного магнита и продвигают до соприкосновения с осколком. Если осколок не спаян с оболочками и сохраняет подвижность в задних отделах стекловидного тела, рекомендуется извлекать его через разрез у зубчатой линии.

Особенно трудно извлекать осколки внедрившиеся в диск зрительного нерва. Обычно их обнаруживают случайно, как правило, после энуклеации.

При удалении магнитных инородных тел из оболочек заднего отдела глаза возникают большие трудности, связанные как со сложностью подхода к осколку в процессе операции, особенно при локализации его в макулярной и парамакулярной областях, так и с проведением профилактической диатермокоагуляции скле­ры. При расположении осколка на расстоянии более 20—22 мм от лимба выполнить диатермокоагуляцию практически невозможно, в связи с чем увеличивается вероятность появления, после удаления инородного тела такого грозного осложнения, как от­слойка сетчатки.

До последнего времени диатермокоагуляция была единствен­ным способом профилактики отслойки сетчатки при удалении инородных тел из макулярной и парамакулярной областей глаза. В настоящее время с этой целью применяют также фото- и лазер-коагуляцию. С помощью указанных методов можно провести про­филактическую коагуляцию сетчатки при удалении как магнит­ных, так и амагнитных инородных тел из оболочек заднего отдела глаза. Обязательным условием, однако, является наличие про­зрачных сред глаза. С целью профилактики отслойки сетчатки вокруг длительно находившегося в глазу инородного тела произ­водят лазер- или фотокоагуляцию. Через l,5 - 2 нед. пытаются перевести инородное тело к зубчатой линии. Если при многочисленных тракциях это не удается, то дальнейшая тактика зависит от результатов электрофизиологических исследований. При отсут­ствии патологических изменений сетчатки можно воздержаться от попытки удалить осколок, но при условии, если будет осуществ­ляться постоянный контроль за состоянием переднего отдела гла­за и сетчатки.

При выявлении начальных изменений сетчатки после обяза­тельного проведения повторной фото- или лазеркоагуляции обычно производят попытку диасклерального удаления осколка, обяза­тельно используя при этом методику уточнения проекции ино­родного тела на склеру, а также трансиллюминацию. При прогрессировании изменений в переднем отделе глаза и сетчатке показано удаление осколка или диасклерально, или с помощью простой орбитотомии, или по Кренлейну-Головину.

Техника предложенной операции заключается в следующем. После предварительной фото- или лазеркоагуляции производят разрез конъюнктивы в месте расположения осколка. Перерезают ближайшую мышцу, для того чтобы обеспечить хороший подход к месту проекции осколка. Производят экваториальный, меридио­нальный или Y-образный разрез, обращенный вершиной к рого­вице. Учитывая, что трудно наложить швы на разрез склеры, про­изведенный в заднем отделе глаза с помощью обычного иглодер­жателя с иглой, с этой целью следует использовать иглу с круто изогнутым концом и ушком на конце (модифицированная игла Ома). Этой иглой можно легко провести шелковый шов через склеру в глубине глазницы. Кроме того, при удалении инородных тел из заднего полюса глаза можно использовать зеркальный склероскоп, созданный Ф. Е. Фридманом, или ретрактор со све­товодом, предложенный Р. А. Гундоровой и А. А. Малаевым, для отодвигания конъюнктивы от места разреза и создания условий для осмотра заднего отдела через зеркало склероскопа.

Для создания лучших условии при операции можно рекомен­довать использовать ряд инструментов, применяемых в оториноларингологической практике. Для отодвигания конъюнктивы ис­пользуют носорасширитель, для проведения разреза и отсепаровки склеры — отоларингологический шпатель.

Особенности удаления из глаза а магнитных инородных тел. При удалении амагнитных тел, особенно из труднодоступных отделов глаза, следует придерживаться показа­ний, приведенных в предыдущей главе.

Амагнитные инородные тела из передней камеры удаляют пинцетом но описанной выше методике, используя наружный под­ход. Если осколок инкапсулирован и плотно спаян с радужкой, то его извлекают и одномоментно производят иридэктомию. Мож­но использовать также криоаппликатор. При удалении амагнит­ных инородных тел из угла передней камеры следует применять описанные выше методы корнеосклеральной трепанации и микро­хирургический подход.

Техника удаления амагнитного инородного тела из хрустали­ка общеизвестна: его извлекают вместе с хрусталиком. Лучший метод операции в подобных случаях — интракапсулярная экстрак­ция хрусталика вместе с осколком. Если это невозможно, то ре­комендуют извлекать из поврежденного хрусталика амагнитное инородное тело и хрусталиковые массы методом отсасывания с помощью иглы Дефо, насаженной на баллончик, сжимаемый пальцами.

В. В. Волков и Г. И. Литвинов (1966) предложили оригиналь­ный прием для удаления амагнитного осколка из задней капсулы прозрачного хрусталика. В меридиане залегания осколка концентрично лимбу делают разрез конъюнктивы, отсепаровывают ее до лимба и отводят на роговицу. Далее выкраивают эписклеральный козырек основанием к лимбу. На рану предварительно наклады­вают три шва. После вскрытия передней камеры в нее через рапу вводят изогнутый шпатель, концом которого зрачковый край радужки оттесняют к экватору хрусталика. Шпателем разрывают ресничный полюс. Через рану по подготовленному с помощью шпателя ходу за хрусталик вводят плоскую, с тупыми краями ложечку Давиэля. Под визуальным контролем (через зрачок) ложечкой накрывают инородное тело, фиксированное на задней капсуле хрусталика. Скользящим движением с легким придавливанием ложечки к задней капсуле хрусталика инородное тело, лежащее в ложечке, выводят. Завязывают корнеосклеральные швы.

Извлечение амагнитных инородных тел из ресничного тела представляет особые трудности. Важное значение при этом име­ют достаточная величина осколка, пристеночное расположение его и не слишком большое расстояние до осколка от плоскости лим­ба. При диасклеральной операции прово­дят модифицированный нами Н-образный разрез склеры до сосу­дистой оболочки, предварительно на края раны накладывают два шелковых шва и более. Инородное тело извлекают пинцетом.

Удаление амагнитных осколков из стекловидного тела - одна из наиболее технически трудно выполнимых операций. Для извле­чения амагнитных инородных тел из стекловидного тела предло­жены следующие методы:

1) различными пинцетами под контро­лем офтальмоскопа, рентгеноскопии с двумя экранами, диасклерального просвечивания;

2) с помощью специального прибора типа цистоскопа;

3) с помощью сигнализирующих приборов.

И. М. Логай (1985) предложил устройство и способ удаления металлических инородных тел из глаза, в основе которого лежит фиксация инородного тела к зонду с помощью точечной электро­сварки. Устройство содержит два изолированных между собой электрода, электронную схему, обеспечивающую подачу напряже­ния на электроды для точечной электросварки с металлическим инородным телом, и систему контроля, сигнализирующую о при­креплении инородного тела к зонду в процессе извлечения его из глаза. Способ заключается в том, что делают прокол оболочек глаза в плоской части ресничного тела, в полость глаза вводят наконечник зонда с электродами и подводят его под контролем зрения к инородному телу. При прикосновении к инородному телу двух электродов электрическая цепь замыкается и инородное тело приваривается к электродам, после чего наконечник зонда вместе с инородным телом извлекают из глаза. Лабораторно-экспериментальным путем установлено, что для прочного приваривания ме­таллов различной природы необходимо напряжение на электро­дах 15—40 В.

Следует выделить две группы больных с травматическими повреждениями глаз, связанными с внедрением амагнитного ос­колка. Первая группа — больные, у которых ранение глаза с внедрением медьсодержащего инородного тела сопровождалось развитием явлений асептического эндофтальмита или образова­нием экссудата вокруг осколка. Вторая группа — больные, у кото­рых внедрение осколка в область заднего отдела глаза не сопро­вождалось бурной реакцией со стороны тканей глаза, в ряде слу­чаев инородное тело было хорошо видно офтальмоскопически и локализовалось предоболочечно или в оболочках.

В первой группе удаление осколка показано во всех случаях. У некоторых больных второй группы могут возникнуть сомнения в целесообразности удаления инородного тела, так как известно, что попытка удалить осколок может вызвать более грубые изме­нения в глазу (отслойка сетчатки, кровоизлияние), чем оставлен­ное в глазу инородное тело. Критерием при установлении показа­ний к удалению амагнитных инородных тел являются характер металла (его химическая активность), локализация осколка, из­менения переднего отдела глаза, стекловидного тела и сетчатки, характерные для халькоза, и степень выраженности этих призна­ков.

Техника удаления а магнитного осколка из стекловидного тела заключается в следующем. В месте проекции инородного тела на склеру делают П-образный или Н-образный разрез, на который предварительно накладывают склеральные швы. Склеру отсепаровывают до сосудистой оболочки. Последнюю осторожно расслаи­вают шпателем, повторно проводят трансиллюминацию и пинце­том удаляют инородное тело. Если приходится вскрывать сосу­дистую оболочку, то для уточнения местоположения инородного тела вновь производят трансиллюминацию с помощью диафано­скопа.

После удаления осколка завязывают нити склеральных швов, накладывают непрерывный шов на конъюнктиву, вводят антибиотики под конъюнктиву.

Удаление амагнитного инородного тела можно проводить под контролем трансиллюминации и в тех случаях, когда уже про­изошло выпадение стекловидного тела. Использование трансиллюминации в процессе удаления амагнитного инородного тела позво­ляет извлечь его в большинстве случаев.

Л. X. Шоттер (1960) сконструировал новый инструмент для осмотра полости глаза и манипуляций в нем — диасклеральную или эндоскопическую лупу. Аппарат предназначен для удаления амагнитных осколков из стекловидного тела при расположении их далеко от оболочек глаза и полости лимба.

Кроме того, Л.X. Шоттером предложен инструмент, служа­щий для удаления инородного тела из полости глаза. Конструк­ция инструмента такова. Бранши пинцета находятся в трубочке диаметром около 1 мм. Трубочка, которая соединена шарниром с кольцом рукоятки, опускаясь, сжимает бранши инструмента. Бранши соединены с цилиндрическим корпусом рукоятки инстру­мента жестко, поэтому при движении кольца рукоятки трубочка поднимается и опускается, а бранши остаются на месте. Этим инструмент отличается от других «трубочных» пинцетов.

Для наблюдения в полости глазного яблока с целью удаления неофтальмоскопируемых амагнитных осколков Л. X. Шоттер и А. В. Панов предложили специальные приспособления - аппланаторы, которые представляют собой плоскопараллельные плас­тинки из светопроникающего материала, снабженные рукояткой. В наборе несколько аппланаторов ланцетовидной круглой формы, отличающиеся размерами. Вставленный в раврез оболочек или в зрачок при операции «открытого неба» аппланатор значительно улучшает видимость в полости глаза вследствие уплощения по­верхности стекловидного тела. Для введения захватывающих ин­струментов на аппланаторах имеются вырезы.

Отслойка сетчатки развивается одинаково часто как при про­ведении профилактической коагуляции, так и без нее. При раз­работке мер борьбы с отслойкой при удалении инородных тел необходимо учитывать имеющиеся изменения в стекловидном теле и сетчатке, возможность их возникновения в процессе операции и в послеоперационном периоде, локализацию осколка, повторность вмешательства.



Каталог: sveden -> education
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Оргкомитет конференции Председатель И. В. Шешунов
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101. 65 «Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060201. 65 «Стоматология»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Аннотации рабочих программ дисциплин учебного плана по направлению подготовки 060101«Лечебное дело»
education -> Задачами модуля являются


Поделитесь с Вашими друзьями:
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   76


База данных защищена авторским правом ©zodorov.ru 2017
обратиться к администрации

    Главная страница